RhD-negatiivisten äitien suojaus raskauden aikana Valtakunnalliset Neuvolapäivät 9.10.2013 Susanna Sainio SPR Veripalvelu 1 1 1 1 1
Raskausimmunisaation syntymekanismi fetomaternaalivuoto FMH: 1. trim. 3% - 2.trim. 12% - 3.trim 50% 0,2ml verta = 0,1 ml punasoluja riittää immunisaatioon immunisaatioon vaikuttavat immunisoiva antigeeni fetomaternaalivuodon määrä yksilöllinen immuunivaste altistustuskerrat ABO-yhteensopivuus 2 2 2 2 2
Raskauden kannalta merkityksellisimmät vasta-aineet anti-d (Rh) tavallisin ja vakavin ilman suojausta 13-16% immunisoituu anti-c, -E (Rh) anti-k (Kell) anti-jka (Kidd), -Fya(Duffy) anti-a ja B (ABO) ei seulota 3 3 3 3 3
Vastasyntyneen hemolyyttinen tauti vaihtelee oireettomasta kohdunsisäiseen kuolemaan suora Coombs + (AHG) hyperbilirubinemia keltaisuus kernikterus erytroblastosis fetalis punasolujen hajoaminen retikulosytoosi hydrops fetalis hypoksia ekstramedullaarinen hematopoieesi 4 4 4
Kliininen kuva 1940-luvulla kuolleisuus 150/100000 vastasyntynyttä 50% kohdunsisäisistä kuolemista 10% PNM:sta 40% immunisoituneista kuoli 1960-luvulla 15/100000 1969 RhD-negatiivisten äitien synnytyksen jälkeinen suojaus PNM: 1,5/100000 150 vastasyntynyttä tarvitsee hoitoa 10 verenvaihto 15 raskaudessa IU-siirrot 5 5 5 5 5
Kohdunsisäisiä punasolujensiirtoja saaneet äidit 2003-2012 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 HUS 9 1 6 5 3 8 9 8 8 10 TYKS 2 0 1 0 1 1 5 2 2 3 OYS 2 3 1 6 1 4 1 2 2 3 TAYS 0 0 0 0 1 1 1 2 0 0 Yht. 13 4 8 11 6 14 16 14 12 16 Anti-D 10 4 5 9 6 13 12 12 10 14 Anti-K 2 3 1 1 1 1 Anti-c 1 1 3 2 1 Anti-C+G 1 1 IU-hoidettujen PNM 5-10 % (50%, jos hydrops) hoidettujen lasten pitkäaikainen morbiditeetti 5-13% 6 6 6
Raskausimmunisaatioiden ennaltaehkäisy anti-d-suojaus synnytyksen jälkeinen suojaus riskiperusteinen suojaus rutiininomainen raskaudenaikainen suojaus verensiirtoihin liittyvät immunisaatiot K-negatiiviset valmisteet 1996 valkosoluttomat valmisteet 2003 Rh-fenotyypin mukaiset valmisteet? raskauksien ja synnytysten hoito 7 7 7
Anti-D-suojausohjelma synnytyksen jälkeinen suojaus 1969 immunisaatioriski 13-16% raskaudenaikainen riskiperusteinen suojaus 1970-1980 keskenmenot immunisaatioriski 2-4% keskeytykset immunisaatioriski 2-5% istukkanäyte- ja lapsivesitutkimukset immunisaatioriski 4-5% ulkokäännökset traumat verenvuodot kohdunsisäiset kuolemat kohdunulkopuoliset raskaudet rutiiniomainen raskauden aikainen suojaus RAADP 8 8 8
Rutiininomainen raskaudenaikainen anti-d-suojaus RAADP synnytyksen jälkeisestä ja riskiperusteisesta suojauksesta huolimatta 0,5-2,5% RhD-negatiivisita äideistä immunisoituu Suomessa 1,8% raskauden aikainen oireeton FMH, valtaosassa jo 1.raskauden aikana synnytykset, missä FMH määrä suurempi, kuin mitä anti-d-annos pystyy neutraloimaan Raskaudenaikainen rutiininomainen anti-d-suojaus RAADP 100µg H 28 ja 34 tai 200-300µg H 28-30 estää 50% jäljelle jäävistä immunisaatioista Kanada 1976, Iso-Britannia ja USA 1995 Tanska 2010, Ruotsi 2011, Norja 2012 THL Äitiysneuvolaopas 2013 anti-d-immunoglobuliini 250-300 µg neuvolassa kaikille RhDnegatiivisille äideille raskausviikolla 28-30 9 9 9
