Lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastaneiden seurantatutkimus: neurokognitiivinen suoriutuminen ja sosiaalinen toimintakyky

Lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastaneiden seurantatutkimus: neurokognitiivinen suoriutuminen ja sosiaalinen toimintakyky Kaisa Poutanen Pro gradu-tutkielma Psykologian laitos Tampereen yliopisto Huhtikuu 2009

TAMPEREEN YLIOPISTO Psykologian laitos POUTANEN, KAISA: Lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastaneiden seurantatutkimus: neurokognitiivinen suoriutuminen ja sosiaalinen toimintakyky Pro gradu-tutkielma, 48 s., 1 liites. Ohjaajat: Pirkko Nieminen ja Anneli Kylliäinen Psykologia Huhtikuu 2009 Lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastavilla on aikaisemmissa tutkimuksissa havaittu ongelmia tarkkaavuuden ylläpidon, visuaalisen ja spatiaalisen muistin sekä hienomotoriikan sujuvuuden alueilla. Lisäksi poissaoloepilepsiaa sairastavilla on raportoitu kouluongelmia ja sosiaalisen toimintakyvyn vaikeuksia. Edellisistä tutkimuksista poiketen tässä tutkimuksessa pyrittiin selvittämään, ilmeneekö vaikeuksia silloin, kun lasten ja nuorten poissaolokohtaukset ovat jo väistyneet tai kohtaukset ovat lääkityksellä hyvin hallinnassa. Tutkimukseen osallistui 15 lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastanutta lasta ja nuorta, joiden poissaolokohtaukset olivat pääosin hallinnassa ja joiden epilepsiadiagnoosin asettamisesta oli kulunut vähintään kaksi vuotta (ka=6.5). Lasten ja nuorten suoriutumista verrattiin iän, sukupuolen ja äidin koulutustason mukaan samankaltaistetun vertailuryhmän suoriutumiseen (n=15). Tutkimuksessa arvioitiin yleistä kognitiivista suoriutumista ja suoriutumista tietokonepohjaisissa tarkkaavuuden ylläpitoa, visuaalista ja spatiaalista muistia sekä hienomotoriikan sujuvuutta mittaavissa tehtävissä. Tutkimuksessa tarkasteltiin myös poissaoloepilepsiaan liittyvien taustatekijöiden (diagnosointi-ikä, diagnoosista kulunut aika, kohtauksettomuuden kesto ja EEG-löydös tutkimuksessa) yhteyksiä niihin tuloksiin, joissa tutkimusryhmät erosivat toisistaan. Sosiaalista toimintakykyä ja minäkäsityksiä arvioitiin kyselylomakkeiden avulla. Tarkastelun kohteena olivat vanhempien arvioimana kompetenssi harrastuksissa, sosiaalisissa suhteissa ja koulussa sekä indikaatiot emotionaalisista ongelmista ja käytöshäiriöistä. Lapset ja nuoret arvioivat lisäksi itse minäkäsityksiään. Tutkimuksessa todettiin, että lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastaneiden yleinen kognitiivinen suoriutuminen oli ikätason mukainen. Suoriutuminen oli samalla lievästi, mutta tilastollisesti merkitsevästi vertailuryhmää heikompaa yleisen kognitiivisen suoriutumisen, kielellisen suoriutumisen ja ei-kielellisen suoriutumisen alueilla. Suoriutuminen ei sen sijaan eronnut tilastollisesti merkitsevästi vertailuryhmästä neurokognitiivisen suoriutumisen tehtävissä, mutta ero oli tilastollisesti oireellinen spatiaalisen muistin ja hienomotorisen sujuvuuden tehtävissä. Spatiaalisen muistin osalta ero tuli tilastollisesti merkitseväksi, kun tutkimusryhmät samankaltaistettiin iän mukaan aiempaa tarkemmin. Spatiaalisen muistin tulos vastaa aiempia tutkimuksia. Tutkimustulokset antavat viitteitä siitä, että osalla poissaoloepilepsiaa sairastaneista saattaa edelleen ilmetä jonkinlaisia kognitiivisia vaikeuksia kohtausten hyvästä hallinnasta huolimatta, mutta ongelmat ovat lieviä ja mahdollisesti väistymässä. Tässä tutkimuksessa poissaoloepilepsiaa sairastaneiden sosiaalinen toimintakyky oli hyvä ja tutkittavien minäkäsitykset olivat myönteisiä. Hyvin hallinnassa oleva poissaoloepilepsia ei näin ollen näytä altistavan lapsia sosiaalisen toimintakyvyn ongelmille. 40 prosentilla epilepsiaa sairastaneista esiintyi kuitenkin oppimiseen liittyviä ongelmia koulussa. Kouluongelmista kärsivien poissaoloepilepsiaa sairastaneiden lasten ja nuorten neurokognitiivista suoriutumista olisikin hyödyllistä kartoittaa tarkemmin oppimisvaikeuksien syiden selvittämiseksi. AVAINSANAT: LAPSUUSIÄN POISSAOLOEPILEPSIA, NEUROKOGNITIIVINEN SUORIUTUMINEN, SOSIAALINEN TOIMINTAKYKY, MINÄKÄSITYS

SISÄLLYS 1. JOHDANTO.. 1 1.1. Lapsuusiän poissaoloepilepsian määritelmä ja ennuste. 2 1.2. Lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastavien kognitiivinen suoriutuminen.. 5 1.3. Lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastavien sosiaalinen toimintakyky... 9 1.4. Tutkimuskysymykset. 12 2. MENETELMÄ.. 15 2.1. Tutkittavat.. 15 2.2. Tutkimuksen kulku 17 2.3. Menetelmät ja muuttujat.. 18 2.4. Aineiston analyysi.. 23 3. TULOKSET. 24 3.1. Kognitiivinen suoriutuminen 24 3.2. Sosiaalinen toimintakyky. 28 3.3. Epilepsiaan liittyvien taustamuuttujien yhteys tuloksiin.. 31 4. POHDINTA. 32 4.1. Tutkimuksen tarkoitus ja päätulokset 32 4.2. Tutkimustulosten tarkastelu 33 4.3. Tutkimuksen rajoitukset.. 39 4.4. Lopuksi 41 LÄHTEET.. 44 LIITE 1 49

1. JOHDANTO Epilepsia on pitkäaikaissairaus, jota määrittävät ohimenevät ja toistuvat aivojen sähköisen toiminnan häiriöistä johtuvat kohtaukset (Fisher ym., 2005). Epilepsia ei kuitenkaan ole yksittäinen sairaus, vaan monisyinen tauti- ja sairauskokonaisuus. Eri epilepsioiden syntymekanismit, ominaispiirteet ja ennusteet vaihtelevat. Tutkimusten mukaan epilepsioiden erilaisuuden takia epilepsian vaikutus lasten kognitiiviseen kehitykseen voi olla erilainen (Leonard & George, 1999). Usein on havaittu, että epilepsialla on kielteinen yhteys lasten kognitiiviseen kehitykseen ja psykososiaaliseen toimintakykyyn (katso yhteenvedot esim. Austin & Caplan, 2007; Dodrill, 2004; Plioplys, Dunn, & Caplan, 2007). Tutkittaessa epilepsian vaikutuksia olisi kuitenkin otettava huomioon epilepsioiden laaja kirjo. On sanottu, että tutkimuksissa on jäänyt vähälle huomiolle idiopaattiset, ilman selkeää tunnettua syytä esiintyvät epilepsiat (Mattson, 2003). Idiopaattisiin epilepsioihin kuuluu myös lapsuusiän poissaoloepilepsia, johon keskittyviä neuropsykologisia tutkimuksia on vähän. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää lapsuusiän poissaoloepilepsian yhteyksiä lasten ja nuorten neurokognitiiviseen suoriutumiseen ja sosiaaliseen toimintakykyyn. Tutkimus perustuu osin aiemmalle tutkimukselle, jossa poissaoloepilepsiaa sairastavien lasten neurokognitiivista suoriutumista tutkittiin ennen ja jälkeen epilepsialääkityksen aloittamisen (Sirén ym., 2007). Tutkimuksessa todettiin kohtausten hoitamisella olleen myönteinen vaikutus lasten neurokognitiiviseen suoriutumiseen. Tutkimuksen toinen vaihe toteutettiin noin puolen vuoden jälkeen epilepsiadiagnoosin asettamisesta. Tämän tutkimuksen tavoitteena onkin tutkia pidemmällä aikavälillä poissaoloepilepsiaa sairastaneiden lasten ja nuorten neurokognitiivista suoriutumista ja sosiaalista toimintakykyä epilepsian mahdollisten pitkäaikaisvaikutusten kartoittamiseksi. Tutkimukseen valittujen lasten ja nuorten epilepsiadiagnoosi oli asetettu vuosien 1997 2006 välillä, eli tutkimushetkellä diagnosoimisesta oli kulunut vähintään kaksi vuotta. Lisäksi tutkittavat olivat tutkimushetkellä vanhemman arvion mukaan kliinisesti kohtauksettomia ja suurin osa selviytyi ilman epilepsialääkitystä. On esitetty, että kognitiivisia ongelmia voi esiintyä myös sellaisilla epilepsiaa sairastavilla lapsilla, jotka ovat täysin kohtauksettomia tai jotka selviävät hyvin pienellä lääkeannostuksella (Deonna & Roulet-Perez, 2005). Osa epilepsian vaikutuksista saattaakin ilmetä vasta elämän toisella vuosikymmenellä (Dieterich, Baier, Doose, & Tuxhorn, 1984) ja myöhemmin aikuisuudessa (Wirrell ym., 1997). Erityisesti lapsuusiän poissaoloepilepsian pitkäaikaisvaikutuksista on kuitenkin vähän tietoa. 1

