Lonkkakivun yleiset syyt

Transkriptio

1 Katsaus tieteessä Antti Joukainen LT, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, vs. kliininen opettaja KYS, ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka Itä-Suomen yliopisto Hannu Miettinen LKT, dosentti. kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, palveluyksikön johtaja KYS, ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka Heikki Kröger kirurgian, ortopedian ja traumatologian professori, ylilääkäri Itä-Suomen yliopisto, kirurgian oppiaine KYS, ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka Lonkkakivun yleiset syyt Nivelrikko, ahdas lonkka -oireyhtymä ja ison sarvennoisen kipuoireyhtymä Lonkkakivun diagnoosi perustuu hyvään anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen. Siihen kuuluvat aina liikkumiskyvyn arviointi, kipupaikan selvittäminen ja lonkkanivelen liikelaajuuksien tutkiminen. Lonkan natiiviröntgenkuvaus on tärkein radiologinen tutkimus. Magneettikuvausta on hyvä käyttää, kun epäillään lonkkakivun taustalla vakavia syitä, kuten lonkan alueen maligniteettia, rasitusmurtumaa tai luunekroosia. Vanhuksen tavallisin nivuskivun syy on lonkkanivelrikko. Lonkan lateraalisen kivun tavallisin syy on reiden loitontajajänteiden rappeuma. Ahdas lonkka -oireyhtymä, FAI eli femoroasetabulaarinen impingement, voi olla nuoren aikuisen lonkkakivun syy. Vertaisarvioitu VV Nivusen ja lonkan seudun kipu on tuki- ja liikuntaelinpotilaita hoitavalle lääkärille tavallinen, mutta haasteellinen vaiva monien diagnoosivaihtoehtojensa vuoksi. Tavallisimpien tautien toteamiseksi riittää hyvä kliininen tutkimus ja lonkan natiiviröntgenkuvaus. Potilaan antamat esitiedot ja lääkärin tekemä perusteellinen kliininen tutkimus ovat lonkkakivun syyn ja sen erotusdiagnostiikan perusta (1,2,3,4). Lonkkakivun sijainnin mahdollisimman tarkka määrittäminen auttaa diagnostiikassa. Liikkumisen aikana tai sen jälkeen ilmenevä lonkkakipu viittaa lonkkanivelen vaivaan. Perustutkimuksia ovat potilaan kävelyn, istuutumisen ja tuolilta nousun, tutkimuspöydälle käynnin, lantion asennon ja selkärangan ryhdin tarkastelu. Lonkkien liikelaajuudet (rotaatiot, koukistus ja ojennus, loitonnus ja lähennys) tutkitaan, tunnustellaan nivunen, lonkan lateraalinen osa, pulssit, pakaranseutu ja sakroiliakanivel. Alaraajojen neurologinen tutkimus kuuluu niin ikään lonkkapotilaan perustutkimukseen. Tärkein kuvantamistutkimus on lonkan röntgenkuvaus. Magneetti- tai kaikukuvausta tarvitaan, jos lonkkakivun syy ei muuten selviä. Lonkkakivun erotusdiagnostisia vaihtoehtoja esitetään taulukoissa 1 ja 2. Nivelrikko Tavallisin lonkan ja nivusen kipua aiheuttava sairaus on lonkkanivelrikko. Alle 45-vuotiaista lonkkanivelrikkoa on noin 0,5 %:lla, vuotiaista 12 %:lla ja vuotiaista 20 %:lla (5). Miehillä lonkkanivelrikko on yleisempi kuin naisilla (2). Primaarisen nivelrikon etiologia on tuntematon, mutta useita siihen liittyviä riskitekijöitä tunnetaan (2). Femoroasetabulaarisen ahtauden osuus nivelrikon kehittymisessä on avoin tällä hetkellä (6). Nivelrikon tavallisin oire on nivuskipu