Koska tulee epäillä MS-tautia ja kuinka se diagnosoidaan?

tieteessä Hanna Kuusisto LT, neurologian erikoislääkäri, ylilääkäri Kanta-Hämeen keskussairaala, neurologian yksikkö hanna.kuusisto@khshp.fi Koska tulee epäillä MS-tautia ja kuinka se diagnosoidaan? ensioire on ajallisesti rajautunut neurologinen puutosoireisto eli kliinisesti eriytynyt oireyhtymä (KEO). KEO:n laukaisevana tekijänä on usein tavanomainen tulehdus. KEO-potilailla, joilla havaitaan poikkeavuuksia selkäydinnestenäytteessä ja aivojen magneettikuvassa on erittäin suuri riski sairastua MS-tautiin. MS-tauti diagnosoidaan juuri päivitettyjen McDonaldin kriteerien mukaan. diagnoosi perustuu tulehduksellisten keskushermostomuutosten hajapesäkkeisyyden osoittamiseen ajassa ja tilassa. Versarvioitu VV Nuoren potilaan vaihtelevien, epämääräisten puutumis-, heikotus-, huimaus- ja uupumusoireiden syyksi epäillään herkästi multippeliskleroosia eli MS-tautia. Usein epäilyn herättää potilas itse. Maallikoille MS-tauti on pelottava. Se mielletään yhä edelleen parantumattomaksi toimintakyvyn laskuun johtavaksi sairaudeksi, vaikka hoito on kehittynyt huimasti viimeisten 16 vuoden aikana. Kun potilas on kertonut epäilystään, perusterveydenhuollon lääkärin on useimmiten lähetettävä potilas erikoissairaanhoidon arvioon, vaikka em. oireet ilman neurologisessa tutkimuksessa havaittua poikkeavuutta ovat harvoin merkki neurologisesta sairaudesta, varsinkaan MS-taudista. ensioire on useimmiten näköhermontulehduksesta johtuva näön hämärtyminen ja silmäkipu selkäydintulehduksesta eli myeliitistä johtuva alaraajojen ja virtsarakon toiminnanhäiriö. Ensioire on yleensä selkeä neurologinen puutosoire, joka kehittyy päivien aikana ja kestää enintään kuukauden. Laukaisevana tekijänä voi olla jokin tavallinen tulehdus, esim. virtsatie- ylähengitystietulehdus. Viime vuonna julkaistut uudet McDonaldin diagnostiset kriteerit yksinkerstavat diagnosoimista merkittävästi ja vähentävät kontrollimagneettikuvauksen tarvetta. kulku Suurimmalla osalla (noin 85 90 %:lla) MS-potilaista tauti puhkeaa aaltomaisesti käyttäytyvänä: pahenemisvaiheet eli nk. shuubit/relapsit seuraavat toisiaan ja niiden välissä potilaan vointi on vakaa (1). Pahenemisvaihe on vähintään 24 h ja enintään 4 viikkoa kestävä uusi neurologinen puutosoire vanhojen oireiden selkeä paheneminen ilman muuta selittävää tekijää (esim. kuume), joka ajoittuu siten, että edellisen pahenemisvaiheen alusta on kulunut vähintään 30 päivää. Hoitamattomassa MS-taudissa pahenemisvaiheita esiintyy keskimäärin kerran vuodessa harvemmin (2). Pieni osa potilaista sairastuu primaaris-progressiiviseen MS-tautiin, jossa toimintakyvyn heikkeneminen on alusta lähtien tasaisesti etenevä (1). Aaltomaisen kulku on jakautunut kahteen eri vaiheeseen. Taudin alussa keskushermostossa vallitsee tulehduksellinen aktiviteetti, joka aiheuttaa pahenemisvaiheet ja niiden oireet. Taudin edetessä tulehduksellinen aktiviteetti sammuu ja keskimäärin 10 vuoden kuluttua tauti siirtyy ns. toissijaisesti etenevään vaiheeseen, jossa hermosolujen ja niiden viejähaarakkeiden surkastuminen johtaa pikkuhiljaa etenevään toimintakyvyn heikentymiseen (1,2,3,4). Tulehduksellisen tautivaiheen kesto on yksilöllinen ja riippuu mm. sairastumisiästä ja diagnoosiviiveestä. Mikä on KEO? KEO eli kliinisesti eriytynyt oireyhtymä on ensioire, joka herättää epäilyn keskushermoston tulehduksellisesta pesäkkeestä. Useimmiten aaltomaisen ensioire on monofokaalinen, eli oire tulee yhdeltä keskushermoston osa-alueelta. Noin 50 %:lla KEO on tulehduksellinen muutos selkäytimessä eli myeliitti, joka voi aiheuttaa alaraajojen tuntohäiriöitä, voimattomuutta, jäykkyyttä, virtsarakon toiminnan häiriötä ja ns. Lhermitten oireen, jossa pään vuttaminen eteenpäin aiheuttaa sähköiskumai- 499