Raskaudenaikainen rutiininomainen anti-d-suojaus RAADP Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. Crowther ja Middleton.The Cochrane Library 2013. Routine antenatal anti-d prophylaxis for RhD-negative women: a systematic review and economic evaluation. NIHR HTA Programme. Pilgrim ym. 2009. Routine antenatal anti-d prophylaxis in women who are Rh(D) negative: Meta-analyses adjusted for differences in study design and quality. Turner ym. 2012 One single dose of 200 microg of antenatal RhIG halves the risk of anti-d immunization and hemolytic disease of the fetus and newborn in the next pregnancy. Koelewijn ym. 2008. RR 0,31-0,47 ei eroa eri annosten ja suojausajankohtien välillä kustannustehokasta 10 10 10 10
Anti-D-suojaus Rhophylac 300µg (iv ja im) Rhesonativ 250 µg (im) neutraloi 15 ml sikiön punasoluja 0,3% synnytyksistä >15ml t 1/2 3vk suojaus voi näkyä vasta-aineseulonnassa 6kk lähetetiedot! ei vakavia haittoja plasmaperäinen valmiste jäljitettävyys varmistettava saatavuus eettiset ongelmat 40% raskaudenaikaisista suojauksista turhia sikiö RhD neg 11 11 11 11
Sikiön RhD-veriryhmä äidin plasmasta äidin verenkierrossa on vapaata sikiöperäistä DNA:ta sikiöperäinen DNA hajoaa nopeasti synnytyksen jälkeen o tulokset voidaan liittää meneillään olevaan raskauteen äidistä verinäyte missä laboratoriossa tahansa DNA:n määrä hyvin pieni o näyte voidaan ottaa rvk 16 SPR Veripalvelu immunisoituneet äidit (B-Sikiön RH-genotyypitys, DNA-tutkimus, äidin näyte), rvk 16 seulontatutkimus (B-Sikiön RhD-veriryhmä suojausta varten), rvk 24-26 Sikiön RhD-veriryhmän seulonta raskaudenaikaisen suojauksen kohdentamisessa kansalliset ohjelmat:tanska 2010,Alankomaat 2011, Ruotsi sairaalakohtaiset ohjelmat: Ranska, Sveitsi, Itävalta, UK, Norja 12 12 12 12
Sikiön RhD-veriryhmä Seulontakäyttöön sopiva tutkimusmenetelmä kansalliseen suojausohjelman muutokseen liittyen (Äitiysneuvolaopas 2013) VP: 8-12rvk ABORhD vastaaineseulonta VP: 24-26 rvk RhD neg äidit 2. näyte sikiön RhD veriryhmä suojausta varten Neuvola: 28-30 rvk - sikiö RhD pos äidin anti-d-suojaus VP: 36 rvk RhD neg äidit 3. näyte Synnytyssairaala: vastasyntyneen ABO RhD Synnytyssairaala: vastasyntynyt RhD pos äidin anti-d-suojaus 72t kuluessa 13 13 13 13
Kansallinen veriryhmävasta-aineseulonta- ja anti-d-suojausohjelma 1. alkuraskaudessa kaikilta äideiltä veriryhmä ja veriryhmävastaaineseulonta 2. RhD-negatiivisilta äideiltä rvk 24-26 vasta-aineseulonta a. jos äidillä ei ole anti-d-vasta-ainetta, annetaan neuvolassa kaikille RhD-negatiivisille äideille rvk 28-30 anti-d-immunoglobuliinia 250-300 µg => merkintä suojauksesta äitiyskorttiin ja potilasasiakirjoihin b. sikiön RhD-veriryhmä suojausta varten ja suojaus annetaan niille RhD-negatiivisille äideille, joiden sikiö on RhD-positiivinen (60%) 2014 alkaen 3. RhD-negatiivisilta äideiltä H 34-36 vasta-aineseulonta =>lähetteeseen tieto annetusta suojauksesta 4. vasta-syntyneen RhD- veriryhmä tutkitaan uudelleen napanäytteestä synnytyksen jälkeistä suojausta varten 14 14 14 14
15 15 15 15
www.veripalvelu/www/neuvoloille Kiitos! 16 16 16 16