Mitä tehdä pikkuvinkujalle? Mika Mäkelä Lastentautien ja lastenallergologian erikoislääkäri Ylilääkäri, Professori (ma) HYKS, Iho- ja allergiasairaala mika.makela@hus.fi
road map Vinkuna ja astma numeroiden valossa Milloin kyse astmasta, milloin jostakin muusta? Voidaanko varhaisen astman kulkuun vaikuttaa? Akuutti hoito Kontrollerilääkitys
Hengityksen vinkunasta astmaan 20 % vinkuu kerran flunssan yhteydessä? Oslossa 10% alle 2-vuotiaista vinkunut vähintään kahdesti yhden obstruktiivisen bronkiitin jälkeen astman todennäköisyys 25% oireilu loppuu 3 ikävuoteen mennessä 60%:lla jos oireita yli 3 vuotiaana astmariski >50%
16 000 Astman erityiskorvausoikeudet vuonna 2011 14 000 12 000 10 000 8 000 Miehet Naiset 6 000 4 000 2 000 0 0-4 v 5-9 v 10-14 v 15-19 v 20-24 v 25-29 v 30-34 v 35-39 v 40-44 v 45-49 v 50-54 v 55-59 v 60-64 v 65-69 v 70-74 v 75-79 v 80-84 v 85-89 v 90-94 v 95-99 v
2 000 Astman uudet erityiskorvausoikeudet 1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 200 0
Astman sairaalahoito Suomessa 2010 Astma päädiagnoosina n. 16 000 erikoissairaanhoidon hoitopäivää Kauppi et al., Thorax March 2013 Vol 68 No 3
Pikkulapsen astma- yksi, kaksi, kolme vai vieläkin useampi sairaus?
J Allergy Clin Immunol 2006;118:591 HRV+ 21/47 (45%)
Pletysmografia ja RTC = rapid thoracoabdominal compression (VmaxFRC)
22.1 ppb Airway responsiveness 16.7 ppb FeNO vs. FRC p=0.163 V max,frc p=0.339 136 children, median age of 16.4 months, with recurrent lower respiratory tract symptoms The median level of F(eNO) was 19.3 ppb Elevated FeNO 27 ppb was associated with increased AHR (methacholine causing a 40% fall in VmaxFRC (adjusted OR 4.1, 95% CI 1.4-12.7; p=0.012) and maternal history of asthma (adjusted OR 3.2, 95% CI 1.3-8.1; p=0.012) Kotaniemi-Syrjänen et al. Eur Respir J. 2013 Jan;41(1):189-94
OSKILLOMETRINEN TEKNIIKKA hengityselimistön resistanssi (Rrs) keuhkoputkien ahtautuminen perifeerinen (Rrs5) sentraalinen (Rrs20) hengityselimistön reaktanssi (Xrs) keuhkojen elastiset ominaisuudet pienten hengitysteiden ahtautuminen keuhkojen fibroottiset muutokset An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Pulmonary Function Testing in Preschool Children AJRCCM 2007; 175: 1304-1345 Malmberg ym. Clin Physiol 2002;22:64-71, Malmberg ym. Duodecim 2001
Oskillometrian kriteerit Yli kolmevuotiailla on aiheellista yrittää keuhkofunktion mittaamista. Jos oskillometrialla mitattu resistanssi (Rrs5) pienenee vähintään 40 % bronkodilataatiokokeessa ja suurenee vähintään 40 % juoksukokeessa, muutos on merkittävä. Molemmissa kokeissa 35 40 %:n muutos on viitteellinen Oskillometria on altis virheille. Vaikka mittaus ei vaadi lapselta suurta yhteistyökykyä, se edellyttää tutkimuksen suorittajalta perehtyneisyyttä ja kokemusta
Ennen astmadiagnoosin tekemistä on syytä harkita thoraxkuvan ottamista erityisesti pieniltä lapsilta ja sellaisilta potilailta, joilla on epäselvä taudinkuva tai lääkevaste (taulukko 5) Varsinkin imeväisikäisillä kiinnitetään erityistä huomiota erotusdiagnostiikkaan ja tehdään tarvittaessa lähete erikoissairaanhoitoon.
akuuttihoito?
Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma CJ Cates, JA Crilly, BH Rowe Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 3 Babyhaler Aerochamber Vortex aerosolit + tilajatke tuottavat yhtä hyvän tuloksen kuin nebulisaattori
Voidaanko varhaisella hoitavalla lääkityksellä vaikuttaa astman syntyyn tai sen kulkuun?
N Engl J Med 2006;354:1998-2005. 294 infants randomly assigned to receive budesonide at a first episode of wheezing. two-week courses of inhaled budesonide (400 μg per day) or placebo, initiated after a three-day episode of wheezing,
The proportion of symptom-free days was 83 percent in the budesonide group and 82 percent in the placebo group Twenty-four percent of children in the budesonide group had persistent wheezing, as compared with 21 percent in the placebo group
200 lasta, hoito 2 episodin jälkeen inhaled fluticasone propionate 100 μg twice daily the dose of study drug was reduced every 3 months to the minimum needed. Jos oireet eivät hallinnassa avoin flutikasonipropionaattilääkitys
Pieni merkitsevä ero hoitoryhmän hyväksi kolmantena kuukautena vinkunassa Ei vaikutusta luonnolliseen kulkuun eikä myöhempään vinkunaan tai keuhkofunktioon eikä hyperreaktiviteettiin
Vol 171, pp 722-727, 2005
Lung function group N Symptoms started at (months) Reversible obstructrion A 16 4,5 Non-reversible obstruction B 22 5 normal C 15 2
Budesonide improves decreased airway symptoms conductance in infants with respiratory symptoms Pelkonen et al., Arch Dis Child 2009;94:536 541. 47 children, median age 11 months 80% with at least one confirmed wheezing period
Children two or three years of age with a positive asthma predictive index were randomly assigned to treatment with fluticasone propionate (at a dose of 88 μg twice daily) or masked placebo for two years, followed by a one-year period without study medication. The primary outcome was the proportion of episode-free daysduring the observation year.
Lasten astman luonnolliseen kulkuun ei voida vaikuttaa varhaisella inhaloidun kortikosteroidin aloituksella. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med 2000;343:1054-63 PubMed Covar RA, Spahn JD, Murphy JR ym. Progression of asthma measured by lung function in the childhood asthma management program. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:234-41 PubMed Hofhuis W, van der Wiel EC, Nieuwhof EM ym. Efficacy of fluticasone propionate on lung function and symptoms in wheezy infants. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:328-33 PubMed Murray CS, Woodcock A, Langley SJ ym. Secondary prevention of asthma by the use of Inhaled Fluticasone propionate in Wheezy INfants (IFWIN): double-blind, randomised, controlled study. Lancet 2006;368:754-62 PubMed Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS ym. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med 2006;354:1985-97 PubMed Bisgaard H, Hermansen MN, Loland L ym. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med 2006;354:1998-2005 PubMed
Ohjeistuksen vaikutus pikkulasten astmalääkitykseen ja vointiin 90-luvulta tähän päivään 12000 hit early and hit hard 90- luvulla ICS käyttö moninkertaistui, jopa 5-6 kertaiseksi 90-luvun aikana Ohjeita rukattiin 2003 varsinkin pienimpien lasten osalta Vaikka lääkitystä on vähennetty, akuuttikäynnit ja sairaalahoidot ovat vähenemässä edelleen.. 10000 8000 6000 4000 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 0 2010 0--4 10--14 Kauppi et al., Thorax 2013 Mar;68(3):292-3.
Kontrolloiva/hoitava lääkitys?
Hoidon aloittamisen ja astmadiagnoosin asettamisen kriteeerit KH 2012 Säännöllinen anti-inflammatorinen hoito aloitetaan, jos lapsella on vuoden aikana ollut vähintään kolme lääkärin toteamaa hengityksen vinkunajaksoa ja hänellä on mainitut astman riskitekijät. Jos riskitekijöitä ei ole ja oireilu on lievää, tilannetta seurataan. Jos oireita on tiheästi (vähintään 2 kohtausta 6 viikon aikana) tai ne ovat vaikeita (toistuvat sairaalajaksot), pidemmän lääkehoidon kokeilu on paikallaan. Jos lapsi oireilee jatkuvasti jo ensimmäisen vinkunajakson jälkeen, hyötyy avaavasta lääkkeestä ja tarvitsee sitä yli kahtena päivänä viikossa yli kuukauden ajan, harkitaan säännöllisen antiinflammmatorisen hoidon aloittamista.