1.1. Lapsuusiän poissaoloepilepsian määritelmä ja ennuste Epilepsia on yleinen neurologinen pitkäaikaissairaus lapsilla. Epilepsiaa sairastaa arviolta 0,5-1 prosenttia väestöstä (Keränen, Riekkinen, & Sillanpää, 1989) ja alle 16-vuotiaista noin neljä lasta tuhannesta (Eriksson & Koivikko, 1997). Kansainvälisen epilepsialiiton määritelmän mukaan epilepsia on aivosairaus, jonka keskeinen piirre on alttius saada toistuvasti epileptisiä kohtauksia (Fisher ym., 2005). Kohtaukset johtuvat aivosolujen poikkeavasta, liiallisesta tai synkronisesta sähköisestä toiminnasta. Aivotoiminnan lievätkin häiriöt saattavat ilmetä henkilön käyttäytymisessä hienovaraisina ja vaikeasti huomattavina kohtausoireina. Lapsuusiän poissaoloepilepsia diagnosoidaan oireiden alkamisiän, kohtausten ominaispiirteiden ja EEG-löydöksen perusteella. Edellytyksenä on, että poissaoloepilepsia on alkanut ennen murrosikää lapsen ensimmäisenä epilepsiatyyppinä (Wirrell, Camfield, Camfield, & Dooley, 2001). Sairaus alkaa yleensä 3-9 vuoden iässä, ja noin 60 prosenttia sairastuneista on tyttöjä (Sillanpää & Haataja, 2004). Sairautta määrittävät tyypilliset poissaolokohtaukset, jotka ovat niin kutsuttuja yksinkertaisia poissaolokohtauksia. Niiden raportoidaan ilmenevän ainoastaan tajunnan häiriönä ilman havaittavia liiketoimintoja, kuten automatismeja tai toonisia, kloonisia, myoklonisia ja atonisia häiriöitä. Lisäksi tyypillinen poissaolokohtaus alkaa varoittamatta ja se kestää hyvin lyhyen aikaa, yleensä noin 5-10 sekuntia. Kohtauksen aikana lapsen tietoisuus ympäristöstä ja lapsen kyky vastata ympäristön ärsykkeisiin häiriintyvät. Lapsen silmät voivat kääntyä nurin tai silmät räpyttävät nopeasti. Kohtauksen jälkeen lapsi voi jatkaa toimintaansa ilman tietoisuutta kohtauksen tapahtumisesta. Tyypillisesti kohtaukset toistuvat usein. Vuorokaudessa kohtauksia on raportoitu tulevan peräjälkeen useita tai jopa satoja (Loiseau, Duche, & Pedespan, 1995). Poissaolokohtauksen kohtaustyyppi on yleistynyt (Mattson, 2003; Sillanpää & Haataja, 2004). Tämä tarkoittaa sitä, että sähköiset purkaukset alkavat molemmissa aivopuoliskoissa samanaikaisesti. Kohtaus johtaa näin välittömästi tajunnan häiriintymiseen. Sähköiset poikkeamat näkyvät EEGmittauksessa, joten niiden esiintymistä käytetään apuna poissaoloepilepsian diagnosoimisessa. Tyypillisessä poissaolokohtauksessa EEG-löydökset ovat symmetrisiä ja synkronisia kolmen hertsin piikki-hidasaaltopurkauksia. Lapsuusiän poissaoloepilepsian määritellään kuuluvan idiopaattisten epilepsioiden ryhmään, joka muodostaa noin 20 prosenttia kaikista epilepsioista (Hempelmann ym., 2006). Idiopaattiset epilepsiat 2

erotetaan symptomaattisista epilepsioista epilepsian luokituksessa (Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy, 1989). Termi idiopaattinen tarkoittaa omasyntyisyyttä. Tällaisen epilepsian taustalla ei uskota olevan merkittävää aivojen rakenteellista poikkeavuutta tai jotain ulkopuolista aiheuttajaa. Idiopaattisilla epilepsioilla on kuitenkin nykytietämyksen mukaan geneettinen alkuperä (Hempelmann ym., 2006). Myös lapsuusiän poissaoloepilepsialla on geneettinen etiologia. Sairauden syntyyn altistavat useat geenit, mutta sairauden syntymekanismeja ei vielä tunneta tarkoin. On raportoitu, että noin 15 27 prosentilla poissaoloepilepsiaan sairastuneista epilepsiaa esiintyi myös lähisukulaisilla (Dieterich, Baier, Doose, & Tuxhorn, 1985; Loiseau ym., 1983). Osalla äidin raskauteen ja synnytykseen on liittynyt epilepsialle altistavia riskitekijöitä. Aivojen kuvantamistutkimuksissa poissaoloepilepsiaa sairastavien aivojen rakenne on todettu pääosin normaaliksi (Chan ym., 2006). On kuitenkin havaittu viitteitä aivojen subkortikaalisten alueiden valkoisen ja harmaan aineen lievästä atrofiasta, mutta tulokset ovat vielä alustavia. On mahdollista, että tyypilliset poissaolokohtaukset alkavat myös myöhemmällä iällä. Tällöin epilepsian muoto on nuoruusiän poissaoloepilepsia (Sillanpää & Haataja, 2004). On olemassa lisäksi muita epilepsian tyyppejä, joissa esiintyy epätyypillisiä poissaolokohtauksia. Tällöin poissaolokohtaukseen voi esimerkiksi liittyä rytmisiä nykäyksiä, jolloin epilepsiaa kutsutaan myokloniseksi poissaoloepilepsiaksi. Sekä nuoruusiän poissaoloepilepsian että epätyypillisiä poissaolokohtauksia sisältävien epilepsioiden ennusteet ovat osin erilaisia kuin lapsuusiän poissaoloepilepsialla. Onkin ehdotettu, että tutkimuksissa tulisi tarkastella poissaoloepilepsian eri muotoja erikseen päätelmien tarkkuuden parantamiseksi (Bouma, Westendorp, van Dijk, Peters, & Brouwer, 1996). Lapsuusiän poissaoloepilepsialla on sanottu olevan varsin hyvä ennuste, sillä valtaosan epilepsia saadaan epilepsialääkityksellä hyvin hallintaan (Dulac, 2001; Sillanpää & Haataja, 2004). Ensimmäisenä määrätty epilepsialääke ei välttämättä tehoa poissaolokohtauksiin. Eräässä tutkimuksessa vain 60 prosentilla kohtaukset loppuivat heti ensimmäisen lääkkeen avulla (Wirrell ym., 2001). Kun oikealla lääkityksellä on päästy kohtauksettomaan tilaan, niin lääkityksen purkamista harkitaan vasta kahden kohtauksettoman vuoden jälkeen (Sillanpää & Haataja, 2004). Tästä huolimatta poissaolokohtaukset saattavat alkaa uudelleen tai myöhemmin ilmaantua tajuttomuuskouristuskohtauksia, jolloin lääkitys aloitetaan uudelleen. 3