rasituksessa ja sen jälkeen. Ison sarvennoisen seudun kipua voi myös esiintyä. Pakaran kipu on harvinainen lonkka-artroosin oire. Lonkkanivelrikko voi aiheuttaa kiputuntemusta myös etureiteen ja polveen saakka. Liikkeellelähtökipu, esimerkiksi istumasta nousun jälkeen, ensimmäisten askelten jäykkyys ja arkuus ennen nivelen jonkinasteista vetreytymistä ovat tyypillisiä lonkkanivelrikon oireita. Nivelen jäykistyminen rajoittaa usein sairauden alkuvaiheessa lonkan sisäkiertoa ja sairauden edetessä myös koukistusta, ojennusta ja ulkokiertoa. Lonkkanivelen jäykkyys voi rajoittaa esim. kenkien pukemista ja jalkojen hoitoa. Lonkkanivelrikkoa epäiltäessä kliiniseen tutkimukseen kuuluvat potilaan liikkumisen arviointi, Trendelenburgin koe, alaraajojen neurologinen status ja pituuseron määrittäminen, lonkkien liikelaajuuksien tutkiminen sekä lonkan seudun tunnustelu. Tyypillisiä löydöksiä ovat kivulias kävely ja kivuliaat liikerajoitukset niin lonkan aktiivisissa kuin passiivisissa liikkeissä. Erotusdiagnostiikan kannalta on otettava huomioon, onko potilaalla nivustyrää, arvioitava arteria femoraliksen pulssi ja mahdollinen reisiluun ison sarvennoisen tunnusteluarkuus. 2195

2 Katsaus Kirjallisuutta 1 Anderson B, Fields K, Grayzel J. Evaluation of the adult with hip pain. UpToDate Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistys ry:n asettama työryhmä. Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus Fearon AM, Scarvell JM, Neeman T, Cook JL, Cormick W, Smith PN. Greater trochanteric pain syndrome: defining the clinical syndrome. Br J Sports Med 2013;47; Julkaistu verkossa Seppänen M, Itälä A, Mäkelä K, Mokka J, Virolainen P. Kivulias lonkka ei aina merkitse artroosia. Suom Lääkäril 2010;65: Aromaa A, Koskinen S, toim. Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys tutkimuksen perustulokset. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2002. Helsinki Ganz R, Leunig M, Leunig-Ganz K, Harris WH. The etiology of osteoarthritis of the hip: an integrated mechanical concept. Clin Orthop Relat Res 2008;466: Byrd J, Jones K. Arthroscopic management of femoroacetabular impingement: minimum 2-year follow-up. Arthroscopy 2011;27; Myers SR, Eijer H, Ganz R. Anterior femoroacetabular impingement after periacetabular osteotomy. Clin Orthop Relat Res 1999;363: Murray RO. The aetiology of primary osteoarthritis of the hip. Br J Radiol 1965;38: Reichenbach S, Jüni P, Werlen S ym. Prevalence of cam-type deformity on hip magnetic resonance imaging in young males: a crosssectional study. Arthritis Care Res 2010;62: Laborie LB, Lehmann TG, Engesæter IØ, Eastwood DM, Engesæter LB, Rosendahl K. Prevalence of radiographic findings thought to be associated with femoroacetabular impingement in a population-based cohort of 2081 healthy young adults. Radiology 2011;260: Pollard TC, Villar RN, Norton MR ym. Genetic influences in the aetiology of femoroacetabular impingement: a sibling study. J Bone Joint Surg Br 2010;92: Siebenrock KA, Ferner F, Noble PC, Santore RF, Werlen S, Mamisch TC. The cam-type deformity of the proximal femur