Kättä pidempää tieteessä Sari Pitkänen LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri HUS, Iho- ja allergiasairaala sari.pitkanen@hus.fi Leea Ylitalo LT, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri TAYS, iho- ja sukupuolitautien klinikka Ihokoepalan otto Ihokoepalaa tarvitaan kliinisen diagnoosin histopatologista varmistamista varten. Koepalan otto ihosta on helppo ja yksinkertainen perusterveydenhuollossa toteutettava toimenpide. Ihokoepala otetaan joko stanssilla tai veitsellä. Vertaisarvioitu VV Ihokoepalan ottamisen tavoitteena on saada riittä vä kudospala, jossa on mukana epidermistä, dermistä ja rasvakudosta. Ihottumasta kannattaa ottaa valokuva ennen koepalan ottoa, koska kliininen kuva saattaa ajan myötä muuttua ja tarvittaessa voidaan joutua ottamaan uusia koepaloja. Myös ihokasvaimesta on hyvä ottaa valokuva, jolloin saadaan dokumentti tuumorin koosta, tarkasta paikasta ja koepalan tai koepalojen ottokohdasta. Mistä otetaan? Ihottuma Ihottumaa diagnosoitaessa tarvitaan riittävän kookas näyte, ja suositeltavinta onkin ottaa eksisio pala, mutta stanssiakin (halkaisija 4 5 mm) voi käyttää. Epäselvästä ihottumasta otetaan koepala mahdollisimman tuoreesta muutoksesta keskeltä ihottumaa. Vain rengasmaisista ihottumista koepala otetaan reunavallialueelta. Rakkulataudeissa pyritään ottamaan kokonainen tuore pieni rakkula näytteeksi. Laajaalaisessa ihottumassa ihokoepalan paikka valitaan mahdollisuuksien mukaan vartalolta vähemmän näkyvältä alueelta, ei mielellään hartiois ta tai rintakehältä mahdollisen keloidiriskin vuoksi eikä säären alaosasta, jossa ihon para neminen on hitaampaa. Ihottumakoepalaa ei kannata ottaa rikkiraavitulta alueelta, koska repeytynyt pinta ja raapimisen aiheuttamat sekun daariset muutokset vaikeuttavat histopatologista tulkintaa. Otettaessa koepalaa haavan reunasta täytyy mukana olla ihoa eikä pelkästään nekroottista haavakudosta (1,2). Ihokasvain Koepala otetaan tavallisimmin epäiltäessä pahan laatuista ihokasvainta tai sen esiastetta. Ihosyövät on hoidettava mahdollisimman varhain, koska tällöin taudin ennuste paranee ja päästään sekä hyvään kosmeettisen että toiminnalliseen lopputulokseen. Ennalta varmistettu täsmällinen diagnoosi on tärkeää eri hoitomenetelmiä valittaessa tai leikkausmarginaaleja määritettäessä, etenkin jos muutos on hankalasti operoitavalla alueella, kuten nenässä tai korvalehdessä (3). Koepalan otosta jää aina pieni arpi. Ellei hoitava lääkäri ole aivan varma tarkasteltavan ihomuutoksen hyvänlaatuisuudesta, on kuitenkin ehdottomasti parempi ottaa koepala tai poistaa muutos kuin jäädä vain seuraamaan tilannetta (2). Pigmentitön eli amelanoottinen melanooma on lähes poikkeuksetta yllätysdiagnoosi. Jos ihokoepalan histolopatologinen diagnoosi ei lainkaan vastaa kliinistä kuvaa, on aiheellista keskustella patologin kanssa löydöksistä tai ottaa uusi näyte (4). Liian varovaisesti otettu ja löydöksiltään niukka koepala ei yleensä johda luotettavaan diagnoosiin. Seurauksena on vain uusi koepala ja kaksi arpea. Miten otetaan? Ennen koepalan ottoa iho puudutetaan infiltraatiopuudutuksella. Tavallisimmin käytössä oleva puudute on lidokaiini adrenaliinin kera, ja se soveltuu lähes kaikkeen paikallispuudutukseen, myös esimerkiksi korvalehtiin ja nenään, mutta ei sormien, varpaiden tai peniksen johtopuudutukseen. Puudutusaineallergia