Tutkimusten perusteella ei ole aivan selvää, kuinka hyvänlaatuinen on lapsuusiän poissaoloepilepsian pitkän aikavälin kohtausennuste. Useita seurantatutkimuksia tarkastelevassa meta-analyysissa lapsuuden jälkeen täysin kohtauksettomien prosenttiosuus vaihteli välillä 21 89 (Bouma ym., 1996). Jopa puolet tutkittavista oli saanut jossain vaiheessa tajuttomuuskouristuskohtauksen. Yhdessä isoon otoskokoon perustuvassa tutkimuksessa poissaoloepilepsian diagnoosin saaneista yhteensä 65 prosenttia oli aikuisiässä täysin kohtauksettomia (Wirrell, Camfield, Camfield, Gordon, & Dooley, 1996). Sen sijaan 11 prosenttia jatkoi lääkityksellä ja 15 prosentilla epilepsia oli kehittynyt nuoruusiän myokloniseksi epilepsiaksi. Toisessa isossa tutkimuksessa kahdenkymmenen vuoden iässä poissaolokohtaukset olivat hallinnassa 90 prosentilla tutkittavista (Loiseau ym., 1995). Kuitenkin 26 prosenttia tutkittavista oli saanut jossain vaiheessa tajuttomuuskouristuskohtauksen. Tutkimustulosten perusteella täysin luotettavaa arviota lapsuusiän poissaoloepilepsian kohtausennusteesta ei voida antaa. Tutkimusten mukaan joidenkin poissaoloepilepsiaa sairastavien muita huonompaan kohtausennusteeseen liittyvät useat tekijät. Ennuste on muita huonompi niillä tutkittavilla, joiden epilepsiaan on kuulunut myös tajuttomuuskouristuskohtauksia (Loiseau ym., 1983). Tämän lisäksi ennusteeseen on todettu vaikuttavan heikentävästi ensimmäisenä määrätyn epilepsialääkkeen tehottomuus kohtausten hallinnassa (Wirrell ym., 2001), nykimäkohtausten tai pitkittyneen poissaolokohtauksen ilmeneminen diagnoosin jälkeen, kognitiiviset ongelmat diagnosointihetkellä, yleistyneen epilepsian esiintyminen lähisukulaisilla ja EEG-mittauksissa esille tulevat tyypillisestä poissaolokohtauksesta poikkeavat löydökset (Wirrell ym., 1996). Epätyypillistä EEG-löydöstä ei tosin aina ole yhdistetty merkittävästi tavanomaista huonompaan ennusteeseen (Sinclair & Unwala, 2007). Tutkimustulosten tulkintaa on sanottu vaikeuttavan se, että useissa seurantatutkimuksissa poissaoloepilepsian diagnostiset kriteerit ovat määritelty eri tavoilla (Bouma ym., 1996; Grosso ym., 2005). Osassa tutkimuksista ei ole tehty eroa esimerkiksi lapsuusiän ja nuoruusiän poissaoloepilepsian välillä. Kohtausennuste on merkittävästi muita parempi niissä tutkimuksissa, joissa lapsuusiän poissaoloepilepsian diagnostiset kriteerit ovat tiukat. Ennusteiden luotettavuutta saattaa heikentää myös se, että eri tutkimuksissa seurantavälit ja käytetyt metodit ovat vaihdelleet. Keskeistä on myös, että tähänastinen seurantatutkimus on käsitellyt pääasiassa kohtausennustetta. Olisi tärkeää tehdä enemmän myös sellaisia seurantatutkimuksia, joissa tutkitaan poissaoloepilepsiaa sairastaneita kohtauksiin keskittyvää tutkimusta laajemmasta näkökulmasta. 4

1.2. Lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastavien kognitiivinen suoriutuminen Yleinen kognitiivinen suoriutuminen Ennen on ajateltu, että epilepsiaan liittyy aina jonkinlaista kognitiivisen toiminnan heikentymistä (Kuikka, Pulliainen, & Hänninen, 2001). Nykyisin tiedetään, että monilla epilepsiaa sairastavista ei esiinny kognitiivisen toiminnan häiriöitä. Tutkimuksissa on keskitytty löytämään riskitekijöitä kognitiivisille häiriöille epilepsiassa. Riskitekijöiksi mainitaan usein muun muassa tietynlaiset kohtaustyypit, kohtausten runsas lukumäärä, epilepsian sairastamisen kesto, epilepsian varhainen alkamisikä ja epilepsialääkitys (Leonard & George, 1999). Toisaalta aina kohtaustyyppi, kohtausten lukumäärä ja kohtausten alkamisikä eivät ole olleet yhteydessä lasten kognitiiviseen suoriutumiseen (Bailet & Turk, 2000). Lapsuusiän epilepsioiden kognitiivisia vaikutuksia voidaan tarkastella myös epilepsiaoireyhtymän mukaan (esim. MacAllister & Schaffer, 2007). Käsillä oleva tutkimus edustaa tämänkaltaista lähestymistapaa. On olemassa esimerkiksi joitakin lapsuusiän oireyhtymiä, joihin liittyvät keskeisesti sekä epileptiset kohtaukset että yleisen kognitiivisen kehityksen viivästyminen (Dulac, 2001). Tällöin epilepsian voidaan ajatella olevan yksi oire aivojen kehityksellisestä ongelmasta. Joissakin tapauksissa käydään edelleen keskustelua siitä, onko epilepsia itsessään aiheuttanut kognitiiviset ongelmat vai onko ongelmien syynä jokin epilepsian taustalla vaikuttava tuntematon aiheuttaja (Deonna & Roulet-Perez, 2005). Kysymys epilepsian aiheuttamista kognitiivisista muutoksista on hyvin monimutkainen. Epilepsia voi vaikuttaa kognitiivisiin toimintoihin monella tavalla. Usein lapsuusiän epilepsiat alkavat ikävaiheessa, joka on kriittinen aivojen normaalille kehitykselle (Dulac, 2001). Epilepsia voikin häiritä kognitiivisten toimintojen normaalia kehitystä. Kun epilepsiakohtaukset saadaan loppumaan, joidenkin toimintojen kriittinen kehitysvaihe voi olla ohitse ja kognitiiviset häiriöt ovat edelleen havaittavissa. Keskeisten kognitiivisten toimintojen häiriöt saattavat vaikeuttaa niihin tukeutuvien monimutkaisten toimintojen kehittymistä. On todettu, että lievätkin epilepsiakohtaukset aiheuttavat kohtausten aikaisia kognitiivisen toiminnan häiriöitä (Aldemkamp ym., 2001). On mahdollista, että lievät usein toistuvat epilepsiakohtaukset voivat jatkuessaan aiheuttaa myös pysyvämpiä kognitiivisia muutoksia. Epileptiset kohtaukset voivat aiheuttaa muutoksia aivoissa, kuten hermosolujen kuolemaa, arpikudoksen muodostumista ja jäljelle 5

