Tiina Moilanen ja Nina Suorsa HAAVANHOITOTUOTTEIDEN SAATAVUUS KOTIHOIDOSSA KAINUUSSA

Tiina Moilanen ja Nina Suorsa HAAVANHOITOTUOTTEIDEN SAATAVUUS KOTIHOIDOSSA KAINUUSSA Opinnäytetyö Kajaanin ammattikorkeakoulu Sosiaali-, terveys- ja liikunta-ala Hoitotyön koulutusohjelma Syksy 2006

Haluamme esittää kiitokset Suomen Haavanhoitoyhdistykselle ja Kainuun maakunta kuntayhtymän kotihoidon työntekijöille yhteistyöstä ja avusta opinnäytetyöprosessin aikana. Kiitämme myös Suomen Haavanhoitoyhdistystä osallistumisesta matka- ja puhelinkuluihin haastatteluja tehdessämme. Kiitokset myös ohjaaville opettajille Anitta Juntuselle ja Katri Takalalle saamastamme ohjauksesta ja palautteesta, jotka ovat ohjanneet ja auttaneet meitä opinnäytetyöprosessin aikana.

OPINNÄYTETYÖ TIIVISTELMÄ Koulutusala Sosiaali-, terveys- ja liikunta-ala Koulutusohjelma Hoitotyön koulutusohjelma Tekijä(t) Tiina Moilanen ja Nina Suorsa Työn nimi Haavanhoitotuotteiden saatavuus kotihoidossa Kainuussa Vaihtoehtoiset ammattiopinnot Kirurginen hoitotyö Ohjaaja(t) Anitta Juntunen ja Katri Takala Toimeksiantaja Suomen Haavanhoitoyhdistys ry Aika Sivumäärä ja liitteet Syksy 2006 51+5 Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) määrätään, että jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Sosiaali- ja terveysministeriön sekä Suomen haavanhoitoyhdistyksen teettämät selvitykset ja niiden avulla saatu tieto haavanhoitotuotteiden saatavuudesta kertovat, että haavapotilaat ovat eriarvoisessa asemassa eri puolilla Suomea, kun verrataan heidän mahdollisuuksiaan hankkia haavanhoitotuotteita ja tuotteista heille aiheutuvia kustannuksia. Opinnäytetyömme liittyy Suomen Haavanhoitoyhdistyksen valtakunnalliseen tutkimushankkeeseen, jossa selvitetään haavahoitotuotteiden saatavuutta ja niihin liittyviä käytäntöjä. Opinnäytetyössä kartoitimme kotihoidon asiakkaiden haavanhoitotuotteiden saatavuutta Kainuun maakunta -kuntayhtymässä. Opinnäytetyömme tavoite on selvittää haavanhoitotuotteiden saantiin liittyviä toimintalinjoja Kainuun maakunta -kuntayhtymässä. Opinnäytetyömme on kvantitatiivinen tutkimus. Tutkimusongelmiksi muodostuivat: 1) Mitkä tekijät vaikuttavat asiakkaan haavanhoitotuotteiden saatavuuteen Kainuun maakunta -kuntayhtymässä? 2) Mitkä asiat vaikuttavat asiakkaan haavanhoitotuotteiden maksuttomuuteen Kainuun maakunta - kuntayhtymässä? Keräsimme aineiston kahdeltatoista Kainuun kotihoidoissa työskentelevältä hoitotyötekijältä strukturoidulla haastattelulomakkeella. Strukturoitujen kysymysten vastaukset analysoimme SPSS- tilasto-ohjelman avulla ja avoimen kysymyksen analysoimme induktiivisella sisällönanalyysilla. Tuloksista käy ilmi, että kaikissa Kainuun kunnissa kotihoidon asiakkaat hankkivat haavanhoitotuotteet itse ensimmäiset kolme kuukautta, jonka jälkeen he saavat tuotteet hoitotarvikejakelun kautta maksutta. Suomen Haavanhoitoyhdistys laatii valtakunnallisen raportin haavanhoitotuotteiden saatavuudesta Suomessa, hyödyntäen raportissa myös meidän opinnäytetyön tuloksia. Tulosten avulla pyritään vaikuttamaan haavanhoitotuotteiden saatavuuteen ja kustannusten jakautumiseen, jotta haavapotilaat olisivat tasavertaisessa asemassa asuinpaikastaan riippumatta. Kieli Asiasanat Säilytyspaikka suomi Haavanhoito, haavanhoitotuote, saatavuus, maksuttomuus, kotihoito Kajaanin ammattikorkeakoulun Kaktus-tietokanta Kajaanin ammattikorkeakoulun kirjasto

THESIS ABSTRACT School Health and Sports Degree Programme Nursing Care Author(s) Tiina Moilanen ja Nina Suorsa Title Accessibility of Wound Care Products in Home Care in Kainuu Optional Professional Studies Surgical Nursing Instructor(s) Anitta Juntunen ja Katri Takala Commissioned by The Finnish Association for Wound Care Date Total Number of Pages and Appendices Autumn 2006 51+5 This thesis is connected to the national research project of the Finnish Association for Wound Care. The aim of this project is to find out the present state of wound care regionally in Finland. The purpose of this thesis was to chart the home care patient s accessibility to wound care products. The objective of this thesis was to clarify the lines of availability on wound care products in The Joint Authority of Kainuu region. Because the reports of the Ministry of Social Affairs and Health and the Finnish Association for Wound Care tells that the availability of wound care products varies in different sides of Finland. This thesis was a quantitative research. The research problems on this thesis were: 1) what factors have an effect on accessibility of wound care products? And 2) what things have an influence on getting wound care products for free? The material was collected with structured form interviewing from the nursing staff of home care, and the material was analyses with the Statistical Package for Social Sciences. The main result of the research was that in The Joint Authority of Kainuu region there is a three-month rule in delivering wound care products. It means that the patient buys wound care products the first three months and then they get the products for free from the Delivery of Assistive Devices. In the treatment of wound care patients this means that effective nursing does not start until the three months finding a wound especially if the patient does not want to or can t buy wound care products. During that time wounds become chronic and recuperation slower. In the long run it means that home care patients become in patients and the costs increase. So it would be important to pay attention to a deterrent nursing and early intervention. It would be useful to do research on the availability of wound care products from a different point of view, for example, from that on decision-makers in municipalities and patients. Language of Thesis Keywords Deposited at Finnish Wound care, wound care product, accessibility, for free, home care Kaktus Database at University of Applied Sciences Library Library of University of Applied Sciences

TIIVISTELMÄ ABSTRACT SISÄLLYS 1 JOHDANTO 2 2 HAAVANHOITO OSANA KOTIHOITOA 4 2.1 Kotihoito Kainuussa 4 2.2 Haava 6 2.3 Haavan paraneminen ja siihen vaikuttavat tekijät 7 2.4 Haavanhoitoprosessi kotihoidossa 8 3 HAAVANHOITOTUOTTEIDEN SAATAVUUS JA HAAVANHOIDON KUSTANNUKSET 12 3.1 Haavanhoitotuotteet 12 3.2 Haavanhoitotuotteen valinta 14 3.3 Haavanhoitotuotteiden saatavuus asiakkaalle 15 3.4 Haavanhoidon kustannukset 17 4 TUTKIMUSONGELMAT 20 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS 21 5.1 Aineiston hankinta 22 5.2 Aineiston analyysi 23 6 TUTKIMUSTULOKSET 26 6.1 Taustatiedot 26 6.2 Haavanhoitotuotteiden saatavuuteen vaikuttavat tekijät 28 6.3 Haavanhoidon maksuttomuus 32 7 TULOSTEN TARKASTELU JA JOHTOPÄÄTÖKSET 35 8 OPINNÄYTETYÖN EETTISYYS JA LUOTETTAVUUS 39

9 POHDINTA 43 9.1 Opinnäytetyöprosessi ja asiantuntijuus 43 9.2 Tulosten hyödynnettävyys 44 9.3 Jatkotutkimusaiheet 45 LÄHTEET 46 LIITTEET (5)

2 1 JOHDANTO Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) määrätään, että jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Tarkoituksenamme on kartoittaa kotihoidon asiakkaiden haavanhoidossa käytettävien tuotteiden saatavuutta Kainuun maakunta -kuntayhtymässä. Aineiston keräämme Kainuun maakunta -kuntayhtymän vanhuspalvelujen alueelta haastattelemalla kotihoidossa työskenteleviä hoitotyöntekijöitä ja haavahoitajaa. Haavanhoitotuotteiden saatavuuden kartoittamisella selvitämme, millaiset mahdollisuudet asiakkailla on hankkia haavanhoitotuotteita ja aiheutuuko tuotteiden hankkimisesta heille kuluja. Opinnäytetyömme tavoite on selvittää haavanhoitotuotteiden saatavuuteen liittyvät toimintalinjat Kainuun maakunta kuntayhtymässä, koska saamiemme tietojen mukaan haavanhoitotuotteiden saatavuus vaihtelee eri puolilla Suomea, mahdollisesti myös Kainuussa. Opinnäytetyömme liittyy Suomen Haavanhoitoyhdistyksen valtakunnalliseen tutkimushankkeeseen, jossa selvitetään haavahoitotuotteiden saatavuutta ja niihin liittyviä käytäntöjä. Suomen Haavanhoitoyhdistys ry on moniammatillinen aatteellinen yhdistys, jonka jäsenistö koostuu terveydenhoidon ammattilaisista. Tutkimushanke tukee Suomen Haavanhoitoyhdistyksen tavoitteita edistää haavanhoidon kehittämis-, tutkimus- ja opetustyötä sekä tehdä yhteistyötä kansainvälisten haavanhoitoyhdistysten kanssa. (Suomen Haavanhoitoyhdistys ry.) Käynnistynyt tutkimushanke on Suomen Haavanhoitoyhdistykselle tärkeä, koska se tuottaa tietoa haavahoitotuotteiden saatavuudesta ja niihin liittyvistä käytännöistä. Valtakunnallisen tutkimuksen avulla voidaan tuoda esiin haasteita ja ongelmia, joihin yhdistyksen osaltaan tulisi pyrkiä vaikuttamaan. (Seppänen & Hjerppe 2006). Saatujen tulosten perusteella Suomen Haavanhoitoyhdistys laatii valtakunnallisen raportin haavanhoitotuotteiden saatavuudesta Suomessa. Raportin avulla Suomen Haavanhoitoyhdistys pyrkii vaikuttamaan haavanhoitotuotteiden saatavuuteen ja kustannusten jakautumiseen, jotta ne saataisiin valtakunnallisesti yhdenmukaisiksi ja haavapotilaat olisivat tasavertaisessa asemassa asuinpaikastaan riippumatta.

3 Opinnäytetyömme palvelee ammattikorkeakoulujen toiminnan tavoitteita, koska työelämän kehittämistä tukeva tutkimus- ja kehitystyö on ammattikorkeakoulujen yksi perustehtävä (Ammattikorkeakoululaki 351/2003). Suomen Haavanhoitoyhdistyksen ja ammattikorkeakoulujen yhteistyöhankkeessa pyritään kehittämään haavapotilaan hoitoa sekä alueellisesti että valtakunnallisesti. Tällä on tärkeä merkitys haavapotilaan hoidon toteutumiselle. Opinnäytetyömme aihe on merkityksellinen, koska siitä saatu tieto palvelee meitä tulevissa työtehtävissämme. Opinnäytetyömme kehittää valmiuksiamme soveltaa osaamistamme hoitotyön asiantuntijan tehtävissä työelämässä. Sairaanhoitajina meidän on osattava ajatella haavanhoitoon liittyviä kustannuksia, koska haavanhoito ja sen mukanaan tuomat ongelmat kuluttavat merkittävästi yhteiskunnan varoja (Hietanen & Iivanainen 2005, 201.) Aiheella on myös työelämän kannalta käytännön merkitystä, sillä haavanhoito on päivittäistä hoitotyössä.

4 2 HAAVANHOITO OSANA KOTIHOITOA 2.1 Kotihoito Kainuussa Avosairaanhoitona toteutettava kotisairaanhoito kuuluu perusterveydenhuoltoon, kun taas kotipalvelu kuuluu sosiaalihuoltoon. (Halonen & Kupiainen 2002, 8; Lehdon, Kananojan, Kokon & Taipaleen 2001, 43 mukaan.) Kotihoidolla tarkoitetaan sellaista hoitoa ja palvelua, jossa asiakas on suurimman osan vuorokaudesta kodissaan erilaisten palvelujen piirissä. Kotihoito on siis kotioloissa tapahtuvaa, elämän ja siinä selviytymisen tukemista. Kotihoito on kokonaisuus, jossa henkilöön kohdistuvaa hoitoa ei ole tarkoituksenmukaista irrottaa ympäristöstä huolehtimisesta ja arjen sujumisesta. Kotihoito koostuu kaikista niistä tehtävistä, joilla on merkitystä kotihoitoa saavan henkilön selviytymiselle ja hyvinvoinnille. Sisältöalueina kotihoidossa ovat ohjaus, neuvonta, tiedotus ja vaikuttaminen. Sisältöalueisiin kuuluvat edellisten lisäksi muun muassa työapu ja palvelujen välittäminen, kotihoitoa tarvitsevan henkilön sosiaalisen vuorovaikutuksen edistäminen ja psykososiaalinen tuki. (Kettunen 2003, 28 29.) Kotihoito voi olla kuntien toteuttamaa tai järjestämää siten, että kunnat hankkivat asiakkailleen kotihoidon joko yksityisiltä yrityksiltä, omaishoitona ostopalvelusopimuksin tai maksusitoumuksin. Kotiin tuotavat palvelut on useimmiten ryhmitelty viiteen tyyppiin, kotisairaanhoitoon, kodinhoitoapuun, tukipalveluihin, jotka sisältävät myös turvapalvelut ja päivätoiminnan, omaishoidon tukeen sekä päivätoimintaan. (Kettunen 2003, 28 29.) Kotihoidon asiakas tarvitsee kotihoidon palveluja toimintakykynsä heikentymisen tai äkillisen sairastumisen takia. Kotihoidon asiakkaat koostuvat etupäässä vanhuksista. Lisäksi asiakkaina on vaikeavammaisia, syöpää tai muita vakavia sairauksia sairastavia, saattohoitopotilaita, psyykkisesti sairaita henkilöitä, lapsiperheitä ja myös enenevässä määrin kirurgisia potilaita, jotka tulevat leikkauksen jälkeiseen jatkohoitoon. (Halonen & Kupiainen 2002, 10-11; Mäkisen ym. 1997, 10, 12, 15, 23 mukaan ja Suomisen & Vuorisen 1999, 20 mukaan.) Kotihoidon tavoitteena on mahdollistaa vanhusten ja pitkäaikaissairaiden kotona asuminen mahdollisimman pitkään. Tähän pyritään asiakkaiden terveydentilan ylläpitämisellä ja sen parantamisella. Tavoitteena on viedä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä laadullisesti että määrällisesti tarkoituksenmukaisina asiakkaiden koteihin. (Halonen & Kupiainen 2002, 9;

5 Anttilan ym. 2001, 17 mukaan ja Korkiakosken 1993, 15 mukaan; Huhta, Huttula & Jääskeläinen 1999, 3.) Kainuussa Kainuun maakunta -kuntayhtymä tuottaa suurimmaksi osaksi väestön tarvitsemat terveyspalvelut. Vielä 1980-luvulla hyväkuntoiset vanhukset asuivat kotona saaden kotipalvelua. Henkilöt, jotka tarvitsivat tilapäistä sairaanhoitoa, olivat kotisairaanhoidon asiakkaita. Sairaat vanhukset hoidettiin sairaaloissa tai laitoksissa. Sairaaloiden hoitoaikojen lyhentyminen ja laitospaikkojen purkaminen muutti 1990-luvulla kotipalvelun ja kotisairaanhoidon asiakaskunnan toisenlaiseksi ja entistä monimuotoisempia sairaanhoitopalveluita alettiin toteuttaa asiakkaiden kodeissa. Hoidettavaksi tuli entistä huonokuntoisempia vanhuksia ja uutena asiakasryhmänä mielenterveysongelmista kärsivät henkilöt. Asiakkaiden lisääntyneen avuntarpeen vuoksi kotipalvelun ja kotisairaanhoidon päällekkäiset käynnit lisääntyivät ja se koettiin ongelmalliseksi. (Tolonen 2003, 1.) Ratkaisua kehitystarpeeseen Kajaanissa haettiin kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhdistämisellä kotihoidoksi. Kodinhoitajista koulutettiin lähihoitajia sekä hoivapalveluajattelua ja yhdistämistä alettiin kehittää. Käynnistyi kotihoitotyön monimuotoinen ja pitkäkestoinen muutos. Tämä tarkoittaa aiempaa tarkoituksenmukaisempaa resurssien käyttöä ja asiakkaiden tarpeista lähtevää hoidon yhteistä suunnittelua. Kahden eri tahon, kotipalvelun ja kotisairaanhoidon toiminnallisessa yhdistymisessä näytti olevan uuden toimintatavan ainekset vastauksena asiakaskunnassa tapahtuneeseen laadulliseen muutokseen. (Häyrynen 1998, 5-6; Tolonen 2003, 1, 4-5.) Kainuun maakunta -kuntayhtymän vanhuspalveluiden alue on jaettu kolmeen seutukuntaan, seutu I, II ja III (LIITE 1). Seutu I:een kuuluvat Kajaani, Paltamo, Ristijärvi ja Vuolijoki. Seutu II:een kuuluvat Sotkamo ja Kuhmo sekä seutu III:een Hyrynsalmi, Puolanka ja Suomussalmi. Kajaanissa kotihoito toimii alueellisesti Keskustan, Lehtikankaan ja Teppanan kotihoidon yksiköissä, jotka ovat jaettu tiimeihin, joita jokaisessa on 2-4. Kajaanissa kotihoidon yhdistymisen myötä asiakkaat on alettu mieltää uudella tavalla, monipalveluasiakkaiksi, jolloin asiakkaan selviytyminen arkielämästä pyritään turvaamaan eri toimijoiden yhteistyönä. Tätä tukevat kotihoitohenkilöstön kuvaamat haasteet, joiden mukaan vanhusten kotona selviytymisen tukemisen ongelmana näyttää olevan yhteisten toimintatapojen kehittymättömyys samaa ikääntyvää asiakasta hoitavien tahojen välillä. Käytännössä tämä näkyy erilaisina pulmatilanteina hoitajien arjessa, esimerkiksi liian lyhyellä varoitusajalla tapahtuvina vanhuksen kotiutuksina sairaalasta tai muista hoitopaikoista. (Häyrynen 1998, 8; Tolonen 2003, 7.)