Taulukko 1. Kliinisesti eriytyneen oireyhtymän (KEO) pääasialliset oireet ja löydökset Vauriopaikka Oire löydös selkäydin vauriotason alapuolinen vauriotason alapuolinen lihasvoiman tuntohäiriö, voiman alenema ja heikkous, spastisuus, vilkastuneet tonuksen nousu, virtsarakon jänneheijasteet, positiivinen Babinskin toiminnan häiriö, Lhermitten oire merkki, pinta- ja/ syvätunnon vaurio näköhermo silmän liikutteluarkuus, papilliitissa papillan turvotus, afferentti näöntarkkuuden alenema mustuaisdefekti, skotoomat/ näkökentän kaventuminen. Löydös voi olla myös normaali. aivorunko kolmoishermosärky kosketuksesta laukeava sähköiskumaikahtena näkeminen nen kipu kolmoishermon alueella nielun ja/ kielen internukleaarinen oftalmoplegia (INO): toiminnanhäiriö potilaan katsoessa vaurion puolelle vastakkainen silmä ei siirry nasaalisesti ja vaurionpuoleisessa silmässä esiintyy silmävärveen kalnen liike isoaivot toispuolihalvaus toisen puoleisten raajojen lihasheikkous, tonuksen nousu, vilkastuneet jänneheijasteet, pinta- ja syvätunnon vaurio, positiivinen Babinskin merkki pikkuaivot kömpelyys, tasapainovaikeus vaurion puoleinen ataksia, epärytminen diadokokineesi, epätarkkuus sormi nenänpää- ja/ kanta polvikokeessa Kirjallisuutta 1. Ruutiainen J ja Tienari P. Neurologia, 4. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2010;379 94. 2. Kuusisto H ja Elovaara I. pahenemisvaiheen hoito. Suom Lääkäril 2003;58:5043 6. 3. Elovaara 1 ja Soilu-Hänninen M. Nykykäsitys multippleliskleroosin patogeneesista. Duodecim 2006;122:2239 47. 4. Ericson M, Andersen O, Runmarker B. Long-term follow-up of patients with clinically isolated syndromes, relapsing-remitting and secondary progressive multiple sclerosis. Mult Scler 2003;9:260 74. 5. Sibley W, Bamford C, Clark K. Clinical viral infections and multiple sclerosis. Lancet 1985;1:1313 5. 6. Tintore M, Rovira A, Rio J ym. Do oligoglonal bands add information to MRI in first attacks of multiple sclerosis? Neurology 2008;70:1079 83. 7. McDonald W. Diagnosis of multiple sclerosis. BMJ 1989;299:635 7. 8. McDonald W, Compston A, Edan G ym. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis. Ann Neurol 2001;1:121 7. 9. Polman C, Reingold S, Edan G, Filippi M, Hartung H, Kappos L. Revisions to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2005;58:840 46. sen tuntemuksen ala-selkään. 25 %:lla ensioireena on näköhermon tulehdus eli opticus neuriitti, joka aiheuttaa silmän liikutteluarkuutta ja näön sumenemista. Aivorungon tulehduksellinen pesäke on ensioireena noin 15 %:lla ja se aiheuttaa tavallisesti kolmoishermosärkyä internukleaarisen oftalmoplegian (INO), jossa potilaan katsoessa vaurion puolelle, vastakkainen silmä ei liiku nasaalisesti. Lisäksi vaurionpuoleisessa silmässä esiintyy silmävärveen kalnen liike, ja potilas näkee kahtena. KEO voi olla myös pikkuaivoperäinen ataksia puhdas ihotunnon häiriö, mutta hyvin harvoin pelkkä parestesia (tuntoharha). Sensorinen KEO on luonteeltaan selkeästi rajautunut ja tietyllä alueella esiintyvä (taulukko 1). Osalla potilaista KEO on multifokaalinen, eli oireita tulee usean eri keskushermoston osa-alueelta (1). Varsin usein KEO:n ja pahenemisvaiheen laukaisevana tekijänä on jokin tulehdus (5). Nuoren aikuisen tulehduksen jälkeen ilmaantunut puoliäkillinen neurologinen puutosoire herättää aina epäilyn KEO:sta, ja potilas tulisi lähettää erikoissairaanhoidon tutkimuksiin. Tutkimusten eteneminen erikoissairaanhoidossa Jos terveyskeskuksessa herää epäily KEO:sta, voidaan yleensä edetä erikoissairaanhoidossa polikliinisin tutkimuksin. Päivystyslähete