Katsausartikkeli Terhi Koskentausta Kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen Tärkein tieto K Kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen on merkittävä hoidollinen ongelma. K Itsensä vahingoittaminen on tavallisinta vaikeasti kehitysvammaisilla ja autistisilla henkilöillä sekä tietyissä oireyhtymissä. K Aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen voivat johtua monenlaisista syistä, kuten ahdistavasta tai vaativasta sosiaalisesta tilanteesta, somaattisesta sairaudesta, mielenterveyshäiriöstä tai kommunikaation rajoittuneisuudesta. K Analysoimalla ongelmakäyttäytymiseen liittyviä tekijöitä voidaan luoda oletus käyttäytymistä aiheuttavista ja ylläpitävistä tekijöistä. Tämän pohjalta potilaalle tarjotaan tarkoituksenmukaisempi keino päästä samaan tavoitteeseen. K Eniten tutkimusnäyttöä kehitysvammaisten ja autististen lasten aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen hoidossa on risperidonin, haloperidolin, litiumin ja metyylifenidaatin tehosta. Aggressiivisuudella tarkoitetaan toiseen henkilöön tai ympäristöön kohdistuvaa tahallista vahingoittamista tai häiritsemistä. Aggressiiviseen toimintaan liittyy vihamielisiä ajatuksia ja tunnetiloja sekä autonomisen hermoston säätelemiä elimistön fysiologisia muutoksia, kuten adrenaliinin ja noradrenaliinin erityksen lisääntymistä sekä verenpaineen ja syketaajuuden nousua. Kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuus voidaan jaotella neljään ryhmään: verbaalinen aggressiivisuus (huutelu, kiroilu, nimittely), fyysinen aggressiivisuus (toisten pureminen, lyöminen, potkiminen), esineisiin kohdistuva tuhoava käyttäytyminen (tavaroiden heittely) ja itsensä vahingoittaminen (itsensä hakkaaminen, pureminen, raapiminen, ihon nyppiminen, tahallinen kaatuilu) (1,2). Tässä katsauksessa tarkastellaan lähinnä fyysistä aggressiivisuutta ja itsensä vahingoittamista. Toisiin kohdistuvaa aggressiivisuutta esiintyy tutkimusten mukaan 7 21 %:lla kehitysvammaisista henkilöistä (3,4,5,6,7). Tuhoavaa käyttäytymistä on todettu olevan 4 15 %:lla ja itsensä vahingoittamista 4 16 %:lla (3,4,6,8). Miehillä aggressiivisuus on tavallisempaa kuin naisilla (9). Itsensä vahingoittaminen on tavallisinta vaikeasti ja syvästi kehitysvammaisilla ja autistisilla henkilöillä, kommunikaatiohäiriöiden yhteydessä sekä tietyissä oireyhtymissä, kuten Prader-Willin, Lesch-Nyhanin ja Cornelia de Langen oireyhtymissä (1,5,7,9). Itsensä vahingoittaminen on yleisintä laitosoloissa, missä sitä esiintyy 8 23 %:lla, mutta itsensä vahingoittamista esiintyy myös 2 4 %:lla kotona ja kodinomaisissa yksiköissä asuvista kehitysvammaisista henkilöistä (1,5,10,11). Vaikka laitosympäristö joissain tapauksissa saattaa provosoida aggressiivista käyttäytymistä, alkaa aggressiivinen tai itseä vahingoittava käyttäytyminen usein kotona tai kodinomaisessa asumisyksikössä asuessa, ja ongelmakäyttäytymisen vaikeutuessa ja pitkittyessä henkilö joudutaan lopulta sijoittamaan laitokseen. Toisaalta tämänhetkisen laitosten hajautusprosessin yhteydessä vaikeimmin käyttäytyvät kehitysvammaiset henkilöt todennäköisimmin jäävät pisimpään laitosmaisiin yksiköihin. Vaikka aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen on kehitysvammaisilla henkilöillä tavallista, kehitysvammaisen henkilön syyllistyminen henkirikokseen on kuitenkin harvinaista. Suomessa tehdyn tutkimuksen mukaan kehitysvammaisuus sinänsä ei merkitsevästi lisää henkirikosriskiä, kun taas skitsofrenia lisää riskiä miehillä 8-kertaiseksi ja naisilla 6,5-kertaiseksi, ja epäsosiaalinen persoonallisuus miehillä yli 10-kertaiseksi ja naisilla 50-kertaiseksi (12). 4827
Aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen syitä Aggressiivisuuden taustalla on monia yksilönkehityksen eri vaiheisiin liittyviä riskitekijöitä. Kehitysvammaisuuteen liittyvien aivojen rakenteellisten poikkeavuuksien ja toimintahäiriöiden lisäksi kehitysvammaisen henkilön käyttäytymiseen vaikuttavat erilaiset elämänkokemukset, varhaisen vuorovaikutuksen häiriöt, toistuvat epäonnistumiset ja niihin liittyvät huonommuuden tunteet sekä sosiaalisiin tilanteisiin liittyvät kielteiset kokemukset sekä henkilön itsensä ja perheen toimintakyvyn puutteet (8,13,14). Taulukko 1. Kehitysvammaisen henkilöiden aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen arvioinnissa huomioon otettavia seikkoja. Anamneesi Tietolähteinä potilas, vanhemmat tai muu hoitaja, opettaja tai ohjaaja, hoitokertomukset