1 JORVIN ALUEEN PSYKIATRINEN KUNTOUTUSPALVELUKETJU RATIONOIVA TOIMINNALLI- NEN MUUTOSESITYS. LUONNOS 11.8.2010 Taustaa: Psykiatrinen laitos- ja avohoito. Suomessa on eurooppalaisittain edelleen runsaasti psykiatrista sairaalakapasiteettia, mikä on viime vuosina muodostunut esteeksi mielenterveyspalvelujen kehittämiselle. Nykyisin palveluja pystytään tarjoamaan tehokkaammin ja laadukkaammin järjestelmässä, joka perustuu ensisijaisesti vahvaan, monipuoliseen, joustavaan avohoitoon. Sairaalat sitovat runsaasti taloudellisia resursseja, joiden osittainen siirto avohoitoon on tuottanut hyviä tuloksia sekä ulkomailla, että Suomessa - edellytyksellä, että vähentyneen tarpeen mukainen sairaalakapasiteetti osana kokonaisjärjestelmää kuitenkin taataan. Avohoitopainotteisuus on perusteltu kliinisesti, eettisesti, inhimillisesti, lainsäädöllisesti sekä taloudellisesti. HUS-psykiatria ja HYKS:n Psykiatrian tulosyksikkö pyrkivät, HUS strategian mukaisesti, tuottamaan yhä laadukkaampia palveluja yhä taloudellisemmin, ja voimavarojen osittainen siirto laitoshoidosta avohoitoon on tällaisen kehityksen avainedellytys. HYKS Psykiatrian Jorvin alue on tuottanut laadukkaita palveluja valtakunnallisesti katsoen erittäin tehokkaasti. Kuntaliiton tilastojen mukaan, Espoon kaupunki on käyttänyt psykiatrisiin avohoitopalveluihin asukasta kohden v. 2008 jopa 20% vähemmän kuin valtakunnassa keskimäärin. Laitoshoito on kuitenkin maksanut espoolaisille vain 8% alle valtakunnallisen tason. Ts., laitoshoitoon on edelleen sidottu resursseja suhteessa enemmän kuin avohoitoon. HYKS sairaanhoitoalueen kuntien ja HYKS psykiatrian tulosyksikön yhteisenä tahtotilana on saada tätä jakokulmaa muuttumaan edelleen avohoidon hyväksi. Monipuolinen avohoito mahdollistaa potilaiden yksilöllisten tarpeiden huomioimisen entistä paremmin. Vahvistuva avohoito vähentää entisestään sairaalakapasiteetin tarvetta. Avohoidon vahvistaminen on tarkoituksenmukaista toteuttaa siirtämällä voimavaroja laitoshoidosta avohoitoon, ensisijaisesti kuntoutussairaaloista. Lisäksi avohoitoa voidaan tehostaa toimintatapoja yhdenmukaistamalla sekä tiivistämällä entisestään yhteistyötä kunnan sosiaali- ja terveystoimen kanssa. Psykiatristen sairaaloiden potilaista ylivoimaisesti suurin ryhmä on psykooseista, etupäässä skitsofreniasta kärsivät potilaat. Nämä potilaat muodostavat mm. suurimman yksittäisen potilasryhmän pääkaupunkiseudun ns. kalliiden potilaiden joukosta. Tämän potilasryhmän hoidon painopisteen siirtämisellä kuntoutussairaaloista avohoitoon ja kuntien asumispalveluihin on suurta taloudellista ja inhimillistä merkitystä. Muutokset tehdään alueellisessa kuntoutuspsykiatrisessa palveluketjussa sovitulla tavalla. On runsaasti tutkimusnäyttöä siitä, että liikkuva, tarvittaessa potilaan kotiin saakka palveluja tarjoava ns. työryhmäpohjainen tehostettu avohoito (Assertive Community Treatment, ACT) on vähentänyt skitsofreniasta kärsivien potilaiden laitoshoidon tarvetta ja parantanut heidän elämänlaatua ja hoitotuloksia. Toinen toiminnallisesti ja taloudellisesti merkittävä potilasryhmä on epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivät, toistuvasti itsetuhoiset potilaat, jotka kuluttavat merkittävän määrän akuuttisairaaloiden ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyspalveluiden voimavaroja. Näiden potilaiden parhaat ja kustannustehokkaimmat hoitotulokset saavutetaan erityisesti heille räätälöidyllä erikoissairaanhoidollisella avohoidolla ja -kuntoutuksella, ensisijaisesti dialektis-käyttäytymisterapialla (DKT), joka tutkimustietojen mukaan vähentää laitoshoidon tarvetta. HYKS psykiatrian tulosyksikössä on suunniteltu DKT-ohjelman laajentamista Jorvin klinikkaryhmästä myös nuorisopsykiatriaan ja Peijaksen klinikkaryhmään. Tammiharjun ja Kellokosken sairaalat. Avohoidon vahvistumisen vaatimia voimavaroja voidaan siirtää sairaaloista sekä suoraan, että välillisesti tuottamalla sairaalapalveluja sinällään nykyistä tehokkaammin.