arises in childhood in response to vigorous sporting activity. Clin Orthop Relat Res 2011;469: Wall PD, Fernandez M, Griffin D, Foster N. Nonoperative treatment for femoroacetabular impingement: a systematic review of the literature. PM R 2013;5: Julkaistu verkossa Taulukko 1. Yleisiä lonkkakivun diagnostistisia vaihtoehtoja ja niiden mahdollisia kuvantamistutkimuksia ja sairauksien erityispiirteitä. Diagnoosi Usein käytetty kuvantamistapa ja löydös Erityispiirteitä Lonkan nivelrikko Ahdas lonkka -oireyhtymä (FAI) Lonkan lateraalinen kipuoireyhtymä Lähentäjäjänteiden tulehdus, adduktoritendiniitti Röntgen Löydös: nivelraon kaventuminen, osteofyytit Röntgen, ennen leikkaus hoitoa varjoainetehosteinen MK tai TT Löydös: kyhmymuodostus caputissa tai ylikatteisuus acetabulumissa Röntgen, MK Röntgen, MK Iliopsoas- tai adduktoritendiniitti voivat aiheuttaa myös nivuskipua. Näitä diagnooseja voidaan arvioida lonkan isometrisillä koukistustesteillä tai lonkan lähentäjien voimatesteillä. Radiologiset löydökset Lonkkanivelrikon radiologisina löydöksinä todetaan röntgenkuvasta nivelraon kaventuma, reunakielekkeiden eli osteofyyttien ja luukystien muodostuminen ja pidemmälle edenneessä nivelrikossa nivelraon häviäminen ja reisiluun pään muodon muutokset (kuva 1). Nivel rikon radiologisena luokituksena käytetään tavallisimmin viisiportaista (luokat 0 4) Kellgrenin ja Lawrencen luokitusta (2). Magneettiku vausta tarvitaan harvoin, mutta se voi olla erotusdiagnostiikan kannalta täydentävä tutkimus lonkkanivelrikon diagnostiikassa, ja erityisen hyödyllinen kun epäillään esimerkiksi luunekroosia tai -kasvainta. Nivelrikkopotilaan hoito on aluksi aina konservatiivinen. Myös potilaille, joille suunnitellaan tekonivelleikkausta, tulee antaa konserva- Ikä tärkein riskitekijä. Nivuskipu tavallisin oire. Lonkan liikerajoitus. Nuorempi potilas. Nivuskipu ja/tai lateraalinen kipu. Positiivinen internal impingement -testi. Kipu ja arkuus ison sarvennoisen kohdalla. FABER-testi (fleksio, abduktio, ulkorotaatio), Trendelenburgin testi (yhden jalan seisonta) kivuliaat. Usein urheiluperäinen. Tunnusteluarkuus adduktori jänteiden insertiossa, kipu vastustetussa isometrisessä adduktiossa. Nivustyrä Kaikututkimus Tyypillinen nivusen pullistuva tunnustelulöydös. Lonkan liikkeet normaalit. Reisityrä myös mahdollinen, sen diagnostiikka vaikeampi ja harvoin tunnusteltavissa. Lannerankaperäinen hermojuurikipu Lannerangan röntgen, MK Löydös: Iskiasneurologialöydökset Normaali lonkan status kuva 1. Selkä- ja pakarakipu, kipusäteily reiteen, distaalisesti raajaan. 57-vuotiaan nivuskipuja potevan miehen lonkkien röntgenkuva. Molemmissa lonkissa todetaan selkeät nivelrikkomuutokset: oikeassa lonkassa Kellgren-Lawrenceluokituksella määrittäen KL 4: nivelrako hävinnyt, isot osteofyytit, luukystat ja merkittävä reisiluun pään deformiteetti. Vasemmassa lonkassa näkyy KL 3 nivelraon merkittävä kaventuminen, skleroosi, osteofyytit ja luukystat. 2196