on erittäin harvinainen (5). Puuduttamiseen joskus liittyvä huonovointisuus ja takykardia aiheutuu tavallisesti potilaan omasta jännittämisestä tai puudutteessa olevasta adrenaliinista. Epäiltäessä allergiaa kannattaa edeltävästi teettää puudutetestit sillä puudutteella, josta allergiaepäily on herännyt. Puuduttamisen jälkeen ihokoepala otetaan joko stanssilla tai veitsellä mieluiten edustavimmalta alueelta keskeltä ihottumaa tai tuumoria, sen reuna-alueita rikkomatta. Veitsellä otettaessa toimitaan samoin kuin tavallista pientä luomea poistettaessa. Eksisiopalan pitkä akseli sijoi tetaan ihon uurteiden suuntaisesti (kuva 1). Kasvoissa vapaiden reunojen suunnassa, kuten silmäluomien ja sieraimen reunassa ja huulten ympäristössä, tulee välttää kiristävää vetoa ja 3459
Kättä pidempää Kirjallisuutta 1 Saksela Olli. Ihokirurgiset toimenpiteet. Kirjassa: Hannuksela M, Peltonen S, Reunala T, Suhonen R, toim. Ihotaudit. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011;292 300. 2 Metze D. Dermatopathology. Kirjassa: Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH, Landthaler M. Braun-Falco s Dermatology. 3. painos. Springer 2009;36 8. 3 Setälä L, Kemppainen T, Virolainen S, Närkiö M. Stanssibiopsia ihokasvainten diagnostiikassa. Duodecim 2012;128:81 7. 4 Kuivanen T, Jeskanen L, Autio P. Koepala ihosta aiheet ja tekniikka. Suom Lääkäril 2004;59:765 7. 5 Bhole MV, Manson AL, Seneviratne SL, Misbah SA. IgE-mediated allergy to local anaesthetics: saparating fact from perception: a UK perspective. Br J Anaesth 2012;108:903 11. 6 Pitkänen S, Jeskanen L, Ylitalo L, Basalioomat, okasolusyöpä ja sen esiasteet, miten hoidan? Duodecim 2014;130:643 53. 7 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Chirurgi Plastici Fenniaen asettama työryhmä. Melanooma. Käypä hoito -suositus 26.01.2012. www.kaypahoito.fi 8 Superficial and deep facial region. Kirjassa: Ferner H, Staubesand J. Sobotta atlas of human anatomy Vol I: head, neck, upper extremities. 10. painos. Munich-Vienna- Baltimore: Urban & Schwarzenberg 1982;133 48. 9 www.inkling.com/read/craniofacial-pediatric-plastic-surgeryrodriguez-3rd/chapter-1/anatomyof-the-head-and-neck kuva 1. Eksisiopala otetaan ihopoimujen suuntaisesti. Melanoomaa epäiltäessä poistetaan tuumori poikkeuksellisesti raajan pituusakselin suuntaisesti. Näin ei katkota imuteitä, jos potilaalle joudutaan myöhemmin tekemään vartijaimusolmuketutkimus. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Sari Pitkänen ja Leea Ylitalo: ei sidonnaisuuksia. kudosvääristymää ihoa sulkiessa. Tällöin sulku tehdään poikittain vapaaseen reunaan nähden eikä vapaan reunan suuntaisesti (1). Ommel otetaan viikon kuluttua pois ja pidetään sen jälkeen vielä tukiteippiä toinen viikko. Stanssi on näppärä apuväline koepalan otossa, ja se nopeuttaa huomattavasti toimenpidettä (kuvat 2 A F). Syvissä muutoksissa näytteeseen otetaan reilusti myös ihonalaista rasvakudosta mukaan. Ei-melanoottisista ihosyövistä näytteeksi riittää useimmiten 4 5 mm:n stanssipala kasvaimen paksuimmalta kohdalta. Pienemmän, 3 mm:n stanssipalan voi ottaa, jos muutos sijaitsee kosmeettisesti aralla alueella, kuten silmä luomen reunassa, nenässä tai korvalehdessä. Kookkaasta tuumorista voi ottaa veitsellä eksisiopalan tai useampia stanssipaloja (kuva 3). Epäilyttävistä pigmenttisoluluomista ei tule ottaa