Valmennuksen arvioinnin tukijärjestelmä V.A.T... 2 Alkusanat ja vähän historiaa... 2 Sanastoa ja käsitteitä... 3 VAT -ohjekirjan käyttö... 3 Lyhyt johdanto ICF:ään ja sen suhteesta VAT:n osoittimiin... 4 ICF:n rakenne*... 5 Osa-alueet, pääluokat, aihealueet ja VAT:n osoittimet... 5 Toimintakyvyn arvioinnin tarkoitus ja tavoite... 7 Arvioinnin vaiheet... 8 Mitä halutaan tietää? Tavoitteet... 8 Kuinka haluttu tieto saadaan näkyväksi? ICF:n kuvauskohteet, osoittimet ja osoitinryhmät... 10 Osoitinryhmät... 12 Tiedon kerääminen ja dokumentointi, arviointitapahtumat... 14 Arviointi ja havainnointi... 17 Arvioinnin säännöt... 17 Skaalaus... 19 Työryhmäkäsittely ja yhteenveto... 20 Yleistä tuloksen lukemisesta... 20 Osoittimen sisältämät tiedot... 22 Lukemisjärjestys... 24 Kokonaiskuvan muodostaminen... 24 Tuloksen lukeminen... 25 VAT arviointituloksen jakaminen ja tulostus eri osa-alueisiin... 28 Osatulokset... 28 Jonkin tekijän mukaan poimitut tulosteet... 31 Tulostusryhmät... 32 Arvioinnin yhteenveto... 33 Arvioitavien tekijöiden muuttaminen kuntoutusprosessin aikana.... 36
2 Valmennuksen arvioinnin tukijärjestelmä V.A.T. Alkusanat ja vähän historiaa Työpajat ja työpajatoiminta on kehittynyt alkuvaiheen nuorten työllistämistoiminnan tarjoajista monipuolisiksi toimijoiksi joiden asiakaskunta on samalla muuttunut entistä heterogeenisemmaksi. Muutos alkuvaiheen vain työtä tarjoavista pajoista nykyisen kaltaisiin työtä, oppimisympäristöjä ja sosiaalista tukea tarjoaviin ja kehittäviin monialatoimijoihin on ollut suuri. Samalla se on tarkoittanut sitä, että työpajojen on ollut kehitettävä sekä omaa sisäistä osaamistaan että myös verkosto osaamistaan merkittävästi. Nämä muutokset, sekä asiakaskunnassa että pajojen taustayhteisöjen asettamissa tavoitteissa pajajaksolle, ovat asettaneet paineita pajojen vaikuttavuuden kehittämiselle ja jotta vaikuttavuutta voidaan kehittää, on tiedettävä mitä tekee. Yksinkertaista, eikö totta. Toimintakyvyn arviointiin tarvittavan menetelmän kehittämistyö sai alkunsa tarpeesta saada selville, mitä ovat ne rajoitteet jotka estävät tai rajoittavat työpajoille ohjautuvien asiakkaiden integroitumista yhteiskuntaan. Pajajaksolle tulevien asiakkaiden ongelmat (rajoitteet) ovat usein piileviä ja jotta valmennus / kuntoutus voitaisiin kohdistaa oikeisiin asioihin mahdollisimman pian jakson alkamisen jälkeen, oli kehitettävä menetelmä jonka avulla nämä rajoitteet saadaan näkyväksi. Toinen kehittämistyön vaatimus oli, että menetelmän tulee tuottaa suoraan valmennuksessa / kuntoutuksessa tarvittavaa käytännön tietoa. Kehittämistyö aloitettiin kartoittamalla työ- ja yksilövalmentajilta heidän sillä hetkellä käyttämiään arviointiperusteita, eli niitä otsikoita joiden avulla he kutakin asiakasta arvioivat silloin kun heiltä kysyttiin asiakkaan mahdollisuudesta siirtyä työhön tai opiskeluun. Tällä menetelmällä saatiin esille n. 25 yleistä kriteeriä jotka toimivat työpajaympäristössä. Tällä tavalla haluttiin varmistaa sitä että kehitettävä menetelmä on käytännönläheinen ja tuottaa nimenomaan sitä tietoa jota arkityössä tarvitaan Näiden pohjalta toteutettiin arvioinnin prototyyppi jolla testattiin arvioinnin tarjoamia mahdollisuuksia, arviointitekniikkaa ja arvioinnissa käytettäviä sääntöjä. Ensivaiheen prototyypillä tuotettu toimintakykytieto todettiin käyttökelpoiseksi oman organisaation sisällä, mutta ongelmaksi muodostui tiedon siirrettävyys ja käytettävyys muualla. Tässä prototyyppivaiheessa esille nousi tarve siitä, että saatua tietoa on kyettävä välittämään yhteistyökumppanille ja moniammatillisille työryhmille määrämuotoisessa ja helposti luettavassa ja tulkittavassa muodossa. Tätä tiedon siirrettävyyttä tuli helpottamaan WHO:n tekemä ICF -luokitus. Tätä ICF:n käsitteiden ymmärtämistä ja soveltamista toimintakyvyn arviointiin helpotti suuresti yhteistyö Stakes Tiedon psykologi, fil.tri Seija Talon kanssa, jonka kanssa tehtyä yhteistyötä voi tässäkin yhteydessä kiittää. Lisäksi ICF:n käyttö mahdollisti sen, että arvioinnin yhteydessä on mahdollista saada tietoa paitsi olemassa olevista rajoitteista, myös asiakkaan olemassa olevista vahvuuksista. Tämä taas auttaa oleellisesti jatkosuunnitelmien tekemistä ja osaltaan helpottaa myös kuntoutumisen suunnittelua. Työssä tarvittavan toimintakyvyn arviointi sinällään ei ollut työpajojen valmentajille mitään uutta. Arviointia on tehty koko ajan ja VAT:n kohdalla muutos oli oikeastaan vain siinä että arviointi, tai tarkemmin sanottuna havaintojen kirjaaminen, muuttui ai-
3 empaa systemaattisemmaksi. Uutta sen sijaan oli se havainto, että työpajoilla pystytään tuottamaan sellaista toimintakykyä kuvaavaa tietoa, jota on mahdollisuus käyttää myös muualla kuntoutuksen suunnittelussa ja ohjaamisessa. Suuri kiitos siitä että menetelmä on pysynyt käytännönläheisenä ja nimenomaan välineenä arkityön auttamiseen, kuuluu :n työ- ja yksilövalmentajille. He ovat testanneet menetelmää, tehneet havaintoja ja kirjanneet niitä sekä antaneet palautetta käytettävyydestä koko kehittämistyön ajan aina ensimmäisistä protovaiheista nykyiseen työvälineeseen. Sanastoa ja käsitteitä Seuraavassa on avattu muutamia käsitteitä jotka esiintyvät ohjekirjassa toistuvasti. Osoitin. Osoittimella tarkoitetaan sitä arvioinnissa käytettävää yksittäistä tekijää jonka perusteella sekä itsearviointi että ulkopuolinen havainnointi tapahtuu. Osoitin voi olla esim. työaikojen noudattaminen. Osoitinryhmä Yksittäisistä osoittimista muodostettu kokonaisuus jolla kuvataan kuntoutujan toimintakykyä. Kuvauskohde ICF:n perustason tieto. Kuvauskohteen alle voidaan rakentaa yksi tai useampia osoittimia. VAT -ohjekirjan käyttö Tämä ohjekirja on tarkoitettu ensisijaisesti valmennuksen arvioinnin tukijärjestelmän (VAT) käyttäjille helpottamaan: ICF-luokituksen soveltamista oman organisaation toimintaympäristöön VAT arviointimenetelmän käyttöä o kuhunkin toimintaympäristöön sovellettavien arviointiosoittimien tekemistä o osoitinryhmien tekemistä o arvioinnin toteuttamista o menetelmällä tuotetun tiedon lukemista. Lisäksi ohje on tarkoitettu niiden yhteistyökumppaneiden käyttöön, jotka tällä menetelmällä tuotettua tietoa hyödyntävät omassa työssään. Tämä ohje on tarkoitettu käytettäväksi yhdessä ICF -luokituskirjan kanssa. Tässä ohjeessa mainittu ICF on WHO:n tekemä toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus joka on käännetty Stakesin toimesta suomeksi v. 2004. Kirjaa tulee käyttää tukena silloin, kun arviointimenetelmällä tuotettua tietoa luetaan, tulkitaan ja tämän tiedon perusteella tehdään johtopäätöksiä. Luokituskirjassa on ku-
