1(8) HaiPro-poikkeamailmoituksen käsittelyohje Olet yksi HaiPro-sovellusta käyttävien yksiköiden vaaratapahtumailmoitusten käsittelijöistä. Tehtävänäsi on ilmoituslomakkeen jatkokäsittely. Järjestelmä lähettää sähköpostiisi tiedon uuden ilmoituksen saapumisesta. Sähköpostin linkistä pääset suoraan käsiteltävään ilmoitukseen. Sähköpostissa on myös tapahtuman kuvaus, josta voit arvioida käsittelyn kiireellisyyden. Kirjaudu järjestelmään omalla henkilökohtaisella käyttäjätunnuksellasi ja salasanallasi. Pääset käsittelemään oman vastuualueesi ilmoituksia luettelossa. Pääset myös näkemään omaa yksikköäsi koskevat tilastot sekä teidän organisaatiostanne HaiPro-järjestelmää käyttävien yksiköiden yhdistetyt tilastot. Poikkeamailmoitusluetteloon pääset myös oman intranettinne kautta Ilmoitusten käsittely linkistä. Tähän lisätään kuvaus, mistä intranetin linkki löytyy ja liitetään kuva intranetin näytöltä. Voit muuttaa salasanasi Salasanan vaihto linkistä, jos aloitat kirjautumissivulta. Jos avaat lomakkeen sähköpostista, salasanan vaihto linkkiä ei ole (ks. kuva edellä). Voit tarvittaessa pyytää unohtuneen salasanan sähköpostiisi. Kirjautumista ja ilmoitusten käsittelyä voit harjoitella ohjelman demo-version avulla. Löydät linkin siihen HaiPro-projektin kotisivulta http://haipro.vtt.fi/. Kirjaudu demo-versioon osaston 2 käsittelijäksi tunnuksella testi@testi.fi, salasanalla testi. Selaa ja käsittele vapaasti osaston 2 tapahtumia. Jos sopivia ilmoituksia ei ole, käy tekemässä uusi ilmoitus kotisivun linkistä (Ilmoituksen teko).
2(8) Kun olet kirjautunut järjestelmään, näytölle tulee yksikkösi tapahtumaluettelo. Voit avata haluamasi lomakkeen tunnistenumerosta (linkki). Listalla näkyy myös nimesi ja yksiköt, joihin sinulla on käsittelyoikeus. Oikeasta yläreunasta näet myös ilmoituksen käsittelytilaa kuvaavat värikoodit, ilmoitettujen tapahtumien kokonaismäärän ja eri käsittelyvaiheissa olevien tapahtumien määrät. Kirjattu ja tapahtunut tässä yksikössä = omassa yksikössäsi tehdyt ilmoitukset, jotka koskevat tämän yksikön tapahtumia. Kirjattu tässä yksikössä, tapahtunut muualla = Ilmoitus tehty tässä yksikössä, jossa tapahtuma on havaittu, mutta se on syntynyt muualla. Käsitellään toisessa yksikössä. Voit seurata käsittelyiden etenemistä tästä listasta. Jos haluat näkyviin kerralla vain kaikki käsittelyä odottavat, merkitse Odottaa käsittelyä -kohtaan täppä. Samalla tavalla voit tuoda erikseen vaihe kerrallaan näkyviin myös muissa vaiheissa olevat ilmoitukset. Lomakkeen tunnusnumeroa klikkaamalla aukeaa seuraava näkymä:
3(8) Käsittelijän tehtävänä on jäsentää tiedot tapahtumasta tietokantaan ilmoittajan kirjoittaman kuvauksen perusteella. Lisäksi käsittelijän tehtävänä on poimia kuvauksesta mahdollisimman kattavat tiedot myös tapahtuman olosuhteista ja muista tapahtuman syntyyn vaikuttaneista tekijöistä. Ilmoituksista kertyvän tiedon perusteella voidaan löytää tarvittavat korjaustoimet ja keinot, joilla estetään vastaavien tapahtumien synty ja parannetaan yleisesti toiminnan turvallisuutta. HUOM. Jos käsittelet muualta kuin omasta