6 2.2 Haava Haavalla tarkoitetaan ihon tai sen alaisen kudoksen äkillistä vioittumaa, kudososien puutosta tai irtoamista toisistaan. Muodoltaan haavat voivat olla erilaisia riippuen aiheuttajasta ja siitä mihin kudokseen asti ne ulottuvat sekä siitä ovatko ne kirurgisesti suljettuja vai avoimia haavoja. Haava voi olla myös sairauden johdosta aiheutunut ihon tai limakalvon puutos tai nekroottisen kudoksen irtoamisesta johtuva haava tai haavauma. Haavat voidaan jaotella akuutteihin ja kroonisiin haavoihin niiden aiheuttajan, paranemisprosessin ja niiden keston tai iän mukaan. (Hietanen, Iivanainen, Seppänen & Juutilainen 2003, 17; Lamminaho & Moilanen 2005, 13.) Akuuttihaava eli vulnus syntyy vahingossa tai tarkoituksellisesti leikkauksen tai trauman seurauksena. Krooninen haava eli ulkus syntyy elimistön sisäisen sairauden seurauksena ja siihen liittyy mahdollisesti ulkoinen trauma. Paranemisprosessi kroonisessa haavassa poikkeaa sekä ajallisesti että paranemisominaisuuksiltaan terveestä haavasta. Krooniseksi haavaksi luokitellaan haava, joka ei parane 2-3 kuukaudessa tai sellainen haava, jonka paranemisaikaa on vaikea arvioida tai haava, joka on uusiutunut samaan paikkaan. Akuutit haavat voivat muuttua kroonisiksi haavoiksi esimerkiksi infektion tai epätarkoituksenmukaisen hoidon seurauksena. (Haukipuro & Wiik 2005, 239; Hietanen ym. 2003, 19, 22.) Kroonisten haavojen vaikutuksia voidaan tarkastella usealta kannalta. Potilaille krooniset haavat aiheuttavat monenlaisia kärsimyksiä. Haavat ovat pitkäkestoisia, helposti uusiutuvia ja vaativat usein monenlaisia hoitoja. Yhteiskunnan kannalta krooniset haavat ja niiden hoito ovat suuri kustannuserä. (Erikson ym. 1999, 921 922.) Kroonisten haavojen hoitoon kuluu paljon voimavaroja ja krooniset haavat ovat potilaille kivuliaita ja toimintaa rajoittavia. Krooniset haavat ovat yleisiä vanhusväestöllä vaikka niiden esiintyvyys vaihtelee huomattavasti. Tavallisimpia kroonisia haavoja ovat painehaavat, laskimoperäiset ja diabetekseen liittyvät haavat. (Erikson, Asko-Seljavaara, Hietanen & Seppälä 1999, 921 922.) Painehaavalla tarkoitetaan paikallista vauriota ihossa tai ihonalaiskudoksessa, jonka aiheuttajia voivat olla hankaus, paine tai venyttyminen, joko yhdessä tai erikseen (Hietanen ym. 2003, 186; Heikkinen 1999, 9). Diabeettisella jalkahaavalla tarkoitetaan haavaa, joka paranee vaikeasti ja jonka syntyminen tai huono paraneminen liittyy oleellisesti potilaan perussairauteen, diabetekseen (Hietanen ym. 2003, 167).

7 Laskimoperäisellä säärihaavalla tarkoitetaan haavaa, joka on syntynyt laskimoiden vajaatoiminnan seurauksena. Ikääntymiseen ja verenkierron huononemiseen liittyvänä säärihaavat ovat kansanterveydellinen ongelma. Tällä potilaan elämänlaatua huonontavalla sairaudella on huomattava taloudellinen merkitys. (Hietanen ym. 2003, 140-141; Morison & Moffatt 2004, 247; Papp & Härmä 2005, 243; Salmela & Toikko-Laitinen 2003, 1.) Useimmiten säärihaava hoidetaan niin sanotulla konservatiivisella paikallishoidolla ja turvotuksen estohoidolla sekä kirurgialla. Säärihaavojen hoidossa tärkein hoitotoimenpide on alaraajan puristushoito, josta tulee huolehtia myös kirurgisten toimenpiteiden jälkeen. (Salmela & Toikko-Laitinen 2003, 3-4.) Säärihaavapotilaiden hoito vaatii paljon erilaisia voimavaroja ja on kallista. Yhteiskunnalle säärihaavapotilaiden hoito maksaa vuosittain 13-57 miljoonaa euroa. Laskimoperäisten säärihaavapotilaiden aiheuttamista kuluista noin 60 % aiheutuu kunnallisista terveydenhuoltopalveluista. (Hietanen ym. 2003, 140-141; Papp & Härmä 2005, 243.) 2.3 Haavan paraneminen ja siihen vaikuttavat tekijät Haavan paraneminen on monimutkainen tapahtumaketju. Paranemiseen vaikuttavat tekijät voivat olla systeemisiä ja paikallisia tekijöitä, potilaaseen sekä hoitohenkilökuntaan tai - ympäristöön liittyviä tekijöitä. (Hietanen ym. 2003, 35; Iivanainen, Jauhiainen & Pikkarainen 2002, 475.) Sairaanhoitajan ja terveydenhoitajan tulee osata haavan paranemisprosessi, mikä on hyvä edellytys haavanhoidon suunnittelulle, toteutukselle ja arvioinnille (Iivanainen ym. 2002, 475; Teirilä 2000, 12.) Suurin osa haavoista paranee ilman komplikaatioita, mutta joidenkin haavojen paraneminen hidastuu tai ei edisty lainkaan. Esimerkiksi kroonisten haavojen taustalla voi olla useita paranemista hidastavia tekijöitä. Tällaisia tekijöitä ovat esimerkiksi riittämätön verenkierto tai potilaan vajaaravitsemus. Syitä paranemisen hidastumiseen ei aina kuitenkaan löydetä. (Hietanen ym. 2002, 33, 35.) Haavan paraneminen on biologinen tapahtuma ja siitä voidaan erottaa kolme vaihetta. Haavat paranevat käytyään läpi inflammaatio-, proliferaatio- ja maturaatiovaiheen. Haavan paranemisprosessi on kaikissa haavoissa samanlainen vaikkakin haavojen paranemisajoissa on yksilöllisiä vaihteluita. (Bale & Jones 1997, 5; Haukipuro & Wiik 2005, 236; Hietanen ym. 2003, 28; Iivanainen ym. 2002, 475; Teirilä 2000, 12.)

8 Inflammaatio eli tulehdusvaihe on välttämätön haavan paranemiselle. Tulehdusvaihe alkaa heti, kun kudosvaurio on tapahtunut ja kestää joitakin päiviä. Haava-alue puhdistuu kuolleista soluista, soluväliaineesta ja vieraista esineistä tulehdusvaiheen aikana. Jos haavassa on ompeleita, hematooma, nekroottista kudosta tai infektio, tulehdusvaihe pitkittyy. Haavan syntyessä paikalliset verisuonet vahingoittuvat mutta tulehdusvaiheen alussa verenvuoto tyrehtyy verisuonten supistuessa. Verihiutaleita kerääntyy vuotokohtaan pieniksi verihiutaletulpiksi ja veren hyytymismekanismi käynnistyy. (Haukipuro & Wiik 2005, 235-236; Hietanen ym. 2003, 27; Iivanainen ym. 2002, 475.) Proliferaatio eli kudosten uusiutumisvaihe on varsinainen haavan paranemisvaihe. Kudosten uusiutumisvaihe kestää yleensä yhdestä viikosta neljään viikkoon. Proliferaatiovaiheessa haavaan kasvaa granulaatiokudosta, haavan reunat lähestyvät toisiaan ja epiteelikudos kasvaa yhteen. (Haukipuro & Wiik 2005, 235; Hietanen ym. 2003, 31; Iivanainen ym. 2002, 475; Ovington & Schultz 2004, 94-95.) Kudosten uusiutumisvaihetta seuraa maturaatio- eli kypsymisvaihe. Kypsymisvaihe kestää useista kuukausista jopa vuosiin ja tällöin haava saa lopullisen vetolujuutensa. Arven punoitus häviää kypsymisvaiheen lopussa ja arpi jää vaaleammaksi kuin ympäröivä kudos. (Haukipuro & Wiik 2005, 235; Hietanen ym. 2003, 32; Iivanainen ym. 2002, 475.) 2.4 Haavanhoitoprosessi kotihoidossa Haavan hoitaminen on sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa osa potilaan kokonaishoitoa ja tapahtuu aina moniammatillisessa yhteistyössä (Iivanainen ym. 2002, 473). Haavapotilaita hoidetaan hyvin erilaisissa hoitoympäristöissä mutta keskeisinä haavanhoitoa ohjaavina periaatteina kaikkialla voidaan nähdä potilaslähtöisyys, haavanhoidon kokonaisvaltaisuus, hoitolinjojen yhdenmukaisuus ja hoidon jatkuvuus (Hietanen ym. 2003, 28.) Tulevaisuudessa leikkauksen jälkeinen sairaalahoito tulee edelleen lyhenemään ja potilaat tulevat entistä nopeammin kotihoidon asiakkaiksi. Kotihoidossa se merkitsee sitä, että kirurgisen potilaan leikkausta edeltävään valmistautumiseen ja leikkauksen jälkeiseen hoitoon tulee paneutua entistä enemmän. Tärkeään asemaan nousee myös aiempaa tiiviimpi yhteistyö sairaalan ja kotihoidon työntekijöiden välillä. (Halonen & Kupiainen 2002, 20; Mäkisen ym. 1997, 182 mukaan.)

9 Haavanhoidossa hoitaja tekee itsenäisiä päätöksiä haavanhoidon toteutuksesta, taloudellisuudesta sekä johdonmukaisuudesta. Sairaanhoitajat ja terveydenhoitajat voivat kotihoidossa hoitaa itsenäisesti haavapotilaita, jos haavan aiheuttaja tiedetään ja oletetaan, että haava paranee ongelmitta. Tämä edellyttää hoitajalta riittävää teoriatietoa ja kliinisiä kädentaitoja. Sairaanhoitaja ja terveydenhoitaja voi ottaa vastuun myös kroonisten ja komplisoituneiden haavojen hoidosta mutta haavanhoidon kokonaistavoite ja lääketieteellinen haavadiagnoosi tulee olla selvillä sitä ennen. Sairaanhoitajan ja terveydenhoitajan itsenäinen toiminta vaatii kuitenkin sitä, että hoitaja voi tarvittaessa konsultoida lääkäriä. (Kassara, Paloposki, Holmia, Murtonen, Lipponen, Ketola & Hietanen 2004, 267.) Siirryttäessä sairaalasta kotihoitoon asiakas ja tarvittaessa omaiset saavat hoito-ohjeet leikkaushaavan hoidosta. Kotihoito-ohjeiden merkitys korostuu yhä enemmän potilaiden kotiutuessa sairaalasta entistä aikaisemmin. Hoidon tavoitteena kotioloissa on muun muassa estää haavainfektioita sekä haavan avautumista. Sairaanhoitajan tehtävänä on tarkkailla leikkaushaavaa ja sen ympäristöä ja mahdollisia komplikaatioita. Yleensä puhdas kirurginen haava kuitenkin paranee ongelmitta. Hoidon päämääränä kotihoidossa on luoda optimaaliset olosuhteet haavan luonnolliselle paranemiselle. (Halonen & Kupiainen 2002, 21; Iivanainen & Seppänen 1999, 29.) Tärkeimpiä asioita kirurgisen potilaan kotihoidossa ovat riittävä ja sopiva ravinto, leikkauksen jälkeinen varhainen liikkeelle lähtö, leikkaushaavan hoito ja kivun hoito. Leikkauksen jälkeinen liikkuminen helpottaa asiakkaan kuntoutumisen etenemistä mutta vanhusasiakkaiden lisääntyneen kaatumisriskin minimoimiseen tulee kiinnittää huomiota. Oikeanlainen ravitsemus auttaa toipumaan leikkauksesta ja edistää haavojen paranemista. (Halonen & Kupiainen 2002, 20; Mäkisen ym. 1997, 182, 184 mukaan.) Haavanhoito voidaan nähdä kokonaisuutena, johon luetaan kuuluvaksi haavanhoidon aseptiikka ja käsien desinfektio, paikallishoito, haavasidokset ja haavakivun hoito. Tavoitteena haavanhoidossa on parantaa haava mahdollisimman nopeasti parhaalla mahdollisella tavalla. (Hietanen ym. 2003, 65; Iivanainen ym. 2002, 477.) Haavapotilaan hoitamisessa aseptiikka on tärkeää koko haavanhoitoprosessin ajan, koska aseptisilla toimenpiteillä voidaan ehkäistä infektioiden syntymistä ja tarttumista. Kotihoidon kotikäynneillä hoitajan tulee suunnitella hoitotoimenpiteet niin, että hän työskentelee puhtausjärjestyksessä, käyttäen puhtaita työvälineitä ja varmistaen työtilan puhtauden. Käsihy-

10 gieniaan kuuluu kaikki ne toimenpiteet, joilla pyritään estämään ja vähentämään infektioita sekä infektioita aiheuttavien mikrobien siirtymistä käsien välityksellä. Yksi tärkeimmistä ja tehokkaimmista keinoista ehkäistä haavainfektioita onkin oikein toteutettu käsihygienia. Veritartuntoja ja mikrobien tarttumista haavoista käsiin sekä infektioiden leviämistä käsien välityksellä estetään suojakäsineiden käyttämisellä. Käsineiden valinta tehdaspuhtaan ja steriilin välillä riippuu käsineen käyttöalueesta. (Hietala & Roth-Holttinen 1999, 70-71; Hietanen ym. 2003, 66-67, 69; Jussila & Lahtinen 2005, 396-397; Terho 2005, 658.) Haavan paikallishoito on monesta eri asiasta koostuva kokonaisuus (Kuvio 1). Paikallishoitoon kuuluvat haavan puhdistus, kuolleen kudoksen poistomenetelmät, haavaeritteen hallitseminen, haavaympäristön hoito, arpihoito ja haavatyypin mukainen sidosten valinta sekä erilaisten sidosten jaottelu ja ominaisuudet. Lisäksi siihen kuuluu kivunhoito. (Hietanen ym. 2003, 70.) Haavahuuhtelun tarkoituksena on poistaa haavan pinnalta kudoseritteet ja hoitoainejäämät sekä irrottaa haavaan tarttuneet sidokset. Haavat puhdistetaan yleisimmin suihkuttamalla niitä kehonlämpöisellä juomakelpoisella vedellä. Myös fysiologista keittosuolaa voidaan käyttää tietyissä tilanteissa haavahuuhteluihin. Kuolleen kudoksen poistoon voidaan käyttää erilaisia menetelmiä, joista kirurgista ja mekaanista puhdistusta pidetään tehokkaimpana. Ennen haavan puhdistamista on muistettava huolehtia riittävästä kipulääkityksestä. (Hietanen ym. 2003, 70, 72; Papp & Härmä 2005, 242.) Haavan hoito aiheuttaa potilaalle kipua haavaa käsiteltäessä. Kun haavaa puhdistetaan mekaanisesti, haavan hermopäätteet ärsyyntyvät ja potilas aistii tämän kipuna. Haavaan kiinni tarttuneet sidokset saavat aikaan kipua, jos ne poistetaan haavalta kostuttamatta. Tällöin saadaan aikaan kivun lisäksi myös granulaatiokudoksen rikkoutuminen. Kostealla haavanhoidolla voidaan siis ehkäistä haavakipua merkittävästi. Päätöksenteko haavakivun hoidosta tapahtuu yhteistyössä potilaan, hänen läheistensä ja hoitohenkilöstön kanssa. Tavoitteena on mahdollisimman hyvä ja tehokas kivunhoito, joka mahdollistaa haavan paikallishoidon sekä potilaan arkielämän sujumisen. Haavapotilaan kivun hoidon on oltava systemaattista ja suunnitelmallista. (Hietanen ym. 2003, 96-98.) Arvioitaessa haavanhoidon vaikuttavuutta, avaintekijöitä ovat haavan ja haavaympäristön paranemisen arviointi sekä havaintojen kirjaaminen. Haavan paranemisen arvioinnista saadun tiedon avulla suunnitellaan haavanhoito, tehdään haavan paranemiseen liittyviä johto-