4 vattu ICF:n rakenne, sen osat, pääluokat, aihealueet ja kuvauskohteet sekä lyhyet selostuksen kunkin sisällöstä. Lyhyt johdanto ICF:ään ja sen suhteesta VAT:n osoittimiin Kuten yllä todettiin, ICF on WHO:n tekemä toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden luokittelu. ICF on rakenteeltaan hierarkkinen luokitus joka ei itsessään ole helppokäyttöinen toimintakyvyn mittausmenetelmä, vaan se ensisijaisesti: Tarjoaa eri toimialojen ammattilaisille yhteisen kansainvälisesti sovitun kielen, käsitteet ja viitekehyksen kuvata toiminnallista terveydentilaa ja terveyteen liittyvää toiminnallista tilaa. Tarjoaa systemaattisen koodausmenetelmän terveydenhuollolle sekä kuntoutuksen parissa toimiville toimijoille. Mahdollistaa tietojen vertaamisen ja yhdistämisen eri paikoissa tehtyjen toimintakykyä kuvaavien arviointien välillä. ICF:n vahvuus on yllä kerrotuissa tekijöissä. Se mahdollistaa erilaisissa toimintaympäristöissä toteutettujen toimintakykyä kuvaavien arviointitulosten yhdistämisen ja siten myös laajan toimintakyvyn kuvaamisen. Samalla se mahdollistaa sen, että kliinisesti todetun ja kuvatun rajoitteen vaikutusta erilaisissa toimintaympäristöissä kuten työelämä, kotielämä tai vapaa-ajan harrastukset, voidaan selkeästi kuvata. Tätä saatua toimintakykytietoa voidaan käyttää kuntoutuksen, tai asiakkaan työ- tai muun toimintaympäristön parantamisen tukena. Toimintakyvyn kuvaamisella voidaan edesauttaa asiakkaan integroitumista yhteiskuntaan tai parantaa hänen mahdollisuuksiaan suoriutua tunnetuissa toimintaympäristöissä. VAT:n käyttö helpottaa ICF:n mukaisen toimintakykytiedon tuottamista, koska siinä käytetyt osoittimet ovat konkreettisia, toimintaympäristössä suoraan havainnoitavia asioita. Toisin sanoen VAT:n ja sen osoittimien avulla täytetään ICF:n ja elävän elämän välillä oleva tyhjä tila. Lisäksi VAT:n käyttö mahdollistaa ja tukee asiakkaan (kuntoutujan/valmentautujan) itsearvioinnin tekemistä Seuraavassa on kuvattu ICF:n hierarkkinen rakenne ja sitä, kuinka VAT:ssa esitettyjen sääntöjen mukaan muodostetut osoittimet täydentävät sitä. ICF:ää on tässä samoin kuin koko ohjeessa ensisijaisesti lähestytty kuntoutuksen ja erityisesti työhön kuntoutuksen näkökulmasta. Samaa lähestymistapaa voidaan soveltaa myös muuhun toimintakyvyn arviointiin, esimerkiksi kun arvioidaan asiakkaan selviytymistä kotiympäristössä. Tällöin arvioinnin tavoitteena voi olla määrittää niitä muutoksia mitä toimintaympäristöön tulee toteuttaa jotta suoriutuminen ao. ympäristössä olisi mahdollisimman esteetöntä
5 ICF:n rakenne*. *Kaavio ICF Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus Osa-alueet, pääluokat, aihealueet ja VAT:n osoittimet Työssä tarvittavaa toimintakykyä arvioitaessa VAT:n avulla tarkastelu tapahtuu ensisijaisesti Ruumiin / kehon toiminnot ja rakenne sekä Suoritukset ja osallistuminen osa-alueilla. Mikäli toimintakyvyn arviointiin liitetään myös ympäristötekijöiden arviointi, saadaan henkilön toimintakyvystä kattava kuvaus tässä tunnetussa ja kuvatussa toimintaympäristössä. Kunkin osa-alueen alta löytyvät ICF:n pääluokat. Tässä esimerkiksi osa-alue Ruumiin / kehon toiminnot ja sen pääluokat. Osa-alue Ruumiin / kehon toiminnot Pääluokka 1 Mielentoiminnot Pääluokka 2 Aistitoiminnot ja kipu Pääluokka 3 Ääni- ja puhetoiminnot Pääluokka 4 Sydän ja verenkierto-, veri-, immuunija hengitysjärjestelmän toiminnot Pääluokka 5 ruoansulatus-, aineenvaihdunta- ja umpieritysjärjestelmän toiminnot Pääluokka 6 Virtsa- ja sukuelin- sekä suvunjatkamistoiminnot Pääluokka 7 Tuki- ja liikuntaelimistöön ja liikkeisiin liittyvät toiminnot Pääluokka 8 Ihoon ja ihoon liittyvien rakenteiden toiminnot
6 Kukin pääluokka jakaantuu tarkempiin kokonaisuuksiin, aihealueisiin. Nämä aihealueet ovat yleensä se ICF:n ylin taso, jonka muodostamaa kokonaisuutta arviointitulosten yhteydessä tarkastellaan. Poikkeamana kuitenkin ovat työelämässä tarvittavat sosiaaliset- ja vuorovaikutustaidot, jotka voidaan koota suoritusten ja osallistumisen pääluokan 7 Henkilöiden välinen vuorovaikutus ja ihmissuhteet alle. Pääluokka 1 Mielentoiminnot, aihealueet Kokonaisvaltaiset mielentoiminnot (b 110 b 130) b 110 Tietoisuustoiminnot b 114 Orientoitumistoiminnot b 117 Älykkyystoiminnot b 122 Kokonaisvaltaiset psykososiaaliset toiminnot b 126 Temperamentti ja persoonallisuustoiminnot b 130 Henkinen energia ja viettitoiminnot b 134 Unitoiminnot b 139 Kokonaisvaltaiset mielentoiminnot, muu määritelty ja määrittelemätön Erityiset mielentoiminnot (b 140 b 189) b 140 Tarkkaavuustoiminnot Kunkin aihealueen alta löytyvät ICF:n kuvauskohteet jotka ovat luonteeltaan ICF:n perustason tietoja. Seuraavana on esimerkki aihe-alueesta b 126, Temperamentti ja persoonallisuustoiminnot. Aihealue b 126 Temperamentti ja persoonallisuustoiminnot, kuvauskohteet b 1260 Ulospäinsuuntautuneisuus b 1261 Miellyttävyys b 1262 Tunnollisuus b 1263 Henkinen vakaus b 1264 Elämyksellinen avoimmuus b 1265 Myönteisyys b 1266 Itseluottamus VAT:n Osoittimet b 1267 Luotettavuus b 1268 Temperamentti ja persoonallisuus toiminnot, muu määritelty b 1269 Temperamentti ja persoonallisuus toiminnot, määrittelemätön Näille kuvauskohteille luodaan VAT:n sääntöjen mukaisesti ne osoittimet, joiden avulla toimintakykyä kuvaavia tietoja itsearvioidaan ja ulkopuolisten toimesta havainnoidaan. Osoittimet voidaan jakaa niihin jotka on tarkoitettu sekä itsearviointia varten että ulkopuolisen havainnoitavaksi ja niihin jotka on tarkoitettu vain itsearviointia varten. Yhdelle kuvauskohteelle voidaan luoda, tietotarpeista riippuen, yksi tai useampia osoittimia. Näin luotujen osoittimien avulla voidaan tarkentaa ao. kuvauskohdetta ja siitä saatavaa tietoa.