jääneiden hermosolujen dendriittien ja aksonien muutoksia (Herrgård & Holopainen, 2004). Joskus idiopaattista epilepsiaa sairastavilla on havaittu lieviä aivojen rakenteen poikkeavuuksia (esim. Chan ym., 2006; Duncan, 2005). On kuitenkin vaikeaa erotella sitä, mikä on epileptisten kohtausten aiheuttamaa muutosta ja mikä epilepsian taustalla mahdollisesti vaikuttavaan muuhun syyhyn liittyvää muutosta. Lapsuusiän poissaoloepilepsiaan ei ole kirjallisuudessa yhdistetty yleisen kognitiivisen kehityksen merkittävää viivästymistä (Sillanpää & Haataja, 2004). Kyseiseen epilepsiaan sairastuvat määritelmän mukaan normaalisti kehittyneet lapset. Yksittäisellä lapsella on saattanut olla pitkäänkin poissaolokohtauksia ilman, että hänellä on havaittu kognitiivisia ongelmia (Deonna & Roulet-Perez, 2005). Mirsky, Duncan ja Levav (2001) ovat tutkineet pääosin poissaoloepilepsiaa sairastavia henkilöitä useissa tutkimuksissa. He eivät ole raportoineet merkittävää yleisen kognitiivisen suoriutumisen heikentymistä älykkyysosamäärillä mitattuna. Myös muissa tutkimuksissa lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastavien keskimääräinen yleinen kognitiivinen suoriutuminen on ollut ikätason mukainen (Caplan ym., 2005; Mandelbaum & Burack, 1997; Pavone ym., 2001; Sirén ym., 2007). Perinteisten Wechslerin älykkyystestien kielellisen osan ja suoritusosan välillä ei ole havaittu huomattavia eroja poissaoloepilepsiaa sairastavilla. Vaikka yleisen kognitiivisen kehityksen viivästymää ei ole raportoitu, saavat poissaoloepilepsiaa sairastavat joissain tutkimuksissa suhteessa vertailuryhmään alhaisia tuloksia. Poissaoloepilepsiaa sairastavien yleinen kognitiivinen suoriutuminen oli heikompi kuin sellaisilla lapsilla, joilla ei ole epilepsiaa (Caplan ym., 2005; Pavone ym., 2001) tai jotka sairastavat jotain toista epilepsian muotoa (Mandelbaum & Burack, 1997). On todettu, että useissa Wechslerin älykkyystestien osioissa poissaoloepilepsiaa sairastavat saivat vertailuryhmää alhaisempia pistemääriä (Mirsky ym., 2001). On myös esitetty, että poissaoloepilepsiaa sairastavat eivät näytä hyötyvän kahden lähekkäin olevan testauskerran aiheuttamasta oppimisvaikutuksesta yhtä paljon kuin sellaiset lapset, joilla ei ole epilepsiaa (Sirén ym., 2007). Eräässä hiljattain ilmestyneessä tutkimuksessa, johon osallistui 80 tyypillisiä poissaolokohtauksia saavaa lasta, havaittiin, että diagnosointihetkestä kahden vuoden päähän ulottuvassa tarkastelussa noin 10 prosentilla esiintyi jonkinasteista yleisen kehityksen viivästymää (Sinclair & Unwala, 2007). Tutkimustulosten perusteella poissaoloepilepsiaa sairastavien yleistä kognitiivista suoriutumista olisikin syytä tutkia aiempaa pidemmällä seuranta-ajalla. 6

Neurokognitiiviset erityisvaikeudet Osassa epilepsiatutkimuksista on keskitytty neurokognitiivisten erityisvaikeuksien kartoittamiseen. Neurokognitiivisissa tutkimuksissa vahvin näyttö on tarkkaavaisuuden häiriöistä epilepsiaa sairastavilla lapsilla (Dodrill, 2004). Tutkimuksissa on keskitytty yleisimmin tarkkaavuuden ylläpidon, tarkkaavuuden kohdentamisen ja tarkkaavuuden jakamisen toimintoihin (katso yhteenveto esim. Sanchez-Carpintero & Neville, 2003). Poissaoloepilepsiaa sairastavilla on havaittu tarkkaavuuden ylläpidon vaikeuksia. Mirsky ym. (2001) raportoivat, että idiopaattista, yleistynyttä epilepsiaa sairastavilla, joista suurin osa sai poissaolokohtauksia, visuaalinen ja auditiivinen tarkkaavuuden ylläpito olivat heikompia verrattuna vertailuryhmään. Idiopaattista yleistynyttä epilepsiaa sairastavien suoriutumista verrattiin terveiden lasten lisäksi paikallisalkuista epilepsiaa sairastaviin lapsiin. Tutkijat päättelivät, että tarkkaavuuden ylläpidon ongelmat ovat tyypillisiä juuri idiopaattista yleistynyttä epilepsiaa sairastaville. Ongelmia tarkkaavuudessa esiintyi erityisesti silloin, kun aivosähkökäyrässä näkyi epilepsiaan viittaavia poikkeamia. Tarkkaavuuden ylläpidon ongelmia esiintyi kuitenkin myös silloin, kun aivosähkökäyrä oli normaali. Tutkimuksen tulos tulkittiin niin, että tarkkaavuuden ongelmat eivät selity ainoastaan kliinisten kohtausten välittömillä seuraamuksilla. Tarkkaavuuden heikentyminen poissaoloepilepsiaa sairastavilla on tullut esille myös Henkinin ym. (2005) tutkimuksessa. Tutkimukseen valittiin vain sellaisia edelleen lääkityksellä olevia lapsia, joilla oli ikätason mukainen yleinen kognitiivinen suoriutuminen ja joilla ei ollut esiintynyt oppimisvaikeuksia koulussa. Puolella poissaoloepilepsiaa sairastavista oli edelleen jatkuvia poissaolokohtauksia. Tutkimuksessa poissaoloepilepsiaa sairastavien lasten visuaalinen ja auditiivisen tarkkaavuus olivat heikompia kuin vertailuryhmän lapsilla. Williams ja Gregory (1996) havaitsivat, että tarkkaavuuden ongelmia raportoitiin enemmän niillä lapsilla, joiden poissaolokohtauksia ei ollut saatu hallintaan. Tutkimustulosten mukaan poissaoloepilepsiaan saattaa näin ollen liittyä tarkkaavuuden ongelmia. Vielä ei tiedetä paljoakaan siitä, esiintyykö ongelmia lapsilla, joilla poissaolokohtauksia ei enää esiinny lainkaan tai ne ovat lääkityksellä hyvin hallinnassa. Poissaoloepilepsiaa sairastavilla lapsilla on havaittu vaikeuksia tietyillä muistin osa-alueilla. Jambaque, Dellatolas, Dulac, Ponsot ja Signoret (1993) tutkivat idiopaattista, yleistynyttä epilepsiaa sairastavia lapsia, joista osan diagnoosina oli lapsuusiän poissaoloepilepsia. Lapset suoriutuivat vertailuryhmää heikommin visuaalisen muistin tehtävässä. Prassouli ym. (2008) raportoivat vastaavasti, että idiopaattista yleistynyttä epilepsiaa sairastavien lasten visuaalisen muisti oli heikentynyt. Myös tässä 7

tutkimuksessa lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastaneet olivat osana tutkimusryhmää, jossa oli myös muita idiopaattista, yleistynyttä epilepsiaa sairastavia lapsia. Toisaalla on raportoitu, että poissaoloepilepsiaa sairastavien lasten suoriutuminen visuaalisen muistin tehtävässä parani sen jälkeen, kun kohtaukset saatiin lääkityksellä hallintaan (Sirén ym., 2007). Toisaalta Prassoulin ym. (2008) tutkimuksessa visuaalisen muistin heikentymistä ilmeni merkittävissä määrin siitä huolimatta, että lasten epilepsiakohtaukset olivat hallinnassa. Visuaalisen muistin vaikeudet ovat paikannettu myös erityisesti spatiaalisen muistin alueelle. Nolan ym. (2004) tutkivat poissaoloepilepsiaa sairastavia lapsia, joilla oli edelleen epilepsialääkitys ja joista noin puolet sai edelleen päivittäin poissaolokohtauksia. He raportoivat, että poissaoloepilepsiaa sairastavilla lapsilla visuaalinen muisti on heikentynyt visuospatiaalista hahmottamista edellyttävissä tehtävissä. Myös Pavone ym. (2001) havaitsivat, että poissaoloepilepsiaa sairastavilla lapsilla visuospatiaalinen päättely ja ei-kielellinen muistisuoriutuminen olivat vertailuryhmää heikompia. Poissaoloepilepsiaa sairastavien suoriutuminen oli heikompaa lisäksi viivästetyn visuaalisen muistin tehtävissä. Kyseissä tutkimuksessa suoriutuminen oli erityisen heikkoa, mikäli poissaolokohtaukset olivat alkaneet ennen neljän vuoden ikää. Tutkittavat olivat tutkimushetkellä kohtauksettomia, mutta kaikki käyttivät edelleen epilepsialääkitystä. Poissaoloepilepsiaa sairastavilla lapsilla ei ole yleisesti raportoitu kielellisen muistin ongelmia (Jambaque ym., 1993; Pavone ym., 2001). Pavone ym. (2001) pohtivatkin mahdollisuutta, että poissaoloepilepsiaa sairastavilla kognitiiviset häiriöt ovat paikantuneet erityisesti oikeaan aivopuoliskoon, johon visuaalisen havaitsemisen ajatellaan painottuvan. Tätä vastoin Henkin ym. (2005) havaitsivat, että poissaolokohtauksista kärsivien lasten kielellinen oppiminen ja kielellinen muisti olivat vertailuryhmää heikompia, mutta visuaalisessa muistissa ei ilmennyt eroja vertailuryhmään. Myös Caplanin ym. (2008) tutkimuksessa hieman alle puolella poissaoloepilepsiaa sairastavista lapsista havaittiin jonkinlaisia kielellisiä vaikeuksia. Prassouli ym. (2008) raportoivat visuaalisen muistin heikentymisen lisäksi auditiivisen muistin ongelmia idiopaattista epilepsiaa sairastavilla lapsilla, joista osalla oli poissaoloepilepsia. Muistiongelmien luonne poissaoloepilepsiaa sairastavilla lapsilla onkin vielä osin epäselvä. Muistin osalta vahvin näyttö näyttää toistaiseksi koskevan visuaalisen aineksen muistamisvaikeuksia. Osa tutkimuksista viittaa kuitenkin siihen, että osalla poissaoloepilepsiaa sairastavista lapsista voi ilmetä myös kielellisiä erityisvaikeuksia. 8

