Etiikka L3k 11.-14.2. 2013 Pekka Louhiala Dosentti, yliopistonlehtori Lastentautien erikoislääkäri Hjelt-instituutti pekka.louhiala@helsinki.fi Ei osake-omistuksia Sidonnaisuudet Ei palkkioita teollisuudelta Sivutoiminen yksityisvastaanotto Mehiläisessä (5 t/vko) TENK SLL eettinen neuvottelukunta 1
Mitä, miten, miksi? Tästä kurssista, palautteesta Mitä se etiikka on? Kandin etiikasta Hieman moraalipsykologiaa Laki ja etiikka Hyppysellinen teoriaa Kollegiaalisuudesta Kuka päättää? Arvot ja tosiseikat Neuvoja nuorelle lääkärille 2
Suoritus: Oppimispäiväkirja 1. Osa oppimisprosessia Ei ole referaatti vaan omaa pohdintaa Mielenkiintoista tänään oli / En tiennyt että... En oikein ymmärtänyt/ Olen eri mieltä siitä, että... Aikaisemman tietoni mukaan... Palautus viimeistään 24.2.2013: Mielellään suoraan sähköpostiviestin tekstinä (tai liitetiedostona) pekka.louhiala@helsinki.fi Suoritus: Oppimispäiväkirja 2. Ihannepituus noin 1000 sanaa LUOTTAMUKSELLINEN Jos et ollut luennolla, älä teeskentele olleesi 3
Mitä tästä ajattelet? Otteet kahdesta oppimispäiväkirjasta: Op 1: Jo ennestään jokainen kulttuuri on joutunut käsittelemään ristiriitoja moraalin näkökulmasta. Kristinuskon vahvimpina aikakausina moraaliset ohjenuorat saatiin suoraan Raamatusta, jonka tulkinta jätettiin hyvin pienen oppineen joukon käsiin Op 2: Jokainen uskonto ja kulttuuri on joutunut käsittelemään moraalisia ristiriitoja. Kristinuskon vahvimpina aikoina moraalikäsitykset tulivat suoraan Raamatusta, jonka tulkinta oli hyvin pienen eliitin käsissä. Huoneentaulu (LK Elsa Välimaa 2012) 4. ole nöyrä, älä ylimielinen 5. aktiivisesti jatka viivan piirtämistä oikean ja väärän välillä. Se on jatkuva prosessi ja vaatii hienosäätöä niin omien ajatusten muovautuessa kuin iän karttuessakin. 6. muista: kaikki eivät ajattele samalla lailla kuin sinä. Kunnioita potilaan itsemääräämisoikeutta niin kauan, kun se ei rajoita kolmannen osapuolen oikeutta elämään 4
Suoritus: Tentti Suullinen tai kirjallinen (Hjelt-instituutin tenttipäivinä) Sovi PL:n kanssa Kirjallisuus: Louhiala Launis: Parantamisen ja hoitamisen etiikka. Edita 2009 Palautetta 2012 luennon loppua kohti alkoi arvokeskustelu hieman tulla jo korvista ulos on jopa tekopyhää jaylifilosofista ja ehdottomasti epäkäytännöllistä miettiä aina taustalla vaikuttavia arvoja, kun siitä ei ole mitään käytännön hyötyä ja se hidastaa työntekoa. Luennoilla painotettiin, että kurssin tarkoituksena on avata silmäthuomaamaan, miten paljon arvovalintoja liittyykään jokapäiväiseenlääkärintyöhön. Tämä kuitenkin hukkui välillä suurten kysymysten pohtimiseen. 5
Som jag nämnde i början har jag i och med kursens frågeställningar blivit mindre absolut i mina åsikter kring etik och moral i vård. En tiedäolenko nyt kurssin suoritettua sen viisaampi tai saanut vastauksiakysymyksiini, mutta ainakin ajattelen asioita useammasta näkökulmasta. Päiväkirjan toteuttaminen yhdessä kaverin kanssa oli vielä antoisampaa, koska kirjoitusprosessin aikana vietimme lukuisia tunteja eri kahviloissa eettisiä pulmia yhdessä pohdiskellen. Opimme paljon toistemme ajatuksista ja näkökulmista. Haastoimme myös toisiamme ajattelemaan laaja-alaisemmin ja kyseenalaistamaan ajatuksiamme ja niiden arvopohjaa Mielestäni esimerkkejä eettisistä lääkärin päätöksistä voisi olla enemmän. Myös niistä pienistä asioista, joita lääkärit joutuu päivittäin tekemään. Erityisesti sellaiset esimerkit, joihin vastaus vaikuttaa ensi silmäyksellä olevan selkeä, mutta syvemmin pohdittuna muutkin vaihtoehdot vaikuttavat mahdollisilta. 6