Jorvin alueen sairaalakuntoutuspalveluja on perinteisesti järjestetty LUSA:n Tammiharjun sairaalassa. Tammiharjun sairaalassa on aikaisempina vuosina lakkautettu osastoja ja sairaansijamäärää supistettu nykyiseen 126:een sen jälkeen, kun Jorvin alueen potilaita siirrettiin Jorvin sairaalaan ja tuettuihin asumispalveluihin. Peijaksen alueelle sairaalakuntoutuspalveluja on taas tuottanut HySHA:n Kellokosken sairaala. Peijaksen ja HySHA:n psykiatrisen avohoidon uudistusten toteuduttua ja alueen kuntien panostettua potilaiden tuettuun asumiseen, myös Kellokosken osastokapasiteetti on sopeutettu nykyiseen 295 sairaansijaan. Näin ollen, HUS:lla on kaksi vajaakäytössä olevaa, HYKS:n organisaation ja maantieteellisesti pääkaupunkiseudun ulkopuolella olevaa kuntoutuspalveluja tarjoavaa sairaalaa. Nämä kaksi sairaala ovat tuottaneet lisäksi palveluja koko HUS:lle: Tammiharju ruotsinkielisiä palveluja ja Kellokoski palveluja vaikeahoitoisille ja oikeuspsykiatrisille potilaille. Kellokoski on palvellut lisäksi suuressa määrin Helsingin kaupunkia. Kahden vajaakäyttöisen sairaalan ylläpito on ollut taloudellisesti haasteellista ja kuntoutuspsykiatrian toimintojen keskittäminen vain toiseen sairaalaan tarjoaa toiminnallista ja taloudellista synergiaetua. Tammiharjun kapasiteetti on tähän tehtävään liian pieni. Lisäksi, Kellokosken sairaala tuottaa tällä hetkellä palveluja 25% Tammiharjua edullisemmin; sijaitsee lähempänä Peijasta (joskin vain vähän lähempänä Jorvia) ja palvelee oman väestön osalta suurempaa, n. 180 000 asukkaan, nopeasti kasvavaa väestöä (LUSA:n väestö ei ole kasvamassa nykyisestä n. 44 000:sta) sekä Helsingin kaupunkia. Kellokoski on täten soveltuvampi ainoaksi kuntoutussairaalaksi. Jorvin alueen kannalta Kellokosken sairaalan käyttömahdollisuus Tammiharjun sijasta tarjoa taloudellista etua, minkä kautta voisi vapautuvat voimavarat voisivat parantaa kuntien kykyä vahvistaa mm. psykiatriasta avohoitoa. Espoo on jo v. 2003 sosiaali- ja terveyslautakunnassa päättänyt lopettaa Tammiharjun käytön ja siirtää kuntoutuspsykiatrian lähemmäs potilaiden kotia. Espoon sosiaali- ja terveyslautakunta otti keväällä 2010 myönteisen kannan tässä esitettävään suunnitelmaan, jossa myös tähän asti Tammiharjun toimesta tuotettava osa laitoshoidosta ainakin väliaikaisesti tuotetaan Kellokoskella samalla kun avohoitoa ja -kuntoutusta vahvistamalla laitoshoidon tarvetta merkittävästi vähennetään. Läheisyysperiaate osastokapasiteetin kannalta Nykyaikainen psykiatrinen sairaalahoito on erottumaton osa integroidun kuntoutusketjun kokonaisuudesta: hoitojaksot ovat lyhyitä ja niihin liittyy massiivista alueellista perhe-, koulu-, sosiaalitoimi-, potilasjärjestö- ym. verkostotyötä. Näiden turvin hoitojaksoja on saatu lyhyemmiksi. Yhä pienempi osa potilaista tarvitsee pitkäkestoista vaativaa sairaalakuntoutusta, jossa verkostotyö on suurehkon osan ajasta vähemmän aktiivista ja jossa alueellinen läheisyys ei ole yhtä keskeistä. Jatkossa pääkaupunkiseudulle, vahvistuvan avohoidon turvin pyritään edelleen siirtämään, Espoon kaupungin ja Jorvin aikaisempien päätösten mukaan, kliinisistä, inhimillisistä ja taloudellisista syistä yhä suurempaa osaa alueen sairaalatoimintaa. 