Somaattinen anamneesi Kehitysvamman syy Lisävammat (aisti-, liikuntavamma, epilepsia), niiden terapiat ja muu kuntoutus Toimintakyky (liikuntakyky, omatoimisuustaidot, kommunikaatio) Somaattinen terveydentila ja sen muutokset Lääkitys Psykiatrinen anamneesi Aiemmat psykiatriset oireet ja diagnoosit Psykiatrinen lääkehoito, muu hoito ja terapiat Ajankohtaiset oireet, niiden kesto ja muutokset sekä yhteys eri tekijöihin Aggressiotilanteen tai itsensä vahingoittamisen analysointi Sosiaalinen anamneesi Perhe- ja asumishistoria Koulu, työ, asuminen, harrastukset Sosiaalinen verkosto Status Potilaan omassa asuin- tai toimintaympäristössä tehty arviointi on usein erityisen informatiivinen Somaattinen status Somaattiseen sairauteen viittaavat löydökset Neurologinen status Dysmorfiset piirteet Psykiatrinen status Haastattelu Käyttäytymisen tarkkailu Strukturoidut kyselyt vanhempien, muun lähihenkilön tai opettajan täyttämänä Itsearviointilomakkeet Tutkimukset Laboratoriotutkimukset (PVK, CRP, ALAT, kreatiniini, veren glukoosipitoisuus, kilpirauhaskokeet, elektrolyytit, virtsatutkimus, EKG) Psykologinen/neuropsykologinen tutkimus Puhe-, fysio-, toiminta- tai musiikkiterapeutin tutkimus Harkinnan mukaan EEG, aivojen CT- tai MRI-tutkimus Perintötekijät ja neurobiologiset tekijät Lasten ja nuorten käytöshäiriöt, joissa aggressiivisuus on keskeinen oire, ovat kaksostutkimusten perusteella vahvasti perinnöllisiä (15), ja tiettyihin perintötekijöiden muutoksesta johtuviin kehitysvammaoireyhtymiin liittyy lisääntynyt taipumus aggressiivisuuteen ja itsensä vahingoittamiseen (5,8,16). Toisaalta traumaattisiin aivovaurioihin tiedetään liittyvän aggressiivista käyttäytymistä (17). Aivojen kuvantamistutkimuksissa aggressiivisuuden on todettu olevan yhteydessä tiettyihin aivojen rakenteen ja toiminnan poikkeavuuksiin. Erityisesti impulsiivisen aggressiivisuuden on todettu liittyvän prefrontaalikorteksin ja mediaalisten temporaalisten alueiden poikkeavuuksiin (18). Aivojen välittäjäaineista aggressiivisuuden säätelyyn osallistuvat muun muassa serotoniini, dopamiini ja androgeenit (19,20,21). Sosiaaliset ja psykologiset tekijät Toistuva aggressiivinen tai itseä vahingoittava käyttäytyminen voi kehitysvammaisella henkilöllä palvella tiettyä sosiaaliseen tai suoritustilanteeseen liittyvää tarkoitusta. Pako liian vaativasta tai ahdistavasta sosiaalisesta tilanteesta onkin tutkimusten mukaan tavallisin syy haastavalle käyttäytymiselle (22). Laitosympäristössä itsensä vahingoittaminen saattaa olla tapa saada aikaan virikkeitä ja toimintaa, ja käyttäytymisen aikaansaama henkilökunnan huomio voi toimia ei-toivotun käyttäytymisen vahvistajana (5,14,23). Toisaalta ongelmakäyttäytymisen on todettu vähenevän, kun asukkaalle tarjotaan mahdollisuuksia valita kahdesta vaihtoehdosta: esimerkiksi valita mieluisampi kahdesta vaihtoehtoisesta toiminnasta tai päättää kahden toiminnon suorittamisjärjestyksestä (22). Kommunikaation puutteet Kommunikaation rajoittuneisuudella on todettu olevan yhteyttä kehitysvammaisten lasten ja aikuisten käytösongelmiin, ja täydentävien kommunikaatiomenetelmien käytön on todettu vähentävän aggressiivisuutta ja itsensä vahingoittamista, joskin joidenkin tutkimusten mukaan kommunikaation rajoittuneisuudella ei ole yhteyttä käyttäytymisen ongelmiin (5,24). Somaattiset tekijät Vaikeasti kehitysvammaisen tai autistisen henkilön voi olla vaikea paikantaa ja nimetä kivun tunnetta ja muita sairauden oireita, jolloin paha olo saattaa ilmetä itsensä vahingoittamisena (5,25). Aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen voikin kehitysvammaisella, erityisesti puhumattomalla tai autistisella henkilöllä, olla oire somaattisesta sairaudesta tai johtua lääkehoidon haittavaikutuksista. Huomioon otettavia somaattisia sairauksia ovat muun muassa maha-suolikanavan sairaudet, tulehdukset, allergiat ja kilpirauhasen toimintahäiriöt. Päänsärky voi johtaa pään hakkaamiseen ja kutina massiiviseen ihon raapimiseen. Ohimolohkoalkuiseen tai otsalohkoalkuiseen epileptiseen kohtaukseen saattaa liittyä stereotyyppistä itsensä vahingoittamista (25). Plasman korkean beeta-endorfiinipitoisuuden on todettu olevan yhteydessä itsensä vahingoittamiseen (23). Tätä havaintoa on selitetty kahdella tavalla. Näistä toisen teorian mukaan primaarinen muutos on korkea beeta-endorfiinipitoisuus, joka vähentää kiputuntemusta mahdollistaen toistuvan ja merkittävääkin kudostuhoa aiheuttavan itsensä vahingoittamisen. Toisen selityksen mukaan beeta-endorfiinipitoisuuden lisääntyminen on elimistön fysiologinen reaktio itsensä vahingoittamiseen. eeta-endorfiinin aiheuttaman hyvänolontunteen oletetaan tällöin toimivan itsensä vahingoittamisen positiivisena vahvistajana, jolloin itsensä 4828