Tehtävä: mitä ajattelet tästä? Now, what I want is, facts. Teach these boys and girls nothing but Facts. Facts alone are wanted in life. Plant nothing else, and root out everything else. You can only form the minds of reasoning animals upon Facts: nothing else will ever be of any service to them. This is the principle on which I bring up my own children, and this is the principle on which I bring up these children. Stick to Facts, sir! Dickens: Hard Times (Thomas Gradgrind) Yleistä (1) Tavoitteet: Moraalisen näkökyvyn kehittäminen (arvokysymysten tunnistaminen) keskeisiä käsitteitä ja ongelmia 7
Yleistä (2) etiikan opetuksen päätarkoitus on tarjota opiskelijoille mahdollisuus aktiivisesti tutkia omia moraalisia lähtökohtiaan, mitä he mahdollisesti eivät ole ennen tehneet. Alfred Tauber 2005 Yleistä (3) Etiikkaa voi lähestyä filosofisesti kiinnostavana ajatusleikkinä, mutta se on myös muuta, se on ihmisiksi elämisen erityinen piirre; mikään muu olento kuin ihminen ei vaivaa mieltään oikeudenmukaisuuden, reiluuden, kohtuuden tai huutavan vääryyden asioilla» Jaakko Heimimäki: Taskuetiikka 8
Yleistä (4) moraalin hahmottaminen vain moraalisten ongelmien kautta antaa väärän kuvan ihmisenä olemisesta: moraalissa on kyse ennen kaikkea hyvästä elämästä; ja huono elämä, siis ongelmat, on pikemminkin hyvän elämän varjo.» Jaakko Heimimäki: Taskuetiikka Viesti potilaalta 1: 1940-luvulta saakka olen käynyt lääkärissä... Aina on ollut hyviä ja ymmärtäväisiä lääkäreitä, mutta kuluneiden 70 vuoden aikana on lääkärikunta muuttunut kauttaaltaan. Enimmät näkevät ihmisen, puhuttelevat ihmistä ja hoitavat ihmistä. Mutta on siellä vielä herroja, jotka kävelevät ikään kuin olisi korkeat kovat kaulassa. Mikä ihme se on, että pitää jonkinmoisen koulutuksen saaneena asettautua ylempään asemaan. On myös ihme kyllä töykeitä naisia. Pitäisi nämä epäpuhtaudet lääkärikunnan itsensä siivota pois. Aarne Kinnunen: Päätoiminen elämä (s.407) 9
Viesti potilaalta 2: Lääkärille minun sairauteni on rutiinitapahtuma, mutta minulle se on elämäni kriisi. Voin paremmin jos minulla on lääkäri, joka ainakin ymmärtää tämän eron. En pyydä lääkäriäni rakastamaan minua tai kärsimään kanssani. Enkä vaadi paljoa lääkärin aikaa: toivon vain että hän syventyisi tilanteeseeni ehkä viideksi minuutiksi, että hän keskittyisi kerran kokonaan minuun, sitoutuisi minuun pieneksi hetkeksi, tutkailisi niin sieluani kuin ruumistani, sillä jokainen on sairas omalla tavallaan. Anatole Broyard: Intoxicated by My Illness Terveisiä L6:lta Opintojen aikana meille on opetettu vaitiolovelvollisuudesta, mutta sen lisäksi olisi hyvä puhua myös käyttäytymisohjeista ja hienotunteisuudesta. Olen useaan otteeseen todistanut medisiinareiden puhuvan kyseen-alaiseen sävyyn potilaista ja opetustilanteista Meilahden sairaalan kahviossa, julkisissa kulkuvälineissä ja baareissa. Vaikka näissä tilanteissa ei olekaan mainittu tunnistetietoja, on tämä mielestäni niin arveluttavaa toimintaa, että toivoisin tästä puhuttavan enemmän opintojen aikana. 10