11 päätöksiä ja haavassa tapahtuvista muutoksista raportoidaan, mahdollistetaan haavanhoidon jatkuvuuden seuranta sekä arvioidaan käytettyjä hoitomenetelmiä. (Hietanen ym. 2003, 49.) Kirjaamisella varmistetaan haavan paranemisen seuranta ja arviointi. Kirjaamisella mahdollistetaan myös haavahoidon jatkuvuus ja tiedon siirtyminen muuttumattomana jatkohoitopaikkaan. Hyvä haavanhoidon kirjaaminen edellyttää haavan etiologian ja kliinisten oireiden lisäksi kokonaisvaltaisen tiedon keräämistä potilaasta. (Hietanen ym. 2003, 56.) Kirjaaminen Esivalmistelut SUUNNITTELU ASEPTIIKKA KÄSIHYGIENIA Ymp äristön siistiminen POTILAAN OHJAUS JA NEUVONTA Sidosten aukaisu TOTEUTUS OMAHOIDON HARJOITTELU Arviointi ja Paikallishoito Puhdistaminen ARVIOINTI Kuvio 1. Haavan hoitoprosessi (Hietanen ym. 2003, 65-67)

12 3 HAAVANHOITOTUOTTEIDEN SAATAVUUS JA HAAVANHOIDON KUS- TANNUKSET 3.1 Haavanhoitotuotteet Haavanhoitotuotteet ovat erilaisia haavanhoitoon käytettäviä tuotteita, esimerkiksi sidoksia ja aineita, joiden valmistusmateriaali, vaikutustapa ja käyttötarkoitus vaihtelevat. Haavanhoitotuotteita on olemassa useita satoja eri lajeja. (Hietanen ym 2003, 79; Iivanainen ym 2002, 479-480.) Terveysteknologian kehittymisen myötä uusia haavanhoitotuotteita tulee markkinoille jatkuvasti. Suomessa haavanhoitoon liittyviä tuotteita on noin 200 ja muualla maailmassa vieläkin enemmän. (Eronen & Hietanen 1999, 25.) Nykyaikaisten kosteutta ylläpitävien haavasidosten kehittäminen alkoi vuonna 1962, kun tutkittiin haavan fysiologista paranemista ja erilaisten haavanhoitotuotteiden vaikutusta haavan paranemiseen. Tutkimuksessa huomattiin pinnallisten haavojen paranevan huomattavasti nopeammin kosteissa kuin kuivissa olosuhteissa. Ensimmäisenä nykyaikaisena haavanhoitotuotteena kehitettiin hydrocolloidit. Hydrocolloidit ja erilaiset kuivana haavalle laitettavat haavasidokset, kuten alginaatti- ja polyuretaanisidokset, otettiin käyttöön 1980- luvulla. (Bale & Jones 1997, 54; Eronen & Hietanen 1999, 25.) Haavasidosten alkuperäisenä tarkoituksena oli tyrehdyttää verenvuoto haavalta, suojata haava lialta sekä toimia kosmeettisena suojana. Nykyisillä ihanteellisilla haavasidoksilla on kuitenkin huomattavasti monipuolisempia vaikutuksia ja käyttötarkoituksia. (Hietanen ym. 2003, 80.) Ihanteelliset haavasidokset osallistuvat haavan paranemiseen aktiivisesti luomalla haavaan kostean, lämpötilaltaan ja happamuudeltaan oikeanlaisen paranemisympäristön. Samalla ne puhdistavat haavan epäterveestä kudoksesta, suojaavat haavan ympäristöä ja tervettä kudosta sekä hillitsevät bakteerien kasvua. Nykyaikaisten ihanteellisten haavanhoitotuotteiden käyttö on helppoa ja kustannustehokasta. (Luettelo 1.)

13 Luettelo 1. Ihanteellisen haavanhoitotuotteen ominaisuudet (Bale & Jones 1997, 55-56; Eronen & Hietanen 1999, 25; Hietanen ym. 2003, 83.) Pitää haavan kosteana, lämpötilan ja happamuuden (ph) sopivana Edistää granulaatio- ja epitelisaatiokudoksen muodostumista Suojaa haavaa mekaanisilta vaurioilta ja kontaminaatiolta Irrottaa kuollutta kudosta ja katetta Imee tehokkaasti haavaeritteen, suojaa haavan ympäristöä eikä läpäise eritteitä Minimoi bakteerikasvun haavassa Ei tartu haavaan eikä vaurioita tervettä kudosta Ei sisällä allergisoivia aineita On taloudellinen ja esteettinen käytössä Tuotteen käyttö on helppoa ja tuote pysyy hyvin paikallaan Haavanhoitotuotteet voidaan jaotella eri tavoin. Haavanhoitotuotteiden käyttötarkoitukset voidaan karkeasti jaotella sidoksen haavaan vaikuttamisen mukaan, kiinnitys- ja pehmustesidoksiin ja haavan taustalla oleviin tekijöihin vaikuttaviin sidoksiin. Sidokset jaotellaan aktiivisiin, interaktiivisiin ja passiivisiin sidoksiin sidosten aktiivisuuden mukaan. (Hietanen ym. 2003, 80.) Sidoksen aktiivisuudella tarkoitetaan sitä, miten haavanhoitotuotteet vaikuttavat haavan paranemiseen ja millaiset olosuhteet ne luovat paranemiselle. Aktiivisesti haavaan vaikuttavia haavanhoitotuotteita ovat erilaiset kasvutekijävalmisteet eli okklussiiviset sidokset. Okklussiivinen sidos sulkee haavan ulkoisesta ympäristöstä ja säilyttää haavassa optimaaliset olosuhteet paranemiselle, kuten lämmön, kosteuden ja ph:n. (Hietanen ym. 2003, 80.) Interaktiivisesti vaikuttavat sidokset ovat puolestaan autolyyttisiä tai entsymaattisia tuotteita. Kyseiset tuotteet voivat olla haavaeritteestä aktivoituvia tai liuoksella aktivoitavia. Sidoksiin voi olla lisättynä jotain ainetta esimerkiksi antibioottia tai hopeaa. Interaktiivinen sidos on

14 vuorovaikutuksessa haavapinnan kanssa ja edistää näin haavan paranemista. Interaktiivisia sidoksia on valmistettu erilaisista materiaaleista ja niiden yhteinen ominaisuus on pitää haavan pohja kosteana. (Hietanen ym. 2003, 80; Iivanainen ym. 2002, 480) Passiivisia sidoksia ovat muun muassa sideharsotaitos, rasvaharsotaitos, silikonipintainen verkkosidos ja polyamidikangastaitos. Passiiviset sidokset vaativat toisen sidoksen suojakseen. Tavalliset haavatyynyt ovat myös passiivisia sidoksia, vaikka pystyvätkin imemään eritettä ja pitävät haavapintaa jonkin verran kosteana. Suurin heikkous passiivisissa sidoksissa on niiden vähäinen kyky imeä eritettä sekä kuivuminen kiinni haavan pohjaan. (Hietanen ym. 2002, 80; Iivanainen ym. 2002, 481.) 3.2 Haavanhoitotuotteen valinta Haavanhoitotuotteiden valintaan vaikuttavat monet seikat, mukaan lukien haavan luonne ja sijainti sekä saatavilla olevien haavanhoitotuotteiden määrä. Useimmissa tapauksissa myös hoidon kustannukset ja taloudellisuus ovat tärkeitä tekijöitä. (Eronen & Hietanen 1999, 26; Iivanainen ym. 2002, 479; Thomas 1997.) Muina haavanhoitotuotteen valintaan vaikuttavina tekijöinä voidaan pitää kipua, potilaan elämänlaatua ja allergioita. Lisäksi esteettisyys, haavanhoitotuotteiden pakkauskoot, tutkimustulokset, lääkärin määräykset, sairaanhoitajan kokemukset ja mieltymykset tuotteesta vaikuttavat tuotteiden valintaan. Merkitystä on myös haavan hoitopaikalla ja haavoja hoitavan hoitajan tiedoilla ja taidoilla. (Eronen & Hietanen 1999, 26; Iivanainen ym. 2002, 479.) Tarkoituksena on valita haavalle paikallishoito, joka edistää haavan paranemista. Haavanhoidon tulee olla potilaalle miellyttävä ja sellainen, jonka sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja osaa tehdä mahdollisimman hyvin. (Iivanainen & Seppänen 2004, 12.) Tärkeä osa haavanhoitoa on siis oikeanlaisen haavasidoksen valinta. Haavanhoitotuotteen valinnassa on kiinnitettävä huomiota moneen asiaan ja valinnalla on ratkaiseva merkitys haavan paranemisen edistämisessä. Haavasidoksen tarkoituksenmukaisella valinnalla hoidon kustannukset saadaan pysymään kohtuullisina ja tuetaan samalla haavan paranemista. (Iivanainen & Seppänen 2004, 12.) Jokaisen haavoja hoitavan henkilön tulee tietää käyttämästään tuotteesta muun muassa se, mihin käyttötarkoitukseen tuote on tarkoitettu, mikä on kyseisen tuotteen vaikuttava aine,

15 mikä on tuotteen vaikutusmekanismi haavalla ja miten tuotetta käytetään. On myös tärkeää tietää, minkälaiseksi tuote muuttuu haavalla, mitä muutoksia tuote aiheuttaa haavassa ja milloin tuote täytyy vaihtaa toiseen tai milloin sen käyttö tulee lopettaa. (Hietanen ym. 2003, 79, 81.) Oikeanlaiselta haavasidokselta vaaditaan monipuolisia ominaisuuksia, joten harvoin yksi sidos pystyy täyttämään näitä vaatimuksia. Hoitohenkilökunnan työtä vaikeuttaa oikeanlaisen sidoksen valinta monipuolisesta sidosvalikoimasta. Haavanhoitotuotteiden merkitys korostuu haavan paranemisen pitkittyessä ja haavan tilanteen muuttuessa. Haavanhoitotuotteen valinta tulee arvioida aina uudelleen, jos haavasidoksella ei saavuteta toivottua paranemisen edistymistä tavoitellussa ajassa. (Hietanen ym. 2003, 82 83.) 3.3 Haavanhoitotuotteiden saatavuus asiakkaalle Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) määrätään, että jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä. Kansanterveyslaki (66/1972) puolestaan velvoittaa kuntia huolehtimaan kansanterveystyöstä. Osana kansanterveystyötä kunnan tulee järjestää asukkaidensa sairaanhoito. Vaikka kansanterveyslaki ei määrittele kotihoidossa olevien pitkäaikaissairautta sairastavien potilaiden hoitovälineiden ja -tarvikkeiden jakelua, on se potilaiden omatoimisen kotona selviytymisen sekä hoidosta aiheutuvien kustannusten kannalta tarpeellista ja kannattavaa (Selvitys terveyskeskusten hoitoväline- ja hoitotarvikejakelusta sekä kunnallisen terveydenhuollon maksukatosta 2001). Hoitovälineiden ja tarvikkeiden jakelun taustalla on sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 1999 laatima tiedote hoitotarvikkeiden ja -välineiden maksuttomasta jakelusta. Tarvikkeiden jakelun ministeriö näki tarpeellisena ja perusteltuna kansanterveystyön toteutumisen ja väestön yhdenvertaisten hoitomahdollisuuksien takia. Hyvin toimivan hoitotarvikejakelun voidaan nähdä parantavan potilaan edellytyksiä itsehoitoon sekä edistävän hoitoon sitoutumista, mikä näkyy puolestaan parempina hoitotuloksina. Potilaiden työ- ja toimintakyky sekä elämänlaatu paranevat, komplikaatioriskit ja lääkärissä käynnit vähenevät, mikä näkyy yhteiskunnan sairaanhoitokustannuksissa. (Hoitotarvikkeiden ja -välineiden maksutonta jakelua on tarpeellista jatkaa 1999.)

16 Haavanhoitotarvikkeiden ja -välineiden jakamisen perusteina ovat yksilöllinen tarve, välineiden tarpeen pitkäaikaisuus eli yli kolme kuukautta sekä maksuttomuus. Hoitava lääkäri määrittelee haavanhoitotuotteiden tarpeen ja jakelun aloittamisesta päättää terveyskeskuslääkäri. haavanhoitotuotteita luovutettaessa arvioidaan uudelleen niiden tarpeellisuus ja asianmukaisuus. (Hoitotarvikkeiden ja -välineiden maksutonta jakelua on tarpeellista jatkaa 1999.) Sosiaali- ja terveysministeriö toteutti vuonna 2000 selvityksen hoitotarvikkeiden ja - välineiden jakelun toimivuudesta. Selvityksessä pyrittiin kartoittamaan hoitotarvikkeiden ja - välineiden jakamisen toteutuminen, maksuttomuus ja jakelun järjestäminen. Haavanhoitotuotteiden osalta selvityksessä mukana olivat sääri- ja makuuhaavojen hoitoon tarvittavat hoitotarvikkeet ja -välineet. Selvityksen mukaan eroja oli haavanhoitotuotteiden saatavuudessa. Terveyskeskuksista 81 % jakoi sääri- ja makuuhaavojen hoitoon tarvittavia välineitä ja tarvikkeita. Suurin osa näistä oli sidostarvikkeita. Erikoishaavasidoksia jakoi 50 % terveyskeskuksista ja 32% terveyskeskuksista liuoksia. Lisäselvityksenä jotkut kertoivat, että tarvikkeita annetaan pitkäaikaiseen käyttöön yli kolme kuukautta kestäneen hoidon jälkeen. Kolmeen kuukauteen saakka haavapotilas maksaa haavanhoito tarvikkeet itse. (Selvitys terveyskeskusten hoitoväline- ja hoitotarvikejakelusta sekä kunnallisen terveydenhuollon maksukatosta 2001.) Nykyaikaiset haavanhoitotuotteet ovat kuitenkin kalliita eivätkä haavapotilaat aina kykene maksamaan tuotteita. HYKS:n (Helsingin Yliopistollisen Keskussairaalan) Iho ja Allergiasairaalassa tehdyn tutkimuksen mukaan yli puolet tutkimuksessa mukana olleista potilaista piti lääkkeitä ja sidostarvikkeita kalliina (Wachechi 1999, 26). Jos potilaat eivät halua tai kykene hankkia haavanhoitotuotteita itse, tällöin tehokas haavan paikallishoito alkaa usein vasta kolmen kuukauden kuluttua haavan toteamisesta. Haava luokitellaan tällöin krooniseksi haavaksi, joka paranee hitaasti. (Seppänen & Hjerppe 2006.) Vuonna 2001 Suomen Haavanhoitoyhdistys ry. teetätti sosiaali- ja terveysministeriön ohjekirjeen toteutumisen kartoittamiseksi selvityksen haavanhoitotuotteiden saatavuudesta. Kyselyn tulosten perusteella voitiin myös todeta, että haavanhoitotuotteiden saatavuus vaihteli Suomessa sekä kunnittain että yksilöittäin. (Hietanen & Iivanainen 2005, 109-118.) Sosiaalija terveysministeriön sekä Suomen haavanhoitoyhdistyksen teettämät selvitykset ja niiden avulla saatu tieto haavanhoitotuotteiden saatavuudesta tukevat toisiaan. Haavapotilaat ovat siis eriarvoisessa asemassa eri puolilla Suomea, kun verrataan heidän mahdollisuuksiaan

17 hankkia haavanhoitotuotteita ja tuotteista heille aiheutuvia kustannuksia (Hietanen & Iivanainen 2005, 109-118). Vellonen (2001) selvitti kehittämistyössään potilaan haavanhoidon toteutumista Itä- Savon sairaanhoitopiirin kotisairaanhoitoyksiköissä. Vellonen (2001, 34-35) havaitsi käytännöt haavanhoitotuotteiden jakelun suhteen odotettua selkeämmiksi. Itä-Savon sairaanhoitopiirissä potilas pääsääntöisesti hankki haavanhoitomateriaalin itse ja kotisairaanhoidosta potilas sai vain tavallisimmat sidostarvikkeet. Vellosen kehittämistyön tulokset siis tukevat havaintoa potilaiden eriarvoisuudesta valtakunnallisesti. 3.4 Haavanhoidon kustannukset Terveystaloustieteen näkökulmasta kokonaiskustannukset muotoutuvat käytettyjen voimavarojen määrästä, jotka käytetään tietyn tuotoksen esimerkiksi palvelun tai tuotteen tuottamiseen (Sintonen, Pekurinen & Linnakko, 1997, 25-29). Esimerkiksi haavanhoidon kustannukset eivät muodostu vain haavanhoitotuotteista vaan myös muun muassa henkilökunnan työajasta ja matkakuluista (Hujanen 2005, 203). Huomioitava on kuitenkin se, että kokonaiskustannuksiin lasketaan mukaan kaikki käytetyt voimavarat, myös sellaiset, joita ei myydä markkinoilla, joilla ei siis ole suoranaista rahallista arvoa eli markkinahintaa. Tällaisia kustannuksia ovat esimerkiksi vapaaehtoistyö tai omaistaan kotona hoitavan perheenjäsenen työ. Se, että kyseisille voimavaroille ei voida määrittää markkinahintaa, ei merkitse sitä ettei niille olisi vaihtoehtoiskäyttäjää, eikä niihin liittyisi vaihtoehtoiskustannuksia. Tällöin puhutaankin varjohinnoista, jolloin joudutaan arvioimaan kyseisten voimavarojen vaihtoehtoiskustannuksia eli arvoa parhaassa mahdollisessa käytössä. (Sintonen ym. 1997, 25-29.) Hoidon kustannuksiin lasketaan terveystaloustieteen näkökulmasta kaikki hoitoon liittyvät kustannukset, aiheutuvatpa ne kenelle tahansa. (Hujanen 2005, 203; Sintonen ym. 1997, 25). Terveydenhuollon kokonaiskustannuksista haavojen hoidon osuus on tällä hetkellä noin 4 % mutta väestön vanhetessa kustannusten uskotaan lisääntyvän. (Hietanen & Iivanainen 2005, 13). Haavanhoitotuotteiden osuus kustannuksista kokonaiskustannuksiin verrattuna on kuitenkin varsin pieni. Suomen Haavanhoitoyhdistyksen selvityksen mukaan vain 17 % kustannuksista koostuu haavanhoitotuotteista. Loput kustannukset muodostuvat henkilökunnan