vahingoittamisesta voi muodostua eräänlainen addiktio (23). iologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät vuorovaikutuksessa keskenään Vaikea aggressiivinen tai itseä vahingoittava käyttäytyminen voi kehittyä tapahtumasarjana, jossa biologiset ja psykologiset tekijät toimivat vuorovaikutuksessa ympäristötekijöiden kanssa. Kehitysvammaisuutta aiheuttavista oireyhtymistä muun muassa Prader-Willin ja Cornelia de Langen oireyhtymälle on tyypillistä stereotyyppinen ihon nyppiminen (5,8,16). Tämän on arveltu liittyvän näissä oireyhtymissä tavalliseen tuntoaistin heikentymiseen, jolloin henkilö toisaalta hakee aistikokemuksia ja toisaalta tuntoaistin heikkouden vuoksi tahtomattaan vahingoittaa itseään (16). Toiminnan tarkoitus voi kuitenkin ajan mittaan muuttua, kun hoitohenkilökunta sinänsä ymmärrettävästi kiinnittää huomiota toimintaan, ja tästä seuraava henkilökunnan reaktio toimii ongelmakäyttäytymisen positiivisena vahvistajana. Toisaalta edellä esitetyn hypoteesin mukaisesti kudosvauriota seuraava beeta-endorfiinien lisääntyminen ja siihen liittyvä hyvän olon tunteen lisääntyminen voivat johtaa addiktiiviseen itsensä vahingoittamisen kierteeseen (23). Tätä teoriaa tukee myös havainto, että opiaattireseptoreja salpaava naltreksoni joissakin tapauksissa vähentää itsensä vahingoittamista (16). Mielenterveyshäiriöt kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen aiheuttajana Kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen yhteyttä mielenterveyshäiriöihin on tutkittu yllättävän vähän. Tehdyissä tutkimuksissa kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuuden on todettu olevan yhteydessä muun muassa affektiivisiin oireisiin, ahdistuneisuuteen, ärtyisyyteen, impulsiivisuuteen, huomionhakuisuuteen, riippuvuuteen ja sosiaalisten taitojen puutteeseen (6,26,27) ja itsensä vahingoittaminen affektiivisiin oireisiin, ärtyisyyteen, impulssikontrollin häiriöihin ja stereotyyppiseen käyttäytymiseen (6). Kuitenkaan Rojahnin ym. (27) tutkimuksessa aggressiivisuus tai itsetuhoisuus eivät olleet yhteydessä masennukseen, maniaan tai ahdistuneisuuteen. Kaiken kaikkiaan tutkijoiden keskuudessa ei ole yksimielisyyttä siitä, onko kehitysvammaisilla henkilöillä esiintyvät käytösoireet, kuten aggressiivisuus, itsensä vahingoittaminen ja tuhoava käyttäytyminen, nähtävä erillisiksi ilmiöiksi vai mielenterveyshäiriöiden oireiksi (13). Kehitysvammaisten lasten ja nuorten aggressiivisuuteen liittyy yleisesti lapsuus- ja nuoruusiän käytöshäiriöt, joita on hiljattain käsitelty suomalaisessa katsausartikkelissa (28). Käytöshäiriöille on ominaista toistuva ja alituinen epäsosiaalinen, aggressiivinen tai uhmakas käytös, joka on pitkäaikaista ja selvästi poikkeaa iänmukaisista sosiaalisista odotuksista (17). Käytöshäiriöiden yhdeksi alaryhmäksi erotellaan uhmakkuushäiriö, jota esiintyy tyypillisesti 9 10-vuotiailla lapsilla ja jossa esiintyy pitkäkestoista vastahankaista, vihamielistä, uhmakasta, provokatiivista ja hajottavaa käytöstä, mutta ei kuitenkaan lain ja muiden perusoikeuksien rikkomista kuten varkauksia, pahoinpitelyä tai omaisuuden tuhoamista. Kehitysvammaisten lasten ja myös nuorten käytöshäiriöt ilmenevät usein uhmakkuushäiriötyyppisinä, mikä mahdollisesti johtuu kehitysvammaisten lasten ja nuorten ikäisiinsä ei-kehitysvammaisiin nähden vähäisemmästä itsenäisyydestä ja toimintakyvyn rajoittuneisuudesta. Kehitysvammaisten henkilöiden autistisissa häiriöissä voi esiintyä aggressiivisuutta ja itsensä vahingoittamista, mikä todennäköisesti liittyy kommunikaation pulmiin, empatiakyvyn puutteeseen, vaikeuteen sietää muutoksia ja siirtymävaiheita, ahdistuneisuuteen sekä aistipoikkeavuuksiin. Autistisen henkilön on usein vaikea omaehtoisesti ohjelmoida päiväänsä, jolloin suunnittelemattomuus ja ohjatun toiminnan puute saattavat lisätä käyttäytymisongelmia. Psykoottisissa häiriöissä esiintyvä aggressiivisuus liittyy todellisuudentajun vakavaan häiriintymiseen, aistiharhoihin, harhaluuloihin ja sisäisen maailman kaaokseen, ja voi täten vaikuttaa hyvin sattumanvaraiselta. Erityisesti paranoidinen psykoosi altistaa aggressiiviselle