NÄIN HOIDAN Timo Pohjolainen Bursiittien ja insertiittien tärkeimpiä syitä ovat ylirasitus, suorat vammat, toistuvat mikrotraumat ja revähdykset, joita voi seurata paikallinen tulehdusreaktio. Trokanterbursiitti on lonkan yleisin limapussitulehdus. Bursiittien ja insertiittien aiheuttama kipu muistuttaa lonkan ja alaselän sairauksien oireita, ja se voi myös liittyä näihin sairauksiin. Diagnoosi selviää yleensä pelkällä huolellisella kliinisellä tutkimuksella. Bursiittien ja insertiittien hoito on samanlainen. Primaarihoito on tauko liikunnassa ja rasituksessa, joka on aiheuttanut ongelman. Tehokkain hoito on paikallinen glukokortikoidi- ja puuduteruiske. Muita hoitoja ovat kylmähoito, tulehduskipulääkitys ja tarvittaessa lonkan pehmytosien venyttely ja joustavuutta lisäävä harjoittelu. 19 Jänteiden läheisten limapussien ärsytystilat eli bursiitit ja jänteiden kiinnityskohtien ongelmat eli insertiitit ja apofysiitit luetaan tendinopatioihin kuuluviksi ( Jozsa ja Kannus 1997, Kannus ym. 2004). Tendinopatioihin kuuluvat myös jännerappeumat eli tendinoosit, peritendiniitit ja tenosynoviitit. Koska bursat sijaitsevat lihasten kiinnityskohdissa, bursiitteja ja insertiittejä ei aina voida erottaa tarkasti. Näiden tulehdusten hoito on kuitenkin samanlainen, joten aivan tarkkaan erotusdiagnoosiin ei ole tarvetta päästä. Lonkan alueen limapussit Lonkan alueella on neljä kliinisesti merkittävää limapussia, joista kaksi on ison sarvennoisen alueella. Keskimmäisen pakaralihaksen (m. gluteus medius) ison sarvennoisen bursa on lihaksen jänteen ja luisen sarvennoisen etuyläosan välissä (kuva 1). Toinen, ison pakaralihaksen (m. gluteus maximus) limapussi on useimmiten suuri ja monilokeroinen (kuva 2). Se erottaa ison pakaralihaksen syvän osan isosta sarvennoisesta. Kolmas on iliopsoas- eli -pektineaalibursa, joka erottaa iliopsoaslihaksen lonkkanivelkapselista ja häpyluusta (kuva 3). Se saattaa olla yhteydessä lonkkaniveleen. Neljäs bursa, jota kaikilla ei ole, sijaitsee lonkan takana ja on ison pakaralihaksen istuinkyhmyn limapussi. Bursiittien ja insertiittien esiintyvyys Trokanterbursiitti on lonkan yleisin limapussitulehdus. Segalin ym. (2007) epidemiologisessa tutkimuksessa bursiitista ja insertiitistä johtuvan toispuolisen trokanterkivun esiintyvyydeksi todettiin oli naisilla 15 % ja molemminpuolisen oireen,5 %. Miehillä vastaavat luvut olivat 6,6 % ja 1,9 %. Trokanterkipua esiintyy varsinkin naisilla 40 60-vuoden iässä. M. iliopsoaksen ja istuinkyhmyn bursiittien esiintyvyydestä ei ole tutkimuksia. Nämä bursiitit ovat kuitenkin selvästi ison sarvennoisen bursiitteja harvinaisempia. Bursiittien ja insertiittien syyt Bursiittien ja lonkan insertiittien etiologiaa ja patogeneesiä ei tunneta hyvin. Niiden kehittymisessä avaintekijöitä ovat ylirasitus, jänteen toistuvat mikrotraumat ja häiriintynyt verenkierto, paikallinen hypoksia ja vähentynyt ai- Duodecim 200;124:19 92