7 Esimerkiksi kuvauskohteelle b 1301 Motivaatio voidaan muodostaa useita osoittimia kuten: motivaatio koulutukseen osallistumiseen motivaatio työhön (kun havainnointiin käytetty työ kuvataan, voidaan yhdellä osoittimella kattaa kaikki työt. Esimerkiksi motivaatio työhön 1, motivaatio työhön 2 motivaatio työhön n) motivaatio sitoutumiseen lyhytaikaiseen työsuhteeseen motivaatio harrastuksiin (eri harrastukset voidaan kuvata) ym. Kullekin osoittimille luodaan arviointiasteikko joka noudattaa ICF:n kuvauskohteiden skaalausta. Skaalaus on yhdeksänportainen ja muuttuu arvosta Ehdoton rajoite (.4) neutraalin (0, ei ongelmaa) kautta arvoon Ehdottomasti edistävä tekijä (+4). VAT:n osoittimien verbaalikuvauksia luotaessa noudatetaan tätä WHO:n skaalausta Yllä oleva kiteytettynä: ICF on hierarkkinen rakenne jonka avulla voidaan koostaa ja välittää tietoa henkilön toimintakyvyn eri osa-alueista. Samalla se antaa perustan jolle voidaan rakentaa käytännön toimintakyvyn arvioimista helpottavia keinoja ja menetelmiä. Tuotetun tiedon hyödyntäjän kannalta ICF helpottaa tiedon lukemista ja sen perusteella tehtävän toimintakykyä koskevan tulkinnan tekemistä. Toimintakyvyn arvioinnin tarkoitus ja tavoite Toimintakyvyn arvioinnin tarkoitus ja tavoite on tuottaa kuntoutujan toimintakyvystä sellaista tietoa joka auttaa hänen kuntoutumisprosessinsa eteenpäin viemistä tai tukee moniammatillisen työryhmän päätöksen tekoa kun esim. henkilön sosiaalipoliittisista etuuksista päätetään. Tässä kuvauksessa ICF:ää tarkastellaan ensisijaisesti työhönkuntoutuksen näkökulmasta ja siten pääpaino on luokituksen fyysistä ja psyykkistä toimintakykyä ja toimintarajoitteita koskevassa osassa. Toimintakyvyn arviointia voidaan käyttää myös toimintaympäristön kehittämisen välineenä. Tällöin mukaan tulevat myös ICF:n e-kuvauskohteet. Tässä esityksessä käytetään kuntoutus ja valmennus sanoja toistensa synonyymeinä. Valmennus on yleisesti hyväksytty käsite työpajoilla ja sosiaalisissa yhteisöissä tapahtuvalle työlle, jonka tarkoitus on parantaa asiakkaan arjenhallinnan keinoja ja ammatillisia valmiuksia. Kuntoutus on sisältönä laajempi ja kattaa useampia osaalueita mutta sen perustavoitteet ovat valmennuksen kanssa yhteneväiset. Valmennus onkin usein asiakkaan kuntoutumisprosessin yksi osa ja siten näitä sanoja voidaan käyttää yhtä aikaa. Arvioinnin tavoitteena on selvittää / kuvata asiakkaan toimintakykyä/ työssä suoriutumista (vahvuudet ja rajoitteet) tunnetussa toimintaympäristössä Tarkoituksena tukea moniammatillisten työryhmien päätöksen tekoa Auttaa kuntoutuksen / valmennuksen kohdistamista oikeisiin asioihin Tukea kuntoutujan kanssa käytäviä palaute- ja tavoitekeskusteluja Osoittaa kuntoutuksen / valmennuksen vaikuttavuutta
8 Mikäli arviointiin otetaan mukaan toimintaympäristöä kuvaavat tekijät ja niiden vaikutukset, tulosta voidaan käyttää myös: Toimintaympäristössä olevien esteiden kartoittamiseen ja sen suunnitteluun kuinka ympäristö saadaan vastaamaan ao. henkilön toimintaedellytyksiä. Niiden apuvälineiden kartoittamiseen jotka mahdollistavat tai helpottavat henkilön suoriutumista kuvatussa toimintaympäristössä. Mahdollisesti myös osatietona siitä, kun arvioidaan henkilön tulevaisuuden suoriutumista ao. toimintaympäristössä. Arvioinnin vaiheet Arvioinnin vaiheet noudattavat alla olevan kuvauksen mukaista järjestystä. Mitä halutaan tietää Kuinka haluttu tieto saadaan näkyväksi Tiedon kerääminen ja dokumentointi Mitä halutaan tietää? Tavoitteet Arvioinnin ehkä vaikein osa-alue on kiteytettynä seuraavassa kysymyksessä: Mitä asiakkaan toimintakyvystä halutaan tietää. Tämä tieto vaihtelee asiakkaittain ja myös tavoitteen perusteella erittäin paljon. Mikäli tavoitteena on tarkastella asiakkaalla havaitun fyysisen vamman vaikutusta työssä tarvittavaan toimintakykyyn, tilanne on kohtuullisen yksinkertainen. Mikäli taas tilanne on, että kuntoutujan toimintakyvyn eri osa-alueista halutaan sellaista tietoa joka helpottaa jatkosuunnitelmien tekoa, tilanne on monimutkaisempi. Näitä jatkosuunnitelmia voivat olla moniammatillisessa työryhmässä tehtävät etuuspäätökset, (uudelleen) kouluttautumisen eri vaihtoehtojen tutkiminen tai vaikka työssä tarvittavien apuvälineiden kartoitus tai työolosuhteiden muuttaminen siten, että olemassa olevat rajoitteet eivät estä työssä suoriutumista. Tavoitteiden asettamisessa on havaittu se, että mitä paremmat taustatiedot aiemmin toteutetuista tutkimuksista on käytettävissä, sitä paremmat mahdollisuudet toimintakyvyn arvioimiseen ja siinä tuotetun tiedon hyödyntämiseen luodaan. Tässä vaiheessa on pohdittava sitä, mitkä ovat ne fyysiset- ja psyykkiset toimintakykyyn vaikuttavat tekijät joita tarkastellaan ja joilla on jatkon kannalta merkitystä. On myös tilanteita jolloin tällaista taustaetietoutta ei ole käytettävissä. Tällöin ensimmäinen arviointi tulee to- Yhteenveto ja työryhmäkäsittely
9 teuttaa siten, että saadaan sellaista tietoa jota voidaan myöhemmin tehtävissä arvioinneissa tarkentaa. Tähän tarkentamiseen palataan osoitinryhmien luomisen yhteydessä sekä arviointiprosessin rakenteen kuvaamisessa tämän ohjekirjan lopussa. VAT:n työjärjestys tässä vaiheessa on seuraava: Määritetään ne fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset (ympäristötekijät) alueet (ICF aihealueet) joiden vahvuuksista ja rajoitteista asiakkaan (kuntoutujan) toimintakyvyssä tunnetussa toimintaympäristössä halutaan tietoa. Tarkennetaan mistä vahvuuksista ja rajoitteista (ICF-kuvauskohteet) tieto halutaan. Tarkennetaan missä toimintaympäristössä toimintakyky arvioidaan. Yleinen toimintakyky ei ole yksilöity tieto. Esimerkiksi toimistotyöskentelyssä tarvitaan erilaista toimintakykyä kuin rakennuksilla tapahtuvassa muuraustyössä. Toimintaympäristön määrittelyllä on merkittävä rooli kun halutaan tietoa asiakkaan menestymismahdollisuuksista jossakin tietyssä ympäristössä. Esimerkiksi, tapahtuneen onnettomuuden jälkeen on kliinisissä tutkimuksissa todettu fyysinen tai psyykkinen rajoite ja sen vaikutusta suoriutumiseen aiemmissa työtehtävissä, tai fyysiseltä ja psyykkiseltä rasittavuudeltaan vastaavissa tehtävissä, halutaan tutkia. Tällöin on valittava työ tai työt joiden aikana rajoitteen tai rajoitteiden vaikutusta voidaan havainnoida. Samalla voidaan tarkastella sitä onko haitan muodostamaa rajoitetta mahdollisuus vähentää työjärjestelyillä tai erilaisten apuvälineiden käytöllä. Mikäli todetaan, että haitan aiheuttama työrajoite on niin merkittävä, että se estää työskentelyn aikaisemmassa työssä, saadaan arvioinnista myös sitä tietoa jota voidaan moniammatillisessa työryhmässä hyödyntää uutta työuraa suunniteltaessa, tai mahdollisista etuuksista päätettäessä. Silloin kun arvioinnin tavoitteena on toimintakykyä vastaavan toimintaympäristön luominen, tarkastelusuunta muuttuu. Lähtökohtana ovat todetut olemassa olevat rajoitteet, esimerkiksi hienomotoriikassa ja liikkumisessa ja tavoitteena on osoittaa mitä apuvälineitä tai muutoksia ympäristöön pitää toteuttaa jotta ao. toimintaympäristössä suoriutuminen olisi mahdollista.
