Kotona asumisen tuki SAS ja kotiutushoitajapäivät 7 8.9.17 Lappeenranta Tarja Viitikko kehittämiskoordinaattori Hoiva/ Kotona asumista tukevat palvelut
Kestävää hyvinvointia ja osallisuutta Kestävän hyvinvoinnin tuottaminen Kansalaisyhteiskunta Palveluyhteiskunta Hyvinvoinnin tuottamisen ympäristöt Omatoimisuus Pysyvä avuntarve Sukulaiset Järjestöt, Julkinen hoiva ja hoito Ystävät yhdistykset, srk Yksityiset palveluntuottajat Vapaaehtoiset
Terveys ja vanhustenpalvelut Avoterveydenhuolto Hoiva Akuuttisairaala Hoivan tulosalue (n.1300 htv/ 130 M ) Kotona asumisen tuki ja lyhytaikaishoito Kotihoito Hoiva ja palveluasuminen
Visio Toimintakykyisenä kotona Asiakkaamme huolehtivat omatoimisesti toimintakyvystään ja hyvinvoinnistaan Asiointi on helppoa ns. yhden luukun periaate, matalan kynnyksen palvelut Sähköiset palvelut Ohjaamme asiakkaat oikeaan paikkaan ja oikeaan aikaan Hoito ja palvelumallit ovat kevyitä, kuntouttavia ja kotilähtöisiä Kiireellinen hoito ja apu helposti saatavilla
Ikääntyneiden kotona asumista tuetaan Eksotessa Keskitetty asiakas /palveluohjaus (matala kynnys) Varhaisen puuttumisen toimintamallit Vapaaehtoistoiminta Moniammatillinen palvelu ja kuntoutustarpeen arviointi Omaishoidon tuki Keskitetty kotiutus, kotiutushoitajat Kotikuntoutus Kuntouttava päivätoiminta Kuntouttava tuki ja arviointijaksot Lakisääteiset tukipalvelut Kotihoito 24/7 Äkillisen tilanteen toimintamallit ja koordinaatio, liikkuva päivystysyksikkö ja TeHoSa
Huolehditaan asiakkaan koko palvelun tarpeesta, jatko ohjauksesta ja seurannasta. Otetaan huomioon lääkityksen, ravitsemuksen ja toimintakyvyn vaikutukset tilanteessa. ASIAKASLÄHTÖISYYS ELÄMÄN LAATUA MONIAMMATILLISET TOIMINTAMALLIT PALVELUT SAATAVILLA 24/7 TIETOJOHTAMINEN ARVOJOHTAMINEN JATKUVA PARANTAMINEN Palvelu ja kuntoutustarpeenarvio, henkilökohtainen suunnitelma. Omaisten tuki. Toimintakykyisenä kotona. Elämäntapavalmennus, omahoito, kuntoutus. Moniammatillinen tiimityö, konsultaatiot, osaamisen hallinta. Sähköiset palvelut, etäpalvelut ja liikkuvat palvelut. Matalan kynnyksen palvelut. Yhteinen tietopohja ja läpinäkyvällä tiedolla kehittäminen, tehokkuutta ja laatua. Organisaation yhteinen strategia, visio ja arvot. Lean, omavalvonta. Asiakasnäkökulma.. Rohkeus innovoida.
Sähköinen asiointi 24/7 Nettisairaanhoitaja, ajanvaraus, sähköinen terveystarkastus, laboratoriovastaukset, chat Netissä tehtävästä riskitestistä palveluun Tunnistautuminen Ajanvarausoikeus Heräte ammattilaiselle RISKITESTI Tunnistautuminen ja tuloksen tallentaminen terveyskansioon Sähköinen valmennus Linkit terveysportaaleihin Palvelujen tiedot Ajanvarausoikeus Heräte ammattilaiselle Avohoidon uudet mallit
Palveluneuvontaa ja ohjausta Palveluohjausmallit Matalan kynnyksen palvelukeskittymät (Iso apu palvelukeskus, Aikuisten talo, Lasten ja nuorten talo) Hyvinvointiasemat Respa Ensineuvo (yksi numero, pta prosessi käynnistyy, yksilökohtainen palveluohjaus, light pta ) Ryhmämuotoinen palveluohjaus (75v.)