käyttäytymiselle. Tällöin henkilö tuntee itsensä uhatuksi ja puolustautuu aggressiivisuudella. Myös äänien antamat käskyt voivat johtaa aggressiiviseen ja itseä vahingoittavaan käyttäytymiseen. Psykoottiseen taustaan kehitysvammaisella henkilöllä viittaa muun muassa muutos aiempaan toimintakykyyn nähden ja oireiden säilyminen suhteellisen muuttumattomina ympäristöstä riippumatta (29,30). Kaksisuuntainen mielialahäiriö voi aiheuttaa kehitysvammaisilla henkilöillä kausittain toistuvaa aggressiivisuutta. Ärtyisyys, aggressiivisuus ja stereotyyppinen itsensä vahingoittaminen ovat tyypillisiä oireita myös kehitysvammaisten henkilöiden vakavassa masennustilassa sekä ahdistuneisuus- ja sopeutumishäiriöissä (31,32). Lisäksi stereotyyppinen itsensä vahingoittaminen voi olla pakko-oireisen häiriön oire (23). Persoonallisuushäiriöistä erityisesti epäsosiaaliseen ja epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy aggressiivista käyttäytymistä (17). Näiden persoonallisuushäiriöiden yhteydessä aggressiivisuus on luonteeltaan usein impulsiivista ja arvaamatonta. Tyypillistä epäsosiaaliselle persoonallisuushäiriölle on se, että henkilö ei näytä katuvan aggressiivista käyttäytymistään, joka saattaa olla jopa laskelmoidun ja tarkoitushakuisen tuntuista. Kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen tutkiminen Koska aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen taustalla on monenlaisia syitä, jotka puolestaan vaikuttavat hoidon valintaan, on huolellinen lääketieteellinen arviointi välttämätöntä (25). Kehitysvammaisen henkilön käyttäytymisen arviointi on vaativaa ja edellyttää usein selvittelyä moniammatillisessa työryhmässä. Kehitysvammaisuuteen liittyvät erityispiirteet, kuten aistivammat ja liitännäissairaudet, kommunikaation rajoitukset, ajattelun konkreettisuus ja tunteiden nimeämisen vaikeus sekä sosiaalisten taitojen puutteet, vaikeuttavat arviointia, ja yleensä on välttämätöntä kerätä tietoja usealta taholta. Kehitysvammaisen henkilön lisäksi on tavallisesti syytä haastatella vanhempia tai muuta hoitajaa, opettajaa tai ohjaajaa. Tutustuminen potilaaseen hänen päivittäisessä toimintaympäristössään on usein erityi- 4829
Kuvio 1. sen informatiivista, ja joissakin tilanteissa analysointia voi helpottaa tapahtumien videointi. Taulukossa 1 on esitetty kehitysvammaisen henkilön aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen arvioinnissa huomioon otettavia tekijöitä. Käytösongelmien arviointiin voidaan soveltaa niin sanottua funktionaalista analyysia, johon sisältyy ei-toivottua käyttäytymistä edeltävien tapahtumien ja käyttäytymisen seuraamusten arviointi, ja tavoitteena on muodostaa hypoteesi häiritsevän käyttäytymisen syistä ja sitä ylläpitävistä tekijöistä (2,33,34) (kuvio 1). Kehitysvammaisen henkilön mielenterveyden ja käyttäytymisen arviointia voidaan täydentää vanhempien tai muun hoitajan, opettajan tai ohjaajan täytettäväksi tarkoitetuilla käyttäytymisen arviointiasteikoilla. Arviointiasteikkoja voidaan käyttää paitsi diagnostiikan tukena myös lääkehoidon ja muiden interventioiden seurannassa. Tähän tarkoitukseen soveltuvia suomenkielisinä saatavilla olevia arviointiasteikkoja on lasten käyttäytymisen arviointia varten Developmental ehaviour Checklist -lomakkeen vanhempien ja opettajan versio (DC-P ja DC-T) (35), Nisonger Child ehavior Rating Form (N-CRF) (36) ja Child ehavior Checklist (CCL) (37) sekä aikuisten käyttäytymisen arviointia varten Developmental ehaviour Checklist -lomakkeen aikuisversio (DC-A) (35) sekä Kehitysvammaisen psykososiaalisen toimintakyvyn arviointi (PSYTO) (38). Aggressiivisen tai itseä vahingoittavan käyttäytymisen arviointi funktionaalisen analyysin avulla (2,33). Aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen hoito Akuutin väkivaltatilanteen hallintaa helpottavat yleensä ennalta laaditut toimintaohjeet. Ne auttavat toimimaan tilanteessa rauhallisesti ja selkeästi. Lisäksi henkilökunnan yhtenäinen toimintatapa haastavasti käyttäytyvän kehitysvammaisen henkilön hoidossa voi jo sinänsä toimia hyväksytyn käyttäytymisen vahvistajana ja ei-toivotun käyttäytymisen sammuttajana. Etenkin lasten kohdalla terapeuttinen kiinni pitäminen usein sekä auttaa akuutin tilanteen hallinnassa että vähentää pidempiaikaista aggressiivisuuden esiintymistä. Myös nuorten ja aikuisten aggressiivisuuden hoidolliseen hallintaan on kehitetty kiinni pitämiseen perustuvia menetelmiä (39). Provosoivat tekijät, niin ympäristöön