3 tieteessä Taulukko 2. Harvinaisempia lonkkakivun erotusdiagnostisia vaihtoehtoja ja niiden erityispiirteitä. Erotusdiagnostinen vaihtoehto Lonkan labrumvaurio Luunekroosi Iliopsoastendiniitti Napsulonkka, sisempi tai ulompi Iliopsoasbursiitti Urheilijan tyrä, nivusen kiputila Meralgia paresthetica (N. cutaneus femoris lateraliksen pinne) Pubiksen tai reisiluun yläosan rasitusmurtuma Aortoiliakaalinen verisuoniperäinen ahtauma Diagnostinen erityispiirre Usein FAI:iin liittyvä ilmiö. Varjoainetehosteinen MK, lonkan artroskopia diagnostisia. Nopea lonkkakivun alku, voimakas kipu. Röntgenkuva alkuvaiheessa normaali. MK diagnostinen. Altistava tekijä usein glukokortikoidihoito, alkoholi. Usein urheiluperäinen. Vastustettu isometrinen lonkan fleksio: arkuus, mahdollinen voimaheikkous. Kuormitukseen liittyvä kuuluva ja/tai tuntuva napsaus nivusessa (sisempi) tai trokanteerisesti (ulompi). Dynaaminen kaikututkimus voi olla diagnostinen. Sekundaarinen, lonkan nivelrikko tai reumatauti usein perussyy. Usein liikunnasta provosoitunut. Kipupaikka tyypillisesti häpyluun ylälateraalireuna. Arkuus isometrisessä vatsalihastestauksessa. Hermokipu ja tuntohäiriö reiden anterolateraalisella pinnalla. Tinelin testi positiivinen ingvinaaliligamentin tasolla. Arkuus häpyluussa tai reisiluun yläosassa. Kuormitus pahentaa oiretta. MK diagnostinen. Klaudikaatio. Kipu, voimaheikkous. Heikko tai puuttuva pulssi nivusessa tai distaalisesti. Lonkan status normaali. tiivisen hoidon ohjeet. Nivelrikkopotilaat hyötyvät lihas- ja liikeharjoittelusta, painonhallinnasta ja sopivasta kipulääkityksestä (2). Liikuntaa suositetaan jatkamaan vaivan sallimissa rajoissa. Kivunhoitoon suositetaan ensisijaisesti parasetamolia, minkä lisäksi voidaan käyttää lisälääkityksenä tulehduskipulääkettä ja/tai opioidia (tramadoli tai kodeiini) (2). Lonkkanivelrikkoa ei voi hoitaa tähystysleikkauksella. Degeneratiivinen reunarustovaurio eli labrumruptuura on usein artroosiin liittyvä ilmiö, jonka kirurginen hoito (labrumin vaurioituneen osan poisto ja nivelen puhdistusleikkaus) ei yleensä auta ( kuva 2). Tällainen nivelrikko joudutaan hoitamaan tekonivelleikkauksella (7). Tekonivelleikkaus Tekonivelleikkausta pitää harkita, jos potilaalla on lonkkanivelrikon konservatiiviseen hoitoon reagoimaton vaikea (lepo)kipu ja hänen toimintakykynsä on selvästi huonontunut. Se ilmenee kävelykyvyn rajoittumisena ja vaikeuksina päivittäisissä toiminnoissa. Kivun ja toimintahaitan arviointia helpottavat kipumittarien käyttö (100 mm:n VAS-kipujana tai 0 10 numeroasteikko) ja selkeiden toimintahaittojen kuvaus, kuten kävelyn metrimääräisen rajoittumisen ilmoittaminen. SI-nivelperäinen kipu Luutuumori ja/tai patologinen murtuma Osteoidi osteooma Legg-Calvé-Perthesin tauti Lonkan epifyseolyysi Lonkan septinen artriitti Ristiluun seudun kipu, FABER-testin kipu SI-nivelen kohdalla. Aiheuttaja primaarinen luukasvain tai etäpesäke. Röntgen-, MK-, TT- ja luustokarttatutkimuskset. Tarvitsee arvion luukasvaimia hoitavasta yksiköstä. Lapsi: usein hyvänlaatuinen (luukysta tai aneurysmaattinen kysta), epäile maligniteettia v: usein pahan laatuinen, tavallisia lymfooma tai sarkooma. Yli 30 v: etäpesäke tavallisin, mutta primaarinen