2 Ajankohtaiset selvitykset ja jo toteutuneet toimenpiteet. HYKS Psykiatrian Jorvin alueella on hallituksen päätöksellä toteutettu 2009-2010 avohoidon rakenteellinen muutos, joka on sekä tehostanut ja monipuolistanut palveluja, ja mm. samalla toteutettujen toiminnallisten prosessien kuvausten kautta paljastanut palveluketjujen jäljellä olevia pullonkauloja. Uudistunut avohoito on nyt valmiimpi ottamaan vastaan sinne osoitettuja voimavaroja ja käyttämään niitä entistä rationaalisemmin ja täsmällisemmin. Tällöin kyseisiä pullonkauloja saadaan korjattua ja palveluja monipuolistettua ja tehostettua entisestään. Syksyllä 2009, taloustilanteen kiristymiseen liittyen tehtiin Jorvin alueen kuntien aloitteesta selvitys sairaalakuntoutustoiminnan mahdollisesta siirtämisestä Tammiharjusta edullisemmin toimivaan Kellokosken sairaalaan. Selvitys osoitti siirron olevan mahdollinen sekä suomenkielisten, että - HYKS:n Helsingin ja Jorvin klinikkaryhmien yhdessä Helsingin kaupungin kanssa kaavaileman toiminnallisen muutoksen ansiosta myös ruotsinkielisten potilaiden osalta.
3 Keväällä 2010 Espoon kaupunki on yhdessä Diakoniasäätiön kanssa alkanut suunnitella 18-paikkaisen ympärivuorokautisesti valvotun tuetun asumisen perustamista; selvitys on pitkällä ja toiminnan kilpailutus toteutettaneen syksyllä 2010. Tuula tarkentaa tätä kohtaa vielä Keväällä 2010 HYKS Psykiatrian Jorvin klinikkaryhmä yhdessä alueen kuntien kanssa on suunnitellut kuntoutuspsykiatrian palveluketjun uudistusta, jonka pohjalta tehdään seuraava esitys. Esitys: Yhdessä Jorvin alueen kuntien kanssa on suunniteltu 18 sairaansijan vähentämistä Tammiharjun sairaalassa siirtämällä toimintaa sekä kunnan itse että erikoissairaanhoidon vahvasti tukemaan asumiseen. Tammiharjun käytöstä Jorvin kuntoutuspotilaiden osalta luovutaan kokonaan ja pitempiaikainen laitoskuntoutus järjestetään jatkossa Kellokoskella (kts. alempana). Näiden toimenpiteiden vapauttamin voimavaroin toteutetaan seuraavat muutokset: 1. Perustetaan Jorvin klinikkaryhmään tehostetun avohoidon työryhmä (ACT): Alueella on n. 80 epästabiilitilassa olevaa, toistuvasti sairaalaan joutuvaa potilasta, jotka hyötyvät ACT toiminnasta. Työryhmä toimii 7 päivää viikossa aamusta iltaan, muttei öisin. ACT työryhmän arvioitu 'caseload' on 15 potilasta/työntekijä. Sama työryhmä palvelee lisäksi erikoissairaanhoidon osalta yhä kasvavaa ja vaikeutuvaa kuntien tuettua asumista. Toiminta edellyttää 1 lääkärin ja 8 muuta työntekijää. Työryhmä toimii intensiivisessä yhteistyössä perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen kanssa. ACT ryhmän työntekijät pystyvät tekemään vähemmän suoritteita, jotka lisäksi sitovat tavallista vastaanottotoimintaa enemmän henkilöstöresursseja ja ovat täten kalliimpia. HUS tuotteistus ja hinnoittelu ei vielä tunnista kyseistä toimintamallia eikä tarjoa sopivanhintaista tuotetta. Tämä saattaa aiheuttaa häiriöitä tulosyksikön budjettitasapainoon. Ongelma on kuitenkin tilapäinen, koska uutta tuotteistusta paraikaa rakennetaan. 