kuva 1. Keskimmäisen pakaralihaksen limapussi sijaitsee ison sarvennoisen yläetuosassa. (Kuva: Univadis/3D anatomy) kuva 2. Ison pakaralihaksen limapussi sijaitsee hieman sarvennoisen takana. (Kuva: Univadis/3D anatomy) kuva 3. Iliopsoasbursa on m. iliopsoaksen alla ja lonkkanivelen kapselin päällä. (Kuva: Univadis/3D anatomy) neenvaihdunta (Kannus ym. 2002). Niitä saattaa seurata tulehdusreaktio. Trokanterbursiitti voi sekundaarisesti seurata keskimmäisen ja pienen pakaralihaksen kiinnityskohdan pieniä rasitusperäisiä repeämiä (Walsh ja Archibald 2003, Kong ym. 2007) tai m. tensor fascia lataen aiheuttamaa hankaustraumaa (Walsh ja Archibald 2003). Bursiitteihin ja tendinopatioihin liittyy usein sekundaarisia sarvennoisen luisia muutoksia, kuten epätasaisuutta, osteofytoosia ja kystisyyttä (Kong ym. 2007), jotka näkyvät röntgenkuvissa. Pakaralihasten kiinnityskohta voi ikääntyessä korvautua rasvalla. Saman tai vastakkaisen polven nivelrikko ja lanneselkäkipu ovat yhteydessä sarvennoisen alueen kipuun (Segal ym. 2007). Lonkan nivelrikosta tai lanneselkäkivusta johtuva biomekaaninen muutos liikkumisessa saattaa aiheuttaa sarvennoisen kipua ja bursiitin. Nivelreumapotilaista 14 %:lla on todettu trokanterbursiittia (Laiho ja Martio 2000). Segalin (2007) tutkimuksessa ylipainolla ja painoindeksillä ei todettu olevan yhteyttä oireistoon. Naisilla leveän lantion on arveltu altistavan trokanterbursiitille, mutta tutkimusnäyttöä siitä ei ole. Alaraajojen eripituisuudella ei tiedetä olevan syy-yhteyttä lonkan bursiitteihin tai insertiitteihin. Lihaksen ja jänteen suora vamma tai revähdys voi aikaansaada m. iliopsoaksen sekundaarisen jännevaurion ja psoasbursiitin (Karlsson ym. 1994). Lonkan tekonivelleikkauksien yhteydessä on kuvattu m. iliopsoaksen bursiitteja (Cheung ym. 2004). Juoksijoilla sarvennoisen, istuinkyhmyn ja m. iliopsoaksen bursiitit ovat varsin tavallisia. Ne johtuvat lonkan toistorasituksesta tai akuuteista vammoista (Paluska 2005). Istuinkyhmyn bursiitti seuraa tavallisimmin istuinkyhmyn alueen ruhjevammaa, joka tulee kaatuessa pakaralle. Bursiittia esiintyy erityisesti laihoilla suojaavan pehmytosamassan vähäisyyden takia. Rasitusperäisiä istuinkyhmyn bursiitteja esiintyy varsinkin luistelijoilla sekä kaukalopallon ja salibandyn pelaajilla. Bursiittien ja insertiittien oireet, löydökset ja diagnostiikka Trokanterbursiitti ja -insertiitti. Ison sarvennoisen bursiitin ja insertiitin kipu paikantuu reisiluun ison sarvennoisen alueelle. Kipu tuntuu usein myös alempana reiden ulkosivulla ja pakaran ulkoreunassa. Noin kolmasosalla potilaista kipu ulottuu reiden ulkosivulle, mutta vain harvoin se ulottuu reiden takaosaan tai 199
NÄIN HOIDAN 1990 polveen asti. Oire ilmenee rasituksessa ja yöllä kyljellään makuulla. Erityisesti ylämäkeen kävely ja juoksu, portaiden nousu ja kyykystä nousu aiheuttavat kipua. Sarvennoisen bursiitti ja insertiitti voivat muistuttaa alaselkäkipua, hermojuurioireyhtymää (Sayegh ym. 2004) tai lonkkasairautta kuten nivelrikkoa. Osalla potilaista onkin jokin lonkka- tai alaselkäsairaus. Lonkka- ja alaselkäkipupotilasta tutkittaessa trokanterbursiitin