18 työajasta ja matkakuluista. Tärkeää haavanhoidossa onkin keskittyä suuriin hoitolinjoihin, jotka vaativat paljon työaikaa, tarvikkeita ja muita voimavaroja, eikä tuhlata voimia pienten yksittäisten kustannusten arviointiin. (Hujanen 2005, 203.) Yhteiskunnan kannalta krooniset haavat ja niiden hoito ovat suuri kustannuserä. Yhteiskunnalle potilaiden haavanhoidosta aiheutuvat kustannukset muodostuvat muun muassa laitoshoitopaikoista, haavan tutkimiseen ja hoitoon käytettävästä ajasta, sidostarvikkeista ja lääkeaineista, konsultaatioista, erityisruokavalioista sekä omaisten ja potilaiden ohjaamisesta. Kustannuksia voi myös aiheutua omaisten antamasta avusta ja esimerkiksi matkakustannuksista poliklinikoille. Kroonisten haavojen ehkäisyyn ja hoitoon tulisikin kiinnittää huomiota entistä enemmän ja haavapotilaiden hoidossa tulisi entistä paremmin huomioida kustannustietoinen hoitaminen. (Erikson ym. 1999, 921-924.) Jos tuotteista aiheutuu potilaalle kohtuuttomia kustannuksia ja niiden hankkiminen ei toteudu, haava jää hoitamatta. Haavan paraneminen pitkittyy ja tästä koituu ylimääräisiä kustannuksia, kun hoitoon joudutaan panostamaan enemmän esimerkiksi sairaalaolosuhteissa. Jos haavat eivät parane hoidosta huolimatta, kustannukset kohoavat kohtuuttomiksi ja potilaan elämänlaatu heikkenee. Tämä puolestaan aiheuttaa kärsimystä potilaalle ja kustannuksia meille kaikille veronmaksajille. Potilaan kokemuksia ja kärsimyksiä ei voida koskaan mitata rahassa. (Hujanen 2005, 201.) Hujasen (2005, 204) mukaan taloudellisen arvioinnin haaste onkin se, että haavoja ja niiden hoitoa ei voida tarkastella ihmisestä irrallisena. Hoidon kohteena on aina ihminen, jolla on haava. Tärkeää olisikin arvioida esimerkiksi sitä, miten nopeasti haavapotilas palaa normaaliin työelämään ja -tehtäviin, joita hän teki ennen sairastumistaan. Kehittämällä haavojen hoitamista voidaan vaikuttaa hoidon laatuun sekä kustannuksiin. Kustannuksia haavanhoitotuotteista ja henkilöstömenoista voidaan säästää, kun valitaan haavoille sopivia haavanhoitotuotteita ja optimoidaan sidosten vaihtoväli. (Iivanainen & Seppänen 2004, 12; Teirilä 2000, 39.) Jotta haavanhoidossa saavutettaisiin myös hyviä hoitotuloksia, on keskeistä tuntea haavan normaali paranemisprosessi ja siihen vaikuttavat tekijät (Teirilä 2000, 39). Monet uudet haavanhoitotuotteet ovat merkittävästi perinteisiä tuotteita kalliimpia. Vertailtaessa eri haavanhoitotuotteista aiheutuvia kustannuksia, on tärkeää huomioida kokonaiskustannukset eikä vertailla vain hintoja yksittäisten tuotteiden välillä. (Thomas 1997.) Usein teh-

19 däänkin liian hätäisesti vääriä päätelmiä siitä, että kalliita, nykyaikaisia haavanhoitotuotteita ei ole vara hankkia. On tärkeää huomioida erot haavanhoitotuotteiden hinnassa ja hoidon kustannuksissa. Hinnalla viitataan rahaan, joka käytetään tuotteen hankkimiseen, kun taas kustannukset puolestaan viittaavat sekä tuotteiden hintaan että muihin eri voimavaroihin, joita haavanhoitoon tarvitaan. On siis mahdollista, että tuote, joka on edullinen hankkia, onkin kallis käyttää, kun se ei esimerkiksi edistä toivotulla tavalla haavan paranemista ja lisää komplikaatioriskejä. Toisin sanoen tuote, joka on hinnaltaan kallis, voi olla halvempi käyttää, koska se edistää haavan paranemista. (Ovington 2001, 259-266.) Nykyaikaisten haavanhoitotuotteiden käyttö tulisi yhteiskunnalle huomattavasti edullisemmaksi, vaikka tuotteet maksettaisiinkin asiakkaille kokonaisuudessaan, sillä uusia haavanhoitotuotteita tarvitsee vaihtaa huomattavasti harvemmin kuin vanhempia tuotteita. (Hietanen & Iivanainen 2005, 203; Vellonen 2001, 37.)

20 4 TUTKIMUSONGELMAT Opinnäytetyömme tavoitteena oli selvittää ja tutkia haavanhoitotuotteiden saatavuutta asiakkaalle. Haavanhoitotuotteiden saatavuuden kartoittamisella pyrimme selvittämään, millaiset mahdollisuudet asiakkailla on hankkia haavanhoitotuotteita ja aiheutuuko tuotteiden hankkimisesta heille kuluja. Opinnäytetyössä tutkimusongelmiksemme muodostuivat: 1) Mitkä tekijät vaikuttavat asiakkaan haavanhoitotuotteiden saatavuuteen Kainuun maakunta -kuntayhtymässä? 2) Mitkä asiat vaikuttavat asiakkaan haavanhoitotuotteiden maksuttomuuteen Kainuun maakunta -kuntayhtymässä?

21 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS Opinnäytetyömme on kvantitatiivinen eli määrällinen tutkimus. Määrällisessä tutkimuksessa otantatutkimus merkitsee sitä, että perusjoukosta, jota tutkimus koskee, valitaan osajoukko, jolta tiedot kerätään. Otos edustaa perusjoukkoa. (Krause & Kiikkala 1997, 97.) Perusjoukon jokaisella yksiköllä on yhtä suuri todennäköisyys tulla valituksi otokseen. (Erätuuli, Leino & Yli-Luoma 1994, 18.) Otantaa tehdessämme meidän tulee pyrkiä kohdejoukon edustavuuteen, jolloin kohdejoukon tulee muistuttaa ominaisuuksiltaan mahdollisimman hyvin perusjoukkoa (Soininen 1995, 100). Hoitotieteellisissä tutkimuksissa tutkimusjoukko on usein tarkoituksenmukaisesti valittu, tällöin voidaan otoksen sijaan puhua näytteestä. (Vehviläinen- Julkunen & Paunonen 1997) Haastattelun avulla haimme vastauksia tutkimusongelmiimme, mitkä tekijät vaikuttavat asiakkaan haavanhoitotuotteiden saatavuuteen ja mitkä tekijät vaikuttavat haavanhoitotuotteiden maksuttomuuteen Kainuun maakunta kuntayhtymässä. Ennen haastateltavien valintaa kokoonnuimme kaksi kertaa Kajaanin keskustan alueen kotihoidon ohjaajan ja työntekijän sekä opinnäytetyömme ohjaajan kanssa pohtimaan haastateltavien valintaa ja perusteluja sille. Päädyimme yhdessä ratkaisuun, että haastateltavaksi valitaan jokaisesta Kainuun kotihoidon yksiköstä hoitotyöntekijä, jolla on kokemusta ja tietoa haavanhoidosta. Koska Kajaanin alue on väestömäärältään suurin, päädyimme haastattelemaan Kajaanin kotihoidoista kolmea hoitotyöntekijää, yhtä jokaisesta kotihoidon yksiköstä sekä haavanhoitajaa. Haastateltavaksi valitsimme haavahoitajan, koska uskoimme, että hänellä on uusinta tietoa haavanhoitoon liittyvistä asioista ja hänen tietonsa sekä kokemuksensa tukee kotihoidon hoitotyöntekijöiden haastatteluja. Perusjoukko tutkimuksessamme on Kainuun maakunta kuntayhtymän kotihoidon hoitotyöntekijät. Perusjoukosta valitsimme näytteen tarkoituksenmukaisesti siten, että valitsimme haastateltaviksi hoitotyöntekijöitä, joilla on kokemusta ja tietoa oman työskentelyalueensa haavanhoidosta.

22 5.1 Aineiston hankinta Keräsimme aineiston Kainuun maakunta -kuntayhtymän vanhuspalvelujen alueelta haastattelemalla kotihoidossa työskenteleviä hoitotyöntekijöitä ja haavanhoitajaa esitestatun haastattelulomakkeen (LIITE 4) avulla. Opinnäytetyön aineiston keräämiseen haimme tutkimusluvat Kainuun maakunta-kuntayhtymän vanhuspalvelujen johtajalta (LIITE 2) ja Kainuun keskussairaalan johtavalta ylihoitajalta (LIITE 3). Saatuamme tutkimusluvat, otimme yhteyttä Kainuun kotihoitoihin ja pyysimme jokaisesta kotihoidosta sellaisen sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan yhteystiedot, jolla on kokemusta ja tietoa työyksikkönsä haavanhoidosta. Haastateltaviin henkilöihin otimme yhteyttä joko sähköpostitse tai puhelimitse. Kerroimme haastateltaville opinnäytetyömme tavoitteesta, tarkoituksesta ja haastattelun luottamuksellisuudesta. Selitimme haastateltaville, että yksittäisten vastaajien tiedot eivät ole tunnistettavissa ja tutkimusaineisto käsitellään asianmukaisesti. Pyysimme jokaiselta haastateltavalta suullisen suostumuksen haastatteluun osallistumiseen ja jokainen haastateltavaksi pyytämämme henkilö suostui haastatteluun. Sovimme haastateltavien kanssa etukäteen haastatteluajankohdan ja lähetimme heille sähköpostitse opinnäytetyösuunnitelmamme tiivistelmän ja haastattelulomakkeen, jotta he voivat tutustua tarkemmin aiheeseen ennen haastattelua. Aineiston keruun toteutimme esitestatun haastattelulomakkeen avulla. Strukturoidun haastattelulomakkeen laatiminen tapahtui valtakunnallisesti yhteistyössä eri ammattikorkeakoulujen yliopettajien kanssa. Olimme opiskelijoina mukana työstämässä kyselylomaketta. Esitestauksen tekivät haavanhoitoon erikoistuvat opiskelijat Mikkelin, Oulun seudun ja Satakunnan ammattikorkeakouluista. Esitestauksessa saatiin 30 täytettyä kyselylomaketta. Opiskelijat, jotka tekivät esitestauksen, arvioivat haastattelua tehdessään lomakkeen toimivuutta ja antoivat muutosehdotuksia lomakkeeseen. Kaikkien ammattikorkeakoulujen opiskelijat käyttävät samaa lomaketta haastattelurunkonaan paikkakunnilla, joissa kyseinen haastattelu tehdään. Toteutimme kyselyn strukturoituna haastatteluna eli lomakehaastatteluna, koska alkuperäisen kyselyn esitestauksessa tuli ilmi, että vastaajat eivät olleet perustelleet vastauksiaan, joten saadut kyselylomakkeet palautettiin puutteellisina. Strukturoitu haastattelu on etukäteen jäsennelty haastattelu, jossa haastattelijalla on valmiit kysymykset, joihin kaikki haastateltavat vastaavat samassa järjestyksessä. Kysymysten esittämisjärjestys on kaikille haastateltaville sama. Haastattelu vastaa tällöin kyselyä. Erona kyselyyn on vain se, että haastattelija esittää kysy-

23 mykset ja kirjaa vastaukset. Tällä tavoin saatu tieto on vertailukelpoista ja tietojenkäsittely on nopeaa. (Krause & Kiikkala 1997, 108-109; Opinnäytetyöpakki.) Haastattelun avulla uskoimme saavamme paremmin perusteluja avoimiin kysymyksiin ja vastausprosentti on haastatteluissa korkeampi kuin kyselyissä. Strukturoitua haastattelua voidaan käyttää, kun haastatellaan suhteellisen yhtenäistä ryhmää tai kun haastateltavia on useita (Opinnäytetyöpakki). Haastattelimme kaiken kaikkiaan kahtatoista hoitotyöntekijää. Toteutimme haastattelut siten, että teimme viisi puhelinhaastattelua ja seitsemän käyntihaastattelua. Haastattelimme Kajaanin kotihoidoista (Keskusta, Teppana, Lehtikangas) jokaisesta yhtä hoitotyöntekijää. Muiden paikkakuntien kotihoidoista haastattelimme myös jokaisesta yhtä kotihoidon hoitotyöntekijää. Kajaanissa haastattelimme lisäksi haavahoitajaa. Paikanpäällä kävimme haastattelemassa Paltamon, Ristijärven, Kuhmon ja Sotkamon sekä Kajaanissa Lehtikankaan ja Keskustan kotihoidon työntekijöitä. Puhelimitse haastattelimme Vuolijoen, Hyrynsalmen, Puolangan, Suomussalmen ja Kajaanissa Teppanan alueen kotihoidon työntekijöitä. Omien resurssiemme vuoksi emme toteuttaneet kaikkia haastatteluja käyntihaastatteluina, vaan jaoimme haastattelut puhelinhaastatteluihin ja paikanpäällä tapahtuviin haastatteluihin. Tulosten luotettavuuden varmistamiseksi teimme kuitenkin yli puolet (7) haastatteluista paikanpäällä. Yhteen haastatteluun käytimme aikaa noin 15 30 minuuttia. Haastattelut aloitimme toukokuun loppupuolella. Teimme kaksi ensimmäistä haastattelua yhdessä, koska halusimme varmistaa sen, että teemme kesän aikana toteutettavat haastattelut yhdenmukaisesti. Jaoimme loput haastattelut keskenämme ja teimme ne kesän aikana. Saimme kaikki haastattelut tehtyä heinäkuun loppuun mennessä. 5.2 Aineiston analyysi Analysoimme strukturoitujen kysymysten vastaukset SPSS (Statistical Package for Social Sciences) tilasto-ohjelman avulla, johon Suomen Haavanhoitoyhdistyksen palkkaama tilastotieteilijä oli määritellyt muuttujat valmiiksi tulosten syöttämistä varten. Opinnäytetyömme tutkimusaineiston käsittelyyn käytimme SPSS 13,0 for Windows ohjelmaa. Kyselylomakkeiden vastaukset syötimme yhdessä SPSS-ohjelmaan. Tällä tavoin pyrimme välttämään mahdolliset virheet vastausten syöttämisessä. Luotettavuuden varmistamiseksi tarkistimme yhdessä syötetyt vastaukset kahteen kertaan.

24 Aineistomme ei ollut kovin suuri ja manuaalinen analysointi olisi riittänyt mutta päädyimme kuitenkin analysoimaan tulokset SPSS ohjelman avulla, koska tutkimushanke on valtakunnallinen ja Suomen Haavanhoitoyhdistys pystyy helpommin hyödyntämään aineistomme, kun se on syötetty valmiiksi SPSS- ohjelmaan. Avoimen kysymyksen analysoimme induktiivisella sisällönanalyysilla. Sisällönanalyysilla voidaan analysoida dokumentteja systemaattisesti ja objektiivisesti. Sisällönanalyysissä pyritään rakentamaan malleja, jotka esittävät tiivistetyssä muodossa tutkittavaa ilmiötä. Niiden avulla tutkittava ilmiö voidaan käsitteellistää. Induktiivisessa sisällönanalyysissä aineiston analyysiprosessi kuvataan aineiston pelkistämisenä, ryhmittelynä ja abstrahointina. Pelkistäminen on sitä, että aineistosta koodataan tutkimustehtävään liittyviä ilmaisuja. Ilmaisujen kirjaaminen toteutetaan mahdollisimman alkuperäisessä muodossa. Aineiston ryhmittelyssä yhdistetään pelkistetyistä ilmaisuista ne asiat, jotka kuuluvat yhteen ja niistä muodostetaan alaluokat. Abstrahoinnissa yhdistetään tutkimuksesta saadut alaluokat ja niille annetaan yhteinen nimike, joka kuvaa sisältöä. Näin muodostuvat avoimen kysymyksen yläluokat eli vastaukset kysymykseen. (Kyngäs & Vanhanen 1999, 3, 5.) Avoimessa kysymyksessä haimme vastausta siihen, mitä kehitettävää haastateltavien mielestä terveyskeskuksen välinejakelussa on haavanhoitotuotteiden kohdalla. Opinnäytetyömme avoimen kysymyksen vastauksien analysoinnin teimme siten, että keräsimme kaikista haastattelulomakkeista saadut vastaukset ja kirjoitimme ne paperille sellaisenaan. Ryhmittelimme samantyyppiset vastaukset yhteen ja annoimme ryhmille yhteiset nimet. Lopullisia ryhmiä saimme yhteensä viisi. Kyselylomakkeessa (LIITE 4) kartoitimme aluksi, missä kunnassa haastateltava työskentelee, paljonko kunnassa on potilaita ja mikä on haavapotilaiden määrä. Kunnan väestömäärän selvitimme haastattelujen jälkeen Internetistä kuntaliiton sivuilta. Kysymyksillä 1 6 kartoitimme keskussairaalapiirin, johon vastaajan terveyskeskus kuuluu. Lisäksi kartoitimme haastateltavan sukupuolen, työyksikön, ammattinimikkeen sekä työkokemuksen terveydenhuoltoalalta että työkokemuksen haastateltavan nykyisessä työpisteessä. Kysymyksillä 8-10, 16-17 ja 19-20 pyrimme saamaan vastauksia ensimmäiseen tutkimusongelmaamme, mitkä tekijät vaikuttavat asiakkaan haavanhoitotuotteiden saatavuuteen Kainuun maakunta kuntayhtymässä. Toiseen tutkimusongelmaamme, mitkä asiat vaikuttavat haavanhoitotuotteiden maksuttomuuteen, vastauksia haimme kysymyksillä 11-15 ja 18-19.