kuin henkilökunnan käyttäytymiseen liittyvät, on syytä minimoida. Tutkimus- ja hoitoyksiköissä on myös kiinnitettävä huomiota muiden henkilöiden turvallisuuden varmistamiseen turvaamalla poistumistiet ja järjestämällä mahdollisuus hälyttää apua. Aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen pitkäaikaishoito perustuu käyttäytymisen oletettuun syyhyn. Somaattiset sairaudet ja mielenterveyshäiriöt hoidetaan asianmukaisesti. Mikäli aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen katsotaan liittyvän kommunikaatiohäiriöön, on keskeistä varmistaa toimiva kommunikaatio. Puheen ohella kommunikaation keinoina voivat olla viittomat, kuvat tai tietokoneavusteinen kommunikaatio. Arviointivaiheessa tehdyn funktionaalisen analyysin perusteella on mahdollista luoda oletus häiritsevän käyttäytymisen syistä ja sitä ylläpitävistä tekijöistä. Tämän pohjalta potilaalle voidaan tarjota aggressiivisen tai itseä vahingoittavan käyttäytymisen tilalle tarkoituksenmukaisempi toimintatapa samaan tavoitteeseen pääsemiseksi (22). Jos aggressiivisuus tai itsensä vahingoittaminen toimii puutteellisesti kommunikoivan henkilön pakokeinona liian vaativasta tai ahdistavasta sosiaalisesta tilanteesta tai työtehtävästä, voidaan ei-toivotun käyttäytymisen tilalle etsiä toisenlainen keino pyytää taukoa tai muuttaa tilannetta (22). Uusi keino voi olla esimerkiksi taukoa tai lopetusta symboloiva kuva tai viittoma. Toisaalta vaatimusten ja virikkeiden määrä on optimoitava henkilön kehitystason ja toimintakyvyn mukaiseksi. Lasten ja nuorten käytöshäiriöissä ja aggressiivisuudessa yksi keskeinen piirre on yhteiskunnan käytösnormien sisäistämisen puute (40). Tämän vuoksi käytöshäiriöiden hoidossa on tärkeää, että vanhemmat tai muut lapsen tai nuoren hoidosta vastaavat henkilöt määrittelevät keskeisiä toimintatapoja ja tilanteita koskevat selkeät säännöt ja seuraamukset ja että näistä sopimuksista pidetään johdonmukaisesti kiinni. Hoito on usein pitkäjänteistä ja edellyttää vanhempien tai muun asuin- ja toimintaympäristön tiivistä osallistumista. Myös kodin ja koulun yhteistyö ja toimintatapojen yhteinen sopiminen on tärkeää. Yksilö-, perhe- ja verkostoterapeuttisilla menetelmillä voidaan vähentää lapsen ongelmakäyttäytymistä sekä vaikuttaa lapsen sosiaalisiin taitoihin ja koko perheen toimintakykyyn (40), joskin kehitysvammaisten lasten kohdalla perinteisten psykoterapeuttisten menetelmien merkitys on vähäisempi. Vaikeaan kehitysvammaisuuteen ja autistisiin häiriöihin 4830
liittyvien vuorovaikutuksen häiriöiden hoito on vaativaa. Perinteiset psykoterapeuttiset menetelmät eivät useinkaan sovellu kehitysvammaisten ja autististen henkilöiden hoitoon. Vuorovaikutusta voidaan kuitenkin vahvistaa musiikkiterapialla, jota on tutkittu myös aggressiivisten nuorten hoidossa (41). Myös lapsen kiintymyssuhteita, tervettä itsetuntoa ja kyvykkyyttä sosiaalisissa suhteissa vahvistava Theraplay-terapia soveltuu kehitysvammaisten ja autististen lasten hoitoon (42). Lisäksi autististen henkilöiden käytösongelmia voivat vähentää yleiseen autismikuntoutukseen liittyvät elementit, kuten selkeä struktuuri, toimintojen jäsentäminen päiväjärjestyksen avulla sekä kuvien käyttö kommunikoinnin tukena ja tapahtumien ennakointia helpottamaan. Aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen lääkehoito Akuutissa aggressiotilanteessa lääkehoito ei useinkaan ole tarkoituksenmukainen. Vaikean ja erityisesti vakaviin mielenterveyshäiriöihin liittyvän aikuisten aggressiivisuuden hoidossa voidaan kuitenkin akuutissa tilanteessa tarvita lääkitystä. Jos lääkkeen antaminen suun kautta on mahdollista, voidaan tällöin antaa suun kautta 2 mg risperidonia ja 2 mg loratsepaamia. Muussa tapauksessa voidaan antaa injektiona lihakseen 2,5 5 mg haloperidolia ja 2 mg loratsepaamia tai 10 mg diatsepaamia. Aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen pitkäaikaislääkehoito perustuu psykiatrisen diagnoosin tai kohdeoireen määrittelyyn. Kyseisen häiriön hoitosuositukset toimivat tällöin lääkehoidon lähtökohtana. Lasten ja nuorten käytöshäiriöiden lääkehoitoa voidaan pitää perusteltuna vaikeissa käytöshäiriöissä, esimerkiksi jos lapsi on hyvin aggressiivinen ja impulsiivinen tai vahingoittaa itseään ja nämä seikat selvästi vaikeuttavat muuta hoitoa. Alan asiantuntijan tulisi ainakin aloittaa lasten ja nuorten psyykenlääkehoito. Lääkkeitä, joiden tehosta on tutkimusnäyttöä kehitysvammaisten lasten ja aikuisten