2. Vahvistetaan muuta psykoosisairauksien avohoitoa. Uudet sekä vakaavaiheen saavuttaneet, muttei vielä peruspalvelukuntoiset psykoosipotilaat tarvitsevat pysyäkseen edelleen hyväkuntoisina myös nykyistä tukevampia palveluja, joita ACT ei lähtökohtaisesti tule tuottamaan; näillä estetään ja vähennetään sairaalahoitoja pitemmällä tähtäimellä. Toiminta vaatii 2 lääkäriä Kirkkonummen perusterveydenhuollon mielenterveyspalvelut tarvitsevat palvelutason vahvistamiseksi 2 sairaanhoitajaa 3. Vahvistetaan toistuvasti itsetuhoisten, epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivien potilaiden kuntouttavaa avohoitoa. Paras näyttö näiden häiriöiden hoidossa on saatu dialektis-käyttäytymisterapiasta (DKT). DKT toiminta vaatii 3 työntekijää. 4. Siirretään Jorvin alueen sairaalakuntoutustoiminta Tammihajusta Kellokoskelle. Tammiharjussa on keskimäärin 48 Jorvin kuntoutuspotilasta joista aikaisempina vuosina on ollut 1-2 ruotsinkielistä ja n. 6 vanhuspsykiatrista potilasta. Ruotsinkieliset kuntoutussairaalapalvelut järjestetään jatkossa ensisijaisesti HYKS:n Psykiatriakeskuksessa (kts erillinen muutosblokkiesitys). Kahdeksantoista kuntoutussairaansijan tarve poistuu Espoon tuetun asumisen laajentumisella ja ACT toiminnalla (kts ylempänä). Kuuden kuntoutussairaansijan tarve poistuu muuttamalla Jorvin avo-osaston suljetuksi osastoksi (kts. erillinen muutosblokkiesitys). Näin ollen, Kellokoskelle siirrettäväksi jää n. 24 sairaansijan verran palveluja. Näistä n. 8 potilasta on mahdollisesti jopa vuosien pituisen sairaalahoidon tarpeessa. Näiden potilaiden siirron Tammiharjusta Kellokoskelle on tapahduttava kliinisesti turvallisesti ja inhimillisesti pehmeästi, johon Jorvin psykiatrisella erikoissairaanhoidolla on osaamista.
4 Vanhuspsykiatriset palvelut siirretään Tammiharjusta kokonaan HYKS:iin (kts erillinen muutosblokkiesitys), mikä vuorostaan vähentää Tammiharjun sairaansijojen tarvetta kuudella ss:lla. Tammiharjun sairaalaan jää täten aikuisten sairaalakapasiteettia vain oman alueen ja tarvittaessa, ruotsinkielisten kuntoutuspotilaiden osalta, lähinnä Porvoon sairaanhoitoalueen tarpeeseen. Myös LUSA:n oman, Lohjan sairaanhoitoalueen ja, ruotsinkielisten potilaiden osalta, koko HUS:n nuorisopsykiatriset sairaalapalvelut jäisivät Tammiharjun sairaalaan. Rakennuskantaa ja tonttialaa vapautuu muuhun käyttöön tai myytäväksi. Tammiharjun näkökulman muutosten kuvaus ja suunnittelu ovat tämän esityksen ulkopuolella ja ne esitetään laajemmin erillisessä asiakirjassa. Muutoksessa on kaksi teoreettista vaihtoehtoa: - Vaihtoehto 1. Siirtyy vain uusi aktiivinen sairaalakuntoutustoiminta (12 sairaansijaa) lähettämällä uusia potilaita Kellokosken sairaalaan, ilman nykyisten pitkäaikaisten potilaiden hoidon siirtoa. - Vaihtoehto 2. Siirtyy koko jäljellä oleva sairaalakuntoutus (24 sairaansijaa). HYKS psykiatria ja Espoon kaupunki ovat vaihtoehto 2:n kannalla; LUSA ja alueen kunnat vastustavat kumpaakin vaihtoehtoa ja esittävät käsillä olevasta esityksestä eriävän mielipiteen. Toiminnallisen ja taloudellisen hyödyn