koepalaa, vaan luomet tulee poistaa kokonaisina noin 1 2 mm:n marginaalein. Pienen, tarkkarajaisen basaliooman tai in situ -karsinooman voi helpolta ihoalueelta poistaa kokonaan jo ensi toimenpiteessä noin 3 5 mm:n marginaalilla, joka on samalla riittävä lopullinen poistomarginaali (1,4,6). Melanoomaksi epäilty muutos poistetaan noin 1 2 mm:n marginaalein ihopoimujen suuntaisesti, paitsi raajoissa pystysuuntaisesti. Liian suurella marginaalilla poistaminen saattaa haitata myöhemmin tehtävää vartijaimusolmuketutkimusta. Jos kyseessä on kookas melanooma tai melanoomaksi epäilty kasvain on vaikeasti kokonaan poistettavissa, voi siitä ottaa diagnoosin varmistavan koepalan. Riittävän iso pala otetaan kasvaimen paksuimmalta tai tummimmalta alueel ta. Tarvittaessa laaja-alaisesta monivärisestä muutoksesta otetaan useita koepaloja (3,7). Näytteen lähettäminen patologin arviota varten Ihokoepala laitetaan formaliinia sisältävään purkkiin ja merkitään huolellisesti potilaan nimellä tai nimitarralla. Jos samalta potilaalta 3460
tieteessä kuva 2. Koepalan ottamiseen tarvittavat välineet ja suoritustekniikka. kuva 3. Laajasta ihomuutoksesta voidaan tarvittaessa ottaa useita koepaloja. Koepalat numeroidaan ja kukin laitetaan omaan purkkiinsa. Valokuva selventää tilannetta, kun myöhemmin tulkitaan histopatologisia vastauksia. Kuva 2 A. Koepalan ottamiseen tarvittavat välineet: vasemmalla koepalan ottoon tarvittava välineistö, jos ottokohta peitetään gelatiinisienellä (Spongostan) ja oikealla lisävarusteet, jos ottokohta ommellaan. Kuva 2 B. Puudute pyritään infiltroimaan yhdestä pistoskohdasta koepalan ottoalueelle. Kuva 2 C. Stanssi painetaan ihon kerrosten läpi pyörittävällä kevyellä liikkeellä riittävän kudosnäytteen saamiseksi. Kuva 2 D. Koepalaa nostetaan puristelematta ylös ja irrotetaan saksilla mahdollisimman syvältä leikaten. Palan nostamisessa voi käyttää apuna injektioneulaa. otetaan useita koepaloja, näytteet numeroidaan ja jokainen pala laitetaan omaan purkkiinsa. Kaikki poistettava materiaali on hyvä lähettää patologin arvioitavaksi. Poikkeuksena ovat kuitenkin tietyt kliinisesti tyypilliset hyvänlaatuiset ihomuutokset, mm. rasvaluomen tai syylän kauhausmateriaali ja fibroepiteliaalinen polyyppi eli skin tag (4). Rasvaluomen kauhausmateriaali tulee lähettää silloin patologin arvioitavaksi, jos kauhaamisen alta paljastuu pigmenttiä eikä vaaleaa sileää dermistä tai jos muutos osoittautuu jotenkin muuten rasvaluomesta poikkeavaksi. Erityiskoepalat Erityistilanteissa, kuten borrelia- ja tuberku loosiinfektiota epäiltäessä, voidaan ottaa ihokoepala pcr-tutkimusta varten, rakkula- ja sidekudostaudeissa tuorenäyte immunofluoresenssitutkimusta varten sekä iholymfoomissa tuorenäyte genetiikan tutkimuksia varten. Nämä näytteet kuuluvat käytännössä erikoissairaanhoitoon. Kuva 2 E. Haava voidaan sulkea ristikkäisompeleella, jolla saadaan yleensä hyvä hemostaasi aikaiseksi. Kuva 2 F. Ompelun jälkeen päälle laitetaan haavateippi. Lähetteeseen kirjoitettavat tiedot Patologille menevään lähetteeseen kannattaa laittaa lyhyesti ja ytimekkäästi tiedot potilaan iästä, mahdollisesta raskaudesta, merkittävistä perustaudeista ja erityisesti immunosupressiosta, oma työdiagnoosi ja kysymyksenasettelu. On 3461