25 Avoimella kysymyksellä numero 21, halusimme saada perusteluja kysymykseen numero 20, jos vastaaja oli sitä mieltä, että terveyskeskuksen välinejakelussa on jotain kehitettävää haavanhoitotuotteiden kohdalla. Saadut tulokset havainnollistimme kuvioilla ja taulukoilla. Emme käyttäneet tulosten raportoinnissa prosenttilukuja, koska aineistomme oli niin pieni, vain kaksitoista haastateltavaa, joten prosenttilukujen käyttäminen ei olisi havainnollistanut tuloksia vaan pikemminkin sekoittanut ja vääristänyt tulosten ymmärrettävyyttä. Tuloksia kuvatessamme emme käyttäneet suoraan SPSS-ohjelmasta saatuja kuvioita, vaan teimme ne uudelleen Microsoft Office Word 2003 -ohjelman avulla. Taulukot puolestaan teimme Microsoft Office Excel 2003 ohjelmalla. Avoimen kysymyksen vastaukset kuvasimme ryhmiteltyjen vastausten mukaan induktiivisella sisällönanalyysimenetelmällä.

26 6 TUTKIMUSTULOKSET 6.1 Taustatiedot Haastattelimme kahtatoista hoitotyöntekijää, jotka kaikki työskentelivät Kainuun kunnissa. Kuntien väestömäärät Kainuun maakunta kuntayhtymässä vaihtelevat 1626 ja 35562 asukkaan välillä. Vähiten asukkaita on Ristijärvellä ja eniten Kajaanissa. Sotkamossa, Kuhmossa ja Suomussalmella asukkaita on suurin piirtein saman verran. (Kuvio 2.) 40000 35000 30000 25000 20000 15000 10000 Väestömäärä 5000 0 Kajaani Sotkamo Kuhmo Suomussalmi Vuolijoki Puolanka Hyrynsalmi Ristijärvi Paltamo Kuvio 2. Kuntien väestömäärät Kainuussa Hoitosuhteessa olevien haavapotilaiden määrä vaihteli Kainuun kuntien kotihoidon yksiköissä, joissa haastattelimme hoitotyötekijöitä. Eniten haavapotilaita oli Kuhmossa (8). Haavapotilaita oli Puolangalla ja Paltamossa seitsemän, Kajaanissa ja Sotkamossa kuusi, Suomussalmella ja Vuolijoella viisi. Toiseksi vähiten haavapotilaita oli Hyrynsalmella (3). Ristijärvellä ei ollut yhtään haavapotilasta haastatteluhetkellä. (Kuvio 3.)

27 8 7 6 5 4 3 2 Hoidossa olevien haavapotilaiden määrä 1 0 Kajaani Sotkamo Kuhmo Suomussalmi Vuolijoki Puolanka Hyrynsalmi Ristijärvi Paltamo Kuvio 3. Haastatteluhetkellä kotihoidoissa olevien haavapotilaiden määrä Haastateltavista kaikki olivat naisia ja heistä yli puolet (7) työskenteli kotihoidossa. Kotisairaanhoidossa haastateltavista työskenteli neljä ja sairaalassa yksi. Hoitotyöntekijöistä kuusi oli ammatiltaan vanhamuotoisia sairaanhoitajia. Ammattikorkeakoulututkinnon suorittaneita sairaanhoitajia haastateltavista oli yksi ja terveydenhoitajia kaksi. Vanhamuotoisia terveydenhoitajia oli myös kaksi henkilöä. Lisäksi yksi vastaaja oli haavahoitaja. (Taulukko 1.) Taulukko 1. Haastateltavien työskentely-yksikkö suhteessa ammattinimikkeeseen Ammattinimike Sairaanhoitaja Sairaanhoitaja TerveydenhoitajaTerveydenhoitaja Joku Vastaajia (vanha) / esh AMK (uusi) (vanha) AMK (uusi) muu? yhteensä Työskentely- Kotisairaanhoito 2 1 0 1 0 4 yksikkö Kotihoito (yhdistetty kotish ja kotipalvelu 4 0 2 1 0 7 Muu 0 0 0 0 1 1 Vastaajia yhteensä 6 1 2 2 1 12

28 Haastateltavien työkokemus terveydenhuoltoalalla vaihteli viidestä vuodesta 33 vuoteen. Keskimääräinen työkokemus terveydenhuoltoalalla haastateltavilla oli 18,4 vuotta. Nykyisessä työpisteessä haastateltavat olivat työskennelleet yhdestä vuodesta kolmeenkymmeneen vuoteen ja työntekijöiden keskimääräinen työkokemus nykyisessä työpisteessä oli 10,7 vuotta. (Taulukko 2.) Taulukko 2. Haastateltavien työkokemus terveydenhuoltoalalla ja nykyisessä työpisteessä vuosina Työkokemus Työkokemus terveydenhuoltoalalta nykyisessä työpisteessä vuosina vuosina Haastateltavia 12 12 Keskimääräinen työkokemus vuosina 18,4 10,7 Vähiten työkokemusta vuosina 5 1 Eniten työkokemusta vuosina 33 30 Haastateltavista viisi henkilöä kertoi lääkärin määräävän haavanhoidon yksinään ja seitsemän puolestaan kertoi, että yleensä haavanhoidon määrää sekä lääkäri että sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja yhdessä. Lisäksi kaksi vastaajaa täsmensi vastauksiaan kertoen, että kokenut sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja voi tehdä päätöksen haavanhoidosta myös yksinään ilman lääkäriä. 6.2 Haavanhoitotuotteiden saatavuuteen vaikuttavat tekijät Kainuussa haavapotilaat hankkivat haavanhoitotuotteet kaikkien haastateltavien mukaan itse. Haastateltavat kertoivat, että Kainuun maakunta -kuntayhtymässä haavanhoitotuotteiden jakelussa noudatetaan kolmen kuukauden sääntöä eli haavapotilaat hankkivat haavanhoitotuotteet itse kolme ensimmäistä kuukautta, jonka jälkeen he saavat lääkärin määräyksestä haavanhoitotuotteet maksutta hoitotarvikejakelusta. Kysyimme, mitä ostopaikkaa haastateltavat suosittelevat potilaille, jotka hankkivat itse haavanhoitotuotteet ja miksi he suosittelevat kyseistä paikkaa. Vastausten perusteella suurin osa

29 haastateltavista (10) suositteli ostopaikaksi apteekkia, koska se on ainut mahdollisuus. Kaksi haastateltavista suosittelisi edullisuuden vuoksi eri ostopaikkaa kuin apteekkia. Toinen heistä suosittelisi haavanhoitotuotteita hankkivalle potilaalle ostopaikaksi postin välityksellä suoraan tuotteita markkinoivaa yritystä ja toinen terveysaseman kahviota. (Taulukko 3.) Taulukko 3. Haastateltavien suosittelema haavanhoitotuotteiden ostopaikka potilaille, jotka ostavat haavanhoitotuotteet itse ja syy, miksi haastateltavat suosittelevat kyseistä ostopaikkaa Miksi haastateltavat suosittelevat kyseistä ostopaikkaa? Edullinen Ainoa mahdollisuus Vastaajia yhteensä Jos potilas ostaa Apteekkia 0 10 10 haavanhoitotuotteet Postin välityksellä itse, mitä ostopaikkaa suoraan tuotteita 1 0 1 haastateltava suosittelee markkinoivaa yritystä potilaalle? Jotain muuta 1 0 1 Vastaajia yhteensä 2 10 12 Haastateltavista kolme kertoi laskimovajaatoimintaa sairastavan potilaan saavan turvotuksen estohoitoa varten lääkinnälliset hoitosukat tai kompressiosidokset terveyskeskuksesta. Yhdeksällä vastaajista oli päinvastaista tietoa. Viisi haastateltavaa perusteli vastauksiaan siten, että potilas voi saada hoitosukat ja kompressiosidokset maksusitoumusta vastaan ennen kolmen kuukauden täyttymistä esimerkiksi, jos potilas on varaton.

30 Kahden vastaajan mukaan terveyskeskuksen välinejakelu toimii erinomaisesti haavanhoitotuotteiden kohdalla ja viiden mielestä kohtalaisesti. Kehitettävää terveyskeskuksen välinejakelussa oli viiden haastateltavan mielestä. (Kuvio 4.) 5 5 2 Miten terveyskeskuksen välinejakelu mielestäsi toimii? Erinomaisesti Kohtalaisesti Kehitettävää Kuvio 4. Terveyskeskuksen välinejakelun toimivuus Saimme avoimella kysymyksellä erilaisia ehdotuksia terveyskeskuksen välinejakelun kehittämiseksi. Kehitysehdotuksien mukaan potilaiden pitäisi saada haavanhoitotuotteet maksutta heti haavan toteamisen jälkeen. Haastateltavista yksi oli sitä mieltä, että varattomien pitäisi saada haavanhoitotuotteet ilmaiseksi automaattisesti. Tärkeänä koettiin myös tiiviimpi yhteistyö ja koulutus haavaa hoitavien henkilöiden välillä sekä tuotteiden käytön tiiviimpi kontrollointi välinejakelussa. Haastateltavien vastauksissa tuli ilmi, että Kainuun maakunta kuntayhtymän aikana terveyskeskuksen välinejakelu ja sen toimivuus on muuttunut. Vastaajista osa oli sitä mieltä, että ennen Kainuun maakunta kuntayhtymää oman terveyskeskuksen välinejakelu toimi paremmin ja homma oli paremmin hanskassa. Haavanhoitotuotteita hankkiessaan potilas kohtaa haastateltavien mukaan monia ongelmia. Suurimmaksi ongelmaksi kahdentoista haastateltavan mielestä haavanhoitotuotteiden hankinnassa nousi tuotteiden liian kallis hinta. Yksitoista haastateltavista koki ongelmaksi haavanhoitotuotteiden ilmaisen saannin vasta kolmen kuukauden jälkeen. Puolet haastateltavista (6) näki ongelmalliseksi sen, että tuotteita ei saa valmiina yhdestä paikasta ja potilaan kotiu-

31 tuksen sairaalasta liian lyhyellä varoitusajalla, jolloin tuotteiden saanti vaikeutuu. Vastaajista viisi koki selkeiden ohjeiden puuttuvan potilaan hankkiessa haavanhoitotuotteita ja neljän henkilön mielestä haavanhoidot vaihtuvat liian usein. Haastateltavista kaksi perusteli edellistä siten, että kun haavanhoidot vaihtuvat liian usein, jo aiemmin hankitut tuotteet voi jäädä käyttämättä. (Kuvio 5.) Kolme haastateltavaa koki ongelmaksi jonkin muun asian. Näitä ongelmia olivat muun muassa se, että apteekissa ei välttämättä osata opastaa potilasta haavanhoitotuotteiden käytössä. Myös vaihtoehtojen puute eri haavanhoitotuotteiden välillä sekä kilpailevan haavanhoitotuotteita myyvän yrityksen puuttuminen oli ongelma. Ongelmana koettiin se, että potilas ei aina tiedä, mitä tuotteita hänen pitäisi ostaa. Potilaalla tulisi olla selkeät ohjeet, mitä tuotteita hänen tulee ostaa ja minkä verran. Kahden haastateltavan mielestä potilaalla voi olla ongelmia myös määrättyjen tuotteiden saatavuudessa ja tiedon puuttumisessa, mistä tuotteita voi hankkia. Isojen tuote-erien ostaminen oli ongelma yhden vastaajan mielestä kuten myös tuotteiden saanti yhdestä paikasta. Yksikään haastateltavista ei kokenut ongelmaksi tilattavien tuotteiden hakemista postista. (Kuvio 5.) Vastaajien lukumäärä 12 10 8 6 4 2 Tuotteita ei yhdestä paikasta Tuotteita ei valmiina Täytyy ostaa isoja eriä Kotiutus lyhyellä varoitusajalla Tilattavat tuotteet haettava postista Kallis hinta Vasta 3 kk kuluttua ilmaiset tuotteet Ei selkeitä ohjeita Määrättyä tuotetta ei saa Haavanhoidot vaihtuvat usein Tiedon puuttuminen, mistä tuotteita vo... Muu, mikä? 0 Ongelmat Kuvio 5. Ongelmia, joita potilas kohtaa hankkiessaan haavanhoitotuotteita

32 Tutkimustulosten mukaan haavanhoitotuotteiden saatavuuteen vaikuttavia tekijöitä Kainuun maakunta -kuntayhtymässä ovat kolmen kuukauden sääntö, tulotaso ennen kolmen kuukauden täyttymistä, haavanhoitotuotteiden ostopaikka ja terveyskeskuksen välinejakelun toimivuus. Saatavuuteen liittyvinä ongelmina koettiin esimerkiksi tuotteiden kalliit hinnat, erilaiset ongelmat tuotteiden hankinnassa ja tuotteiden saanti vasta kolmen kuukauden jälkeen. 6.3 Haavanhoidon maksuttomuus Kaikki haastateltavat kertoivat haavapotilaan haavanhoitotuotteiden saannin muuttuvan maksuttomaksi, jos hoitoaika kestää yli kolme kuukautta. Hoitokerrat eivät vaikuta haavanhoitotuotteiden maksuttomaan saantiin. Haastateltavista suurin osa (10) kertoi, että potilaiden diagnoosi ei vaikuta haavanhoitotuotteiden maksuttomaan saantiin ja kaksi vastaajaa oli päinvastaista mieltä. Yksi haastateltavista tarkensi vastaustaan kertomalla, että aiemmin diabetespotilaat saivat haavanhoitotuotteet ilmaiseksi mutta uusien ohjeiden mukaan mikään diagnoosi ei vaikuta haavanhoitotuotteiden maksuttomaan saantiin. Haastateltavista kuusi kertoi potilaan tulotason vaikuttavan haavanhoitotuotteiden maksuttomuuteen. Viisi heistä perusteli vastauksiaan siten, että potilaalla on mahdollista hakea toimeentulotukea ja sitä kautta saada maksusitoumus apteekkiin haavanhoitotuotteiden hankintaa varten. Haastateltavista puolet (6) oli puolestaan sitä mieltä, että tulotaso ei vaikuta haavanhoitotuotteiden maksuttomaan saantiin kolmen ensimmäisen kuukauden aikana. Kun kysyimme haastateltavilta ovatko haavanhoitotuotteet heidän mielestään kohtuuhintaisia, saimme kymmeneltä haastateltavalta mielipiteen, että haavanhoitotuotteet ovat liian kalliita. Neljä heistä perusteli haavanhoitotuotteiden kalliita hintoja kilpailun puuttumisena haavanhoitotuotteista. Kun ei ole kilpailua tarjonnasta ja apteekki on ainut haavanhoitotuotteita myyvä paikka, apteekit voivat pitää hintoja korkeina. Kahden haastateltavan mielestä haavanhoitotuotteet olivat kohtuuhintaisia. Heidänkin perusteluissa ilmeni, että osa tuotteista on hyvin kalliita varsinkin vähävaraisilla ja vanhuksille. Kahdestatoista haastateltavasta yksitoista henkilöä vastasi kysymykseen numero 15, missä tapauksessa haavapotilaan hoito kotisairaanhoidossa on ilmainen. Yksi haastateltava jätti vastaamatta, koska hän koki, että hänellä ei ollut tietoa kysytystä asiasta. Tämän kysymyksen

33 vastauksissa ilmeni eniten vaihtelua. Haastateltavista viisi oli sitä mieltä, että jos haavapotilas on veteraani tai yli 30 % invalidi, hänen hoito on ilmaista kotisairaanhoidossa ja maksu peritään tässä tapauksessa tapaturmavirastolta. Neljän haastateltavan mielestä ilmaiseen hoitoon vaikuttavat pienet tulot. Kaksi puolestaan kertoi, että jos haavapotilas on lapsi, haavanhoito on ilmaista kotisairaanhoidossa. Haastateltavista yksi oli sitä mieltä, että diabetespotilaan hoito on ilmaista. (Kuvio 6.) Kaikki haastateltavat olivat sitä mieltä, että haavapotilaan ilmaiseen kotisairaanhoitoon ei vaikuta syöpä, psyykkinen sairaus eikä täysi maksukatto. Yhdenkään haastateltavan mielestä haavapotilaan hoito kotisairaanhoidossa ei ole ilmainen eikä asiaan vaikuta, jos potilas on terminaalivaiheessa. Neljän haastateltavan mielestä kotisairaanhoito ei ole koskaan ilmaista vaan potilas maksaa aina kotisairaanhoidon maksun. Yksi haastateltava kertoi, että haavapotilaan hoito ei ole koskaan kotisairaanhoidossa ilmainen vaan potilas maksaa aina haavanhoitotuotteet itse. (Kuvio 6.) Vastaajien määrä 5 4 3 2 1 0 Syyt Lapsi Syöpä Diabetes Psyykkinen sairaus Maksukatto täysi Veteraani tai yli 30% invalidi Kuoleva potilas Pienet tulot Aina ilmainen Jokin muu syy, mikä? Ei koskaan ilmainen, asiakas maksaa ai.. Ei koskaan ilmainen, asiakas maksaa ai.. Kuvio 6. Haavapotilaan ilmaiseen hoitoon kotisairaanhoidossa vaikuttavat tekijät

34 Tutkimustulosten perusteella haavanhoitotuotteiden maksuttomuuteen vaikuttavina asioina Kainuun maakunta kuntayhtymässä voidaan nähdä kolmen kuukauden sääntö. Joidenkin vastaajien mukaan myös haavapotilaan haavanhoitotuotteiden maksuttomaan saantiin vaikuttaa diagnoosi ja tulotaso. Tulokset jäivät joiltakin osin epäselviksi haavapotilaan maksuttomaan kotisairaanhoitoon liittyen. Saimme kuitenkin selville, että haavapotilaan maksuttomaan hoitoon kotisairaanhoidossa vaikuttaa joidenkin haastateltavien mielestä tulotaso. Jos potilas on lapsi, veteraani tai diabeetikko hoito oli joidenkin vastaajien mukaan kotisairaanhoidossa maksutonta.