PALVELU OHJAUS Palveluneuvonta ja ohjaus Ohjata ja neuvoa asiakasta selviytymään omassa arjessaan ja osallistumaan oman hyvinvointinsa ja toimintakykynsä ylläpitämiseen. Huomioidaan sosiaaliset verkostot ja koko hyvinvointijärjestelmän tarjoamat palvelut Olennaista on tunnistaa asiakkaan oma kyvykkyys ja osallistuminen (omaisten/läheisten rooli) Tavoitteena on hoitaa asiakkaan asia kerralla loppuun tai tarpeen mukaan käynnistää pta prosessi. Keskeinen tavoite on myös tarpeeksi kattavalla palveluohjauksella torpata seuraavaa porrasta eli palvelutarpeen arviointia. Kevyt palvelutarpeen arviointi (Sote asiakkuus) Prosessi päättyy ensineuvon palveluohjaukseen: tavoite 45%, toteuma 68% (2016) Ryhmätoiminnat/ Hyvo t/ ryhmämuotoinen palveluohjaus 75 v. = terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen
Yhteydenottotavat Käynti paikanpäälle Soitto yhteyskeskus Yhteydenottopyyntö Hyvis.fi kautta Palvelutarpeen itsearviointi Keskitetty asiakasohjaus Vammaispalvelutarpeen arviointi Ikäihmisten palvelutarpeen arviointi (kotihoito ja hoiva asuminen) Veteraanineuvonta SAS toiminta Muut palvelut Ympärivuorokautinen / tilapäinen hoivaasuminen Iso Apu palvelukeskuksen asiakasohjaus (sisältää palveluneuvonnan ja ohjauksen sekä ensivaiheen palvelutarpeen arvioinnin) Puh. 05 352 2370 Ma To 8 15 ja Pe 8 15 Vammaispalvelut, sosiaalityö, vaikeavammaisten palvelut, kehitysvammaisten palvelut Kotihoidon tukipalvelut ja sosiaalihuoltolain mukaiset kuljetuspalvelut Asunnonmuutos ja korjausneuvonta TeHosa (Tehostetun kotisairaanhoid on tiimi) Kotikuntoutus Muistikoordinaattorit Omaishoidon palvelutarpeen arviointi Hyvinvointia ja terveyttä edistävä toiminta Yrittäjäyhteistyö Järjestöyhteistyö ja vapaaehtoistoiminnan kehittäminen Omaishoidontuki, omaishoidonvapaat, omaishoidon perhehoito Hyvo käynnit/ryhmät, terveydenhoitajan vastaanotto, terveys ja liikuntaneuvonta omaishoitajien terveystarkastukset Liikuntasali Toimiva huusholli
Toimiva huusholli esittelykoti
Ikääntyneiden kuntouttava päivätoiminta Tavoitteena tukea ikääntyneen kotona asumista ja omaishoitajan jaksamista Fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn edistäminen Kuntouttava työtapa Toimintaa 1 5 pv/vkossa koko Eksoten alueella Asiakkaita n. 350/kk Käyntejä n. 1300/kk Työntekijöitä/ohjaajia 22,5 Sisällön kehittäminen: taide ja kulttuuriprojektit, taiteilijoiden palvelut, kulttuuripolku (yhteistyö kaupungin kulttuuri ja vapaa ajan toimen, päivähoidon kanssa)
Palvelutarpeen arviointi kokonaisuus Ensineuvo ja palveluohjaus (Iso apu Lpr+Imatra) 4 + 2 htv Vapaaehtoistoiminnan koordinaattori Yksityisten palvelutuottajien ohjaus, neuvonta, valvonta (2 htv) Palvelutarpeen arviointitiimi (uudet asiakkaat) 12 htv Keskitetyn kotiutuksen tiimi Lpr + Imatra (uudet kotiutuvat asiakkaat) 17 htv SAS toiminta 5 + 1 htv EKKS Kotiutushoitajat 2 htv Vanhussosiaalityö 4 htv Ennaltaehkäisevä ja täydentävä toimeentulotuki (+65) 2 htv Laaja alainen palvelutarpeen arviointi: kiireellisenä alle 3 vrk, kiireettömänä 7 vrk sisällä
Toimintakykyisenä kotona ikääntyneen palveluprosessi Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen Omatoimisuuden ja osallisuuden vahvistaminen PALVELU NEUVONTA JA OHJAUS PALVELU TARPEEN ARVIOINTI KOTI HOITO Prosessin toiminnanohjaus ja asiakkuuksien hallinta Kuntoutus ja toimintakyvyn edistäminen
YHDEN OVEN MALLI UUSILLE ASIAKKAILLE Kotiutuminen sairaalasta Iäkkäät kotoa Hoidon /palvelun tarpeen arviointitiimi, Ensineuvo palveluohjaajat ASIAKAS OHJAUS JÄRJES TELMÄ (SBM) Moniammatillinen palvelutarpeen arviointi Keskitetty kotiutus Monialainen kotikuntoutus Ei palvelun tarvetta Tukiinterventiot Kuntouttava arviointijakso Säännöllinen kotihoito? Omaishoidon tuen arviointikäynti Yksityinen palveluntuottaja / 3. sektori