Perinteisesti neurokognitiivisissa tutkimuksissa on käytetty hienomotoriikan sujuvuuden tehtäviä tutkittaessa aivojen mahdollisten toimintahäiriöiden lateralisaatiota (Henkin ym., 2005). Boelen ym. (2005) raportoivat, että yleiset motoriset toiminnot olivat ikätasoisia epilepsiaa sairastavilla lapsilla, joista osa sai poissaolokohtauksia. Myöskään hienomotoriikan sujuvuutta kartoittava oikean ja vasemman käden sormen naputustehtävä ei tuonut esille eroja epilepsiaryhmän ja vertailuryhmän välillä. Sen sijaan Henkin ym. (2005) havaitsivat, että poissaoloepilepsiaa sairastavien lasten oikean käden sormen naputusfrekvenssi sekä oikean ja vasemman käden sormien naputusfrekvenssien erotus olivat vertailuryhmää alhaisempia. Tutkijat päättelivät, että poissaoloepilepsiaa sairastavien lasten vasen aivopuolisko, joka yleensä dominoi, on mahdollisesti tavanomaista heikompi epileptisten purkausten takia tai että oikea aivopuolisko on tavanomaista hallitsevampi. Toistaiseksi aiheesta ei ole kuitenkaan paljon tutkimusnäyttöä. Sirénin ym. (2007) tutkimus antoi kuitenkin viitteitä siitä, että poissaolokohtausten hoitamisella on myönteinen vaikutus poissaoloepilepsiaa sairastavien lasten hienomotoriikkaan sekä dominoivan että ei-dominoivan käden osalta. Vertailuryhmään suhteutettuna poissaoloepilepsiaa sairastavien dominoivan ja ei-dominoivan käden naputusfrekvenssien erotukset eivät kuitenkaan olleet yhtä selkeästi toisistaan poikkeavia. Tulos vastaa Henkinin ym. (2005) havaintoa ja tukee päätelmää siitä, että poissaoloepilepsiaa sairastavilla lapsilla ei ole havaittavissa yhtä vahvaa dominoivan käden etua kuin lapsilla yleensä. Poissaoloepilepsiaa sairastaneiden hienomotoriikkaa onkin aiheellista tutkia myös pidemmällä seurantavälillä. 1.3. Lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastavien sosiaalinen toimintakyky Epilepsia on pitkäaikaissairaus, jolla voi olla suuri vaikutus lapsen ja hänen perheensä elämään. Kansainvälinen epilepsialiitto käsittelee epilepsiaa perinteistä lääketieteellistä näkökulmaa laajemmin sairautena, jolla psykososiaalisia ja sosiaalisia vaikutuksia (Fisher ym., 2005). Epilepsiaa sairastavilla lapsilla ja nuorilla on kansainvälisissä tutkimuksissa havaittu tavanomaista enemmän psyykkisiä ongelmia ja käyttäytymishäiriöitä (Pellock, 2004; Plioplys, Dunn, & Caplan, 2007) ja heillä on muita pitkäaikaissairaita useammin kielteinen minäkäsitys (Austin, 2007; Hua-Huei & Liang-Po, 2008). Epilepsiaa sairastavilla lapsilla esiintyy tavanomaista useammin oppimisvaikeuksia koulussa (Aldenkamp, Alpherts, Dekker, & Overweg, 1990; Fastenau, Jianzhao, Dunn, & Austin, 2008) ja osalla on raportoitu vaikeuksia sosiaalisissa suhteissa (esim. Frelinger ym., 2006). 9

Epilepsia näyttää vaikuttavan lapsen elämään enemmän kuin useat muut krooniset sairaudet (Seppälä, 1998). Lääketieteellistä näkökulmaa epilepsiasta sairautena on syytä täydentää näkökulmalla, jossa otetaan huomioon myös sairauden sosiaaliset ja psykologiset vaikutukset. Epilepsiaa sairastavien lasten ja nuorten sosiaalisesta toimintakyvystä on olemassa myös suomalaista tutkimustietoa (katso esim. Koponen, 2001; Nummikoski, 2006; Raatikainen, 2002; Rantanen 2008; Seppälä, 1998). Suomalaistutkimusten tulokset ovat antaneet odotettua myönteisemmän kuvan epilepsiaa sairastavien lasten ja nuorten sosiaalisesta toimintakyvystä, minäkuvasta ja sopeutumisesta epilepsiaan. Rantanen ym. (2009) havaitsivat kuitenkin, että esikouluikäisten epilepsiaa sairastavien lasten sosiaalinen kompetenssi oli heikompi kuin terveillä vertailuryhmän osallistujilla. Tässä tutkimuksessa poissaoloepilepsiaa sairastaneiden sosiaalinen toimintakyky määritellään pääosin sosiaalisen kompetenssin näkökulmasta. Tarkoituksena on syventää neurokognitiivisen näkökulman luomaa kuvaa poissaoloepilepsiaa sairastavien toimintakyvystä ja lisätä ymmärrystä siitä, miten poissaoloepilepsia näkyy lasten tai nuorten arjessa. Rantanen ym. (2009) määrittelee sosiaalisen kompetenssin lapsen omaamina iänmukaisina sosiaalisina taitoina ja käytöshäiriöiden puuttumisena. Yksi tapa käsittää sosiaalinen kompetenssi on tarkastella lapsen tai nuoren aktiivisuutta ja pärjäämistä hänen elämänkokonaisuuteensa kuuluvilla tärkeillä osa-alueilla, kuten koulussa, harrastuksissa ja ystävyys- ja perhesuhteissa (Achenbach, 1991). Sosiaalinen toimintakyky ei näin ollen tarkoita ainoastaan ongelmien täydellistä puuttumista, vaan siihen kuuluu myös myönteisiä asioita. Samalla sosiaalisella toimintakyvyllä viitataan tässä tutkimuksessa myös tunne-elämän ongelmien ja käyttäytymishäiriöiden vähäisyyteen sekä myönteiseen minäkäsitykseen. Minäkäsityksellä tarkoitetaan Ahon (1987, 1995) tavoin ihmisen persoonallisuuteen kuuluvaa verrattain hitaasti muuttuvaa osaa, asennoitumista itseen. Lapsen ja nuoren minäkäsitys tai minäkuva jaetaan Ahon tutkimusten perusteella neljään osa-alueeseen: kouluminäkuvaan, sosiaaliseen minäkuvaan, emotionaaliseen minäkuvaan ja fyysiseen minäkuvaan. Pitkäaikaissairaus voi vaikuttaa lapsen minäkäsitykseen monella tavalla. Epilepsiaa sairastavan lapsen on sanottu voivan tuntea itsensä erilaiseksi kuin toverinsa ja hän saattaa kokea ahdistusta ja masennusta sairautensa takia (Wirrell ym., 1997). Lapsen luottamusta itseensä voivat heikentää myös epilepsian vuoksi huolestuneet ja ylisuojelevat vanhemmat (Hua-Huei, & Liang-Po, 2008). Lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastaneiden itse arvioituja minäkäsityksiä ei ole aikaisemmissa tutkimuksissa juurikaan käsitelty. 10