Kättä pidempää kuva 4. Kasvohermojen sijainti ja kulku ihon eri kerroksissa. Kasvojen lihaksia hermottaa Nervus Facialis eli VII aivohermo. Korvan edessä kaikki haarat kulkevat parotiksen sisällä (plexus parotideus). Ohimolla luisen kulmakaaren päällä temporaalinen haara kulkee heti pinnallisen faskian alla (1).Temporaalinen haara nousee syvän ja pinnallisen temporaali faskian väliseen tilaan parotiksen yläreunan kohdalla processus zygomatikuksen alareunan tasolla (pisteviiva). Kasvohermon keskimmäiset eli bukkaaliset ja zycomaticushaarat kulkevat parotiksen läpi masseterin pinnalle syvemmällä rasvakudoksen alla (2 ja 3). Leuassa kasvohermon mandibularis marginalis -haara kulkee masseterlihaksen etureunan kohdalla, ohuen platysmalihaksen alla (4) (kuvassa katkaistu). pinnallinen faskia lihaskerros temporaalinen haara pinnallinen faskia syvä faskia / periosti luu temporaalinen haara pinnallinen + syvä faskia parotis 1 plexus parotideus 2 3 pinnallinen faskia lihaskerros (platysma) 4 mandibulaarinen haara Piirros: Samu Pitkänen 1. Temporaaliset haarat 2. Zygomaticus haarat 3. Bukkaaliset haarat 4. Mandibulaariset haarat tärkeää myös ilmoittaa, miltä ihoalueelta koepala on otettu (4). Jos potilas lähetetään jatkohoitoon erikoislääkärille, lähetteestä tulee ilmetä, millainen ihokoepala potilaalta on otettu ja liittää koko histopatologinen vastaus lähetteeseen. Suositeltavaa olisi liittää lähetteeseen mukaan valokuva ihottumasta tai tuumorista tai piirros kasvaimen sijainnista. Kuvan puuttuessa lähetteessä tulee erityisesti mainita kasvaimen koko ja tarkka paikka. Paikkaa voi täsmentää ilmoittamalla kasvaimen etäisyys lähellä olevasta rakenteesta, 3462
tieteessä Tutkittavasta ihoalueesta kannattaa ottaa valokuva, jota voidaan jatkossa verrata muuttuneeseen tilanteeseen. esimerkiksi nenästä, alaluomesta, korvasta tai huulesta. Kuvaus tuumorin tai ihottuman ulkonäöstä ja oma työdiagnoosi on oleellista, jos koepalaa ei jostain syystä ole otettu. Myös aiemmat hoitokokeilut tulee ilmetä lähetteestä. Usein kysyttyä Katkaisenko kasvohermon ottaessani koepalan kasvojen alueelta? Kasvohermo eli nervus facialis (kuva 4) vastaa kasvojen alueen lihasten motorisesta hermotuksesta, ja se haarautuu kasvojen alueella viiteen haaraan: temporaaliseen, zygomaticus-haaraan, bukkaaliseen, mandibulaariseen ja servikaaliseen haaraan. Lähimpänä ihon pintaa kulkee kasvohermon temporaalinen haara, joka nousee syvän ja pinnallisen temporaalifaskian väliseen tilaan parotiksen yläreunan kohdalla processus zygomatikuksen alareunan tasolla. Tämä kohta on noin puolessa välissä silmäkulman ulkoreunasta tragukseen piirrettyä viivaa. Ohimolla luisen kulmakaaren päällä temporaalinen haara kulkee heti pinnallisen faskian alla. Leuassa kasvo hermon mandibularis marginalis -haara kulkee masseterlihaksen etureunan kohdalla, ohuen platysmalihaksen alla. Kun koepalan ottaa dermiksen läpi rasvakudoksen pintaosaan asti, niin ei ole vaaraa hermojen katkaisusta kyseisillä alueilla. Kasvohermon keskimmäinen eli bukkaalinen haara kulkee parotiksen sisältä masseterin pinnalle, eli varsin syvällä, joten koepalan otto tältä kohtaa on turvallista (8,9). Katkaisenko arteria temporaliksen ottaessani koepalan ohimolta? Arteria temporalis haarautuu carotis externasta ja kulkee parotiksen alta processus zygomatikuksen päälle ja on usein melko pinnassa korvan etupuolisella alueella, noin 1 cm traguksen edessä (8). Tältä kohtaa se on helppo