yksiköstä tullutta ilmoitusta, etsi ja täydennä aluksi ilmoitukseen tiedot siitä, miten poikkeama on voinut teillä tapahtua. (Ilmoittajalta voit saada vain tapauksen tunnistamiseen liittyvää lisätietoa.) Raportoinnissa halutaan välttää kaikenlaista yksittäisten ihmisten tekemisten tai tekemättä jättämisten julkista ruotimista. Siksi lisätietoja ei pidä hakea yrittämällä tunnistaa, kuka oli paikalla tapahtumassa ja kyselemällä häneltä. Tapahtumasta voidaan puhua yleisellä tasolla. Käsittelijänä voit kertoa ilmoituksen tiedot = mitä ilmoittaja on havainnut (älä kerro tarkkoja päivämääriä tai kellonaikoja, jottei eksytä syyllisten etsimiseen). Pohtikaa yhdessä, mikä teillä olisi voinut saada aikaan ko. seurauksen tai poikkeaman (mitä on voinut tai täytynyt tapahtua), joka on aiheuttanut havainnon potilaan turvallisuuden vaarantumisesta ilmoittajan osastolla. Ilmoitus on arvokas palaute, joka auttaa kaikkia toimimaan entistä paremmin ja sujuvammin. Ilmoittajan antamien tietojen luokittaminen ja tarkistaminen Tapahtuman tyyppi Tarkista ilmoittajan kirjaama tapahtumatyyppi. Muuta tarvittaessa. Keltainen väri kentässä merkitsee, että käsittelijä ei ole vielä täyttänyt ko. kentän kaikkia valintoja. Kun olet valinnut tarkemman tapahtumatyypin päävalinnan alle avautuvasta valikosta, kenttä muuttuu siniseksi. Lääkitykseen, tiedonkulkuun ja tiedonhallintaan sekä muihin hoitotoimiin liittyvissä tapahtumissa on kaksi tarkentavaa luokitusta. Valitse seuraus potilaalle. Kun napautat info-merkkiä haittaluokan edessä, saat näkyville esimerkkejä eri luokkien seuraustyypeistä. Ilmoittajan kirjaamat tiedot potilaalle ilmoittamisesta tulevat tähän automaattisesti (mikäli ilmoitettu). Täydennä tarvittaessa oikea vaihtoehto tapahtuman kuvauksen perusteella tai jos olet saanut myöhemmin lisätietoa asiasta.
4(8) Valitse luettelosta seuraukset hoitavalle yksikölle. Voit rastittaa niin monta kuin on tarpeen. Tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät Tapahtuman syntyyn vaikuttavat tekijät ovat tapahtumatilanteeseen liittyviä tekijöitä tai olosuhteita, jotka vaikuttavat siihen, miten turvallisesti ja tehokkaasti ihmiset voivat toimia ko. tapahtumassa. Puutteet ja heikkoudet näissä tekijöissä tai olosuhteissa lisäävät virheiden esiintymisen ja haitallisten seurausten mahdollisuutta. Tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn vaikuttavat tekijät on luokitettu yhdeksään ryhmään. Info-merkistä ( i ) saat näkyville esimerkkejä ko. otsikon alaluokkien sisältämistä asioista. Napauttamalla ryhmän otsikkoriviä (+) saat esille alaluokat. Tutki ilmoittajan kuvausta. Onko jokin näistä tekijöistä kuvauksen mukaan vaikuttanut tapahtuman syntyyn? Valitse kaikki vaikuttaneet tekijät ja merkitse ne rastilla. Kommunikointi ja tiedonkulku Suullinen kommunikointi puutteellista tai epäselvää Kirjallinen kommunikointi puutteellista tai epäselvää Käytettävissä olevan tiedon hyödyntäminen puutteellista Koulutus ja perehdytys, osaaminen Tiedot ja taidot Pätevyys, kelpoisuus Koulutuksen ja ohjauksen saatavuus ja riittävyys Laitteet ja tarvikkeet