PTA Palvelutarpeen arviointikäynti Asiakkaan osallisuus; oma näkemys ja mielipide (kirjataan) Omainen/läheinen mukana Palveluohjaaja/fysioterapeutti/toimintaterapeutti Yhtenäinen lomake ja vakioitu työohje (vrt. ICF toimintakykymobiili) Yhtenäiset mittarit (SBBB, MMSE, Kellotaulu, GDS 15, Audit 65, MNA) Asiakkaalle jää arvioinnin yhteenveto ja sovitut toimenpiteet Kirjataan TerveysEffica YleHoi fraaseilla (Nykytila, toimintakyky, suunnitelma/jatkotoimet) Käynnistetään tarpeenmukainen tuki ja/tai kuntoutusjakso Jakson jälkeen päätös palveluista/ kotihoidon asiakkuudesta
KESKITETYN KOTIUTUKSEN MALLI Mitä? Miksi? Kenelle? Miten? Resurssit Kesto Tavoite Keskitetty kotiutusmalli, moniammatillinen palvelu ja kuntoutustarpeen arviointi sekä tukijaksot. Tavoitteena on yhtenäinen palvelumalli kaikille kansalaisille. Keskittämisellä tavoitellaan vahvempaa osaamista ja prosessin seurantaa. Kaikille sairaalasta kotiutuville, kotihoitoon UUSINA asiakkaina tuleville asiakkaille. Prosessi käynnistyy lähettävän tahon puhelinsoitolla keskitetyn kotiutuksen sairaanhoitajalle. Tilanteessa sovitaan kotiutuspäivä ja mahdollinen hoitoneuvottelu. Keskitetyn kotiututuksen sairaanhoitaja sekä fysio tai toimintaterapeutti tekevät kotiutumisen yhteydessä moniammatillinsen palvelutarpeen arvioinnin ja käynnistävät tarvittavat tukiprosessit. Aloitetaan joko kotihoidon kuntouttava arviointijakso (4 6 vko) tai tarvittava kevyempi interventio. Palvelutarvetta ja kuntoutumisen edistymistä seurataan tiimin toimesta. Kuntouttavan arviointijakson päätteeksi tehdään päätös säännöllisen kotihoidon tarpeesta. Lappeenranta 4x sh + 3 x ft + 1 x tt + 3 x klh = 11 htv Imatra 2 x sh + 1 x tt + 1 x ft + 2 x klh 0 4 vkoa Alle 50% asiakkaista päätyy säännöllisen kotihoidon asiakkaaksi.
EKSOTEN KOTIKUNTOUTUKSEN TOIMINTAMALLIT Varhaisen puuttumisen palvelut Palvelutarpeen arvioinnin prosessit Keskitetty kotiutus Monialainen kotikuntoutus Kotihoidon koordinointi Ikääntyneiden lähivastaanotto Omaishoitajien tuki ja kuntoutus Hyvinvointia edistävät kotikäynnit ja ryhmätilaisuudet Muistisairaiden varhaisvaiheen tuki Yhteistyö järjetöjen ja vapaaehtoiseten kanssa (koulutukset, luennot yms. ) Moniammatillinen palvelutarpeen arviointi kaikissa prosesseissa: Lakisääteinen PTA Keskitetty kotiutus SAS arviointi Omaishoidon arviointiprosessi Painoisteenä kotihoitoon tulossa olevien asiakkaiden toimintakyvyn tukeminen Momiammatillinen palveltarpeen arviointi sairaalasta kotiuduttaessa Monialainen kotikuntoutus palvelutarpeen arvioinnin perusteella Tarvittaessa kuntouttavan arviointijakson (4 6 viikkoa) käynnistäminen ja tukeminen. Kotikuntoutustarpeen arviointi kaikille tarvitseville Kuntoutusjaksojen suunnittelu ja toteutus Painopiste äkillisissä toimnakyvyn menetyksissä Intensiiviset kuntoutusjaksot sekä ohjaus ja neuvontakäynnit Pitkien jaksojen kesto 6 8 viikkoa, keskimäärin 3x viikossa, keskimärin 1h/kerta Tärkeää kotihoidon, omaishoitajien ja muiden yhteistyökumppanien tukeminen jakson aikana sekä kuntoutuksen jatkuvuus jakson jälkeen Kotihoidon säännöllisten asiakkaiden kuntoutustarpeen arviointi ja kuntoutusjaksojen suunnittelu sekä tilaus Sairaalsta kotiutuvien säännölisen kotihoidin asiakkaiden turvallinen kotiuttaminen. Apuvälinearviot ja kodin muutostyöt Hoitajien säännöllinen perehdytys, koulutus ja ohjaus
Kotikuntoutuksen ja uusien kotiutusmallien kustannusvaikuttavuus 2014 23000 / henkilö Uudet mallit 15000 / henkilö = 8000 / henkilö = SÄÄSTÖ 3M = 30%
Kiitos!