on tarpeellinen, jos potilaan oire on invalidisoiva, jos erotusdiagnostiset päivystystutkimukset ovat tarpeen, esim. kun havaitaan toispuolihalvaus ataksia ja akuutti aivoverenkiertohäiriö on suljettava pois. Mikäli kliininen epäily keskushermoston tulehduksellisesta tilasta vahvistuu erikoissairaanhoidossa, arvioidaan lääkehoidon tarpeellisuus ja jatkotutkimusten aikataulu. Kaikille potilaille tehdään aivojen ja osalle myös selkäytimen magneettikuvaus (MK). Kaikilta potilailta tulisi ottaa. Herätevastetutkimuksia tarvitaan harvoin, mutta epäselvissä tilanteissa näköherätepotentiaalitutkimus (VEP) saattaa olla tarpeellinen. Merkittävää toimintakyvyn heikentymistä aiheuttavan KEO:n hoitona käytetään suuriannoksista metyyliprednisolonia. Selkäydinnestenäyte tulisi ottaa ennen mahdollista steroidihoitoa, joka saa aikaan veri aivoesteen vaurion väliaikaisen korjaantumisen (2) ja saattaa vääristää tutkimuksen tulosta. Jos steroidihoito on aloitettu ennen näytteen ottamista, näyte kannattaa ottaa aikaisintaan 2 3 kuukauden kuluttua hoidosta, jolloin steroidin vaikutus on väistynyt. Myös aivojen MK tulee samasta syystä ottaa joko ennen steroidihoitoa sitten 2 3 kuukautta sen jälkeen. Selkäydinnestenäyte on poikkeava n. 80 %:lla (6) ja aivojen MK on poikkeava yli 90 %:lla MS-potilaista (7). Aiemmin MS-diagnoosin varmistuminen vaati toistuvia MK:ia ja seurantaa (8,9,10). Hiljatn tarkistetut McDonaldin diagnostiset kriteerit ovat kuitenkin merkittävästi yksinkerstaneet diagnosointia ja vähentäneet kontrollikuvien tarvetta (11). KEO-potilaan seuranta KEO-potilaalla riippuu keskushermoston MK:n ja selkäydinnestenäytteen tuloksista. Mikäli MK-löydös täyttää Barkhofin kriteerit, eli havaitaan joko yli 9 T2-muutosta MS-taudille tyypillisissä paikoissa gadolinium (Gd) -tehostuva muutos (12), potilaalla on selkäydinnestenäytteen tuloksesta riippumatta merkittävä riski sairastua MS-tautiin. Myös vähäisempi poikkeavuus lisää MS- 500

tieteessä diagnosoiminen kuuluu aina erikoissairaanhoitoon. Kuvio 1. Kliinisesti eriytynyttä oireyhtymää (KEO) sairastavan potilaan seuranta. MK = magneettikuvaus. KEO Normaali MK ja normaali Normaali MK ja poikkeava Poikkeava MK ja normaali Poikkeava MK ja poikkeava vähäinen, ei seurantaa kohtalainen, kontrolli- MK 6 12 kk kuluttua merkittävä, kontrolli- MK 6 12 kk kuluttua erittäin merkittävä, kontrolli-mk 3 6 kk kuluttua Radiologinen hajapesäkkeisyys ajassa ja tilassa 10. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Neurologisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus. MS-tauti (päivitetty 3.1.2011) www. kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/ naytaartikkeli/tunnus/hoi36070 11. Polman C, Stephen C, Reingold B ym. Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2010 Revision to the McDonald Criteria. Ann Neurol 2011;69:292 302. 12. Barkhof F, Filippi M, Miller D ym. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain 1997;120:2059 69. MS-tauti Uusi MK 6 12 kk kuluttua Ei uusia muutoksia Sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Hanna Kuusisto on työskennellyt Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirissä ja FinnMedi Tutkimus Oy:ssä, toiminut tutkijana lääkeyritysten (Bayer, Merck, Orion, Boehringer Ingelheim, Bioge Idec) rahoittamissa kliinisissä lääketutkimuksissa, konsultoinut lääkeyrityksiä (Sanofi Aventis, Novartis), antanut asiantuntijalausunnon Potilasvahinkolautakunnalle. Hän on saanut EVO-apurahaa Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiristä, luentopalkkioita (Sanofi-Avensis, Biogen-Idec, Bayer, Merck, Novartis, Boehringer Ingelheim, Duodecim, Kuopion yliopisto) ja matka-, majoitus- kokouskuluja lääkeyrityksiltä (Biogen-Idec, Bayer, Marck, Sanofi-Avensis, Boehringer- Ingelheim, Orion, Eisai, Lundbeck, UCB, GSK, Abbott). taudin ä (10). Selkäydinneste on poikkeava, mikäli siinä (mutta ei seerumissa) todetaan oligoklonaalinen IgG koholla oleva IgG-indeksi. Poikkeava kaksinkerstaa puhkeamisen riskin (6). Jos sekä keskushermoston MK että ovat normaalit, riski on niin vähäinen, ettei jatkoseurantaa tarvita. Jos taas jompikumpi molemmat ovat poikkeavat, mutta diagnostiset kriteerit eivät täyty, potilaalla on suurentunut riski sairastua MS-tautiin ja seuranta on tarpeellinen. Mikäli molemmat parametrit ovat poikkeavat, potilas kuuluu erittäin korkean riskin ryhmään, ja kontrolli-mk tulisi tehdä jo 3 6 kuukauden kuluttua edellisestä. Jos vain jompikumpi parametri on poikkeava, riski on pienempi ja kontrolli-mk voi olla 6 12 kk edellisestä kuvauksesta. Seurannan kesto on suunniteltava yksilöllisesti. Tavallisesti se on noin 1 2 v (kuvio 1). Jos tänä aikana MS-tauti ei puhkea, voidaan toistuvista MK:sta luopua ja arvioida tilanne uudelleen, mikäli uusia kliinisiä oireita ilmaantuu. uudet diagnostiset kriteerit diagnoosin lähtökohta on aina KEO eli kliininen oire varma anamnestinen tieto jo ohittuneesta KEO:sta (11). MS-diagnoosia varten on osoitettava kliinisesti radiologisesti vaurioita useammalta kuin yhdeltä keskushermoston osa-alueelta (silmät ovat yksi osa-alue) 501

Taulukko 2. MS-tauti voidaan diagnosoida neljällä eri tavalla uusien McDonaldin diagnostisten kriteerien mukaisesti. A B C D Vähintään 2 oirejaksoa ja kliiniset löydökset osoittavat vähintään 2 erillisen leesion olemassaolon Muut taudit poissuljettu Vähintään 2 erillistä oirejaksoa ja kliiniset löydökset osoittavat 1 leesion olemassaolon (uusiutunut monofokaalinen oire) Diagnoosin varmentaminen edellyttää hajapesäkkeisyyden osoittamisen tilassa: uusi oirejakso eri keskushermoston osa-alueelta 1 T2 muutosta vähintään 2:ssa seuraavista alueista: aivokammio, subkortikaalinen alue, pikkuaivot, selkäydin Jos potilaalla on aivorunko- selkäydinoire, näiden alueiden magneettikuvassa näkyviä muutoksia ei oteta huomioon Yksi oirejakso ja kliiniset löydökset osoittavat 2 eri alueen leesion olemassaolon (multifokaalinen oire) Diagnoosin varmentuminen edellyttää hajapesäkkeisyyden osoittamisen ajassa: uusi oirejakso uusi T2-muutos ensimmäisen magneettikuvauksen ajankohdasta riippumatta Magneettikuvassa nähdään oireeseen liittymätön Gd-tehostuva muutos yhtä aikaa tehostumattoman muutoksen kanssa Yksi oirejakso ja kliiniset löydökset yhdestä leesiosta (monofokaalinen oire) Diagnoosin varmentuminen edellyttää hajapesäkkeisyyden osoittamista ajassa ja tilassa: uusi oirejakso eri keskushermoston osa-alueelta Radiologinen hajapesäkkeisyyden osoittaminen tilassa: 1 T2 muutosta, joiden oltava vähintään 2:ssa seuraavista alueista: aivokammio, subkortikaalinen alue, pikkuaivot, selkäydin Jos potilaalla on aivorunko- selkäydin oire, ei näiden alueiden magneettikuvassa näkyviä muutoksia oteta huomioon ja Radiologinen hajapesäkkeisyyden osoittaminen ajassa: uusi T2-muutos riippumatta ensimmäisen magneettikuvauksen ajankohdasta Magneettikuvassa nähdään oireeseen liittymätön Gd-tehostuva muutos yhtä aikaa tehostumattoman muutoksen kanssa KEO:n jälkeisissä tutkimuksissa ja seurannassa. Muutosten on ilmaannuttava ajan kuluessa, eli on nähtävä hajapesäkkeisyys ajassa ja tilassa. KEO ei siis ole sama kuin MS-tauti. Diagnoosi tehdään hiljatn tarkennettujen McDonaldin kriteerien mukaan (taulukko 2) (11). Keskeisimpänä muutoksena aiempiin kriteereihin verrattuna (9,10) on radiologisen hajapesäkkeisyyden osoituksen yksinkerstaminen: ajallinen hajapesäkkeisyys voidaan osoittaa uudella