10 Kuinka haluttu tieto saadaan näkyväksi? ICF:n kuvauskohteet, osoittimet ja osoitinryhmät Toimintakykyä kuvaava ICF aihealue, -kuvauskohde ja VAT:n osoitin Tämän vaihe voidaan toteuttaa kahdessa eri järjestyksessä. Joko hakemalla ensin ne toimintakyvyn ICF:n aihealueet ja kuvauskohteet joiden osuutta toimintakykyyn halutaan tarkastella ja muodostamalla sen alle tarpeelliset havainnoitavat osoittimet. Tai tarkastelemalla sellaisia konkreettisia asioita (osoittimia) joiden perusteella haluttua tavoitteenmukaista tietoa voidaan ao. toimintaympäristössä havainnoida ja mappaamalla nämä havainnoitavat asiat sen jälkeen asianomaiseen ICF:n kuvauskohteeseen.. ICF aihealue Joko Tai ICF kuvauskohde Havainnoitava VAT:n osoitin Oleellista osoittimen luomisessa on, että se on sellainen, että sitä voidaan ulkopuolisen toimesta tunnetussa toimintaympäristössä havainnoida. Osoittimen muodostaminen mahdollistaa myös itsearvioinnin tekemisen. ICF ei suoraan tue itsearvioinnin tekemistä, mutta osoittimien käyttö arvioinnissa poistaa tämän ICF:n rajoitteen. Osoittimia voidaan luoda myös puhtaasti itsearviointia varten. Tällöin luontiprosessi on sama, vain kysyttävä asia on sellainen, että sitä ei voida ulkopuolelta havainnoida siinä toimintaympäristössä missä havainnointi tehdään. Osoittimia voidaan muodostaa joko yleiskäyttöisiksi, jolloin niitä voidaan käyttää useiden eri asiakkaiden tai asiakasryhmien kohdalla, tai täyttämään yhden tietyn tietotarpeen. Tämä mahdollisuus käyttää kertakäyttöisiä osoittimia parantaa mahdollisuutta tuottaa täsmällistä tietoa asiakkaan toimintakyvystä. Arvioinnin kannalta tärkeintä on, että muodostettavat osoittimet tuottavat alkuperäisen tavoitteen kannalta oleellista tietoa. VAT:n osoittimien muodostaminen Havainnoitavasta asiasta tehdään ensin osoitinteksti (kysymysteksti) jolle sen jälkeen muodostetaan arvioinnissa käytettävän skaalauksen mukaiset vastausvaihtoehdot (verbaalikuvaukset). Skaalauksen tulee noudattaa ICF:n skaalausta ja siten vastausteksteissä voi muuttua vain käytettävä vertailumuoto. Osoitintekstiä ja vastausvaihtoehtoja luotaessa on huolehdittava siitä, että sekä osoittimessa että vastauksissa voi olla vain yksi muuttuva tekijä. Mikäli muuttujia on enemmän kuin yksi, arviointia tehtäessä on vaarana, että itsearviointi tehdään eri muuttujan suhteen kuin ulkopuolinen havain-
11 nointi. Tästä seuraa informaation menettäminen, koska itsearvioinnin tulosta ei voida enää verrata ulkopuolisen tekemän havaintoon. Samoin on varmistettava, että sekä esitetty osoittimen kysymys että verbaalikuvausten vastausvaihtoehdot viittaavat samaan ICF:n kuvauskohteeseen. Lisäksi vielä kannattaa tarkastella onko osoittimen ja vastausvaihtoehtojen tekstimuodot selkeitä ja yksiselitteisiä. Tässä suhteessa suomenkieli on mielenkiintoinen ja pienikin muutos voi muuttaa merkitystä paljon. Samoin pieni muutos sanallisessa kuvauksessa voi vaikuttaa siihen kuvaako osoitin ICF -luokituksen toimintoja (b -kuvauskohteet) vai suoritusta ja osallistumista (d -kuvauskohteet). Skaalausta kirjoitettaessa ääripäiden verbaalikuvaukset ovat yleensä helpoimpia. Neutraalikuvauksen muodostaminen on helppoa fyysisiä tekijöitä kuvattaessa. Sen sijaan psyykkisiä edellytyksiä kuvattaessa yksiselitteisen neutraalikuvauksen muodostaminen on joskus hankalaa. Esimerkissä käytetty negaation kautta kirjoitettu vaihtoehto on ollut asiakkaiden mielestä helpoin tapa ymmärtää vastaus tarkoitetulla tavalla. Samaan lopputulemaan päästäisiin käyttämällä muotoa, Keskittymiskykyni rauhattomassa työympäristössä vaihtelee, joskus se on vaikeaa joskus ei. Tässä hankaluutena on se, että tekstin joutuu muotoilemaan neutraalikuvausta varten erilaiseen asuun kuin muissa tekstiosissa. Toinen psyykkisiä osoittimia kirjoitettaessa huomioitava tekijä on, että mikäli kysymysteksti on kirjoitettu muotoon joka sisältää rajoitteen, ei skaalauksessa voida käyttää edistäviä tekijöitä kuvaavia vastausvaihtoetoja. Tällaisissa tapauksissa skaalaus on katkaistava neutraaliin kuvaukseen. Sekä osoitintekstiä (kysymystä) että vastausvaihtoehtoja tehdessä kannattaa pyrkiä mahdollisimman selkeään muotoon. Tämä yleensä tarkoittaa myös lyhyitä kysymyksiä ja lyhyitä vastausvaihtoehtoja. Mikäli osoittimien luomisen pohjana käytetään jo olemassa olevaa kysymyslomaketta, työjärjestys muodostuu käytännössä seuraavaksi. Ihan aluksi on syytä tarkastella lomakkeen kysymyksiä kokonaisuutena. Mitä tietoa lomakkeella kokonaisuutena haetaan? Liittyykö se suoraan johonkin ICF:n pääluokkaan tai aihealueeseen. Sen jälkeen lomakkeen jokainen yksittäinen kysymys mapataan ICF:ään, eli kysymykselle etsitään se ICF:n kuvauskohde johon se viittaa. Tässä vaiheessa tulee kysymystekstiä tarkastella siitä lähtökohdasta, että onko tekstin osoittama tekijä havainnoitavissa siinä toimintaympäristössä missä toimintakykyä arvioidaan, vai onko muodostettava osoitin tarkoitettu vain itsearviointia varten. Seuraavaksi tälle kysymykselle muodostetaan edellä kuvatun selostuksen mukaisesti ICF.n skaalauksen mukainen asteikko ja tarkistetaan että kysymys ja skaalaus osoittavat samaan kuvauskohteeseen (samaan tietoon). Tämä sama toistetaan lomakkeen kunkin yksittäisen kysymyksen osalta. Valmiista kysymyslomakkeesta osoittimien muodostaminen on mielekästä koska se osin mahdollistaa jo aikaisemmin paperilomakkeilla toteutettujen arviointien ja myöhemmin VAT:lla tehtävien arviointien vertailujen tekemisen. Vaikeuksia valmiista lomakkeesta osoittimien laatimiseen on ollut seuraavanlaisissa tilanteissa: Osa lomakkeiden kysymyksistä voi olla rakenteeltaan sellaisia, että niissä vastataan vain joko kyllä tai ei. Tällöin kysymystekstiä joudutaan muokkaamaan
12 jotta ICF:n skaalaus saadaan muodostettua. Esimerkki tällaisesta lomakekysymyksestä on Onko lukemisesi hidasta. Valmiiden kysymysten vastausvaihtoehdot ja niiden skaalaus ei välttämättä vastaa ICF:n mukaista jakoa jolloin vastausvaihtoehtojen verbaalikuvauksia joudutaan muokkaamaan. Oleellista kuitenkin on, että mikäli osoittimia muodostetaan olemassa olevien kysymyslomakkeiden pohjalta, on osoittimien kysymystekstin ja vastausvaihtoehtojen osoitettava samaan tietoon kuin alkuperäisen, lomakkeella olevan, kysymyksenkin. Esimerkki osoittimesta Keskittymiskyky rauhattomassa työympäristössä Minun on aina helppoa keskittyä työhöni vaikka työympäristö on rauhaton Minun on erittäin helppoa keskittyä työhöni vaikka työympäristö on rauhaton Minun on kohtalaisen helppoa keskittyä työhöni vaikka työympäristö on rauhaton Minun on melko helppoa keskittyä työhöni vaikka työympäristö on rauhaton Minulla ei ole vaikeuksia keskittyä työhön vaikka työympäristö on rauhaton Minulla on vähäisiä vaikeuksia keskittyä työhön jos työympäristö on rauhaton Minulla on kohtalaisia vaikeuksia keskittyä työhön jos työympäristö on rauhaton Minulla on suuria vaikeuksia keskittyä työhön jos työympäristö on rauhaton Minun on mahdotonta keskittyä työhön jos työympäristö on rauhaton Kuten esimerkistä näkyy, on vastausten sanamuoto tehty itsearvioinnin näkökulmasta. Ulkopuolinen havainnoija käyttää havaintoja kirjatessaan samaa verbaalikuvausta. Osoitinryhmät Muodostetuista osoittimista koostetaan osoitinryhmiä, joiden avulla toimintakykyä voidaan arvioida ja tuottaa näkyväksi tavoitteissa asetettu tietotarve. Osoitinryhmiä varioimalla sekä luomalla sekä henkilökohtaisia että aihealuekohtaisia osoitinryhmiä voidaan varmistaa, että asiakkaan kuntoutuksessa tarvittava yksilöity tieto saadaan esille. Näin muodostetuilla erilaisilla osoitinryhmillä on omat tavoitteensa. Asiakasryhmäkohtaisten osoitinryhmien tarkoitus on varmistaa, että asiakkaan toimintakyvystä saadaan ainakin sitä tietoa, mitä yleensä kyseessä olevan asiakasryhmän kohdalla kuntoutuksessa tarvitaan. Siten esim. mielenterveyskuntoutujien osoitinryh-
13 mässä painotukset (osoittimien määrä) eri ICF:n aihealueilla poikkeavat verrattuna nuorten tai vaikka työssäsuoriutumisen arvioinnissa olevien asiakkaiden osoitinryhmiin. Asiakasryhmäkohtaisten osoitinryhmien luominen kannattaa aloittaa tarkastelemalla sitä, mitkä ICF -aihealueet ovat kunkin ryhmän kohdalla merkittäviä kun kuntoutuksessa tarvittavaa tietoa haetaan. Esimerkiksi mielenterveyskuntoutujien kohdalla aihealueet ja painotukset ovat alueilla: Keskeiset mielentoiminnot (b 110 139) josta pääluokasta erikseen käsiteltynä Henkinen energia ja viettitoiminnot (b 130) Erityiset mielentoiminnot (b 140 b 189) ja Työssä tarvittavat sosiaaliset taidot, suoritusten ja osallistumisen pääluokka 7 Henkilöiden välinen vuorovaikutus ja ihmissuhteet Sen sijaan esim. fyysisiä toimintakyvyn edellytyksiä kuvaavia osa-alueita, kuvauskohteita ja osoittimia ei tällä asiakasryhmällä painoteta. Näitä asiakasryhmäkohtaisia osoittimia ovat esimerkiksi: Kuntoutujat (mielenterveyskuntoutujien osoitinryhmä) Nuoret Työssä suoriutumisen arviointi ryhmä Henkilökohtaisten osoitinryhmien avulla haetaan yksittäisen asiakkaan jonkin tietyn tekijän tai aihealueen toimintakykytietoja. Näitä ovat esimerkiksi todetut fyysiset vammat, haitat tai sairaudet joiden vaikutusta työssä suoriutumiseen halutaan tarkastella. Hieman samankaltainen tilanne muodostuu silloin, kun asiakkaan taustatiedot ovat puutteelliset. Tällöin ensimmäisessä arvioinnissa, asiakasryhmäkohtaisilla osoittimilla, saatua tietoa voidaan tarkentaa joko lisäämällä henkilökohtaisia osoittimia, tai / ja käyttämällä aihealuekohtaisia osoittimia. Aihealuekohtaisten osoitinryhmien käytöllä on tavoitteena tarkentaa tietoa jostakin halutusta toimintakyvyn osa-alueesta. Näitä aihealuekohtaisia osoitinryhmiä voivat olla vaikka erilaisiin oppimisvaikeuksiin tai puutteellisiin sosiaalisiin taitoihin liittyvät osoitinryhmät. Samoin aihealuekohtaisia osoitinryhmiä voidaan koostaa ympäristötekijöistä, esim. suoriutumisesta kotioloissa. Aihealuekohtaisilla osoitinryhmillä haetaan tarkennusta ja lisätietoa esim. mahdollisia jatkotutkimuksia varten. Osoitinryhmiä muodostettaessa on huomattava, että vaikka yhdelle henkilölle käytettäisiin arvioinnissa useaa eri osoitinryhmää ja sama osoitin esiintyisi kaikissa ryhmissä, ei yhteen osoittimeen vastata kuin yhden kerran. VAT poistaa arviointitapahtuman yhteydessä päällekkäisyydet, joten osoitinryhmien laadinnassa voidaan lähteä tarvittavan toimintakykytiedon vaatimuksista.