mukanaolo pitää aina selvittää (Collée ym. 1991). Diagnoosi perustuu tyypilliseen kipuanamneesiin ja potilaan kliiniseen tutkimiseen. Kävelyssä varsinkin ensi askelilla voi esiintyä ontumista. Potilaan ollessa selinmakuulla lonkkanivelen liikkuvuus on normaali mutta reiden ääriloitonnus tai toisaalta myös reiden passiivinen äärilähennys aiheuttaa yleensä kivun ja kireyden tunteen sarvennoisen alueelle. Reiden aktiivisen loitonnuksen vastustaminen voi aiheuttaa kipua. Uusina provokaatiotesteinä on esitetty kahta testiä (Lequesne ym. 200). Toisessa tutkittava seisoo yhdellä jalalla 30 sekunnin ajan ja toisessa tutkija vastustaa reiden uloskiertoa potilaan ollessa selinmakuulla reisi 90 asteen fleksiossa. Lequesnen ym. (200) tuoreessa tutkimuksessa selvitettiin näiden lonkkakipua provosoivien testien sensitiivisyyttä ja spesifisyyttä. Testattavien potilaiden trokanteralueen bursiitti tai tendinopatia oli todennettu magneettitutkimuksella. Seisontatestin sensitiivisyys oli 100 % ja spesifisyys 97 % ja kiertotestin luvut olivat % ja 97 %. Palpaatiossa molemmat sarvennoiset kannattaa tunnustella yhtä aikaa, jolloin voidaan arvioida puolierot. Painoarkuus palpaatiossa paikantuu reisiluun ison sarvennoisen alueelle. Sarvennoisen bursat on paras palpoida tarkemmin potilaan ollessa kyljellään, jolloin voidaan arvioida, onko arkuus ison vai keskimmäisen pakaralihaksen limapussissa tai kiinnityskohdassa (kuvat 1 ja 2). Kipeän lonkan palpaatioarkuus vähenee selvästi tai loppuu kokonaan sarvennoisen alapuolella. Jos arkuus jatkuu aina polveen saakka, kyse on fibromyalgiasta tai myofaskiaalisesta arkuudesta. Erotusdiagnostiikassa on otettava huomioon erityisesti meralgia paraesthetica, lonkkanivelen nivelrikko ja alaselän sairauksista varsinkin L5-hermojuuren ärsytys- tai kompressio, josta aiheutuva kipu ja kipupiste paikantuvat ison sarvennoisen alueelle. Sarvennoisen bursiittien diagnoosi on yleensä helppo eikä lisätutkimuksia juuri koskaan tarvita. Bursan selvä turvotus ja nesteily voi näkyä kaikututkimuksessa. Luotettavin tutkimus on lonkan magneettikuvaus, jossa bursiitit, pakaralihasten repeämät ja kiinnityskohdan tulehdusmuutokset näkyvät. Istuinkyhmyn bursiitin tyyppioire on istuessa ilmenevä pakaran kipu. Potilas joutuu vaihtelemaan asentoa ja istumaan toisella pakaralla. Seisomaan nousu helpottaa oiretta. Alaraajan suorana nosto voi aiheuttaa istuinkyhmyyn venytyskivun, joka on erotettava reiden takaosan lihasten kireystuntemuksesta. Potilasta onkin pyydettävä osoittamaan kipukohta tarkasti. Palpaatio kannattaa tehdä potilaan ollessa kyljellään lonkka noin 60 70 asteen fleksiossa, jolloin istuinkyhmy tarjoutuu hyvin tunnusteltavaksi. Varsinkin liikunnan harrastajilla ja urheilijoilla erotusdiagnostisesti tärkeitä ovat istuinkyhmyn avulsiomurtumat ja lihasrepeämät. Murtumaepäilyssä röntgentutkimus on riittävä. Myös alaselkäkivut voivat säteillä, ja sakroiliittikipu saattaa paikantua istuinkyhmyn alueelle. Iliopsoasbursiitti aiheuttaa nivusalueen kipua kävellessä, juostessa, kyykistyessä