T2-muutoksella riippumatta verlu- MK:n ajankohdasta jopa yhdellä ainoalla MK:lla mikäli siinä nähdään oireeseen liittymätön Gd-tehostuva muutos ja yhtäaikainen tehostumaton muutos (11). Hajapesäkkeisyys tilassa ei enää edellytä Barkhofin kriteerien (12) täyttymistä eikä positiivista ttä, jos Barkhofin kriteerit (12) jäävät vajaaksi (taulukko 2) (11). Aiempaan tapaan varma diagnoosi voidaan asettaa, jos on havaittu kaksi erillistä kliinistä oirejaksoa ja muut mahdolliset syyt, erityisesti neuromyelitis optica ja sen variantit on varmuudella suljettu pois (taulukko 2A). Jos todetaan uusiutuva monofokaalinen oire (esim. toistuva näköhermontulehdus, vaikka eri puolillakin), kliinisesti voidaan osoittaa hajapesäkkeisyys ajassa, mutta hajapesäkkeisyys tilassa on myös osoitettava joko kliinisesti (uusi oirejakso eri keskushermoston osa-alueelta) MK:lla (taulukko 2B). Jos potilaalla todetaan yksi multifokaalinen oirejakso, voidaan kliinisesti osoittaa hajapesäkkeisyys tilassa, mutta ajallinen hajapesäkkeisyys on myös osoitettava kliinisesti (uusi oirejakso) MK:lla (taulukko 2C). Jos potilaalla on yksittäinen monofokaalinen oire, hajapesäkkeisyys on osoitettava sekä ajassa että tilassa. Tähän vaaditaan joko uusi kliininen oirejakso uudelta keskushermoston osa-alueelta MK:ssa kriteerien mukainen hajapesäkkeisyys tilassa ja ajassa (taulukko 2D) (11). diagnosoiminen kuuluu aina erikoissairaanhoitoon, eikä MS-tautiepäilyä tulisi mainita perusterveydenhuollossa potilaalle lähetettä tehtäessä. Potilaalle voi sen sijaan kertoa, että epäillään keskushermoston tulehduksellista reaktiota, jonka vuoksi jatkotutkimukset ja mahdollisesti hoito erikoissairaanhoidossa ovat tarpeelliset. diagnostiikka on toisinaan varsin haastavaa ja vaatii edelleen pitkää seurantaa. Jos diagnoosi asetetaan, tulee neurologin olla diagnoosista aivan varma, sillä tieto parantumattomasta neurologisesta keskushermostosairaudesta on potilaalle useimmiten suunnaton järkytys. Diagnoosin purkaminen virheellisenä vuosia myöhemmin voi olla aivan yhtä traumaattista. n English summary www.laakarilehti.fi > in english When to suspect multiple sclerosis (MS) and how to make the diagnosis? 502

tieteessä ENGLISH SUMMARY Hanna Kuusisto M.D., Neurologist, Head of Department Kanta-Häme Central Hospital, Department of Neurology When to suspect multiple sclerosis (MS) and how to make the diagnosis? The first symptomatic episode of MS is called clinically isolated syndrome (CIS), which is most commonly paraparesis due to myelitis, visual loss and pain in the eye due to optic neuritis (ON) or diplopia due to internuclear ophthalmoplegia (INO). CIS is not synonymous with MS. However, a large proportion of CIS patients are at risk of developing MS within a few years. The risk can be evaluated using brain MRI and cerebrospinal fluid (CSF) analysis. Those presenting abnormalities both in MRI and in CSF are at very high risk, whereas those with normal findings in CSF and brain MRI have a minimal risk of developing MS. High-risk patients should be carefully monitored by repeated brain MRI in order to make the diagnosis as early as possible. The diagnosis of MS is made using the so called McDonald s revisited criteria which are based on the demonstration of dissemination of central nervous system demyelination in space and in time. The criteria have recently been revisited. To make a definite diagnosis of relapsing remitting MS, the dissemination of demyelination in time and space can be detected purely clinically, or both clinically and radiologically. The suspicion of CIS should arise when a young adult presents with myelitis, ON or INO especially after a common viral infection. 502a