14 Esimerkki osoitinryhmästä Osoitinryhmä Oppimisvaikeudet Keskittyminen rauhattomassa työympäristössä Työohjeiden muistaminen Aloitetun työn loppuun saattaminen Työssä tarvittavien laskutoimitusten teko Oikean ja vasemman tunnistaminen Työohjeiden lukeminen Arvioinnissa kerrallaan käytettävien osoittimien sopivasta määrästä ei ole tehty selvitystä, mutta käytäntö on osoittanut että n. 30 40 osoitinta on yleensä riittävä määrä jotta työssä tarvittavan toimintakyvyn eri osa-alueet saadaan katettua. Tässä vaiheessa on syytä korostaa, että VAT mahdollistaa työskentelytavan, jossa eri arviointikertojen välillä käytettäviä osoitinryhmiä / osoittimia voidaan muuttaa. Eli sitä ICF -aihealuetta joka osoittautuu merkittäväksi, voidaan myöhemmillä arviointikerroilla tarkentaa (lisätä osoittimia) ja ne joiden kohdalla rajoitteita ei ole, supistaa. Tällöin kerrallaan arvioitavien ja havainnoitavien osoittimien määrä pysyy kohtuullisena. Tästä arvioinnin painopisteen muuttamisesta on lisää tämän ohjeen lopussa. Osoittimen ja osoitinryhmien muodostamisen työjärjestys lyhyesti: Hae tavoitteiden perusteella ICF aihealue ja kuvauskohde jonka vaikutusta toimintakykyyn / työssä suoriutumiseen halutaan arvioida (ICF: Koodaa vain tarkoituksenmukaista tietoa ) Päätä mitkä ovat ne halutussa toimintaympäristössä välittömästi havainnoitavat konkreettiset asiat joiden avulla tämä tieto voidaan osoittaa (ICF: Koodaa vain välittömästi havaittavaa tietoa ). Tai käytä olemassa olevaa testattua kysymyslomaketta osoittimen luomisen pohjana. Tämä sääntö osaltaan vahvistaa luotavan osoittimen validiteetin. Muodosta tästä havainnoitavasta asiasta osoitin ja rakenna sille arviointiasteikko (verbaalikuvaus) ICF:n arviointiasteikon mukaisesti. Varmista että kuvaus sisältää vain yhden muuttujan. Varmista että osoittimen kysymyksen ja arviointiasteikon tekstit osoittavat samaan ICF kuvauskohteeseen. Testaa onko skaalaus selkeä ja tuottaako se halutun yksittäisen tiedon. Tämä sääntö myös osaltaan vahvistaa luotavan osoittimen validiteetin Muodosta kuvauskohteista ja niiden osoittimista kokonaisuus (osoitinryhmä tai -ryhmät) joka kattaa tavoitteiden mukaisen tietotarpeen Tiedon kerääminen ja dokumentointi, arviointitapahtumat Kuntoutuksessa tarvittavan tiedon kerääminen ja sen vaiheet riippuvat siitä, mihin saatua tietoa käytetään. Mikäli tietoa käytetään moniammatillisessa työryhmässä tehtäviin etuuspäätöksiin, on arvioinnin aikana toteutettavat työt dokumentoitava huolelli-
15 sesti. Niissä tapauksissa missä arvioinnin tuloksia käytetään oman organisaation sisällä kuntoutuksen välittömään ohjaamiseen ja kuntoutuksen palautekeskusteluihin, tämä dokumentointitarve on pienempi, tai sitä ei lainkaan tarvita. Tiedon kerääminen noudattaa enemmän tai vähemmän seuraavaa järjestystä. Sovitaan tarvittavan arviointijakson pituus. Mikäli on kyseessä kuntoutuksessa oleva normaali asiakas jonka kuntoutumisesta halutaan tietoa, määräytyy jakson pituus kuntoutusjakson pituuden mukaan. Silloin kun jakso on esim. vuoden mittainen, arviointeja voidaan tehdä esim. neljän kuukauden välein. Tällöin myös muutokset eri arviointien välillä on nähtävissä. Jos tavoitteena on työssä tarvittavan toimintakyvyn arviointi, on käytännön minimijakson pituudeksi muodostunut neljä työviikkoa. Tämänkin jakson olisi oltava yhtäjaksoinen. Käytännön kokemus on osoittanut, että kaksi ensimmäistä viikkoa työssäsuoriutumisen arvioinnissa oleva asiakas pyrkii pitämään yllä korkeampaa toiminnan tasoa, kuin mitä hänen toimintakykynsä välttämättä mahdollistaa. Kaksi seuraavaa viikkoa antavat yleensä paremman kuvan siitä toimintakyvyn tasosta, mitä työssä kyetään jatkuvasti ylläpitämään. Arvioinnissa käytettävien osoittimien läpikäyminen. Aina silloin kun tehdään sellaista työssäsuoriutumisen arviointia, josta luovutetaan tietoa moniammatilliselle työryhmälle, on syytä käydä havainnoitavat osoittimet etukäteen läpi havaintoja tekevien valmentajien kanssa. Tällä varmistetaan se, että valmentajat havainnoivat oikeita asioita, sekä se, että työpisteissä tehtävät työt ovat sellaisia, joissa toimeksiannossa pyydetyt toimintakyvyn osa-alueet tulevat esille. Näiden työtehtävien valinnoilla vaikutetaan siihen, kuinka käyttökelpoista tietoa työssäsuoriutumisen arvioinnin aikana saadaan. Tässä vaiheessa kannattaa tarkastella myös niitä tavoitteita joita tarkastelujaksolle on asetettu. Onko tarkoitus vain saada poikkileikkauskuva tämän hetken kuntoutusprosessin tilanteesta, vai onko tavoitteena saada myös tietoa siitä, mitä muuta kuntoutusta tarvitaan ennen työelämään tai koulutukseen siirtymistä. Itsearvioinnin tekeminen ja havaintojen kirjaaminen. On suotavaa että sekä itsearviointi että valmentajien havaintojen kirjaamiset tapahtuisivat ajallisesti mahdollisimman lähellä toisiaan. VAT -ohjelmistossa tämä on toteutettu siten, että itsearviointi toteutetaan ensin ja sen jälkeen työ- ja yksilövalmentaja kirjaavat omat havaintonsa toisistaan riippumattomassa järjestyksessä. Vaikka on suotavaa ja arvioinnista saatavan tiedon käytettävyyden kannalta merkittävää, että itsearvioinnin lisäksi tehdään myös molempien valmentajien havaintojen kirjaaminen, ei tämä aina ole mahdollista, eikä myöskään välttämätöntä. Eli jo pelkkää itsearvioinnin tulosta voidaan käyttää kuntoutujan kanssa palautekeskustelujen pohjana. Samoin vain itsearvioinnin ja jommankumman valmentajan kirjaamien havaintojen pohjalta voidaan tehdä kuntoutuksen suunnittelua ja päätöksiä. Töiden dokumentointi. Mikäli arvioinnin tulos annetaan moniammatillisen työryhmän tai muun valmennusyksikön ulkopuolisen tahon käyttöön, on tehdyt työt ja niiden fyysinen ja psyykkinen vaativuus dokumentoitava siten, että tuloksen käyttäjä pystyy sen ja arviointituloksen perusteella tekemään tarvittavat tulkinnat toimintakyvystä tässä tunnetussa toimintaympäristössä. Tällainen dokumentaatio myös helpottaa mo-