Laitteiden ja tarvikkeiden käytettävyys (ergonomia) Toimintakunto, huolto Laitteen saatavuus, sijoitus Käyttöohjeiden saatavuus ja ymmärrettävyys Lääkkeet Lääkkeen suora vaikutus tapahtuman syntyyn Potilas ja läheiset Sairauden vakavuus ja pulmallisuus Sekava, päihtynyt tai väkivaltainen potilas Henkilökohtaiset ominaisuudet Kulttuuriset ja sosiaaliset tekijät Itsetuhoinen potilas Toimintatavat Tehtävän koostumus ja selkeys Työmenetelmät, toimintatavat Ohjeiden ja muun tehtävään liittyvän kirjallisen tiedon saatavuus ja käyttö Päätöksenteon apuvälineet Tutkimustulosten saatavuus ja tarkkuus Tiimin/ryhmän toiminta Työn valvonta, johtaminen Työnjako Yhteistyö ja tuki Tiimin kulttuuri, "henki" Työympäristö, -välineet ja resurssit Henkilökunnan/miehityksen määrä ja laatu Työkuormitus, vuorojärjestelyt ja -käytännöt, aikapaine Potilas- ja muiden tietojärjestelmien ongelmat Fyysinen ympäristö (tilat, olosuhteet) Organisaatio ja johto Taloudelliset resurssit ja rajoitukset Toimintaperiaatteet ja johtamiskäytännöt Organisaatiokulttuuri ja arvot Seuraavalla sivulla on joitain esimerkkejä tapahtuman kuvaus kohdan kirjauksista, joiden perusteella käsittelijä on valinnut tapahtuman syntyyn vaikuttaneiksi tekijöiksi tietyn tekijäryhmän.
5(8) Kommunikointi ja tiedonkulku ESIMERKKEJÄ - Suullisesti sovittiin asiakkaan kanssa rokotuksista, jäi kertomatta, että rokotussuoja tarvitaan kahden viikon päästä. Varattu yhdistelmärokote ei antanut riittävää suojaa ajoissa. - Päivystyksestä ei tullut potilaan mukana tietoja kotilääkityksestä. - Uuden tietojärjestelmän käyttöönottovaiheessa olisi pitänyt kirjata kahteen paikkaan, jotta toisesta järjestelmästä ei olisi voinut antaa varatulle lääkärille uusia aikoja. Ei ollut kirjattu. - Sijainen ei tarkistanut ohjetta, seurasi toisen paikan toimintatapaa. Koulutus, perehdyttäminen, osaaminen ESIMERKKEJÄ - Hoitaja oli pitkällä vapaalla, kun laitekoulutus annettiin. Opiskeli työssä laitteen käytön, ei tunne toimintaperiaatteita. - Työn tekijä palasi juuri pitkältä sairauslomalta. Koko vuoron jatkuva kiire oli liian raskasta sekä fyysiesti että psyykkisesti. - Leikkaussalissa oli vain uusia hoitajia tai sijaisia, jotka eivät tunteneet talon tapoja. Laitteet ja tarvikkeet ESIMERKKEJÄ - Kalibrointi oli jäänyt tekemättä. - Käyttöohjeet olivat hukassa, käytettiin muistitiedon mukaan. - Verensokeri- ja hemoglobiinimittari olivat samassa korissa, sekoittuivat keskenään. - Laitteessa päällekkäisvaraus. Lääkkeet ESIMERKKEJÄ - Potilas oli juuri ennen suihkuun menoaan saanut lisätyn annoksen kipulääkettä, tasapainon ylläpito oli vaikeaa. Potilas ja läheiset ESIMERKKEJÄ - Potilas oli aggressiivinen ja sekava. - Potilas halusi, että hänet tutkii mieslääkäri. Ei ollut saatavilla siihen hätään. - Potilas ei puhunut mitään ymmärrettyä kieltä. - Puhelimessa kerrottu vierasperäinen nimi oli väärin eikä potilas tunnistanut sitä heti kutsuttaessa. Otettiin sitten seuraava. Toimintatavat ESIMERKKEJÄ - Toimenpiteen suorittamiseen oli varattu liian lyhyt aika. - Sijainen ei ymmärtänyt oikein lyhenteitä, joita tehtävää