ja lonkkaa koukistaessa. Esimerkiksi autosta ulos siirtyessä nivusessa tuntuu kipu. Osa potilaista aistii lonkan napsahtelevan. Tutkittaessa lonkan liikelaajuudet ovat normaalit. Vastustettu reiden koukistus ja passiivinen ääriojennus aiheuttavat yleensä kipua. Nivusta palpoitaessa syvällä nivusessa ilmenee arkuutta. Nivuskipua voivat aiheuttaa mm. lonkan nivelrikko, dysplasiat, labrumvaurio ja urheilijoilla rasitusmurtumat. Lonkan natiiviröntgenkuvaus on perustutkimus. Psoasbursiitti voi näkyä kaikututkimuksessa, mutta varmimmin diagnoosi selviää lonkan magneettitutkimuksella (Walsh ja Archibald 2003). Erotusdiagnostiikassa kannattaa muistaa epididymiitti ja harvemmin kystiitti tai uretriitti. T. Pohjolainen
Hoito Satunnaistettuja, kontrolloituja tutkimuksia bursiittien ja insertiittien hoidoista ei juuri ole. Suositukset perustuvat kliinisistä aineistoista ja tapauksista saatuihin kokemuksiin. Kullekin potilaalle kannattaa suunnitella yksilöllinen hoito. Primaarihoito on tauko liikunnassa ja muutos rasituksessa, joka on ongelman aiheuttanut. Lievissä tapauksissa tämä, paikallinen kylmähoito ja tulehduskipulääke 10 14 vuorokauden kuurina suun kautta tai geelinä on riittävä. Jos lonkan alueella esiintyy pehmytosakireyksiä, fysioterapeutin toteuttama lonkan pehmytkudosten venyttely ja niiden joustavuutta ja venyvyyttä lisäävä potilaan toteuttama harjoittelu on tarpeellista. Kovin kivuliaassa bursiitissa tai insertiitissa edellä mainitut hoitotoimet eivät yleensä riitä. Tehokkain hoito on paikallinen ruiske. Limapussiin tai lihaksen kiinnityskohtaan ruiskutetaan 1 ml glukokortikoidisuspensiota (metyylipredinisolonia 40 mg/ml tai beetametasoniasetaattia 3 mg/ml + beetametasonidinatriumfosfaattia 3 mg/ml) ja 2 3 ml lyhytvaikutteista puudutetta (esim. lidokaiinia 10 mg/ ml). Limapussit ovat syvällä, ja neulan pituus on valittava potilaan ruumiinrakenteen ja ravitsemustilan mukaan. Yleensä sopiva pituus on 4 cm. Tavoiteltuun kohteeseen pääsee tarkimmin kaikukuvausohjauksessa, jota kannattaa käyttää varsinkin iliopsoasbursiittia hoidettaessa. Trokanter- ja istuinkyhmybursiitissa huolellinen palpaatio riittää yleensä. Lääke on ruiskutettava tarpeeksi syvälle siten, että neulalla päästään luukontaktiin, josta neulaa vedetään 3 5 mm ulospäin ennen lääkkeen ruiskutusta. Syvälle mentäessä kannattaa käyttää 3 4 ml puudutetta, jolloin päästään melkein kivuttomaan ruiskutukseen. Hermovauriot on vältettävissä anatomian hyvällä tuntemuksella ja huolellisella ruiskutustekniikalla. Bursakalkkiutuman poistosta leikkaamalla tai kalkin murskauksesta ei ole tehty tutkimuksia. Artroskooppisesta bursektomiatekniikasta on julkaisuja, mutta toimenpiteen vaikuttavuutta ei ole tutkittu (Farr ym. 2007). Jos yksi ruiske ei riitä, se kannattaa uusia 3 4 viikon kuluttua. Yleensä kolmea ruisketta enempää ei tarvitse tai pidäkään käyttää. Komplikaatiot ovat harvinaisia. Potilaalle kannattaa kertoa, että hoidettu alue voi ruiskeen jälkeen ohimenevästi kipeytyä. Yleisin komplikaatio on