16 niammatillisessa työryhmässä tehtävää arviota suoriutumisesta jossakin muussa toimintaympäristössä joka poikkeaa joko fyysisiltä tai psyykkisiltä vaatimuksiltaan kuvatusta. Kun arviointitulosta käytetään omaan käyttöön kuntoutuksen ohjaamiseen, ei tällainen dokumentointi ole tarpeellinen, koska palautekeskustelun yhteydessä tiedetään muutenkin asianomaisen työpisteen työt. Se, kuinka monta kertaa kunkin asiakkaan kohdalla arviointi toteutetaan, riippuu tarpeesta sekä valmennusjakson pituudesta. Mikäli arviointia käytetään kuntoutuksen ohjaamiseen, riittää yleensä arviointi 3-4 kk välein. Ensimmäinen itsearviointi kannattaa joka tapauksessa tehdä mahdollisimman pian valmennusjakson alkamisen jälkeen. Tällä on kaksi tavoitetta. Ensiksi, kuntoutujalle tulee käytettävä arviointimenetelmä ja itsearvioinnin suoritustapa tutuksi ja lisäksi jo ensimmäisestäkin arviosta on mahdollisuus saada käyttökelpoista tietoa kuntoutujan toimintakyvystä. Toinen merkittävä seikka on, että tekemällä ensimmäinen arviointi mahdollisimman pian valmennus / kuntoutusjakson alkamisen jälkeen, katkaistaan aikaisemman elämän mukaan tuleminen seuraaviin arviointeihin. Jakson alussa tapahtuvaan ensimmäiseen arviointikertaan ei luonnollisesti kirjata valmentajien havaintoja, vaan se on pelkkä itsearviointi. Arviointiin tulee liittyä aina palautekeskustelu. Tässä palaute- tavoitekeskustelussa voidaan käydä läpi sekä arvioinnin tulokset, että asettaa uusia tavoitteita seuraavalle valmennus / kuntoutusjaksolle. Samalla voidaan tarkastella aikaisempien arviointien tuloksia ja tässä tilanteessa on mahdollista tehdä näkyväksi myös kuntoutujan itsearviointien välillä mahdollisesti näkyvät tilanteiden muutokset. Eli VAT menetelmä mahdollistaa kuntoutujan itsensä itselleen antaman palautteen tekemisen. Tällä itselle annetulla palautteella on havaittu olevan, etenkin mielenterveyskuntoutujilla, positiivista vaikutusta sitoutumisessa kuntoutumiseen. Arvioinnista tehdään kirjallinen yhteenveto aina silloin kun tulos luovutetaan ulkopuolisille, esimerkiksi moniammatilliselle työryhmälle kuntoutuksen suunnittelua tai etuuspäätösten tekemistä varten. Yhteenvedon tarkoitus on helpottaa tuotetun tiedon hyödyntämistä. Siinä voidaan kiinnittää arviointitiedon käyttäjän huomio niihin havaittuihin toimintakykyrajoitteisiin jotka estävät tai haittaavat työssä suoriutumista. Samalla siinä voidaan myös osoittaa niitä vahvuuksia ja edistäviä tekijöitä joita kuntoutujalla on ja joita voidaan hyödyntää joko kuntoutuksen jatkosuunnittelussa, koulutusalaa valittaessa tai työnhaussa. Työjärjestys lyhyesti: Sovitaan tarvittavan arviointijakson pituus. Käydään läpi kuvauskohteita arvioivat osoittimet etukäteen (työ- ja yksilövalmentaja, muut ammattilaiset). Sovitaan arviointijakson työtehtävät (missä töissä arviointi suoritetaan) jotta tavoitteiden mukaisista seikoista saadaan tarvittavat havainnot. Miten toteutetaan seuranta ja töiden dokumentointi (onko välttämätön). Arviointi Ensimmäisen arvioinnin ajankohta Montako kertaa arviointi toteutetaan
17 Kuntoutujan itsearviointi ja ulkopuolisten (ammattilaisten) suorittama havaintojen kirjaaminen toteutetaan samanaikaisesti (ajallisesti mahdollisimman lähellä toisiaan). Arvioinnin yhteenveto. Palautekeskustelu. Arviointi ja havainnointi Ennen arvioinnin tekemistä on kuntoutujalle kerrottava mitä arvioinnilla tarkoitetaan ja pyydettävä, että hän olisi itsearviointia tehdessään rehellinen ennen kaikkea itselleen. Samalla on korostettava sitä, että hän arvioi suoriutumistaan nimenomaan tässä työpaikassa ja jaksolla. Tällä varmistetaan myös se, että ulkopuolisten tekemät havainnot koskevat samaa ajanjaksoa ja samoja tilanteita. Itse arviointitapahtuma voidaan jakaa kahteen osaan, itsearviointiin ja ulkopuolisten (valmentajien) tekemään havaintojen kirjaamiseen. Kuntoutujan / valmentautujan tekemä itsearviointi tapahtuu kunkin osoittimen antaman verbaalikuvauksen perusteella. Hän valitsee sen vastausvaihtoehdon, joka hänen mielestään kuvaa parhaiten hänen omaa suoritustasoaan esitetyn tekijän suhteen. Eli kuntoutuja kertoo oman subjektiivisen mielipiteensä suoriutumisestaan. Itsearvioinnin jälkeen ulkopuoliset kirjaavat omat havaintonsa kuntoutujan suoriutumisesta käyttäen samoja verbaalikuvauksia kuin mitä kuntoutujakin käytti. Oleellista on että ulkopuoliset todella kirjaavat tekemänsä havainnot, eivät mielipiteitään tai arvelujaan. Mikäli havaintoa ei ole, on osoitin ohitettava. Havainnot voivat perustua myös jollakin tunnetulla mittausmenetelmällä saatuihin tietoihin, kunhan menetelmä on vain mapattu ICF:n mukaiseksi. Tällä tavoin toimimalla ulkopuoliset havainnot toimivat toisena näkökulmana kunkin osoittimen antamaan tietoon ja siten mahdollistavat palautekeskusteluissa itsearvioinnin ja ulkopuolisen tekemien havaintojen välisten erojen käsittelyyn ottamisen. Koska ulkopuolisen havainnoijan on mahdollista ohittaa osoittimia, on mahdollista että osoitinryhmään sijoitetaan sellaisia osoittimia jotka on tarkoitettukin pelkästään itsearvioinnissa tehtäviksi. Näitä itsearvioinnin osoittimia voidaan käyttää täydentämään saatavaa kokonaiskuvaa kuntoutujan toimintakyvystä. Arvioinnin säännöt Itsearvioinnissa noudatettava sääntö on yksinkertainen. Itsearvioinnissa kuntoutuja kertoo oman subjektiivisen tuntemuksensa tai mielipiteensä suoriutumisestaan esitetyn osoittimen (kysymyksen) suhteen. Arvioinnissa käytetään annettua verbaalikuvausta. Ulkopuolisen tekemissä havaintojen kirjaamisessa noudatetaan seuraavia sääntöjä: Osa osoittimista on sellaisia että valmentaja voi havaita vain toimintakyvyn tai työssä suoriutumisen rajoitteen, mikäli rajoitetta ei ole, osoitin arvioidaan neutraaliksi.