hänelle annettaessa oli käytetty eikä tiennyt mitä hänen oikein olisi pitänyt tehdä. - Käytettiin paperille tulostettuja vanhentuneita Käypä hoito suosituksia ja toimintaohjeita. Työtiimin/ryhmän toiminta ESIMERKKEJÄ - Sijainen ei uskaltanut kyseenalaistaa vakinaisen työntekijän tehtäväksi antoa, vaikka epäili sen järkevyyttä. Teki käskettyä. - Oli sovittu, että lääkkeet jakaa kuka parhaiten ehtii vuoron lopussa. Kun kukaan ei oikein olisi ehtinyt, tuli tekemisessä liian kiire. - Kaikki toimenpiteessä avustaneet olivat uusia, tilapäisesti osastolla työskenteleviä. Ei niille ehtinyt kaikkea selittää ja näyttää tai koko ajan olla varalla, jos tarviivat apua. Työympäristö ja -olosuhteet, resurssit ESIMERKKEJÄ - Atk-tukihenkilöä on vaikea tavoittaa yleensä ja päiväsajan ulkopuolella tukea ei saa lainkaan. - Osaston henkilökunnasta on kaksi pitkällä sairaslomalla ja työt on sijaisten puuttuessa jouduttu jakamaan jäljelle oleville - Jatkuvasti potilaita ylipaikoilla. Kiirettä ja ahtauskin haittaa työskentelyä. - Uusi potilastietojärjestelmä kaatui taas. Ei pystynyt kolmeen tuntiin hakemaan tietoja eikä kirjaamaan mitään. Organisaatio ja johto ESIMERKKEJÄ - Tärkein tavoitteemme tuntuu olevan säästäminen. Ei paljon kannusta. - Kerrotaan maailmalla, mitä hienoa meillä tehdään potilasturvallisuuden parantamiseksi. Ei se vaan meillä täällä osastolla näy. Ei ne suuret puheet, vaan ne pienetkin teot.
6(8) Lisätietojen pyytäminen ilmoittajalta Lisätiedon pyytäminen ilmoittajalta tarvittaessa Jos ilmoitusta käsitellessäsi toteat, että jotain tärkeätä tietoa tapahtumasta puuttuu, voit pyytää ilmoittajaa täydentämään tietoja. Voit esimerkiksi - lähettää sähköpostin yleisellä jakelulla yksikköön, josta tapahtuma on ilmoitettu tai kiinnittää viestin ilmoitustaululle tai muuhun sovittuun paikkaan yksikössä - kirjoittaa viestiin esim. HaiPro-poikkeamailmoituksen numero XXX tekijältä pyydetään lisätietoja. Käy lisäämässä pyydetyt tiedot järjestelmään tai jos haluat kertoa henkilökohtaisesti, tule juttusille. Tee järjestelmään lisätietopyyntö käsittelylomakkeen lopussa olevasta Pyydän lisätietoja painikkeesta. Kirjoita lisätietoja koskevat kysymyksesi avautuvaan kenttään. Tallennus Tallenna lisätietopyyntö painikkeesta. Jos mieleesi tulee myöhemmin lisää kysyttävää, voit tehdä uuden lisätietopyynnön järjestelmään. Järjestelmä lähettää sinulle sähköpostin vastauksen saapumisesta kuitaten samalla automaattisesti lisätiedot saaduiksi. HUOM. Ilmoittaja voi antaa pyydetyn vastauksen myös suoraan sinulle suullisesti. Silloin sinun pitää kirjata lisätiedot esim. tapahtuman kuvauksen yhteyteen ja kuitata lisätiedot saaduiksi järjestelmään. HUOM. Jos ilmoittaja ei kohtuullisen ajan kuluessa käy lisäämässä pyytämiäsi tietoja, voit kuitata roikkuvan ilmoituksen lisätiedot saaduiksi (vaikket olekaan niitä saanut) päästäksesi eteenpäin käsittelyssä. Kun vastaus tulee järjestelmän kautta, näet sekä kysymyksesi että siihen annetun vastauksen käsittelylomakkeella tapahtuman kuvauksen alapuolella lisätiedotkentässä. Lisätiedot kohta ei ole muokattavissa.