palpoida. Kun koepalan ottaa ihosta läpi dermiksen rasvan pintakerrokseen asti, niin ei ole vaaraa arterian puhkaisusta. Korvan yläreunan tasolla a. temporalis haarautuu taempaan, parietaaliseen haaraan ja etummaiseen, frontaaliseen haaraan. Frontaalinen haara kulkee ihonalaisen rasvan alla osittain pinnallisen faskian alla ja osittain sen päällä. Jos tuumori sijaitsee juuri a. temporaliksen tai sen kookkaampien haarojen päällä, voi varmuuden vuoksi vetää ihoa sen verran sivuun, että ottokohta siirtyy arteriasta hieman loitommalle. Voinko ottaa koepalan varpaista tai sormista? Varpaista ja sormista voi ottaa koepalan samaan tapaan kuin muualtakin iholta. Iho on dorsaalipuolella usein ohutta, mutta palmaaripuolella paksumpaa. Koepalan otto kynnen alueen muutoksista vaatii perehtyneisyyttä ja harjaantuneisuutta. Voiko ihokoepalan ottaa huulesta tai genitaalialueelta? Huulet ja genitaalialue ovat hyvin verisuonitettuja alueita, mutta koepalan voi ottaa siitä huolimatta, ja koepalan ottokohdan puuduttamisessa voi käyttää adrenaliinipitoista puudutetta. Jos vuoto koepalaa ottaessa on runsasta, se useimmiten kuitenkin loppuu ompeleen laiton jälkeen. Ommellangaksi suosittelemme sulavaa materiaalia. Voinko ottaa koepalan silmäluomesta? Silmäluomissa iho on hyvin ohutta eikä sen alla ole rasvakudosta monin paikoin lainkaan, vaan ihon alla on suoraan orbicularis oculis - lihas. Ala- ja yläluomesta liikkuvan luomen alueelta ei ole estettä ottaa koepalaa, kunhan hallitsee eri kerrosten anatomian. Ainakin luomen ripsireunan alue on syytä jättää erikoislääkärin biopsoitavaksi. Alaluomen alueella kookkaampi vaakasuora luomen suuntainen poisto voi aiheuttaa luomireunan uloskääntymisen eli ektropiumin (1). Koepalan ottokohta vuotaa, mitä teen? Veren tihkuvuoto voi olla joskus hyvinkin runsasta koepalaa ottaessa ja välillä voi pienikin valtimo suihkuttaa. Tämä tyrehtyy yleensä napakalla ompeleella ja tarvittaessa kannattaa aluetta vielä painaa ennen kuin päästää potilaan lähtemään. Stanssikoepalassa ei yleensä tarvita diatermiaa, mutta eksisiopalaa ottaessa vuoto tarvittaessa suljetaan diatermialla. n English summary www.laakarilehti.fi > in english Taking a skin biopsy 3463
English summary Sari Pitkänen M.D., Ph.D., Specialist in Dermatology and Allergology Helsinki University Central Hospital, Skin and Allergy Hospital sari.pitkanen@hus.fi Leea Ylitalo M.D., Ph.D., Specialist in Dermatology and Allergology Tampere University Hospital, Dermatology and Venereology Clinic Taking a skin biopsy Skin biopsy, either excisional or punch biopsy, is a simple and easy method for histopathological confirmation of dermatosis or skin tumours. For diagnosis of dermatosis, taking a spindle-shaped excisional biopsy, preferably from the middle of a fresh lesion, is recommended. Punch biopsy with a cylinder punch is usually appropriate and sufficient for skin tumour diagnosis. If there is a suspicion of malignant melanoma the whole lesion should be excised with one to two millimetres margin, although it is permissible to take punch biopsies from large lesions. There is occasionally some reluctance to taking a biopsy from a sensitive area such as the face, fingers, toes or genital area. Learning the proper biopsy technique, and familiarity with the structure of skin and anatomy of nerves and vessels give confidence. 3463a