autistisiin häiriöihin ja käytöshäiriöihin liittyvän aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen hoidossa, on esitetty taulukossa 2. Kehitysvammaisen henkilön psyykenlääkehoidossa on erityisesti kiinnitettävä huomiota haittavaikutuksiin, koska potilaan kyky tunnistaa ja ilmaista niitä on usein puutteellinen. Psykoosilääkkeiden haittavaikutuksista on kehitysvammaisen potilaan hoidossa muistettava erityisesti väsymys, ekstrapyramidaalioireet (akuutit dystoniat, parkinsonismi, akatisia ja tardiivi dyskinesia), antikolinergiset ja sydänvaikutukset, painonnousu ja metaboliset muutokset, kouristuskynnyksen aleneminen, prolaktiinin erityksen lisääntyminen ja syljenerityksen lisääntyminen. Rajoittavien suojatoimenpiteiden käyttö Aggressiivisen ja itseä vahingoittavan kehitysvammaisen asiakkaan hoidossa ovat mahdollisia tilanteet, joissa asiakkaan itsensä tai muiden henkilöiden turvallisuuden varmistamiseksi joudutaan käyttämään yksilön vapauteen ja fyysiseen koskemattomuuteen kohdistuvia rajoittavia toimenpiteitä. Kehitysvammahuollossa sovellettavista rajoittavista toimenpiteistä on kuitenkin kehitysvammalaissa vain lyhyt maininta. Tällä hetkellä voimassa olevassa laissa todetaan ainoastaan, että erityishuollossa olevaan henkilöön saadaan soveltaa pakkoa ainoastaan siinä määrin kuin erityishuollon järjestäminen tai toisen henkilön turvallisuus välttämättä vaatii (43). Kehitysvammaisten erityishuoltoa koskevaa lainsäädäntöä ollaan parhaillaan uudistamassa, mutta toistaiseksi käytännöt rajoittavien toimenpiteiden, kuten kiinnipitämisen, eristämisen ja rajoittavien siteiden, käytössä vaihtelevat eri erityishuoltopiireissä ja hoito- ja asumisyksiköissä. Pääjärven kuntayhtymässä on vuosien mittaan kehitetty suojatoimenpidekäytäntöä siten, että tavoitteena on ollut luoda yhtenäinen käytäntö, jossa on otettu huomioon kehitysvammahuollon tarpeet ja eettiset näkökohdat sekä asiakkaan että työntekijän kannalta ja johon liittyy jatkuva seuranta ja ulkopuolinen kontrolli (44). Kuten yksilöön kohdistuvien rajoittavien toimenpiteiden käytössä yleensä, periaatteena on se, Taulukko 2. Lääkkeitä, joiden tehosta on tutkimusnäyttöä kehitysvammaisten lasten ja aikuisten autistisiin häiriöihin ja käytöshäiriöihin liittyvän aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen hoidossa (16,45,46,47). Lääke Käyttöaihe Lapset ja nuoret Aikuiset Autistisiin häiriöihin liittyvä aggressiivisuus Käytöshäiriöihin Autistisiin häiriöihin liittyvä aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen liittyvä aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen Fluvoksamiini Haloperidoli A Klomipramiini Klonidiini Litium A Metyylifenidaatti A Naltreksoni Paroksetiini Propranololi Risperidoni A A Valproaatti A = vahva tutkimusnäyttö, = kohtalainen tutkimusnäyttö. 4831
että suojatoimenpiteitä käytetään ensisijaisesti asiakkaan itsensä tai toisten henkilöiden terveyden tai turvallisuuden varmistamiseen. Sen sijaan rajoittavien toimenpiteiden käyttöä ohjaus- tai kasvatuskeinona ei voida pitää hyväksyttävänä. Itsensä vahingoittamisen estämisessä on toisinaan käytetty rajoittavia ja suojaavia sidoksia ja muita apuvälineitä, jotka vähentävät itsensä vahingoittamista niiden käytön aikana. Tällaiset menetelmät saattavat kuitenkin heikentää omatoimisuustaitoja, ja itsensä vahingoittamisen on todettu lisääntyneen suojaavien välineiden käytön lopettamisen jälkeen (16). Lopuksi Kehitysvammaisen henkilön aggressiivisuus ja itsensä vahingoittaminen on merkittävä hoidollinen ongelma. Haasteena on paitsi kehitysvammaisen yksilön hyvinvointiin tähtäävän hoidon järjestäminen myös yhteisön muiden jäsenten fyysisen ja psyykkisen terveyden ja turvallisuuden takaaminen. Palvelujärjestelmien merkitystä kehitysvammaisten henkilöiden aggressiivisuuden ja itsensä vahingoittamisen ehkäisylle ja hoidolle on tutkittu suhteellisen vähän. Käytösongelmien hoitoon erikoistuneiden asumisyksiköiden tai yksilökeskeisen suunnitelman käyttöön perustuvan hoidon hyödyllisyydestä ei toistaiseksi ole selkeää näyttöä. Sen sijaan alustavien tutkimustulosten mukaan funktionaaliseen analyysiin perustuvien interventioiden käyttö lyhytkestoisen hoidon erikoisyksiköissä vaikuttaa lupaavalta (22). Kirjallisuutta 1 Oliver C, Murphy GH, Corbett JA. Self-injurious behaviour in people with mental handicap: a total population study. J Ment Defic Res 1987;31:147 62. 