35 7 TULOSTEN TARKASTELU JA JOHTOPÄÄTÖKSET Tutkimustulosten perusteella voidaan huomata, että Kainuun pienissä kunnissa on paljon haavapotilaita suhteessa väestömäärään. Luulemme tähän vaikuttavan muun muassa sen, että Kainuun pienissä kunnissa väestö on suurimmaksi osaksi ikääntynyttä ja ikääntyvillä on yhä enemmän perussairauksia, jotka voivat olla haavojen taustalla vaikuttavia tekijöitä. Tilastokeskuksen tekemän tutkimuksen mukaan vuonna 2003 kotihoidon asiakkaiden keski-ikä Kainuussa oli 77,4 vuotta (STAKES 2004, 11). Kainuun syrjäisimmissä kunnissa välimatkat ovat usein pitkiä ja haavapotilaat iäkkäitä, jolloin hoitoon ei ehkä ole niin helppo lähteä. Kokemuksiemme mukaan iäkkäät ihmiset eivät ole tottuneet valittamaan helposti ja siitä syystä haavat voivat jäädä ilman tarkempaa huomiota. Haastateltavien työkokemus terveydenhuoltoalalla oli keskimäärin 18,4 vuotta ja nykyisessä työpisteessä keskimäärin 10,7 vuotta. Työssäolovuosien perusteella voidaan olettaa haastateltavilla olevan paljon monipuolista tietoa haavanhoidosta ja tämä puolestaan lisää tutkimuksen luotettavuutta. Pitkä työssäoloaika ja runsas työkokemus terveydenhuoltoalalta vaikuttivat mielestämme selvästi joidenkin hoitajien vastauksiin esimerkiksi kysyttäessä, kuka määrää pääasiallisesti potilaan haavanhoidon. Haastateltavat, joilla oli paljon työkokemusta, vastasivat, että päätöksen potilaan haavanhoidon aloittamisesta voi tehdä kokenut hoitaja yksinään, mutta hän konsultoi kuitenkin lääkäriä asiasta ja hakee haavanhoitoon lääkärin hyväksynnän. Haavanhoidossa hoitajat tekevät itsenäisiä päätöksiä muun muassa haavanhoidon toteutuksesta, taloudellisuudesta sekä johdonmukaisuudesta. Sairaanhoitajat ja terveydenhoitajat voivat hoitaa haavapotilaita itsenäisesti, jos haavan aiheuttaja tiedetään ja haavan oletetaan paranevan ongelmitta. Haavapotilaiden itsenäinen hoitaminen edellyttää hoitajalta riittäviä teoriatietoja ja kliinisiä kädentaitoja. Sairaanhoitaja ja terveydenhoitaja voi ottaa vastuun myös kroonisten ja komplisoituneiden haavojen hoidosta mutta haavanhoidon kokonaistavoite ja lääketieteellinen haavadiagnoosi tulee olla selvillä sitä ennen. Sairaanhoitajan ja terveydenhoitajan itsenäinen toiminta vaatii kuitenkin lääkärin konsultointi mahdollisuutta. (Kassara ym. 2004, 267.) Opinnäytetyömme tutkimusongelmina oli selvittää tekijöitä, jotka vaikuttavat asiakkaan haavanhoitotuotteiden saatavuuteen ja maksuttomuuteen Kainuun maakunta kuntayhtymässä. Tutkimustuloksista kävi ilmi, että Kainuun maakunta -kuntayhtymässä haavanhoitotuottei-

36 den jakelussa noudatetaan kolmen kuukauden sääntöä eli haavapotilaat hankkivat haavanhoitotuotteet itse kolme ensimmäistä kuukautta, jonka jälkeen he saavat haavanhoitotuotteet hoitotarvikejakelun kautta ilmaiseksi lääkärin määräyksestä. Haastattelujen perusteella epäselväksi kuitenkin jäi, miksi Kainuun maakunta kuntayhtymässä on päädytty sosiaali- ja terveysministeriön hoitovälineiden ja hoitotarvikkeidenjakelu -suosituksen perusteella ratkaisuun antaa haavanhoitotuotteet terveyskeskuksen välinejakelun kautta vasta kolmen kuukauden kuluttua haavan toteamisesta. Mårdin henkilökohtaisen tiedonannon (2006) mukaan Kainuun maakunta kuntayhtymän jokaisessa kunnassa toimii oma hoitotarvikejakelu. Tuotteet hoitotarvikejakeluihin tilataan Kainuun keskussairaalan keskusvarastosta. Kainuun maakunta kuntayhtymässä haavapotilaat saavat hoitotarvikejakelusta kaikki tarvitsemansa haavanhoitotuotteet kolmen ensimmäisen kuukauden jälkeen ja jos tarvittavia tuotteita ei ole heti saatavilla, niitä hankitaan. Kajaanissa hoitotarvikejakelu toimii Kajaanin seudunsairaalassa. Hoitotarvikejakelussa haavanhoitotuotteet ovat ajan tasalla olevia ja tietoa uusimmista tuotteista saadaan muun muassa tuotteita määräävien lääkärien ja tuote-edustajien kautta. Haavanhoitotuotteiden kulutusta hoitotarvikejakelussa ei voida kuitenkaan Mårdin mukaan kontrolloida. Haavanhoitotuotteet ovat kalliita eivätkä ne kuulu korvattaviin sairaanhoitokuluihin. Helsingin Yliopistollisen Keskussairaalan (HYKS:n) Iho- ja Allergiasairaalassa tehdyssä tutkimuksessa mukana olleista potilaista yli puolet piti lääkkeitä ja sidostarvikkeita kalliina (Wachechi 1999, 26). Tutkimustuloksiemme mukaan haastateltavista hoitotyöntekijöistä suurin osa (10) oli myös sitä mieltä, että haavanhoitotuotteet ovat kalliita ja he näkivät sen yhtenä ongelmana potilaan hankkiessa haavanhoitotuotteita. Haastateltavat nimesivät terveyskeskusten välinejakelun kehittämiskohteiksi nimenomaan haavanhoitotuotteiden maksuttomuuden. Haavapotilaan hoidossa haavanhoitotuotteiden maksuton jakelu vasta kolmen kuukauden kuluttua haavan toteamisesta tarkoittaa usein sitä, että tehokas haavan paikallishoito alkaa vasta kolmen kuukauden kuluttua haavan toteamisesta. Varsinkin, jos haavapotilaat eivät kykene tai halua hankkia tuotteita itse. Haava kroonistuu ja paraneminen hidastuu. (Seppänen & Hjerppe 2006.) Yhteiskunnan kannalta tämä merkitsee sitä, että haavapotilaiden hoitoon joudutaan panostamaan esimerkiksi sairaalaolosuhteissa, jolloin kustannukset nousevat edelleen.

37 Vuonna 1990 Turussa tehdyn tutkimuksen mukaan haavan kokonaiskustannukset olivat keskimäärin 5718,39 euroa vuodessa, jos haava parani alle kolmessa kuukaudessa. Keskimääräiset kustannukset yli kaksi vuotta kestäneessä haavassa nousivat jopa 13 118,66 euroon vuodessa. (Salmela & Toikko-Laitinen 2003, 3.) Vaikka tutkimuksen tulokset ovat jo vanhoja, voidaan niistä tehdä johtopäätös, että olisi tarkoituksenmukaisempaa ja edullisempaa hoitaa haavat ennen niiden kroonistumista. Olisiko haavanhoitotuotteet siis tarkoituksenmukaista antaa potilaalle heti haavan toteamisen jälkeen? Huomioitavaa on, että potilaan kokemuksia ja kärsimyksiä ei voida koskaan mitata rahassa. Haastateltavien vastauksissa tuli myös ilmi, että osa heistä näki haavanhoitotuotteiden kontrolloinnin tärkeänä. Kainuun maakunta kuntayhtymässä, ainakin Kajaanin hoitotarvikejakelussa, tämä koettiin mahdottomaksi (Mård 2006). Mielestämme olisi kuitenkin tarpeellista pystyä kontrolloimaan tuotteiden käyttöä. Jos tuotteita ei käytetä taloudellisesti ja oikealla tavalla, siitä aiheutuu yhteiskunnalle ylimääräisiä kustannuksia, jolloin myös tuotteiden saatavuus voi kiristyä entistä tiukemmaksi, mikä puolestaan huonontaa entisestään haavapotilaiden haavanhoitotuotteiden saantia. Saamiemme tulosten perusteella potilaan tulotaso vaikuttaa haavanhoitotuotteiden maksuttomaan saantiin ainoastaan siinä tapauksessa, että potilas hakee toimeentulotukea ja saa vähävaraisuuden perusteella maksusitoumuksen apteekkiin, jolloin kustannuksia haavanhoitotuotteista ei aiheudu potilaalle vaan kunnalle. Suurin osa haastateltavista suositteli haavanhoitotuotteiden ostopaikaksi apteekkia. Tämä johtunee siitä, että apteekki on usein ainoa vaihtoehto varsinkin Kainuun syrjäisimmissä kunnissa. Apteekki voi lisäksi pitää tuotteiden hinnat korkealla, koska kilpailua haavanhoitotuotteiden tarjonnan ja hintojen välillä ei ole. Tämä vaikuttaa myös tuotteiden monipuoliseen saatavuuteen. Haavanhoitojen nopea vaihtuminen voi aiheuttaa ongelmia etenkin syrjäseutujen potilaille, jotka joutuvat pitkien välimatkojen takia hankkimaan yhdellä kerralla suuren määrän haavanhoitotuotteita, jolloin hankitut tuotteet saattavat jäädä käyttämättä ja aiheuttavat turhia kustannuksia. Kompressiohoidolla on vankka asema monissa Euroopan maissa. Siitä huolimatta on edelleen maita, joissa kansalliset korvausjärjestelmät eivät kata potilaalle aiheutuvia kustannuksia kompressiosidoksista ja lääkinnällisistä hoitosukista. (EWMA 2006.) Tutkimustuloksistamme kävi ilmi, että lääkinnällisten hoitosukkien ja kompressiosidosten saatavuudessa ilmeni eroja

38 Kainuun maakunta kuntayhtymän alueella. Haastateltavista vain muutama (3) kertoi laskimovajaatoimintaa sairastavan potilaan saavan turvotuksen estohoitoa varten lääkinnälliset hoitosukat tai kompressiosidokset terveyskeskuksesta. Kompressiohoidon fysiologinen perusta on kuitenkin hyvin perusteltua ja osoitettua. Kompressiosidoksissa olevien materiaalien suora vaikutus laskimoiden, valtimoiden ja imusuonten toimintaan on tehokas. Sidoksissa käytettyjen materiaalien suora vaikutus on tehokas myös inflammaatioprosesseihin, kuten esimerkiksi kroonisen haavan syntyyn liittyvään valkosolujen paikalliseen kerääntymiseen. Korvauskysymykset ovat monimutkaisia ja usein vastustetaan uusien tuotteiden ottamista korvausjärjestelmään. Virheellisen uskomuksen perusteella luullaan, että korvauskäytännön myötä hoidon kustannukset nousevat. Yksi osa EWMA:n (the European Wound Management Association) strategisesta tehtävästä on pyrkiä luomaan yhtäläiset standardit haavanhoidon käytännölle koko Eurooppaan. Tärkeä läpimurto olisi saada kompressiohoito kansallisten korvausjärjestelmien piiriin. (EWMA 2006.) Todennäköistä on, että vaaditaan vielä enemmän näyttöä kustannustehokkuudesta ennen kuin hoitoja otetaan käyttöön, koska nykyään niukkoja resursseja tulee käyttää entistä tehokkaammin. Nykyinen näyttö osoittaa yksittäisistä menetelmistä voimakkaan kompression olevan tehokkain laskimoperäisten säärihaavojen hoitomenetelmä. Tehokkaimman hoidon ollessa myös kallein, hoitopäätöstä tehtäessä on huomioitava myös muut hoidolla saavutettavat edut. (EWMA 2006.)

39 8 OPINNÄYTETYÖN EETTISYYS JA LUOTETTAVUUS Tutkimuksen perustehtävä on tuottaa luotettavaa informaatiota. Luotettavuudella tarkoitetaan informaation kriittistä perustelua. Informaation luotettavuus tutkimuksessa perustuu ensisijaisesti tutkimusmenetelmien hallintaan. Toisaalta luotettavuus edellyttää tutkijan rehellisyyttä. Missä tahansa muodossa epärehellisyyden harjoittaminen on väärin ja tutkijan etiikkaa vastaan (Pietarinen 2002, 59 65). Kaikissa ihmisiin kohdistuvissa tutkimuksissa on otettava huomioon humaanin ja kunnioittavan kohtelun edellyttämät näkökohdat. Kerättäessä aineistoa on huomioitava myös luottamuksellisuus, aineiston asianmukainen tallentaminen ja vastaajien henkilöllisyyden salassa pysyminen. (Hirsjärvi ym. 2002, 27 28). Opinnäytetyössämme käsittelimme tietoja luottamuksellisesti ja yksittäisten vastaajien tiedot eivät ole tunnistettavissa, eikä tutkimukseen osallistuvia henkilöitä voida tunnistaa. Kyselyn avulla saadun aineiston lähetämme Suomen Haavanhoitoyhdistykselle, joka laatii raportin haavanhoidon nykytilasta. Tutkimustyössä vältimme epärehellisyyttä kaikissa sen vaiheissa. Kiinnitimme huomiota siihen, että emme kopioineet toisten kirjoittamaa tekstiä ja osoitimme lainaukset asianmukaisin lähdemerkinnöin. Opinnäytetyössämme meidän oli paneuduttava tunnollisesti opinnäytetyön aiheeseen, jotta hankkimamme tieto olisi mahdollisimman luotettavaa. Paransimme opinnäytetyömme luotettavuutta perustelemalla valintamme, analysoimalla aineiston asianmukaisesti, emme liioitelleet emmekä vähätelleet saamiamme tuloksia vaan esitimme ne totuudenmukaisesti. Tutkimuksessamme pyrimme selittämään käyttämämme menetelmät selkeästi ja toimme julki myös opinnäytetyössämme ilmenevät puutteet. (Krause & Kiikkala 1997, 64) Tutkimuksen luotettavuutta voidaan tarkastella mittaamisen, aineiston keruun ja tulosten luotettavuutena (Vehviläinen Julkunen & Paunonen 1997, 206). Määrällisen tutkimuksen luotettavuutta arvioidaan validiteetin ja reliabiliteetin avulla. Validiteetilla tarkoitetaan mittarin kykyä mitata juuri haluttua asiaa tai kohdetta eli tutkimuksen pätevyyttä. (Erätuuli ym. 1994, 104; Heikkilä 2001, 186; Krause & Kiikkala 1997, 68.). Esitestauksella selvitetään mittarin ymmärrettävyys ja sisällön toimivuus. (Krause & Kiikkala 1997, 70). Opinnäytetyössämme validiteetti näkyy siten, että kyselylomakkeen avulla saadut tulokset ovat päteviä ja niistä voidaan tehdä johtopäätöksiä. Eli saimme kyselyllä selville ne asiat, joita halusimme selvittää.