Tehtävä: Miten tulkitset? Moraalipsykologiaa 1. Moraalisia ristiriitoja ei voi välttää: Biologinen vs. kulttuurinen perintömme Länsimaisen moraalinen sisäinen historiallinen ristiriitaisuus: Pyrkimys nautintoon (Dionysos) Lähimmäisenrakkaus (Kristus) Yhteiskunnan järjestysvalta (Caesar) Helkama: Moraalipsykologia 2009 11
Moraalipsykologiaa 2. Neljä trendiä Maallistuminen Side uskontoon väljentynyt Yksilökeskeisyyden korostuminen Suhteellistuminen Tietoisuus vaihtoehtoisista moraalijärjestelmistä Oma moraalikoodi ei välttämättä absoluuttinen Refleksiivisyyden lisääntyminen Huom! Kaikki trendit suhteellisia Helkama: Moraalipsykologia 2009 Laki ja etiikka laki yksilön etiikka menopaussin jälkeinen hed. hoito? kohdunlainaus? kollektiivin etiikka 12
Laki ja etiikka "When law is in conflict with medical ethics, physicians should work to change the law. In circumstances of such conflict, ethical responsibilities supersede legal obligations". (World Medical Association) Tehtävä: Tapauksesta teoriaan Vaikeaa ja etenevää synnynnäistä aivosairautta poteva 2- vuotias Janne on pitkäaikaishoidossa kehitysvammalaitoksessa. Hän on sokea ja lähes kuuro eikä juuri kommunikoi. Jannella on myös vaikeahoitoinen epilepsia, ja hän saa lääkityksestä huolimatta kohtauksia lähes päivittäin. Niiden yhteydessä ja jälkeen hän on erittäin itkuinen. Suuret diatsepaamiannokset auttavat yleensä kohtauksiin, mutta voivat aiheuttaa hengityspysähdyksen. Tulisiko Janne tällaisen yhteydessä elvyttää? 13
Etiikan teorioita Hyötyetiikka (utilitarismi) mahd. paljon onnellisuutta mahd. monille Velvollisuusetiikka keskeistä teko, ei seuraukset Kant, Jeesus Oikeusetiikka oikeudet lähtökohtana autonomia Hyve-etiikka huomio toimijoiden ominaisuuksiin Teorioista Etiikan teoriat ovat samaa moraaliajattelun perinnettä kuin arkiajattelumme Teoriat voivat auttaa näkemään, miksi ajattelemme niin kuin ajattelemme Lääkärin eettiset ongelmat eivät ratkea teoriaa soveltamalla 14
Kollegiaalisuudesta Lääkäriliiton kollegiaalisuusohjeista: Lääkärin tulee pyrkiä selvittämään erimielisyys suoraan kollegan kanssa....esimiehenä ja opettajana hänen on kiinnitettävä huomiota lääkärin etiikkaan ja kollegiaaliseen käytökseen. Tämä ei saa estää häntä...tutkimasta sattuneita virheitä tai rikkomuksia tai ryhtymästä toimenpiteisiin niiden johdosta jatkuu Jos lääkäri sairauden, päihteiden käytön tai muun syyn vuoksi tulee kykenemättömäksi hoitamaan potilaitaan tai muutoin heille vaaralliseksi on jokaisen kollegan velvollisuus puuttua asiaan... Lääkärin on sopimatonta moittia kollegansa toimintaa. Lääkärin on aina muistettava myös oman erehtymisen mahdollisuus 15
jatkuu Kun potilas tai hänen omaisensa toivovat, että toisenkin lääkärin mielipidettä kuultaisiin, tulee lääkärin suhtautua ehdotukseen myönteisesti... Kollegoja koskevat erimielisyydet, joista ei muuten päästä sovintoon, on saatettava Suomen lääkäriliiton soviteltaviksi tai ratkaistaviksi eikä niistä saa antaa tietoja asiankuulumattomille. 16