2 Reese RM, Hellings JA, Schroeder SR. Treatment methods for destructive and aggressive behaviour in people with severe mental retardation/developmental disabilities. Kirjassa: ouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 249 61. 3 Quine L. ehaviour problems in severely mentally handicapped children. Psychol Med 1986;16:895 907. 4 Emerson E, Kiernan C, Alborz A ym. The prevalence of challenging behaviors: a total population study. Res Dev Disabil 2001;22:77 93. 5 Clarke D. Self-injurious and aggressive behaviours. Kirjassa: o rien G, toim. ehavioural phenotypes in clinical practice. Cambridge: Cambridge University Press 2002, s. 16 30. 6 Hemmings CP, Gravestock S, Pickard M, ouras N. Psychiatric symptoms and problem behaviours in people with intellectual disabilities. J Intellect Disabil Res 2006;50:269 76. 7 Tyrer F, McGrother CW, Thorp CF ym. Physical aggression towards others in adults with learning disabilities: prevalence and associated factors. J Intellect Disabil Res 2006;50:295 304. 8 Dykens EM. Annotation: Psychopathology in children with intellectual disability. J Child Psychol Psychiatry 2000;41:407 17. 9 McClintock K, Hall S, Oliver C. Risk markers associated with challenging behaviours in people with intellectual disabilities: a meta-analytic study. J Intellect Disabil Res 2003;47:405 16. 10 Hill K, ruininks RH. Maladaptive behavior of mentally retarded individuals in residential facilities. Am J Ment Defic 1984;88:380 7. 11 Rojahn J. Self-injurious and stereotypic behavior of noninstitutionalized mentally retarded people: prevalence and classification. Am J Ment Defic 1986;91:268 76. 12 Eronen M, Hakola P, Tiihonen J. Mental disorders and homicidal behavior in Finland. Arch Gen Psychiatry 1996;53:497 501. 13 Emerson E, Moss S, Kiernan C. The relationship between challenging behaviour and psychiatric disorder in people with severe developmental disabilities. Kirjassa: ouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 38 48. 14 Wallander JL, Dekker MC, Koot HM. Risk factors for psychopathology in children with intellectual disability: a prospective longitudinal population-based study. J Intellect Disabil Res 2006;50:259 68. 15 Scourfield J, Van den ree M, Martin N, McGuffin P. Conduct problems in children and adolescents: a twin study. Arch Gen Psychiatry 2004;61:489 96. 16 Petty J, Oliver C. Self-injurious behaviour in individuals with intellectual disabilities. Curr Opin Psychiatry 2005;18:484 9. 17 Stakes. Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10. Helsinki: Edita 1998. 18 ufkin JL, Luttrell VR. Neuroimaging studies of aggressive and violent behavior: current findings and implications for criminology and criminal justice. Trauma Violence Abuse 2005;6:176 91. 19 Tiihonen J. Oikeuspsykiatria. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Helsinki: Duodecim 2001. 20 Giammanco M, Tabacchi G, Giammanco S, Di Majo D, La Guardia M. Testosterone and aggressiveness. Med Sci Monit 2005;11:RA136 45. Epub 2005 Mar 24. 21 Olivier. Serotonergic mechanisms in aggression. Novartis Found Symp 2005;268:171 83. 22 Grey IM, Hastings RP. Evidence-based practices in intellectual disability and behaviour disorders. Curr Opin Psychiatry 2005;18:469 75. 23 Hillery J. Self-injurious behaviour and people with developmental disabilities. Kirjassa: ouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 109 20. 24 Chadwick O, Piroth N, Walker J, ernard S, Taylor E. Factors affecting the risk of behaviour problems in children with severe intellectual disability. J Intellect Disabil Res 2000;44:108 23. 25 Loschen EL, Osman OT. Self-injurious behavior in the developmentally disabled: assessment techniques. Psychopharmacol ull 1992;28:433 8. 26 ihm EM, Poindexter AR, Warren ER. Aggression and psychopathology in persons with severe or profound mental retardation. Res Dev Disabil 1998;19:423 38. 27 Rojahn J, Matson JL, Naglieri JA, Mayville E. Relationships between psychiatric conditions and behavior problems among adults with mental retardation. Am J Ment Retard 2004;109:21 33. 28 Ebeling H, Hokkanen T, Tuominen T, Kataja H, Henttonen A, Marttunen M. Nuorten käytöshäiriöiden arviointi ja hoito. Duodecim 2004;120:33 42. 29 World Health Organization. ICD-10 Guide for Mental Retardation. Geneva: World Health Organization 1996. 30 Clarke D. Functional psychoses in people with mental retardation. Kirjassa: ouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 188 99. 