Lapsuusiän poissaoloepilepsiaa on yleisesti pidetty hyvänlaatuisena verrattain helpon hoidettavuutensa ansiosta. Tutkimuskirjallisuudessa on raportoitu kuitenkin jo pitkään koulutyöskentelyä vaikeuttavista oppimisvaikeuksista poissaoloepilepsiaa sairastavilla lapsilla (Caplan ym., 2005a; Dieterich ym., 1984; Wirrell ym., 1997). Caplanin ym. (2005a) tutkimuksessa kouluongelmiin olivat yhteydessä lapsen kognitiivinen suoriutuminen ja käyttäytymishäiriöt. Tulos viittaa siihen, että oppimisvaikeuksien taustalla saattaa vaikuttaa lievien kognitiivisten vaikeuksien lisäksi käytöshäiriöt, jotka usein jäävät tunnistamatta. Prassoulin ym. (2008) tutkimuksessa idiopaattista, yleistynyttä epilepsiaa sairastavilla lapsilla oli vertailuryhmää suurempi riski merkittäviin oppimisvaikeuksiin huolimatta siitä, että kohtaukset olivat hallinnassa. Toisaalta on kuitenkin havaittu, että hallitsemattomista poissaolokohtauksista kärsivillä on enemmän oppimisvaikeuksia kuin lapsilla, joiden kohtaukset ovat hyvin hallinnassa (Williams & Sharp, 1996). Kouluvaikeuksien lisäksi poissaoloepilepsiaa sairastavilla lapsilla on raportoitu myös muita sosiaalisen toimintakyvyn ongelmia. Yleistä sosiaalista kompetenssia tutkitaan usein Achenbachin (1991) kehittämällä standardoidulla Child Behavior Checklist -kyselylomakkeella, jossa yleinen kompetenssi muodostuu vanhemman tai opettajan arvioimana harrastuneisuuden, sosiaalisten suhteiden ja koulumenestyksen perusteella. Lapsuusiän poissaoloepilepsiaa sairastavien yleisen kompetenssin tulokset viittasivat normiaineistoon verrattuna huomattavasti useammin poikkeavuuteen (Sabaz ym., 2003). Kyseisen tutkimuksen mukaan poissaoloepilepsiaa sairastavilla lapsilla on näin ollen heikompi yleiskompetenssi kuin lapsilla yleensä. Caplanin ym. (2005a) tutkimuksessa tulos oli heikko ainoastaan koulukompetenssia kartoittavassa osuudessa, mutta ei harrastuneisuuden ja sosiaalisten suhteiden alueilla. Williams ja Sharp (1996) raportoivat kuitenkin, että hallitsemattomista kohtauksista kärsivillä lapsilla oli suurempi taipumus sosiaaliseen vetäytymiseen kuin niillä, joiden kohtaukset ovat hallinnassa. Joissakin kansainvälisissä tutkimuksissa on kartoitettu poissaoloepilepsiaa sairastaneiden sosiaalista toimintakykyä varhaisaikuisuudessa. Myös tällöin kohtausten hallinta näyttäisi olevan sosiaalisen toimintakyvyn kannalta keskeistä. Tutkimuksen mukaan varhaisaikuisuudessa vaikeasti hoidettavaa poissaoloepilepsiaa sairastavat olivat taipuvaisia vetäytymään sosiaalisesta kanssakäymisestä ja viettämään hyvin rutinoitunutta elämää (Olsson & Campenhausen, 1993). He olivat myös keskeyttäneet opintonsa tavanomaista useammin ja kävivät usein työssä, joka ei vastannut heidän koulutustasoaan. Eräässä aikuisia käsittelevässä tutkimuksessa noin puolella tutkimukseen osallistuneista poissaoloepilepsia oli hyvin hallinnassa ja lääkitys oli lopetettu (Wirrell ym., 1997). 11

Poissaoloepilepsiaa sairastavilla oli tästä huolimatta vertailuryhmää enemmän psykososiaalisen toimintakyvyn ongelmia. He tapasivat ystäviään harvemmin kuin vertailuryhmän jäsenet ja heillä oli vertailuryhmää useammin huonot suhteet vanhempiinsa ja sisaruksiinsa. Työelämässä he olivat useammin koulutusta vastaamattomassa työssä ja heillä esiintyi vertailuryhmää enemmän työtyytymättömyyttä. Poissaoloepilepsiaa sairastaneilla raportoitiin lisäksi enemmän päihteidenkäyttöä ja suunnittelemattomia raskauksia. Edellä mainitut tutkimukset kohdistuivat kuitenkin nuoriin aikuisiin, joista osalla vielä oli epilepsiakohtauksia. Poissaoloepilepsian on havaittu olevan yhteydessä myös emotionaalisiin ongelmiin ja käyttäytymishäiriöihin. Juuri diagnosoiduista lapsista noin kolmasosalla havaittiin merkkejä emotionaalisista ongelmista (O Dell ym., 2006). Myös Loiseau ym. (1983) raportoivat, että pitkäaikaisseurannassa noin kolmasosalla poissaoloepilepsiaa sairastaneista havaittiin psykiatrisia ongelmia. Caplan ym. (2005b) saivat selville, että poissaoloepilepsiaa sairastavilla lapsilla esiintyi huomattavasti enemmän mieliala- ja ahdistushäiriöitä sekä itsemurha-ajatuksia kuin sellaisilla lapsilla, joilla ei ole epilepsiaa. Poissaoloepilepsiaa sairastavien emotionaaliset ongelmat ja käyttäytymishäiriöt saattavat jatkua jopa aikuisuuteen asti. Varhaisaikuisuuteen kohdistuvassa tutkimuksessa poissaoloepilepsiaa sairastaneilla esiintyi vertailuryhmää selkeästi enemmän emotionaalisia ongelmia ja käyttäytymishäiriöitä (Wirrell ym., 1997). 1.4. Tutkimuskysymykset Viime vuosina on kerääntynyt yhä enemmän tutkimustietoa siitä, että ennen hyvänlaatuiseksi arvioituun lapsuusiän poissaoloepilepsiaan liittyy neurokognitiivisen suoriutumisen heikentymistä ja sosiaalisen toimintakyvyn vaikeuksia. Neurokognitiivisissa tutkimuksissa heikentymistä on havaittu erityisesti tarkkaavuuden ylläpidossa, visuaalisessa ja spatiaalisen muistissa sekä hienomotoriikan sujuvuudessa. On mahdollista, että lievätkin neurokognitiiviset vaikeudet voivat haitata koulutyöskentelyä ja olla yhteydessä myös sosiaalisen toimintakyvyn ongelmiin. Poissaoloepilepsiaa sairastavilla onkin todettu ongelmia koulusuoriutumisessa, aktiivisuudessa ja sosiaalisissa suhteissa. Lisäksi poissaoloepilepsiaa sairastavilla esiintyy tavanomaista useammin viitteitä emotionaalisista ongelmista ja käytöshäiriöistä. 12

Aiempien tutkimustulosten tulkintaa vaikeuttaa se, että osassa tutkimuksista tutkittavilla on edelleen kohtauksia ja osassa ei. Usein poissaoloepilepsiaa sairastavat ovat olleet osana heterogeenistä epilepsiaa sairastavien tutkimusryhmää, joten tulosten yleistäminen juuri lapsuusiän poissaoloepilepsiaa koskettaviksi voi olla ongelmallista. Lisäksi aiemmat tutkimukset ovat pääasiassa suoritettu verrattain lyhyen ajan jälkeen epilepsiadiagnoosin asettamisesta. On tärkeä selvittää, minkälainen on poissaoloepilepsiaa sairastavien neurokognitiivisen suoriutuminen ja sosiaalisen toimintakyky silloin, kun epilepsiadiagnoosin asettamisesta on kulunut aikaa ja poissaolokohtaukset ovat hallinnassa. Tutkimuksessa etsittiin vastausta seuraaviin kysymyksiin: 1. Eroaako poissaoloepilepsiaa sairastaneiden yleinen kognitiivinen suoriutuminen, kielellinen suoriutuminen ja ei-kielellinen suoriutuminen vertailuryhmästä? Lisäksi tarkastellaan, onko suoriutuminen poikkeavaa suhteessa laajemman normiaineiston keskimääräiseen suoriutumiseen. 2. Eroaako poissaoloepilepsiaa sairastaneiden neurokognitiivinen suoriutuminen vertailuryhmän suoriutumisesta tarkkaavuuden ylläpidon, visuaalisen muistin, spatiaalisen muistin ja hienomotoriikan sujuvuuden tehtävissä? 3. Eroaako poissaoloepilepsiaa sairastaneiden vanhempien arvioima sosiaalinen toimintakyky ja itsearvioitu minäkäsitys vertailuryhmästä? 4. Ovatko epilepsiaan liittyvät taustatekijät (diagnosointi-ikä, diagnoosista kulunut aika, kohtauksettomuuden kesto ja EEG-löydös tutkimuksessa) yhteydessä niihin neurokognitiiviseen suoriutumisen ja sosiaalisen toimintakyvyn tuloksiin, joissa poissaoloepilepsiaa sairastaneet eroavat vertailuryhmästä? Aikaisempien tutkimustulosten perusteella oletettiin, että poissaoloepilepsiaa sairastaneiden yleinen kognitiivinen kehitys on ikätason mukainen, eikä merkittäviä eroja tutkimusryhmien välillä esiinny yleisessä kognitiivisessa suoriutumisessa, kielellisessä suoriutumisessa tai ei-kielellisessä suoriutumisessa. Sen sijaan lieviä eroja tutkimusryhmien välillä voi tulla esille tarkkaavuuden ylläpidon, visuaalisen muistin ja spatiaalisen muistin sekä hienomotorisen sujuvuuden tehtävissä. Sosiaalisen toimintakyvyn osalta oletettiin, että poissaoloepilepsiaa sairastaneiden suoriutuminen koulussa on vertailuryhmää heikompaa ja että heillä esiintyy vertailuryhmää enemmän oppimisvaikeuksia. Samankaltaisella tutkimusasetelmalla suoritettujen tutkimusten vähäisyyden vuoksi muunlaisia oletuksia sosiaalisesta toimintakyvystä ei tehty. Aiempien tutkimustulosten vähäisyyden 13