lisäksi, tähän esityksen osioon liittyy myös huolia: - Tammiharjun työntekijöistä vapautuu suurempi määrä kuin mitä uudet toiminnot vaativat. Lisäksi kaikki työntekijät eivät todennäköisesti siirry Jorviin tai Kellokoskeen, vaikka heille tarjotaankin työllistymismahdollisuuksia ensisijaisesti. Tästä syntyy tilapäisiä, ylimenokauteen liittyviä haasteita - sekä inhimillisiä, että LUSA:n ja alueen kuntien kannalta sosiaalisia ja taloudellisia. - Tammiharjun sairaalalla on ollut alueen kunnille suurta taloudellista merkitystä, ja Jorvin kunnilta tulevien tulojen menetys on niille merkittävä taloudellinen haaste. Asia on täten ratkaistava kuntapoliittisella tasolla, koska LUSA:n ja Jorvin alueen kuntien taloudelliset intressit eivät tässä kysymyksessä kohtaa. Jorvin kannalta asiaan liittyy lisäksi merkittävien toiminnallisten hyötyjen tavoittelu, koska vapautuvat voimavarat voidaan kohdistaa vaihtoehtoisesti terveydenhuollon avopalvelujen parantamiseen. Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalue ja alueen kunnat esittävätkin tästä muutosesityksen osiosta eriävän mielipiteen. - Rakennuskantaa ja tonttimaata ei ehkä saadakaan heti uusiokäyttöön tai myydyksi ja ne jäävät osittain rasittamaan HUS:n taloutta. 4. Jorvin alueelle rakennetaan uusi aikuispsykiatrinen osasto Läheisyysperiaatteen mukaan, Jorvin alueen potilaiden sairaalahoitoa siirretään edelleen pääkaupunkiseudulle tulevaisuudessa osittain Kellokosken sairaalasta. Tällä hetkellä siirrolle ei ole edellytyksiä, soveltuvan osastontilan puuttuessa. HUS:n on varauduttava yhden osaston (15 sairaansijaa) rakentamiseen niille potilaille, jotka hyötyvät sairaalahoidosta lähempänä omaa kuntaa. HYKS psykiatria pyrkii kuitenkin välttämään kyseistä investointia, mikäli pääkaupunkiseudulta vapautuu muuta soveltuvaa osastontilaa. Tällainen kehitys on mahdollinen, erityisesti jos Helsingin kaupungin sairaalakapasiteetin käytössä tapahtuu samansuuntaisia muutoksia, joita on tapahtumassa HYKS:ssä ja muualla Suomessa. Muutosten aikataulu: Osat 1, 2 ja 3 toteutetaan 01.9.2011, jolloin uusille työtekijöille pystytään järjestelmään toimitilat. Osa 4 toteutetaan kuntoutuspsykiatrian osalta porrastetusti uusien potilaiden lähettäminen Tammiharjun sijasta Kellokoskelle alkaa marraskuussa 2010 ja pitkäaikaisten potilaiden siirto toteutetaan 01.9.2011 mennessä, jolloin alueilla ehditään sopeutumaan henkilöstön ja tilojen osalta. Osaston rakentaminen voi toteutua aikaisintaan 2016 ja toteutuu vain ellei vastaavaa tilaa vapaudu muuta kautta. Taloudelliset vaikutukset:
Kokonaisuudessaan toteutettuina, esitetyt muutokset vahvistavat palveluja, tuottamalla Jorvin alueen kunnille samalla vuositasolla 700 000 900 000 säästöt. HYKS:n psykiatrian tulosyksikölle muutos merkitsee 290 000 :n kulurakenteen korjausta ja LUSA:lle 2,5 3 M tulojen alenemaa ja suuria sopeuttamispaineita. (Kts. liite.). Mikäli LUSA samanaikaisesti toteuttaa mielenterveysjärjestelmänsä uudistuksen, alueen avohoitoa vahvistamalla sairaalakäyttöä voidaan vähentää dramaattisesti, mikä parhaimmillaan korvaa taloudelliset menetykset. 5