18 Jos tekijää ei havaittu (havainto voi myös muodostua käydyistä keskusteluista), tekijää ei kirjata. Jos tekijä on sellainen että sitä ei voida havaita ao.toimintaympäristössä, sitä ei kirjata (ellei asiasta ole käyty keskustelua). Jos arvioinnin tulos tulee vain omaan käyttöön (palautekeskustelun pohjaksi) niin arvioinnin perustana olevat havainnot voivat olla heikompia. Silti arviointi tulee toteuttaa aina samalla ammatillisella asenteella. Jos arviointi tehdään moniammatillisen työryhmän käyttöön, on töiden dokumentointi toteutettava huolellisesti. Huomattava! Arviointi ei ole kouluarvostelu. Sääntöjen tarkennukset Ensimmäinen sääntö koskee fyysisiä rajoitteita koskevia osoittimia, sekä niitä muita osoittimia joiden kysymystekstiin sisältyy rajoite. Näissä tapauksissa jo osoittimen vastausvaihtoehtojen skaalaus on lopetettava neutraaliin käsitteeseen, eli tilanteeseen jossa osoittimen osoittamalla tekijällä ei ole vaikutusta ao. työssä tai toimintaympäristössä suoriutumiseen. Toinen sääntö koskee niitä osoittimia joiden tekijä on enemmän tai vähemmän piilossa oleva. Keskustelun avulla saatu tieto koskee myös niitä fyysisiä tekijöitä joita ei ole toimintoina suoraan voitu työssä havaita. Esimerkiksi kipu selässä, joka on fyysinen rajoite mutta joka on niin lievä, että sen vaikutusta ei suoraan voida havaita, mutta joka keskusteluissa tulee esille, on havaittu. Kolmas sääntö koskee osoittimia jotka kuvaavat ao. toimintaympäristön (esim. työpaikka) ulkopuolista jaksamista tai mahdollisuutta toimia. Koska näistä ei pääsääntöisesti ole mahdollisuutta tehdä havaintoja, ohitetaan nämä osoittimet. Kuitenkin mikäli keskusteluissa ao. asia tulee esille ja siitä muodostuu siten havainto, voidaan myös tällaiseen osoittimeen vastata ulkopuolisen toimesta. Arvioinnin yhteenvetoa tehtäessä ja tulosta tulkittaessa on kuitenkin huomioitava, että tällaisen, keskustelun perusteella tehdyn havainnon, painoarvo on pienempi kuin suoran havainnon. Vaikka arviointitulosta käytettäisiin vain kuntoutuksen palautekeskustelun tekemiseen, on arviointi ja havaintojen kirjaaminen aina tehtävä samalla tarkkuudella ja ammatillisella asenteella. Sillä vaikka tieto olisi sillä hetkellä vain omaan käyttöön ja keskustelun pohjaksi, voi samasta tiedosta myöhemmin olla apua kun muita kuntoutuksen suunnitelmia tehdään. Kun arviointi tehdään moniammatillisen työryhmän käyttöön esimerkiksi etuuspäätösten tekemistä varten, on töiden dokumentoinnista huolehdittava. Työryhmän on kyettävä dokumentaation perusteella arvioimaan kuntoutujan mahdollisuutta työskennellä ao. tehtävässä, tai arvioida sitä mikä on sellainen työ, joka vastaa kuntoutujan fyysistä- ja psyykkistä toimintakykyä. Arviointi ei ole kouluarvostelu. Tämä on ehkä arviointitilanteessa vaikein muistettava tosiseikka. Vaikka puhutaan arvioimisesta, todellisuudessa tässä ei arvioida, puhumattakaan että arvosteltaisiin. Kyse on havaintojen tekemisestä ja havaintojen pukemisesta ICF:n arviointiskaalauksen muotoon. Arvioinnissa on aina riskinä päivittäisen mielialan vaikutus arviointitulokseen. Tästä syystä ja etenkin ulkopuolisen ha-
19 vaintojen kirjaamisessa on pidättäydyttävä tiukasti siinä että kirjataan vain havaittu, nähty asia, ei mitään muuta. Tällöin havainnoissa ei ole mukana mielipidettä eivätkä asiakkaan persoonaan liittyvät tekijät pääse, ainakaan merkittävästi, vaikuttamaan lopputulokseen. Arvioinnin kannalta kaikki skaalauksen verbaalikuvaukset ja niiden takana olevat arvot ovat itseisarvoltaan samanarvoisia. Lisäksi se joka tulkitsee saatua tulosta, lähtee aina siitä lähtökohdasta, että jokainen itsearvioinnissa ilmoitettu subjektiivinen näkemys omasta toimintakyvystä ja valmentajien eri tilanteissa tekemät havainnot on totta. Tuloksen tulkitsijalla ei käytännössä ole muuta mahdollisuutta kuin luottaa siihen että havainnoijat ovat kirjanneet vain havaitsemansa. Tästä syystä myös se, että sellaiselle osoittimelle josta ei havaintoa ole, ei ulkopuolinen (valmentaja) havaintoa myöskään kirjaa. Skaalaus Kertauksen vuoksi alla on se ICF:n mukainen skaalaus jonka mukaisesti VAT:n osoittimien verbaalikuvaukset on luotu. Tätä samaa skaalausta noudatetaan myös havaintojen kirjaamisessa. Rajoitteiden puolella skaalauksessa ovat myös noudatettavat tulkintaohjeet. +4 +3 +2 +1 0-1 -2-3 -4 Ehdottomasti edistävä tekijä Merkittävästi edistävä tekijä Kohtalaisesti edistävä tekijä Lievästi edistävä tekijä Ei ongelmia, neutraali, henkilöllä ei ole ongelmaa tämän tekijän suhteen Lievä rajoite, ongelma vaikuttaa vähemmän kuin 25 % ajasta, henkilö voi sietää sitä ja se on esiintynyt harvoin viimeisen 30 päivän aikana Kohtalainen rajoite, ongelma vaikuttaa vähemmän kuin 50 % ajasta, heikentää päivittäistä elämää ja on esiintynyt ajoittain viimeisen 30 päivän aikana Merkittävä rajoite, ongelma vaikuttaa enemmän kuin 50 % ajasta, häiritsee osittain päivittäistä elämää ja on esiintynyt säännöllisesti viimeisen 30 päivän aikana Ehdoton rajoite, ongelma esiintyy enemmän kuin 95 % ajasta, intensiteetillä joka ehdottomasti estää päivittäistä elämää ja on esiintynyt joka päivä viimeisen 30 päivän aikana Kuten aiemmin todettiin fyysisiä toimintarajoitteita kartoittavien osoittimien osalta, sekä niiden psyykkisten osoittimien osalta joiden kysymystekstiin sisältyy kuvaus rajoitteesta, skaalaus katkaistaan neutraalitason kohdalta. Tällöin skaalaus on viisiportainen.
20 Työryhmäkäsittely ja yhteenveto Toteutettujen arviointien tulokset yhdistetään tulosteeseen jossa näkyvät: ICF kuvauskohteen tunnus ICF kuvauskohteen teksti Käytetyn osoittimen teksti Arviointien (itsearviointi, havainnoijan 1 (työvalmentaja) ja havainnoijan 2 (yksilövalmentaja)) tulokset lukuarvoina Tuloksen perusteella muodostettu grafiikka Tätä tulostetta voidaan käyttää suoraan kuntoutujan kanssa käytävän palautekeskustelun runkona. Palautekeskustelussa asioita ei yleensä käydä ICF:n kautta, vaan keskustelut käydään osoittimien antaman tiedon perusteella. Tämä siitä syystä koska osoittimet on muodostettu konkreettisista asioista joita voi havainnoida ja joihin kuntoutujan on usein mahdollista omalla toiminnallaan vaikuttaa. Seuraavassa on tarkemmin selostettu mitä tietoa tulosteissa on ja kuinka sitä tulee lukea. Tätä ohjetta tulee käyttää luku-, ei tulkintaohjeena. Tulosten lukemista ja etenkin tulkintaa ja johtopäätösten tekemistä helpottaa kun muistaa ICF:n hierarkkisen rakenteen. Yleistä tuloksen lukemisesta VAT:n avulla saatua toimintakykyä kuvaavaa tulosta voidaan käyttää usealla eri tavalla ja eri tarkoituksiin. Tuloksen sisältämää tietoa voidaan käyttää esim. valmennuksen / kuntoutuksen suunnitteluun ja palautekeskustelun pohjatiedoksi, moniammatillisen työryhmän päätöksenteon tukemiseen jne. Tulosten tulkinnassa kannattaa hyödyntää WHO:n ICF-kirjaa, josta voi tarvittaessa tarkistaa kunkin aihealueen ja kuvauskohteen sisältökuvaukset. VAT:n tulos muodostuu alla olevan luettelon mukaisesti yksittäisen osoittimen antamasta tiedosta ICF:n hierarkkisen rakenteen mukaisesti koostettuun tietoon. Poikkeuksena tästä ovat osatulosteet joka voivat, ja usein koostuvat usean kuvauskohteen ja aihealueen tiedoista. Nämä osatulosteet eivät yleensä noudata ICF:n hierarkkista rakennetta. Tulosta luettaessa on kiinnitettävä huomiota: Yksittäisten osoittimien antamiin tietoihin (itsearvioinnin tieto, havainnoitu tieto ja itsearvioinnin ja havaintojen väliset poikeamat). Kunkin ICF-kuvauskohteen antamiin tietoihin (sisältää yhden tai useamman osoittimen tiedot). Aihealueen tietoihin (sisältää yhden tai useamman kuvauskohteen tiedot).
21 Osatulosteen antamiin tietoihin. Osatuloste on kooste kuvauskohteista jotka yhdessä antavat tietoa työssä tarvittavaan toimintakykyyn vaikuttavasta tekijästä (esim. työssä tarvittavat sosiaaliset ja vuorovaikutustaidot, Asperger). Arviointikokonaisuuden antamaan tietoon (sisältää kaiken arvioinnissa saadun tiedon). Lisäksi on kiinnitettävä huomiota siihen, vaikuttavatko jollakin aihealueella olemassa olevat rajoitteet (esim. fyysinen kipu tai alentunut kognitiivinen suorituskyky) joidenkin toisten osoittimien, kuvauskohteiden tai aihealueiden antamaan viitetietoon (esim. motivaatioon). Samoin siihen, onko käytössä kuvauskohteita, jotka vahvistavat tai heikentävät jonkin toisen kuvauskohteen antamaa tietoa. Tällainen tilanne tulee usein esille esim. kuvauskohteiden b 1262 Tunnollisuus ja d 2400 Vastuun kantaminen kohdalla. Arviointitapahtuman yhteydessä on kuntoutujalle kerrottu miksi arviointia tehdään ja pyydetty häntä olemaan mahdollisimman rehellinen itselleen. Samoin valmentajien arviointikoulutuksessa on korostettu sitä, että he eivät voi arviointia tehdessään kertoa mielipidettään, vaan he kirjaavat tekemänsä havainnon kunkin osoittimen osoittamasta asiasta. Tästä syystä lähtökohtaisesti tuloksen lukija voi ja täytyykin tulkita tulosta siten että jokainen osoittimen osoittama asia on totta. Se että itsearvioinnissa halutaan joskus antaa itsestä positiivisempi kuva kuin mitä ulkopuolisen havainnot ovat, on pelkästään inhimillistä. Tästä syystä arviointitapahtuman yhteydessä osoittimet ovat mielivaltaisessa järjestyksessä jotta vastaaja ei pyrkisi antamaan haluamaansa kuvaa, vaan kertoisi todellisen tuntemuksensa. Osoittimet lajitellaan ICF:n mukaiseen järjestykseen vasta tulostusvaiheessa.