vuoksi hypoteeseja ei asetettu myöskään epilepsiaan liittyvien taustatekijöiden yhteydestä niihin tuloksiin, joissa tutkittavat ryhmät eroavat toisistaan. 14

2. MENETELMÄ 2.1. Tutkittavat Tutkimukseen osallistui yhteensä 30 lasta ja nuorta, jotka olivat jaettu poissaoloepilepsiaa sairastaneiden ryhmään (n=15) ja vertailuryhmään (n=15). Poissaoloepilepsiaa sairastaneiden ryhmää kutsutaan epilepsiaryhmäksi. Kaikki epilepsiaryhmään kuuluvat tutkittavat olivat olleet Tampereen yliopistollisen sairaalan lastenneurologisen yksikön seurannassa. Heidän diagnoosinaan oli lapsuusiän poissaoloepilepsia, G40.3 (ICD-10). Poissaoloepilepsiaa sairastaneet valikoitiin tutkimukseen sen perusteella, että heillä oli ollut tyypillisiä kolmen hertsin poissaolokohtauksia, jotka olivat todennettu EEG-tutkimuksessa. Tutkittavien epilepsiadiagnoosi oli asetettu vuosien 1997 2006 välillä, eli tutkimushetkellä epilepsiadiagnoosin asettamisesta oli kulunut vähintään kaksi vuotta. Tutkimuksessa edellytettiin, että epilepsiaa sairastaneet olivat tutkimushetkellä vanhempien arvion mukaan kliinisesti kohtauksettomia. Näiden kriteerien mukaan lähetettiin yhteensä 17 tutkimukseen rekrytointikirjettä. Kaksi perhettä kieltäytyi osallistumasta tutkimukseen, joten tutkimukseen osallistui lopulta 15 poissaoloepilepsiaa sairastanutta lasta tai nuorta. Vertailuryhmän osallistujat rekrytoitiin Tampereen yliopistollista sairaalaa lähellä olevista kouluista rehtorien luvalla. Tutkimukseen osallistumisen kriteerinä oli, ettei vertailuryhmän osallistujilla ole keskushermostoon vaikuttavaa neurologista sairautta tai psykiatrista sairautta. Lisäksi vertailuryhmä muodostettiin siten, että ryhmä oli iän, sukupuolen ja äidin koulutustason mukaan samankaltainen kuin poissaoloepilepsiaa sairastaneiden ryhmä (ks. taulukko 1). Tutkimusryhmien ikärakenteet eivät eronneet tilastollisesti merkitsevästi toisistaan (U=95.5, p>.05). Myös sukupuolijakauma ja kätisyysjakauma olivat toisiaan vastaavia. Osallistujien äitien koulutustaso luokiteltiin kolmiportaisesti ensimmäisen asteen, keskiasteen tai korkeakoulututkinnon tasoiseksi. Ensimmäiseen asteeseen kuuluvat esimerkiksi peruskoulu tai keskikoulu, keskiasteeseen ammattikoulutaso, opistotaso tai lukio ja korkeakouluasteelle ammattikorkeakoulujen, yliopistojen ja muiden korkeamman tason oppilaitoksen tutkinnot. Tutkimusryhmän yhteys koulutustasojen jakautumiseen ei ollut tilastollisesti merkitsevä (Z(2)=3.47, p>.05). Yhtä lukuun ottamatta kaikki tutkimukseen osallistuneet lapset ja nuoret olivat tavallisella koululuokalla tai tavallisessa lukiossa. Luokkamuotoista erityisopetusta sai yksi epilepsiaryhmään kuuluva osallistuja. 15

TAULUKKO 1. Tutkimusryhmiä kuvailevat tiedot ja epilepsiaan liittyvät taustatekijät Epilepsiaryhmä (n=15) Vertailuryhmä (n=15) Iän keskiarvo (sd) 13.2 (2.4) 12.8 (1.9) Iän vaihteluväli 9.1 17.1 9.8 15.0 Sukupuoli Tyttö 12 12 Poika 3 3 Kätisyys Oikea 13 12 Vasen 2 3 Äidin koulutustaso Ensimmäinen aste 3 1 Keskiaste 6 3 Korkeakoulu 6 11 EEG-mittauksen arvio tutkimuksessa normaali 8 15 lievästi poikkeava 2 poikkeava 5 Ikä diagnosointihetkellä 4-6 v 6 6-8 v 4 8-9 v 4 11v 10 kk 1 Diagnoosista kulunut aika 2-4 v 2 4-6 v 5 6-8 v 4 8-11 v 4 Kohtauksettomuuden kesto 9 kk -3 v 3 3-5 v 5 5-7 v 5 7-10 v 2 Epilepsiaa sairastaneiden jakautuminen epilepsiaan liittyvien taustatekijöiden mukaan on esitetty taulukossa 1. Yhtenä taustamuuttujana käytettiin tämän tutkimuksen yhteydessä suoritetun tavanomaisen EEG-rekisteröinnin tuloksia. Tutkittavien aivosähkökäyrä luokiteltiin joko normaaliksi, lievästi poikkeavaksi tai poikkeavaksi. Yhdenkään vertailuryhmän osallistujan aivosähkökäyrässä ei kliinisen neurofysiologin arvion mukaan ilmennyt poikkeavuutta. Epilepsiaa sairastaneiden ryhmästä yhteensä seitsemällä tutkittavalla (47 %) oli arvion mukaan aivosähkökäyrässä poikkeavuutta. Näistä kahden EEG-tulos todettiin lievästi poikkeavaksi. Kliinisen epilepsiakohtauksen tunnuspiirteet 16