31 Stavrakaki C. Depression, anxiety and adjustment disorders in people with developmental disabilities. Kirjassa: ouras N, toim. Psychiatric and behavioural disorders in developmental disabilities and mental retardation. Cambridge: Cambridge University Press 1999, s. 175 87. 32 Janowsky DS, Davis JM. Diagnosis and treatment of depression in patients with mental retardation. Curr Psychiatry Rep 2005;7:421 8. 33 Durand VM, Crimmins D. Identifying the variables maintaining self-injurious behaviour. J Autism Dev Disord 1988;18:99 117. 34 osch JJ, Ringdahl J. Functional analysis of problem behavior in children with mental retardation. MCN Am J Matern Child Nurs 2001;26:307 11. 35 Einfeld SL, Tonge J. Manual for the Developmental ehaviour Checklist. Primary Carer Version and Teacher Version Second Edition. Melbourne: University of New South Wales and Monash University 2002. 36 Aman MG, Tassé MJ, Rojahn J, Hammer D. The Nisonger CRF: A Child behavior rating form for children with developmental disabilities. Res Dev Disabil 1996;17:41 57. 37 Achenbach TM. Manual for the Child ehavior Checklist/4 18 and 1991 profile. urlington, VT: University of Vermont Department of Psychiatry 1991. 38 Ojanen M, Seppälä H. Kehitysvammaisen psykososiaalisen toiminatakyvyn arviointi. Helsinki: Kehitysvammaliitto 1996. 39 Stirling C, McHugh A. Developing a non-aversive intervention strategy in the management of aggression and violence for people with learning disabilities using natural therapeutic holding. J Adv Nurs 1998;27:503 9. 40 Moilanen I. Käytöshäiriöt. Kirjassa Räsänen E, Moilanen I, Tamminen T, Almqvist F, toim. Lasten- ja nuorisopsykiatria. Helsinki: Duodecim 2004. 41 Rickson DJ, Watkins WG. Music therapy to promote prosocial behaviors in aggressive adolescent boys a pilot study. J Music Ther 2003;40:283 301. 42 Jernberg A, ooth. Theraplay-vuorovaikutusterapian käsikirja. Helsinki: Psykologien kustannus 2003. 43 Laki kehitysvammaisten erityishuollosta 23.6.1977/519. 44 Koskentausta T, Valkama H, Lorentz M. Pakkotoimenpiteistä suojatoimenpiteisiin rajoittavat toimenpiteet kehitysvammahuollossa. Suom Lääkäril 2001;56:3234 6. 45 McDougle CJ, Stigler KA, Posey DJ. Treatment of aggression in children and adolescents with autism and conduct disorder. J Clin Psychiatry 2003;64 suppl 4:16 25. 46 Erickson CA, Stigler KA, Posey DJ, McDougle CJ. Risperidone in pervasive developmental disorders. Expert Rev Neurother 2005;5:713 9. 47 Malone RP, Gratz SS, Delaney MA, Hyman S. Advances in drug treatments for children and adolescents with autism and other pervasive developmental disorders. CNS Drugs 2005;19:923 34. Terhi Koskentausta psykiatrian erikoislääkäri Pääjärven kuntayhtymä 4832
English summary Aggressive and self-injurious behaviour in people with intellectual disabilities Aggressive and self-injurious behaviour is a significant problem in people with intellectual disabilities. Self-injurious behaviour is most common among people with severe intellectual disabilities or autistic disorders and in certain syndromes. Aggressive and self-injurious behaviour can be caused by several conditions, such as somatic and psychiatric disturbances or communication problems. It can also serve as an escape from demands or social situations. Functional analysis can be used in the assessment of challenging behaviour. Interventions based on functional analysis provide the person with a more acceptable way of achieving the same goal. The pharmacological agents with the best evidence in the treatment of aggression and self-injurious behaviour in children with intellectual disabilities and autistic disorders are risperidone, haloperidol, lithium and methylphenidate. Terhi Koskentausta M.D. Pääjärvi Rehabilitation Centre, Lammi E-mail: terhi.koskentausta@pp.fimnet.fi Opettavainen tapaus Onko kohdallesi sattunut harvinainen tai opettavainen potilastapaus? Kerro siitä muillekin Lääkärilehden lukijoille! Tapausselostuksessa kerrotaan potilaan sairaudesta, sen diagnosoimisesta ja hoidosta. Lisäksi siinä kerrotaan, miten sairaus ja valitut toimenpiteet vaikuttivat lopputulokseen. Kirjoita tapausselostukseen myös, miten tilanne poikkesi tavanomaisesta, mikä siitä teki mielenkiintoisen tai vaikean ja mitä siitä opittiin. Tapausselostuksen pituus on enintään kolme käsikirjoitusliuskaa (n. 10 000 merkkiä) ja kuvittaminen rikastaa sisältöä usein. Katso tarkemmat kirjoitusohjeet lehden internet-sivulta www.laakarilehti.fi 4833