7(8) Toimenpiteiden ehdottaminen Valitse soveltuva ehdotus toimenpiteeksi, jolla tapahtuman toistuminen voidaan estää. Toimenpiteen ehdottaminen ei ole kaikkien ilmoitusten kohdalla lainkaan välttämätöntä. On parempikin seurata tapahtumien esiintymistä ja vasta, kun ja jos niitä kertyy koko ajan, tehdä ehdotuksia niiden kaikkien antaman tiedon pohjalta. Kaikki vaihtoehdot avaavat kentän lisätekstiä varten. Kirjoita vastaus esitettyyn kysymykseen. - Jos valitset vaihtoehdon ei toimenpiteitä, Perustele: miksi ei tarvita toimenpiteitä. Esim. Kyseessä satunnainen, luonnollisesta suoritusvaihtelusta johtunut epätarkkuus; jos rupeaa toistumaan, katsotaan sitten tarkemmin mitä voisi tehdä. - Jos valitset vaihtoehdon informoidaan tapahtuneesta, kerro Miten: Tähän kirjataan esimerkiksi oman yksikön käsittely ja tiedon levittäminen muille yksiköille, jossa vastaava tapahtuma voisi olla mahdollinen: käsitellään osastotunnilla, käydään läpi tehtävän suoritus ohjeen mukaan ja korostetaan, että letkujen kiinnityksessä on oltava erityisen tarkka. Tuovi ottaa tilanteesta kuvia ja laatii tekstin jaettavaksi muillekin osastoille tiedoksi erityisesti tarkattavasta työvaiheesta. Eero selvittää, onko mahdollista kehitellä turvallisempaa työtapaa. - Vaihtoehto siirretään päätettäväksi ylemmälle tasolle tulee kyseeseen tyypillisesti silloin, kun omat valtuudet eivät riitä toteuttamaan parhaaksi katsottua toimenpidettä ja kun kyse on yleisestä ongelmasta. Vaihtoehdon lisäkenttään pyydetään kirjoittamaan Ehdotus toimenpiteiksi: Järjestelmä lähettää toimenpide-ehdotuksen sähköpostitse organisaation seuraavalle tasolle (=ohjelman ylläpito-osassa määritellylle vastuuhenkilölle). - Suunnitellaan kehittämistoimenpide koskien valitaan silloin, kun jotain ehdotetaan muutettavaksi ja muutos voidaan tehdä itse. Lisävalikosta valitaan toimenpidetyyppi ja lisäkysymykseen kirjoitetaan ehdotus Mitä tehdään, kuka hoitaa. Voidaan laatia uudet ohjeet, muuttaa työjärjestystä tai hankkia uusi, helpompikäyttöinen työväline ym. Tähän kirjataan myöhemmin, miten ehdotus lopulta toteutui ja mitä tehtiin. Kun lopetat ilmoituksen käsittelyn, paina Tallenna-painiketta. Vasta kun toimenpiteet on toteutettu ja kirjattu, tapaus voidaan kuitata loppuun käsitellyksi. Katso erillistä koulutusaineistoa siitä, miten ehdotat tehokkaita toimenpiteitä.
8(8) Raportit ja tilastot Etusivun Yhteenvetoraportti painikkeella tai listasivun yläreunan Raportti-linkistä pääset tutkimaan ilmoitetuista tapahtumista koottua tilastotietoa. Huom! HaiPro-projektin tässä vaiheessa tilastot ja raportit ovat vielä kehitettävinä. Niitä on tulossa lisää niin, että mm. tilastot saadaan eri ajanjaksoilta ja että voidaan tutkia tapahtumia erikseen (erilaisia yksinkertaisia vertailuja eri tekijöiden kesken). Samoin erilaiset poiminnat ja haut sekä raporttilomake ja sen ulkonäkö ovat vielä kehitysvaiheessa. Viimeistelyt tehdään käsittelijöiden palautteen perusteella. Esimerkki raportista Raportin linkkejä painamalla saat näkyviin graafisen kuvaajan (piirakka tai pylväät) ko. luokan jakaumasta. Esimerkiksi Lääkitysvirheet linkistä saat näkyviin oheisen pylväsdiagrammin, joka kertoo kuinka monta tapausta eri luokkiin on ilmoitettu.