täyttyivät yhden epilepsiaryhmään kuuluvan kohdalla hyperventilaatiotestin aikana. Kahdella, joilla aivosähkökäyrässä ilmeni poikkeavuutta, lääkitys oli edelleen käynnissä. Tutkittavien poissaoloepilepsia oli diagnosoitu kolmannen ikävuoden jälkeen ja viimeistään 12 ikävuoteen mennessä (ka=6.7, sd=2.5). Yhdellä tutkittavalla raportoitiin poissaolokohtausten lisäksi yksittäinen tajuttomuuskouristuskohtaus. Kohtausten päättymisestä kulunut aika vaihteli jonkin verran tutkimusryhmässä. Pisin aika kohtauksien päättymisestä tutkimushetkellä oli 10.3 vuotta, kun taas lyhyimmillään kohtauksien päättymisestä oli kulunut 0.75 vuotta. Keskimäärin kohtauksettomuutta oli kestänyt kuitenkin 5.1 vuotta (sd=2.5). Kaiken kaikkiaan diagnosointihetkestä kulunut aika vaihteli välillä 2.1 10.5 vuotta (ka=6.5, sd=2.6). Kaikille epilepsiaryhmän tutkittaville oli määrätty aikoinaan epilepsialääkitys. Tutkimushetkellä lääkityksellä oli kolme tutkittavaa, kun ilman lääkitystä selviytyi 12 tutkittavaa. Yhden lääkityksenä käytettiin levetirasetamiinia ja kahden lääkityksen tyyppinä oli valproaatti. 2.2. Tutkimuksen kulku Tutkimus toteutettiin yhteistyössä Tampereen yliopistollisen sairaalan ja Tampereen yliopiston psykologian laitoksen kanssa. Tampereen yliopistollisesta sairaalasta tutkimuksen käytännön toteutukseen osallistuivat lastenneurologinen yksikkö ja kliinisen neurofysiologian yksikkö. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin eettinen työryhmä myönsi tutkimukselle tutkimusluvan maaliskuussa 2008. Tutkimusmenetelminä käytettiin kyselylomakkeita, EEG-tutkimusta, tietokoneavusteisia neurokognitiivisia tehtäviä ja yleisen kognitiivisen suoriutumisen tutkimusta. Poissaoloepilepsiaan liittyvät yksityiskohdat selvitettiin lasten ja nuorten potilasasiakirjoista. Kaikille tutkimukseen suostuneille lähetettiin maalis-huhtikuussa 2008 kirjeet tutkimukseen osallistumisesta, ohjeet EEG-tutkimukseen saapumista varten ja kolme kyselylomaketta etukäteen täytettäviksi. Tutkimukseen kuului yksi tutkimuskäynti, jotka toteutettiin Tampereen yliopiston psykologian laitoksen Human Information Processing -laboratoriossa keväällä 2008. Ennen tutkimusta tutkittaville tarjottiin mahdollisuus esittää kysymyksiä tutkimuksesta. Tutkittavilta ja alle 15-vuotiaiden tutkittavien vanhemmilta pyydettiin kirjallinen suostumus tutkimukseen osallistumisesta. 17

Tutkimuskäynnillä kaikille osallistujille tehtiin kliinisen neurofysiologian yksikön sairaanhoitajan toimesta tavallinen EEG-rekisteröinti, joka kesti noin 45 minuuttia. Rekisteröinnin avulla selvitettiin, onko tutkittavien aivosähkökäyrä normaali myös provokaatiotestien, kuten vilkkuvalo- ja hyperventilaatiotestin, aikana. Jälkikäteen kliininen neurofysiologi analysoi kaikkien tutkittavien EEGrekisteröinnit tietämättä, onko tutkittava kuulunut poissaoloepilepsiaa sairastaneiden ryhmään vai vertailuryhmään. Tavallisen EEG-rekisteröinnin jälkeen tutkittavat tekivät tietokoneavusteisia neurokognitiivisia tehtäviä edelleen EEG-mittauksessa yhteensä noin 30 minuutin ajan. Tutkittavat istuivat noin 80 cm etäisyydellä tavallisen tietokoneruudun kokoisesta näyttöruudusta ja vastasivat tehtäviin tietokoneen hiiren avulla. Tietokonetehtävissä hyödynnettiin Stim 2 -ohjelmaa (a Library of Sensory, Cognitive and Neuropsychological Tasks, Neuroscan), jonka avulla oli mahdollista rakentaa kognition eri alueita kartoittavia tehtäviä. Stim -tehtävät valikoitiin siksi, että suoriutumista tehtävissä saatettiin tarkastella yhdessä EEG-mittauksen kanssa. Tieto tutkittavien vastauksista rekisteröityi tietokoneelle, johon tallennettiin samanaikaisesti myös tehtävien aikainen EEG-data. EEG-mittauksen lisäksi tutkittavien toiminta tietokonetehtävien aikana videoitiin, jotta mahdolliset poissaolokohtaukset voitaisiin myöhemmin todentaa myös videokuvan perusteella. Tarkkaavuuden ylläpitoa kartoittavista tehtävistä mitattiin lisäksi herätevasteet. Näitä tuloksia ei käsitellä tässä tutkimuksessa. EEG-mittausten päätyttyä tutkittaville tarjottiin mahdollisuus peseytymiseen ja pidettiin pieni mehutauko. Lopuksi tutkittaville tehtiin suppea yleisen kognitiivisen suoriutumisen tutkimus. 2.3. Menetelmät ja muuttujat Yleinen kognitiivinen suoriutuminen Yleisen kognitiivisen suoriutumisen tutkimus. Yleisen kognitiivisen suoriutumisen tutkimiseen käytettiin Wechslerin lasten älykkyystestiä WISC-III (Wechsler, 1991) ja yhden yli 16-vuotiaan tutkittavan kohdalla Wechslerin aikuisten älykkyystestiä WAIS-III (Wechsler, 2005). Kielellisen osion, suoritusosion ja koko testin älykkyysosamäärät estimoitiin seuraavan kuuden osatehtävän perusteella: yleistietous, samankaltaisuudet, laskutehtävät, kuvien täydentäminen, merkkikoe ja kuutiotehtävät. 18

Neurokognitiivinen suoriutuminen Tietokoneavusteisesti tutkittiin hienomotorista sujuvuutta, tarkkaavuuden ylläpitoa sekä visuaalista ja spatiaalista muistia. Tarkkaavuuden ylläpitoa tutkittiin kahden tehtävän avulla. Tietokonetehtävät pyrittiin muokkaamaan osin samankaltaisiksi kuin aiemmassa poissaoloepilepsiaa käsittelevässä tutkimuksessa (Sirén ym., 2007), mutta tasoltaan edellistä vaikeammiksi, jotta tehtävät vastaisivat tutkittavien keskimääräistä ikätasoa. Pääsääntöisesti tietokonetehtävät suoritettiin kaikkien tutkittavien kohdalla. Yhden epilepsiaryhmään kuuluvan tutkittavan kohdalla ei kuitenkaan voitu tehdä spatiaalisen muistin tehtävää tutkittavan väsymisen vuoksi. Myös yhden vertailuryhmään kuuluvan tulos visuaalisen muistin tehtävässä menetettiin teknisistä ongelmista johtuen. Tietokonetehtävissä tutkittaville annetut ohjeet toistettiin tarvittaessa tai muotoiltiin toisella tavalla ymmärtämisen varmistamiseksi (ks. liite 1). Hienomotorisen sujuvuuden tehtävä (Tapping). Tutkittavan tehtävänä oli naputtaa vasemman käden etusormella hiiren vasenta näppäintä mahdollisimman nopeasti 10 sekunnin ajan. Tämän jälkeen tutkittava vaihtoi kättä ja naputti oikean käden etusormella hiiren vasenta näppäintä 10 sekunnin ajan. Kättä vaihdettiin joka osion jälkeen siten, että toistoja yhtä kättä kohden tuli yhteensä 5 kappaletta. Toistojen välissä tutkija painoi enter-näppäintä. Naputuksen aikana kuvaruudulla näkyi palkki, joka nousi sitä mukaa kuin tutkittava naputti hiiren näppäintä. Aika alkoi kulua siitä, kun tutkittava aloitti naputuksen. Jäljellä oleva aika oli näkyvillä ruudun yläosassa. Tehtävässä mitattiin dominoivan ja eidominoivan käden keskimääräiset naputusfrekvenssit 10 sekunnissa sekä dominoivan ja ei-dominoivan käden keskimääräisten naputusfrekvenssien erotus. Tarkkaavuuden ylläpito (Contingent CPT). Tehtävässä mitataan visuaaliseen prosessointiin perustuvaa tarkkaavuuden ylläpitoa siten, että vastaus riippuu kahden kirjaimen esiintymisestä peräkkäin tietokoneruudulla (Stim2 User Guide, 2003). Tehtävässä kuvaruudulla näytettiin yksitellen kirjaimia (A-Z) 53.33 millisekunnin ajan 1506.67 millisekunnin viiveellä toisistaan. Tutkittavan tehtävänä oli painaa hiiren vasenta näppäintä T kirjaimen nähdessään vain, jos kirjainta edelsi S kirjain. Tehtävä oli jaettu kolmeen osioon ja jokaisessa osiossa esitettiin yhteensä 100 kirjainta. Kussakin osiossa oli 16 hiiren napin painamista edellyttävää tilannetta (S kirjaimen jälkeen T). Kussakin osiossa oli lisäksi 16 tilannetta, jolloin napin painaminen tuli ehkäistä (S kirjaimen jälkeen jokin muu kirjain). Tietokoneen esittämä kirjainsarja satunnaistettiin siten, että jokaiselle tutkittavalle esitettiin kirjaimet eri 19