liian pinnallisesta ruiskeesta aiheutuva pehmytkudosatrofia. Lopuksi YDINASIAT Kliinisesti merkittävät lonkan alueen bursat ovat ison sarvennoisen, m. iliopsoaksen ja istuinkyhmyn limapussit. Bursiittien ja insertiittien yleisimmät syyt ovat ylirasitus, suorat vammat ja revähdykset. Diagnoosi selviää yleensä huolellisella kliinisellä tutkimuksella. Tehokkain hoito on paikallinen injektio (1 ml glukokortikoidisuspensiota ja 2 3 ml puudutetta), joka ruiskutetaan limapussiin tai lihaksen kiinnityskohtaan. Bursiitit ja insertiitit liittyvät usein muihin lonkka- ja alaselkäsairauksiin, ja ne voivat jäädä diagnosoimatta. Oireet saattavat myös hämäävästi muistuttaa muita lonkan ja alaselän alueen kiputiloja. Kun bursiitti ja insertiitti pidetään mielessä, diagnoosi on verraten helppo, hoito selväpiirteinen ja tuloksellinen ja turhilta ja potilasta rasittavilta tutkimuksilta vältytään. TIMO POHJOLAINEN, dosentti, erikoislääkäri ORTON, Invalidisäätiö Tenholantie 1 0020 Helsinki 1991
Kirjallisuutta Cheung YM, Gupte CM, Beverly MJ. Iliopsoas bursitis following total hip replacement. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124:720 3. Collée G, Dijkmans BAC, Vandenbroucke JP, Cats A. Greater trochanteric pain syndrome (Trochanteric bursitis) in low back pain. Scand J Rheumatol 1991;20:262 6. Farr D, Selesnick H, Janecki C, Cordas D. Arthroscopic bursectomy with concomitant iliotibial band release for the treatment of recalcitrant trochanteric bursitis. Arthroscopy 2007;23:905. Jozsa L, Kannus P. Human tendons: anatomy, physiology, and pathology. Human Kinetics. Yhdysvallat: Champaign 1997, s. 1 574. Kannus P, Järvinen T, Järvinen T, Parkkari J, Järvinen M. Jänteiden rasitusvammojen konservatiivinen hoito. Suom Lääkäril 2004;59:4369 72. Kannus P, Paavola M, Paakkala T, Parkkari J, Järvinen TAH, Järvinen M. Pathophysiology of tendon overuse injuries (saksaksi). Radiologe 2002;42:766 70. Karlsson J, Swärd L, Kälebo P, Thomee R. Chronic groin injuries in athletes. Recommendations for treatment and rehabilitation. Sports Med 1994;7:141. Kong A, Van der Vliet A, Zadow S. MRI and US of gluteal tendinopathy in greater trochanteric pain syndrome. Eur Radiol 2007;17:1772 3. Laiho K, Martio J. Trochanterbursiitti yleinen lonkkakivun aiheuttaja. Suom Lääkäril 2000;55:1109 10. Lequesne M, Mathieu P, Vuillemin-Bodaghi V, Bard H, Djian P. Gluteal tendinopathy in refractory greater trochanter pain syndrome: diagnostic value of two clinical tests. Arthritis Rheum 200;15;59:241 6. Paluska SA. An overview of hip injuries in running. Sports Med 2005;35:991 1014. Sayegh F, Potoupnis M, Kapetanos G. Greater trochanter bursitis pain syndrome in females with chronic low back pain and sciatica. Acta Orthop Belg 2004;70:423. Segal NA, Felson DT, Torner JC, ym. Greater trochanteric pain syndrome: epidemiology and associated factors. Arch Phys Med Rehabil 2007;:9 92. Walsh G, Archibald CG. MRI in greater trochanter pain syndrome. Australas Radiol 2003;47:5 7. 1992 Sidonnaisuudet: Ei sidonnaisuuksia