Tehtävä: Opiskelijan kollegiaalisuus? Käynnissä on tenttitilanne, jossa tentitään useampaa kurssia samaanaikaan. Salissa on noin sata opiskelijaa. Edessäsi on noin viiden vaihto-opiskelijan ryhmä, joka keskustelee tentin alettua äänekkäästi,valvojan puuttumatta asiaan. Yhdellä ryhmän jäsenistä onselkeästi lunttilapuksi tulkittava paperi sylissään. Huomautat heille asiasta kahdesti hiljaa, tuloksetta. Miten toimisit tässä tilanteessa? Ennen Potilas Lääkäri 17
Nyt STM KELA markkinointi Hoitosuositus Internet Potilas Lääkäri kunta SHP Valvira Tehtävä: Mitä hyvää tässä kehityksessä on? Lääkärin rooleja Lääkäri on samanaikaisesti asiantuntija, osa tiimiä, itsenäinen toimija, potilaan edunajaja ja valvoja, alainen, opettaja, esikuva, tulostaloudellinen vastaaja, humanisti ja lakien, säädösten, ohjeitten ja päättävien tahojen sitoma sekä itse ihminen. Ei ole helppo yhtälö. LK Lilli Leimi 2010 18
Lääkäri ja teollisuus Tutkimus amerikkalaisista sairaalalääkäreistä: yritysten lahjat ja kontaktit eivät vaikuta minun reseptikäytäntöihini (61%) yritysten lahjat ja kontaktit vaikuttavat kollegoideni reseptikäytäntöihin (84%) Am J Med 2001 May;110(7):551-7 Autonomia ja paternalismi Autonomia = itsemääräämisoikeus Paternalismi 1.aito paternalismi: "isä tietää 2.luovutettu paternalismi: "tohtori saa valita... 3.ei-luovutettu paternalismi: "tiedän kyllä potilaan edun... ei musta-valkoinen asetelma paternalistinen ei-paternalismi (!) 19
Arvot ja tosiseikat "Leikkauspäätös perustuu yksinomaan lääketieteelliseen asiantuntemukseen Hoitopäätös on aina myös arvovalinta, ei koskaan puhtaasti tieteellinen päätös Haasteet: Tunnistaa tosiseikat ja arvovalinnat Tunnistaa omat ja potilaan arvot Arvot ja tosiseikat 2. Koska resurssit eivät riitä kaikkiin vähänkin vaikuttaviin hoitoihin, on jonkun aina päätettävä, milloin vaikutukset ovat riittävän merkittäviä ja kustannuksiltaan siedettäviä. Tätä ei nykyisellään saa kutsua priorisoinniksi tai arvovalinnaksi vaan sitä pitää kutsua esimerkiksi hoidon lääketieteellisen hyväksyttävyyden arvioinniksi Saarni S, Mäkelä M. Kohti avointa priorisointia Suomessakin? Duodecim 2011;127:636-7 20
Neuvoja nuorille lääkäreille (BMJ 20 December, 2003) Opettele sietämään epävarmuutta Kyseenalaista se, mitä sinulle opetetaan Suhtaudu nöyrästi omaan tietoosi äläkä pelkää tunnustaa tietämättömyyttäsi Kohtele potilaita samalla huolellisuudella ja kunnioituksella kuten kohtelisit läheisiäsi Kaikki eivät odota sinulta parantumista, myös tuki ja välittäminen ovat tärkeitä Älä usko kaikkea mitä (lääkäri)lehdissä kirjoitetaan Ensimmäiset 10 kertaa (potilaan tutkiminen, tipanlaitto, haavan ompelu jne.) ovat aina vaikeita; pyri siis tekemään ne 10 ensimmäistä kertaa mahdollisimman pian Älä pelkää olla väärässä Kun sinulla on huono päivä ja olet stressaantunut, väsynyt, ylityöllistetty tai aliarvostettu, älä unohda, että stetoskoopin kylmässä päässä asiat ovat yleensä huonommin. Päiväsi voi olla kurja mutta sinulla ei ole haimasyöpää. 21
Viesti arkkiatrilta Ihminen, potilas, vaistoaa hyvin herkästi, milloin lääkäri on hänestä aidosti kiinnostunut, ja milloin yrittää hoitaa häntä yksinomaan velvollisuudesta, virkansa tähden (Arvo Ylppö) 22