22 Osoittimen sisältämät tiedot Tulosta luettaessa on käytössä kunkin osoittimen kohdalta useita tietoja: 1. Itsearvioinnin (kuvassa Valm.) tulos, joka kertoo kuntoutujan oman subjektiivisen näkemyksen suoriutumisestaan osoittimen antamaan tietoon. Kuntoutuja on arvioinut tässä tapauksessa tunnollisuutensa olevan kohtalaisesti työssä suoriutumista edistävä tekijä. 2. Ulkopuolisen havainnoijan (tässä tapauksessa työvalmentajan, kuvassa Tvalm.) kirjaama tulos, joka kertoo ulkopuolisen tekemän havainnon osoittimen antamaan tietoon. Tässä tapauksessa ulkopuolinen havainnoija on työvalmentaja joka tekee havainnot omalla työpajallaan (osastollaan). Havainnointi tehdään kun kuntoutuja on kiinnittynyt työn tekemiseen. Tästä syystä työvalmentajan tekemän havainnon painoarvo on suuri kaikkien niiden osoittimien kohdalla jotka kuvaavat ao. työssä tarvittavan toimintakyvyn eri osa-alueita. 3. Toisen ulkopuolisen havainnoijan (tässä tapauksessa yksilövalmentajan, kuvassa Yvalm) kirjaama tulos, joka kertoo yksilövalmentajan tekemän havainnon osoittimen antamaan tietoon. Yksilövalmentaja tekee havainnot sekä pajalla työskentelyn että ryhmätilanteiden ja muiden sosiaalista kuormitusta aiheuttavien tilanteiden aikana. Tässä esimerkissä työ- ja yksilövalmentajien havainnot työaikojen noudattamisesta ovat neutraali (yksilövalmentaja) ja lievästi edistävä tekijä (työvalmentaja). Koska valmentajat kirjaavat havaintonsa käyttäen vertailukohtana sitä tasoa mitä työelämässä tarvitaan (neutraalitaso, ei ole ongelma) voidaan tässä todeta että ao. asiakkaan tunnollisuus arvioituna osoittimella Poissaolojen ilmoittaminen on lievästi edistävä tekijä. Lisäksi asiakkaan itsearvioinnin tulos on samansuuntainen.
23 4. Itsearvioinnissa kerrotun näkemyksen ja ulkopuolisten tekemien havaintojen välillä mahdollisesti oleva ero kertoo asiakkaan subjektiivisen tunteen (tai halun esittää ao. asia) ja valmentajien tekemän konkreettisen havainnon välisestä erosta. Tällä erolla on merkitystä silloin, kun valmentaja tai valmentajat ovat havainneet toimintakykyrajoitteen osoittimen antamassa tiedossa. Mikäli sekä itsearvioinnin tulos että valmentajien havainnot osoittavat toimintakykyä edistävää tietoa, ei tällä erolla ole suurta merkitystä. Myös työvalmentajan ja yksilövalmentajan samasta osoittimesta tekemät havainnot voivat poiketa huomattavastikin toisistaan. Tämä johtuu siitä, että havainnot tehdään erilaisista (työ / sosiaalinen) tilanteista. Tämä koskee etenkin psyykkisiä toimintoja ja - suorituksia koskevia kuvauskohteita / osoittimia. Tässä yhteydessä on huomioitava, että VAT-arviointeja käytettäessä valmentajia on ohjeistettu varovaisuuteen ehdottomasti ja merkittävästi edistävien (ICF +3 ja +4) havaintojen kirjaamisessa. Rajoitteiden kirjaamisessa noudatetaan WHO:n rajoitteista antamaa tulkintaohjetta. Tämä varovaisuus merkittävästi edistävän (+3) ja ehdottomasti edistävän tekijän (+4) käytössä on havaittu perustelluksi seuraavasta syystä. Mikäli itsearvioinnissa kuntoutujan käyttämä arviointiskaala on epärealistisen korkea (+3 +4) ja valmentaja on syystä tai toisesta käyttänyt samaa skaalausta, menetetään mahdollisuus palautekeskustelun yhteydessä kaivaa niitä seikkoja, joiden takia itsearvioinnissa on haluttu antaa epärealistisen korkea kuva omasta suoritustasosta. Lisäksi on käytännössä havaittu, että mikäli itsearvioinnissa annetaan arviot +3 tai +4 sellaisten osoittimien kohdalla joihin itsellä on helppo vaikuttaa, esimerkiksi noudatan työaikoja tai muista vastaavia, taustalla on ollut joitakin kuntoutusta tai valmennusta vaativia asioita. Me ihmiset olemme kuitenkin keskimäärin aika tavallisia, ICF:n asteikolla 1:stä +2:een. Ei havaintoa osoittimen osoittamasta tiedosta Tulosteessa ilmenevä eh ja eho tarkoittavat, että valmentajalla ei ole havaintoa tämän osoittimen antamasta tiedosta. Tällä korostetaan sitä, että valmentajat kirjaavat vain tekemänsä havainnot annetun WHO:n skaalauksen mukaisesti. Mikäli havaintoa ei ole, osoitin ohitetaan. Tällä mahdollistetaan myös se, että osoitinryhmiin voidaan sisällyttää myös puhtaasti itsearvioitavia osoittimia. Itsearvioinnissa osoittimia ei voida ohittaa vaan asiakkaan on vastattava kaikkiin kysymyksiin.
24 Lukemisjärjestys Käytännön kuntoutustyössä VAT:n tulosta voidaan lukea ja kuntoutuskeskusteluja käydä suoraan yksittäisen osoittimien antamien tietojen mukaisesti. Yksittäinen osoitin antaa usein sen konkreettisen ja helposti käsiteltävän asian, johon sekä kuntoutuja että kuntoutusta ohjaavat henkilöt voivat ottaa kantaa. Tällaisia konkreettisia osoittimia ovat esim. Päihteiden käyttö tai Työaikojen noudattaminen. Molemmat ovat seikkoja jotka voidaan ulkopuolelta havainnoida ja joilla on merkitystä työmarkkinoilla suoriutumiseen. Kuntoutuksen suunnittelussa ja etenkin moniammatillisen työryhmän työskentelyssä saatua arviointitulosta kannattaa lukea ICF:n muodostaman hierarkkisen rakenteen mukaisesti. Tällöin lukemisjärjestykseksi muodostuu seuraavassa esitetyn mukaiseksi. Kokonaiskuvan muodostaminen VAT:n avulla saatu kuvaus toimintakyvyn eri osa-alueista esitetään ICF:n kuvauskohteiden mukaisessa nousevassa järjestyksessä. Tämä mahdollistaa sen, että arviointitulokset ja niistä tuotettu grafiikka voidaan jakaa lukemista helpottaviin osakokonaisuuksiin suoraan kokonaiskuvassa. Jako helpottaa sekä lukemista että erilaisten riippuvuussuhteiden havainnoimista ja tulkintaa. Tämä jako on työhön kuntoutuksen näkökulmasta lähtien muodostunut seuraavaksi. Rajataan: Keskeisten mielentoimintojen aihealueet (b 110 b 1 139) omaksi alueekseen pois suljettuna kuvauskohteet 1300 1301 (Henkinen energia ja viettitoiminnot ja motivaatio) Oma rajaus kuvauskohteille b 1300 ja b 1301 Erityiset mielentoiminnot (b 140 b189) Fyysiset toiminnot (b xxx b xxx) Muut suoritusten ja osallistumisen osa-alueet (d kuvauskohteet) poisluettuna pääluokka d 7. Pääluokka d 7 joka kuvaa työssä tarvittavia sosiaalisia ja vuorovaikutustaitoja. Muut kuvauskohteet joita ovat esimerkiksi pääluokan d 9 Yhteisöllinen, sosiaalinen ja kansalaiselämä ja mahdollisesti havainnoidut ympäristötekijöiden aihealueet ja kuvauskohteet.
25 Esimerkki rajauksesta Tuloksen lukeminen Jako toimintojen kuvauskohteisiin (b) ja suoritusten ja osallistumisen kuvauskohteisiin (d) Tuloksen tarkastelu kannattaa aloittaa huomioimalla se, että VAT:n tulosteissa käytetyt ICF:n kuvauskohteet on jaettu toimintojen kuvauskohteisiin (b kuvauskohteet) ja suoritusten ja osallistumisen kuvauskohteisiin (d-kuvauskohteet). Toimintoja (b) koskevien kuvauskohteiden antama tieto on luonteeltaan siirrettävämpää ja vähemmän tilannekohtaisesta motivaatiosta riippuvaista, kuin suoritusta ja osallistumista (d) kuvaavien kuvauskohteiden antama tieto. VAT:n tulosteissa toimintojen (b) kuvauskohteet tulostetaan ensin. Tässä ohjeessa ei käsitellä ICF:n ympäristötekijöitä (e) koskevia kuvauskohteita.