Diagnoosin asettaminen alle 3-vuotiaalla Yksi pääkriteeri tai kaksi sivukriteeriä = korkea riski Pääkriteerit Lääkärin toteama astma vanhemmilla IgE-välitteinen herkistyminen aeroallergeeneille Atooppinen ihottuma lapsella Sivukriteerit IgE-välitteinen herkistyminen ruoille (maito, kananmuna, vehnä, maapähkinä) Hengityksen vinkuna myös silloin, kun lapsella ei ole flunssaa Veren eosinofilia (> 4 %) Käypä Hoito päivitys 2012
Kuva A
Kuva B.
Lastenallergologin konsultaatiota harkitaan erityistilanteissa: Lasta on vaikea saada oireettomaksi. Perhe tarvitsee erityistä ohjausta hoidon toteuttamiseksi. Lääkehoidossa ollaan siirtymässä tasolle 3 ja sen yli. Pikkulapsen säännöllisen lääkityksen tarve on kestänyt yli kolme kuukautta.
Episodic use of an inhaled corticosteroid or leukotriene receptor antagonist in preschool children with moderate-to-severe intermittent wheezing. Bacharier et al., J Allergy Clin Immunol 2008;122(6):1127-1135 Randomoitu, 2-sokko, plasebo-kontrolloitu 12 kk tutkimus 238 12-59 kk ikäistä lasta, joilla keskivaikea-vaikea virusastma 7 päivää joko budesomnidia nebulisoituna (1 mg x2 ), montelukastia (4 mg d), tai plasebo salbutamolin lisäksi jokaisen hengitysinfektion aikana Päämuuttujana episodivapaat päivät
Lapsilla, joilla positiivinen API tai aiempaa po kortisonin käyttöä hyötyivät selkeimmin vinkunajaksojen vaikeusasteen lievittymisessä
Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing Zeiger et al. N Engl J Med 2011;365:1990-2001. 278 children 12 -- 53 months, modified API +, recurrent wheezing episodes (6 to 7 in the last year) randomly assigned to a budesonide inhalation suspension for 1 year as either an intermittent high-dose regimen (1 mg twice daily for 7 days, starting early during a predefined respiratory tract illness) or a daily low-dose regimen (0.5 mg nightly) with corresponding placebos
frequency of exacerbations, with a rate per patient-year for the daily regimen of 0.97 (95% confidence interval [CI], 0.76 to 1.22) versus a rate of 0.95 (95% CI, 0.75 to 1.20) for the intermittent regimen no significant between-group differences in several other measures of asthma severity, including the time to the first exacerbation, or adverse events
To make it simple.. Ensisijaisesti jatkuva inhaloitava kortisoni tai vaihtoehtoisesti montelukasti persistoiva-tyyppiselle riskilapselle Pulssimainen ICS tai montelukasti API negatiivisille virusastmaatikoille Ei evidenssiä LABA sta tässä ikäryhmässä
Johtopäätökset Pikuklapsen astman kaltaiset oireet sisältävät heterogeenisen joukon astman fenotyyppejä, mutta myös muita sairauksia! Imeväisikäisen lapsen astmaoireisin pitäisi aina suhtautua varauksella ja herkästi erikoissairaanhoitoa konsultoiden 1-3 vuotiaiden osalta tyypillisessä hengityksen vinkunajaksossa huolehditaan asianomaisesta akuuttihoidosta ja tehdään rauhallisessa vaiheessa arvio mahdollisten lisäselvitysten tarpeesta Diagnoosin perusteet ja varsinkinapi eli astman riskiä arvioiva indeksi tulee osata perusterveydenhuollossakin, koska se ohjaa tarvetta esh:n jatkotutkimuksiin
HYKS varhaisen astman tutkimusryhmä Anna Pelkonen, Kristiina Malmström Anne Kotaniemi-Syrjänen Merja Kajosaari Timo Klemola Satu Kalliola Pekka Malmberg, Harri Lindahl Seppo Sarna Jouko Lohi Collaboration with Imperial College (Peter Jeffery, Sejal Saglani, Andy Bush) Oslo University Hospital (Frode Jahnsen) Anssi Koivuselkä Tuija Rito Helena Punkari