40 Strukturoidun haastattelulomakkeen laatiminen tapahtui valtakunnallisesti yhteistyössä eri ammattikorkeakoulujen yliopettajien kanssa. Olimme opiskelijoina mukana työstämässä kyselylomaketta. Pätevyyttä opinnäytetyössämme lisää mittarin esitestaus. Kyselylomakkeen esitestasivat haavanhoitoon erikoistuvat opiskelijat Mikkelin, Oulun seudun ja Satakunnan ammattikorkeakouluista. Opiskelijat arvioivat haastattelua tehdessään lomakkeen toimivuutta ja antoivat muutosehdotuksia kyselylomakkeeseen. Lomaketta muokattiin ja täydennettiin haavanhoitoon erikoistuvien opiskelijoiden havaintojen perusteella. Havaintojen pohjalta kyselylomakkeen avoimiin kyllä- ja ei- kysymyksiin tehtiin muutokset. Molempiin kohtiin tuli tilaa perusteluille, sillä Suomen Haavanhoitoyhdistys on kiinnostunut juuri perusteluista. Ammattikorkeakoulujen opiskelijat, jotka tekevät opinnäytetyötään haavanhoitotuotteiden saatavuudesta, arvioivat lisäksi mittarin eli haastattelulomakkeen käytettävyyttä opinnäytetöissään. Tutkimuksen ulkoiseen validiteettiin kuuluu olennaisesti tutkimustulosten yleistettävyys. Tutkimustulosten yleistettävyyttä voidaan pitää hoitotieteellisessä tutkimuksessa keskeisimpänä kysymyksenä, koska otokset ovat yleensä harkinnanvaraisia eivätkä satunnaisesti valittuja. Tärkeää kvantitatiivisessa tutkimuksessa on otoksen edustavuus suhteessa perusjoukkoon. (Vehviläinen-Julkunen & Paunonen 1997, 210-212.) Alun perin tarkoituksenamme oli toteuttaa kysely postitse kyselylomakkeen avulla ja aineiston keruu oli tarkoitus toteuttaa ositetun otannan avulla. Perusjoukosta olisimme ottaneet ositetun otannan, siten että seutu 1 (Kajaani, Vuolijoki, Paltamo, Ristijärvi), seutu 2 (Sotkamo, Kuhmo) ja seutu 3 (Hyrynsalmi, Puolanka, Suomussalmi) olisivat ositteita, joista jokaisesta tehtäisiin oma otos. Tällä tavoin olisimme saaneet otoksen jakautumaan tasaisemmin yli perusjoukon. Suhteellinen kiintiöinti olisi tapahtunut siten, että olisimme poimineet jokaisesta ositteesta yhtä suuren osan vastaajia suhteessa työntekijöiden määrään. Suhteellisen kiintiöinnin aloituskohdan olisimme valinneet arpomalla kirjaimen, josta aloitamme otannan. Tämän jälkeen olisimme valinneet aakkosellisesta nimilistasta joka toisen työntekijän mukaan otokseen. Otoskooksi olisi tullut näin ollen 150 vastaajaa. (Erätuuli ym. 1994, 18-20.) Toteutimme kyselyn kuitenkin strukturoituna haastatteluna eli lomakehaastatteluna, koska alkuperäisen kyselyn esitestauksessa tuli ilmi etteivät vastaajat olleet perustelleet vastauksiaan, joten saadut kyselylomakkeet palautettiin puutteellisina. Strukturoidun haastattelun avulla uskoimme saavamme paremmin perusteluja avoimiin kysymyksiin ja vastausprosentti haastatteluissa on korkeampi kuin kyselyissä. Toisaalta jouduimme omien resurssiemme takia

41 pienentämään otoskokoa, minkä takia otos ei ole niin edustava kuin alun perin olimme suunnitelleet. Näin pienen otoksen perusteella tulokset eivät ole yhtä hyvin yleistettävissä suhteessa perusjoukkoon. Reliabiliteetilla tutkimuksessa tarkoitetaan mittaustulosten toistettavuutta ja luotettavuutta. Jos sama tutkimus toistettaisiin, tutkimuksessamme olevaa mittaria eli kyselylomaketta voitaisiin käyttää uudelleen saman asian tutkimiseen ja tulokset olisivat samankaltaisia. Mittarin reliabiliteettia voidaan parantaa muun muassa esitestauksella ja mittarin hyvällä ohjeistuksella. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2002, 213; Soininen 1995, 122; Vehviläinen Julkunen & Paunonen 1997, 209-210). Opinnäytetyössämme reliabiliteetti näkyy siten, että kyselylomake pyrittiin laatimaan niin, että kaikki vastaajat ymmärtävät kysymykset samalla tavalla ja kysymysten väärin ymmärtämisen mahdollisuus olisi vähäistä. Tulosten luotettavuutta ja vertailukelpoisuutta lisää kyselylomakkeen yhdenmukaisuus kaikissa kaupungeissa, joissa sitä käytetään. Tutkimuksen valtakunnallisuutta, vertailukelpoisuutta ja luotettavuutta ajatellen tulee huomioida, että meidän haastattelulomakkeessa kysymys numero 7 on hieman erilainen kuin muiden opiskelijoiden lomakkeissa, koska haastattelulomakkeeseen tehtiin muutoksia sen jälkeen, kun olimme aloittaneet haastattelujen tekemisen. Myös kysymys numero 19 on hieman erilainen haastattelulomakkeissamme, koska muokkasimme kysymyksen ulkoasua yhdenmukaiseksi suhteessa muihin lomakkeen kysymyksiin. Emme hankkineet vastauksia haastattelulomakkeessa kysymykseen, jossa kysyttiin kotihoidon potilasmäärää ja kotihoidon kustannuksia vuodessa, koska Suomen Haavanhoitoyhdistyksen haastattelulomakkeessa asiaa kysytään eri tavoin. Luotettavuutta tutkimuksessamme voi heikentää se, että haastatteluaika ja -paikka eivät aina olleet välttämättä parhaita mahdollisia. Emme voineet välttää haastattelutilanteessa kaikkia häiriötekijöitä ja keskeytyksiä, sillä teimme haastattelut haastateltavien työpaikoilla tai haastattelimme heitä puhelimitse heidän työaikanaan. Joidenkin haastateltavien kiire ja väsymys saattoivat myös vaikuttaa heidän vastauksiinsa, sillä kaikki haastateltavat eivät olleet ennättäneet perehtyä etukäteen lähetettyyn haastattelulomakkeeseen, jolloin heillä ei ollut varmaa tietoa kaikista haastattelulomakkeessa kysytyistä asioista. Aineistoa analysoidessamme pyrimme parantamaan opinnäytetyömme luotettavuutta ja välttämään mahdolliset syöttövirheet syöttämällä yhdessä kyselylomakkeiden vastaukset SPSS-ohjelmaan. Luotettavuuden varmistamiseksi tarkistimme yhdessä syötetyt vastaukset kahteen kertaan.

42 Kirjallisuutta haavanhoidon ja haavanhoitotuotteiden kustannuksista oli vaikea löytää. Pyrimme käyttämään opinnäytetyömme lähteinä suhteellisen uutta tietoa mutta joiltakin osin jouduimme kuitenkin käyttämään vanhempaa lähdekirjallisuutta. Käytimme opinnäytetyössämme lähteinä joitakin lehtiartikkeleita, jotka eivät olleet tieteellisistä lehdistä. Päätimme kuitenkin ottaa kyseiset artikkelit lähdemateriaaliksi, koska artikkelien kirjoittajat olivat asiantuntijoita haavanhoidossa ja he olivat julkaisseet muuta alan tieteellistä kirjallisuutta, joten uskoimme tiedon olevan luotettavaa.

43 9 POHDINTA 9.1 Opinnäytetyöprosessi ja asiantuntijuus Opinnäytetyömme aihe liittyy läheisesti ammattiimme kirurgisina sairaanhoitajina. On ollut mielekästä tehdä opinnäytetyötä haavanhoitotuotteiden saatavuudesta kotihoidossa, koska sisältönsä puolesta aihe tukee asiantuntijuutemme kehittymistä. Kirurgisessa hoitotyössä haavanhoito on merkittävä osa potilaan kokonaishoitoa. Meidän tulee ymmärtää haavanhoito osana potilaan kokonaishoitoa sekä syventää ja laajentaa tietojamme ja taitojamme haavanhoitoon liittyvissä asioissa. Jotta osaisimme valita oikean tuotteen tietylle haavalle, meidän on tiedettävä haavanhoidon perusteet ja miten tuotteet vaikuttavat haavaan ja sen paranemiseen. Työn tekeminen oli haastavaa ja samalla antoisaa. Haasteet opinnäytetyössämme auttoivat meitä näkemään tutkimuksen tekemisen pitkäkestoisena prosessina, jossa aivan kaikkea ei voi etukäteen suunnitella, ainakaan kovin tarkkaan. Opinnäytetyöprosessin aikana yhteistyötaitomme ovat kehittyneet ja olemme kyenneet työskentelemään vastuullisesti ja suunnitelmallisesti. Opinnäytetyöprosessi mahdollisti yhteistyön käytännön yhteistyötahojen kanssa ja saimme samalla mahdollisuuden markkinoida opinnäytetyötämme ja asiantuntijuuttamme. Kyky itsenäiseen työskentelyyn on lisääntynyt ja muotoutunut entisestään. Vaikka aikataulujen yhteensovittaminen on toisinaan ollut vaikeaa töiden ja opiskelujen takia, olemme kuitenkin pystyneet yhdessä sopimaan ja tarvittaessa joustamaan aikatauluista keskenämme. Kesän aikana työskentelimme molemmat eri paikkakunnilla ja opinnäytetyön tekeminen oli silloin tauolla, joten loppuvaiheessa sen tekemisessä tuli kiire. Vaikka opinnäytetyömme aikataulusuunnitelma on muuttunut prosessin aikana eri syistä, olemme pystyneet mukautumaan tilanteeseen ja jatkamaan opinnäytetyötä eteenpäin. Opinnäytetyöprosessin aikana olemme harjaantuneet tarkastelemaan toimintaamme ja tekemiämme valintoja kriittisemmin. Olemme pohtineet yhdessä tekemiämme ratkaisuja ja pyrkineet perustelemaan niitä teorian avulla. Tästä on apua sairaanhoitajan ammatissamme, sillä sairaanhoitajina joudumme tekemään päätöksiä, jotka on pystyttävä perustelemaan. Kyky perustella tekemämme ratkaisut teorian avulla, auttaa meitä toteuttamaan hoitotyötä laadukkaammin.

44 Saimme opinnäytetyötä tehdessämme paljon uutta tietoa haavanhoidosta ja myös kotihoidon näkökulma osana haavapotilaiden hoitoa selkeni. Opinnäytetyöprosessin edetessä olemme oppineet paremmin huomioimaan hoitotyössä myös haavanhoidon taloudellisuuden, sillä haavanhoito ja sen mukanaan tuomat ongelmat kuluttavat merkittävästi yhteiskunnan varoja. Haavoja hoitaessa osaamme ottaa paremmin huomioon taloudellisuuden siten, että emme tuhlaa haavanhoitotuotteita turhaan vaan pyrimme valitsemaan haavalle oikeanlaisen ja oikean kokoisen tuotteen, jolloin haavan paraneminen edistyy ja tuotetta ei mene hukkaan. Opinnäytetyössä koimme haasteelliseksi kyselylomakkeen laatimisen, koska emme olleet ennättäneet paneutua riittävästi opinnäytetyön aiheeseen eivätkä tutkimusongelmat olleet vielä selkiytyneet ennen haastattelulomakkeen laadintaa. Lopullinen lomake, jonka työstivät lopulliseen muotoonsa ammattikorkeakoulujen yliopettajat, ei vastannut alustaviin tutkimusongelmiimme, joten jouduimme muokkaamaan tutkimusongelmia vielä haastattelulomakkeen perusteella. 9.2 Tulosten hyödynnettävyys Kuinka opinnäytetyömme tuloksia sitten voidaan hyödyntää? Suomen Haavanhoitoyhdistys hyödyntää meidän opinnäytetyön tuloksia laatiessaan valtakunnallisen raportin haavanhoitotuotteiden saatavuudesta Suomessa. Raportin pohjalta Suomen Haavanhoitoyhdistys pyrkii vaikuttamaan haavanhoitotuotteiden saatavuuteen ja kustannusten jakautumiseen, jotta haavapotilaat olisivat tasavertaisessa asemassa riippumatta asuinpaikastaan. Kainuussa on alkanut haavahoidon kehittämisprojekti Oulun yliopiston hoitotieteen laitoksen ja lääninhallituksen yhteistyönä ja meille on annettu mahdollisuus esitellä opinnäytetyömme tuloksia ja tuoda esille omaa tietämystämme haavanhoitotuotteiden saatavuudesta haavahoidon kehittämistiimissä. Näin voimme hyödyntää opinnäytetyömme tuloksia monipuolisemmin ja laajemmin. Esittelemme opinnäytetyömme tuloksia myös Kajaanissa keskustan alueen kotihoidossa, hyödyntäen opinnäytetyömme esitystilaisuuteen laatimaamme esitysmateriaalia (LIITE 5). Kainuun maakunta kuntayhtymän kotihoidoissa työmme tuloksia voidaan hyödyntää siten, että kotihoidot saavat uusinta tietoa haavanhoitotuotteiden saatavuudesta ja tuotteiden hankintaan liittyvistä mahdollisista ongelmista. Kotihoidon työntekijät voivat siten omalta osaltaan pyrkiä vaikuttamaan tuotteiden hankintaan liittyvien ongelmien

45 ehkäisyyn ja sitä kautta yhdenmukaistamaan toimintalinjoja entisestään haavanhoitotuotteiden saatavuuteen liittyen. 9.3 Jatkotutkimusaiheet Jatkotutkimusaiheena haavanhoitotuotteiden saatavuutta voitaisiin tutkia esimerkiksi haavapotilaiden ja kuntapäättäjien näkökulmasta. Miten haavapotilaat itse kokevat haavanhoitotuotteiden saatavuuden ja miten heidän mielestään haavanhoitotuotteiden saatavuutta voitaisiin kehittää/ parantaa Kainuussa? Päättäjien näkökulmasta asiaa voitaisiin tutkia esimerkiksi kartoittamalla päättäjien tietämystä haavanhoidosta. Lisäksi voitaisiin selvittää haavanhoitotuotteista aiheutuvia kustannuksia ja sitä olisiko taloudellisempaa ja hyödyllisempää antaa haavapotilaille haavanhoitotuotteet ilmaiseksi heti haavan toteamisen jälkeen kuin vasta kolmen kuukauden kuluttua haavan toteamisesta. Toisaalta voitaisiin myös tutkia, mitä haavanhoitotuotteita Kainuun maakunta -kuntayhtymässä käytetään ja millä perusteella lääkärit määräävät tiettyjä haavanhoitotuotteita kotihoidon haavapotilaille. Mielenkiintoista olisi myös selvittää, onko käytettävien haavanhoitotuotteiden kohdalla eroja Kainuussa ja muualla Suomessa. Suomen Haavanhoitoyhdistyksen kotisivuilla on paljon hyviä englanninkielisiä haavalinkkejä mutta mielestämme olisi tarpeellista myös koota kattava tietopaketti haavanhoidosta ja haavanhoitotuotteista myös suomeksi, jotta haavapotilaat sekä ammattilaiset voisivat hyödyntää sitä.

46 LÄHTEET Ammattikorkeakoulu laki 351/2003. Bale, S. & Jones, V. 1997. Wound care nursing. A Patient-centred approach. London. Baillière Tindall. Erikson, E., Asko-Seljavaara, S., Hietanen, H. & Seppälä, A. 1999. Kroonisten haavojen esiintyvyys. Suomen lääkärilehti. 54 (8). 921-924. Eronen, O. & Hietanen, H. 1999. Avoimen haavan paikallishoitotuotteiden valinnasta. Sairaanhoitaja 5/1999. Erätuuli, M., Leino, J. & Yli-Luoma, P. 1994. Kvantitatiiviset analyysimenetelmät ihmistieteissä. Rauma. Kirjapaino Oy West Point. EWMA. Position Document. 2006. Understanding Compression therapy. Franks, P.J. & Posnett, J. Cost-effectiveness of compression therapy. http://wound.smithnephew.com/fi/standard.asp?nodeid=3248, viitattu 11.9.2006 Halonen, E. & Kupiainen, S. 2002. Kotisairaanhoitajien kokemuksia kirurgisen potilaan kotihoidosta. Opinnäytetyö. Pohjois-Karjalan ammattikorkeakoulu. Sosiaali- ja terveysala. Heikkilä, T. 2001. Tilastollinen tutkimus. Helsinki. Oy Edita Ab. Heikkinen, T. 1999. Painehaavaumapotilaat Itä- Suomen läänin hoitolaitoksissa; Yleisyys, hoito- ja ehkäisymenetelmät sekä riskipotilaiden tunnistusluokitusten käyttö. Pro gradu - tutkielma. Kuopion yliopisto. Yhteiskuntatieteellinen tiedekunta. Hoitotieteen laitos. Hietala, M. & Roth-Holttinen, O. (toim.) 1999. Infektiot ja hoitotyö. Tampere. Tammer- Paino Oy. Hietanen, H., Iivanainen, A., Seppänen, S. & Juutilainen, V. 2003. Haava. Porvoo. WS Bookwell Oy.

47 Hietanen, H. & Iivanainen, A. 2005. Selvitys haavanhoitotuotteiden saatavuudesta. Teoksessa (toim.) Hietanen, H. & Iivanainen, A. Haavanhoidon vuosikymmen. Suomen Haavanhoitoyhdistys ry. Julkaisusarja nro 2. Helsinki. Nykypaino Oy. Hirsjärvi, S., Remes, P. & Sajavaara, P. 2004. Tutki ja kirjoita. Helsinki. Tammi. Haukipuro, K. & Wiik, H. 2005. Haavan paraneminen ja siihen vaikuttavat tekijät. Teoksessa (toim) Hellstén, S. Infektioiden torjunta sairaalassa. Suomen kuntaliitto. Helsinki. WS Bookwell Oy. Hoitotarvikkeiden ja -välineiden maksutonta jakelua on tarpeellista jatkaa. 1999. Sosiaali- ja terveysministeriön tiedote 12/1999. Sosiaali- ja terveysministeriö. Hujanen, T. 2003. Terveydenhuollon yksikkökustannukset Suomessa vuonna 2001. Aiheita 1/2003. Helsinki. Stakesin monistamo. Hujanen, T. 2005. Haavanhoito tarvitsee tuekseen taloudellista arviointia. Teoksessa (toim.) Hietanen, H. & Iivanainen, A. 2005 Haavanhoidon vuosikymmen. Suomen Haavanhoitoyhdistys ry. Julkaisusarja nro 2. Helsinki. Nykypaino Oy. Iivanainen, A., Jauhiainen, M. & Pikkarainen, P. 2002. Hoitamisen taito. Keuruu. Otavan Kirjapaino Oy. Iivanainen, A. & Seppänen, S. 2004. Vulnus Fennica. Helsinki. Edita Prima Oy. Jussila, T. & Lahtinen E-L. 2005. Infektioiden torjunta kotisairaanhoidossa. Teoksessa (toim) Hellstén, S. Infektioiden torjunta sairaalassa. Suomen kuntaliitto. Helsinki. WS Bookwell Oy. Kansanterveyslaki 66/1972. Kassara, H., Paloposki, S., Holmia, S., Murtonen, I., Lipponen, V., Ketola, M-L. & Hietanen, H. 2004. Hoitotyön osaaminen. Helsinki. WSOY. Kettunen, M-L. 2003. Kotihoitotyön osaaminen ja osaamisen johtaminen. Pro gradu - tutkielma. Kuopion yliopisto, terveyshallinnon ja talouden laitos. Krause, K. & Kiikkala, I. 1997. Hoitotieteellisen tutkimuksen peruskysymyksiä. Tampere. Tammer-Paino Oy.

48 Kyngäs, H. & Vanhanen, L. 1999. Sisällön analyysi. Hoitotiede 11 (1) 3,5. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992. Lamminaho, M & Moilanen, T. 2005. Haavanhoitotuotteet ja niiden valinta. Oppimateriaalia hoitotyön opiskeluun. Opinnäytetyö. Kajaanin ammattikorkeakoulu, sosiaali- terveys- ja liikunta-ala. Mård, L. 2006. Terveydenhoitaja. Kajaanin seudunsairaala. Henkilökohtainen tiedonanto 18.9.2006. Niinistö, L., Salminen, P. & Karjalainen, P. 1997. Kotihoito. Teoksessa (toim.) Mäkinen, E. Kotihoito. Porvoo. WSOY. Ovington, L. & Schultz. 2004. The physiology of wound healing. Teoksessa (toim) Morison, M., Ovington, L. & Wilkie, K. 2004. Cronic wound care. A Problem-Based learning approach. Mosby. An affiliate of Elsevier Limited. Morison, M & Moffat. 2004. Leg ulcers. Teoksessa (toim) Morison, M., Ovington, L. & Wilkie, K. 2004. Cronic wound care. A Problem-Based learning approach. Mosby. An affiliate of Elsevier Limited. Ovington, L. Wound care Products. How to Choose. Advances in Skin & Wound Care. 14 (5): 259-266. 9 & 10/2001. Papp, A. & Härmä, M. 2005. Haavan hoito. Teoksessa (toim) Hellstén, S. Infektioiden torjunta sairaalassa. Suomen kuntaliitto. Helsinki. WS Bookwell Oy. Pietarinen, J. 2002. Eettiset perusvaatimukset tutkimustyössä. Teoksessa (toim.) Karjalainen, S., Launis, V., Pelkonen, R. & Pietarinen, J. Tutkijan eettiset valinnat. Tampere. Tammer Paino. Salmela, T. & Toikko-Laitinen, T. 2003. Säärihaavaprojektin loppuraportti. Helsinki. Tyylipaino Oy. Selvitys terveyskeskusten hoitoväline- ja hoitotarvikejakelusta sekä kunnallisen terveydenhuollon maksukatosta. 2001. Sosiaali- ja terveysministeriön monisteita 2001: 21. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö.

49 Seppänen, S & Hjerppe, A. 2006. Tutkimushanke haavanhoitotuotteiden saatavuudesta. http://www.suomenhaavanhoitoyhdistys.fi/ Viitattu 13.9.2006. Sintonen, H., Pekurinen, M. & Linnakko, E. 1997. Terveystaloustiede. Porvoo. WSOY. Soininen, M. 1995. Tieteellisen tutkimuksenperusteet. Kasvatusalan julkaisuja. Turku. Painosalama Oy. STAKES 13/2004. Tilastotiedote. Kotihoidon laskenta 30.11.2003. http://www.stakes.info/files/pdf/tilastotiedotteet/tt13_04.pdf Viitattu 22.11.2006. Teirilä, I. 2000. Leikkaushaavan elinkaari. Oulun yliopistollinen sairaala. Kirurgian klinikka. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 6/2000. Oulu. Oulun yliopistopaino. Terho, K 2005. Käsihygienia sairaalainfektion ehkäisyssä. Teoksessa (toim.) Mustajärvi, M., Maanselkä, S., Alila, A. & Rasimus, M. Sairaanhoitajan Käsikirja. Hämeenlinna. Kaaristo Oy. Thomas, S. 1997. A structured approach to the selection of dressing. World Wide Wounds. http://www.worldwidewounds.com/1997/july/thomas-guide/dress-select.html Tolonen, A. 2003. Kehittämisselvityksen tuloksia Kajaanin kaupungin kotihoidon kehittämisen jatkosuunnitelmia varten. Merikoski. Merikosken kuntoutus ja tutkimuskeskus. Vehviläinen - Julkunen, K. & Paunonen, M. 1997. Kvantitatiivisen tutkimuksen luotettavuus. Teoksessa (toim.) Paunonen, M & Vehviläinen Julkunen, K. Hoitotieteen tutkimusmetodiikka. Juva. WSOY. Vellonen, T. 2001. Potilaan haavanhoidon jatkuvuuden turvaaminen erikoissairaanhoidosta kotisairaanhoitoon. Kehittämistehtävä. Mikkelin ammattikorkeakoulu, sosiaali- ja terveysala. Wachecki, A. 1999. Projektista hoitoketjuun. Haava 3, 26 29.

50 Julkaisemattomat lähteet: Asukasluvut, kunnat. http://www.kunnat.net/binary.asp?path=1;29;374;36984;822;59138;59141&field=fileattac hment&version=4 Viitattu 18.9.2006. Opinnäytetyöpakki. Haastattelu. http://www.kajak.fi/opari/onttukikeruuhaastattelu.aspx Viitattu 3.10.2006. Suomen Haavanhoitoyhdistys ry. http://www.suomenhaavanhoitoyhdistys.fi/ Viitattu 9.11.2005.

51 LIITTEIDEN LUETTELO LIITE 1: SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON ORGANISAATIOKAAVIO LIITE 2: TUTKIMUSLUPA-ANOMUS 1 LIITE 3: TUTKIMUSLUPA-ANOMUS 2 LIITE 4: TIEDONKERUULOMAKE AVOTERVEYDENHUOLLON HAAVAHOIDON TUOTTEIDEN SAATAVUUDESTA LIITE 5: OPINNÄYTETYÖN POSTERI

LIITE 1/1 SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLTO (11.01.2005) Sosiaali- ja terveysjohtaja Hannu Leskinen päätoiminen oman työn ohella erikoisalasta vast. ylilääk. tms Päivi Nykänen Ympäristöterveydenhuolto Tuomo PääP ääkkönen Terveyden- ja sairaudenhoitopalvelut Helena Ylävaara Perhepalvelut Eija Tolonen Vanhuspalvelut Terveysvalvonta Eläinlääkintähuolto Ymp.th:n laboratorio Esa Ahonen Sh-palvelut Työterveyshuolto Ensihoito, anestesia ja tehohoito Laboratorio ja patologia Radiologia Lääkehuolto Välinehuolto Aikuisten mielenterveyspalvelut ja riippuvuuksienhoito Vastaanotto- ja terveyskeskussairaalatoiminta Suun terveydenhoito Operatiivinen hoito Konservatiivinen hoito Päivystyspalvelut Yhteiset palvelut Hannu Leskinen Johdon tuki Asiamiespalvelut Perhepalveluseutu I (Kajaanin seutu) Perhepalveluseutu II (Sotkamo, Kuhmo) Perhepalveluseutu III (Ylä- Kainuu) Yhteiset palvelut Vanhuspalveluseutu I (Kajaanin seutu) Vanhuspalveluseutu II (Sotkamo, Kuhmo) Vanhuspalveluseutu III (Ylä-Kainuu) Yhteiset palvelut Tulosaluetaso: alalle soveltuva ylempi korkeakoulututkinto ja kokemusta johtamisesta.

LIITE 2/1

LIITE 2/2

LIITE 2/3

LIITE 3/1

LIITE 3/2

LIITE 3/3

LIITE 4/1 Tiedonkeruulomake avoterveydenhuollon haavahoidon tuotteiden saatavuudesta ESITIEDOT KUNTA/ KAUPUNKI: KUNNAN VÄESTÖMÄÄRÄ: KOTIHOIDON POTILASMÄÄRÄ VUODESSA: KUNNAN KOTIHOIDON KUSTANNUKSET VUODESSA: Kysymykset kotisairaanhoidon tai kotihoidon yksikön sairaanhoitajan tai haavahoitajan haastattelua varten Hoitosuhteessa olevien haavapotilaiden määrä: ( paljonko haavapotilaita on kirjoilla haastattelupäivänä ei tarkoita haavapotilaskäyntejä vaan sitä kuinka monta haavapotilasta kuuluu ko yksikön hoidonpiiriin): Rengasta haastateltavan valitsema vaihtoehto tai kirjoita avoimeen kysymykseen hänen vastauksensa. 1. Keskussairaalapiiri, johon terveyskeskuksenne kuuluu 1. Uusimaa 2. Helsingin sairaanhoitopiiri 3. Varsinais-Suomi 4. Satakunta 5. Kanta-Häme 6. Pirkanmaa 7. Päijät-Häme 8. Kymenlaakso 9. Etelä-Karjala 10. Etelä-Savo

LIITE 4/2 11. Itä-Savo 12. Pohjois-Karjala 13. Pohjois-Savo 14. Keski-Suomi 15. Etelä-Pohjanmaa 16. Vaasa 17. Keski-Pohjanmaa 18. Pohjois-Pohjanmaa 19. Kainuu 20. Länsi-Pohja 21. Lappi 22. Ahvenanmaa 2. Yksikkö, jossa työskentelet 1. kotisairaanhoito 2. terveysasema 3. kotihoito (yhdistetty kotish ja kotipalvelu) 4. kotisairaala 5. muu; mikä? 3. Ammattinimike 1. osastonhoitaja 2. sairaanhoitaja (vanhamuotoinen) / erikoissairaanhoitaja 3. sairaanhoitaja -AMK (uusimuotoinen) 4. terveydenhoitaja (vanhamuotoinen) 5. terveydenhoitaja- AMK ( uusimuotoinen) 6. lähihoitaja/ perushoitaja 7. joku muu, mikä? 4. Työkokemukseni terveydenhuoltoalalla kk/ vuotta 5. Työkokemukseni nykyisessä työpisteessä kk/ vuotta 6. Vastaajan sukupuoli 1. nainen 2. mies 7. Kuka määrää pääasiallisesti potilaan haavahoidon (ei koske jatkohoitoon tulleita potilaita) valitse vain yksi vaihtoehto 1. lääkäri 2. sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja 3. kotisairaanhoidon nimetty haavahoitaja

LIITE 4/3 4. lääkäri ja sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja yhdessä 5. potilas itse 6. joku muu, kuka? 7. Perustelut, miksi? 8. Mistä haavapotilaat hankkivat tarvitsemansa haavahoitotuotteet (valitse vain yksi vaihtoehto) 1. Terveyskeskus antaa kaikki haavahoitotuotteet potilaalle lääkärin määräyksestä 2. Terveyskeskus antaa kaikki haavahoitotuotteet sairaanhoitajan tai terveydenhoitajan määräyksestä 3. Potilas ostaa kaikki haavahoitotuotteet itse 4. Terveyskeskus antaa joitakin haavahoitotuotteita potilaalle Mitä tuotteita? Millä perusteella? 5. Potilas hankkii tuotteet muualta, mitkä tuotteet? 6. Mistä? Millä perustein? 7. Muuten, miten? 9. Saako laskimovajaatoimintaa sairastava potilas turvotuksen estohoitoa varten lääkinnälliset hoitosukat tai kompressiosidokset terveyskeskuksesta? 1. Kyllä, miksi? 2. Ei, miksi?

LIITE 4/4 10. Saako laskimovajaatoimintaa sairastava potilas turvotuksen estohoito varten kompressiosidokset terveyskeskuksesta? 1. Kyllä, miksi? 2. Ei,, miksi? 11. Muuttuuko haavapotilaan haavahoitotuotteiden saanti maksuttomaksi, jos hoitoaika kestää pidempään? 1. Kyllä, miksi 2. Ei, miksi? Jos vastasit kyllä, niin minkä ajan jälkeen haavahoitotuotteet ovat maksuttomia? 12. Muuttuuko haavapotilaan haavahoitotuotteiden saanti maksuttomaksi käynti/ hoitokertojen mukaan? 1. Kyllä, miksi? 2. Ei, miksi? Jos vastasit kyllä, niin mihin muutokset perustuvat? 13. Muuttuuko haavapotilaan haavahoitotuotteiden saanti maksuttomaksi potilaan diagnoosin mukaan? 1. Kyllä, miksi? 2. Ei, miksi?

LIITE 4/5 Jos vastasit kyllä, niin kerro erimerkkejä: 14. Muuttuuko haavapotilaan haavahoitotuotteiden saanti maksuttomaksi potilaan tulotason mukaan? 1. Kyllä, miksi? 2. Ei, miksi? Jos vastasit kyllä niin, mikä on potilaan tulotason raja jolloin haavahoitotuotteet ovat potilaalle maksuttomia? 15. Missä tapauksessa haavapotilaan hoito kotisairaanhoidossa on ilmainen? 1. lapsi 2. syöpädiagnoosi 3. diabetes 4. psyykkinen sairaus 5. maksukatto on täysi 6. veteraani tai yli 30% invalidi, jolloin maksu peritään tapaturmavirastolta 7. kuoleva potilas 8. pienet tulot 9. aina ilmainen, huom! hoito sisältää myös haavanhoitotuotteet 10. jokin muu syy, mikä 11. ei koskaan ilmainen, asiakas maksaa aina haavahoitotuotteet 12. ei koskaan ilmainen, potilas maksaa aina kotish:n maksun 16. Jos potilas ostaa haavahoitotuotteet itse, niin mitä ostopaikkaa suosittelet potilaalle (valitse vain yksi vaihtoehto) 1. apteekkia 2. postin välityksellä suoraan tuotteita markkinoivalta yritykseltä 3. haavanhoitotuotteita myyvää kauppaa 4. terveyskeskuksen / sairaalan välinejakelua 5. muuta, mitä? 6. en suosittele mitään ostopaikkaa, miksi?

LIITE 4/6 17. Miksi suosittelet edellä mainitsemaasi ostopaikkaa? 1. saa pieniä eriä 2. edullinen 3. lähellä - nopea saatavuus 4. hyvä valikoima 5. ainoa mahdollisuus 6. jokin muu syy, mikä? 18. Ovatko haavanhoitotuotteet mielestäsi kohtuuhintaisia? 1. Kyllä, miksi? 2. Ei, miksi? 19. Minkälaisia ongelmia potilas sinun kokemuksesi mukaan kohtaa hankkiessaan haavanhoitotuotteita (voi rastittaa useamman) 1. tuotteita ei saa hankittua yhdestä paikasta 2. tuotteita ei ole valmiina esim. apteekissa 3. täytyy ostaa isoja eriä 4. kotiutus lyhyellä varoitusajalla, jolloin tuotteiden saanti on vaikeaa 5. tilattavat tuotteet haettava postista 6. kallis hinta 7. vasta 3 kk kuluttua ilmaiset tuotteet 8. ei selkeitä ohjeita 9. määrättyä tuotetta ei saa 10. haavahoidot vaihtuvat usein 11. tiedon puuttuminen siitä mistä tuotteita voi hankkia 12. muu, mikä? 20. Miten terveyskeskuksen välinejakelu mielestäsi toimii haavanhoitotuotteiden kohdalla? 1. Erinomaisesti 2. Kohtalaisesti 3. Kehitettävää 21. Jos vastasit kehitettävää, niin miten sitä mielestäsi olisi kehitettävä?

LIITE 5/1