kasvain mahdollinen, esim. myelooma, sarkooma tai lymfooma. Tavallisin hyvänlaatuinen luukasvain. Tyypillisesti lapsi tai nuori aikuinen, tyyppioire on yökipu, johon NSAID-lääkitys auttaa. Röntgenkuvassa voi näkyä huonosti, mutta hyvin TT- tai MK-tutkimuksissa. Skleroosireunainen tuumori, lisäksi tiivis sentraalinen nidus. Erityisesti pojilla, ikähuippu 5 7 vuoden iässä, voi johtaa FAI:iin. Erityisesti pojilla, ikähuippu vuotiailla. Voi johtaa FAI:iin. Nopea alku, kuume, yleisoireet. Päivystystutkimukset: röntgen, veriviljely. Punktionäyte ultraääniohjatusti nivelestä bakteeriviljelyä varten. kuva 2. Lonkkanivelen rustorengas. Rustorenkaan eli labrumin vaurio liittyy usein FAI:iin tai nivelrikkoon. Vaurioitunut osa voidaan joskus kiinnittää tai poistaa leikkauksella. 2197

4 katsaus 15 Ng VY, Arora N, Best TM, Pan X, Ellis TJ. Efficacy of surgery for femoroacetabular impingement. A systematic review. Am J Sports Med 2010;20: Ayeni OR, Wong I, Chien T, Musahl V, Kelly BT, Bhandari M. Surgical indications for arthroscopic management of femoroacetabular impingement. Arthroscopy 2012;28: Byrd JW, Jones KS. Hip arthroscopy for labral pathology: prospective analysis with 10-year follow-up. Arthroscopy 2009;25: Verhelst L, Guevara V, De Schepper J, Van Melkebeek J, Pattyn C, Audenaert EA. Extra-articular hip endoscopy: a review of the literature. Bone Joint Res 2012;1; Brinks A, Van Rijn R, Willemsen S ym. Corticosteroid injections for greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial in primary care. Ann Fam Med 2011;9: Lequesne M, Dijan P, Vuillemin V, Mathieu P. Prospective study of refractory greater trochanter pain syndrome. MRI findings of gluteal tendon tears seen at surgery. Clinical and MRI results of tendon repair. Joint Bone Spine 2008;75: Rompe J, Segal N, Cacchio A, Furia J, Morral A, Maffulli N. Home training, local cortcosteroid injection, or radial shock wave therapy for greater trochanter pain syndrome. Am J Sports Med 2009;37: Lustenberger D, Ng V, Best T, Ellis T. Efficacy of treatment of trochanteric bursitis: a systematic review. Clin J Sport Med 2011;21; Babis G, Sakellariou V, Parvizi J, Soucacos P. Osteonecrosis of the femoral head. Orthopedics 2011;34: Sormaala M, Visuri T, Kiuru M, Pihlajamäki H. Varusmiesten rasitusmurtumien diagnoosi ja hoito. Duodecim 2007;123: Laitinen M. Koska pitää epäillä patologista murtumaa? Suom Lääkäril 2011;66: sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Antti Joukainen: Luentopalkkiot (MSD, Synthes), matka-, majoitustai kokouskulut (Arthrex, Depuy- Synthes, Sanofi, Smith-Nephew). Hannu Miettinen: Luentopalkkiot (eri lääkeyritykset). Heikki Kröger: Advisory board - jäsenyys (Amgen, Servier, MSD), luentopalkkiot (Amgen, Servier, Lilly). Onnistuneen ja hyvin ajoitetun tekonivelleikkauksen jälkeen kipu häviää ja potilaan toimintakyky paranee merkittävästi. Tekonivelleikkaukseen voi liittyä merkittäviä komplikaatioita, jotka on otettava huomioon leikkausta suunniteltaessa. Leikkausriskiä lisäävät mm. huomattava ylipaino, tupakointi ja useat yleissairaudet. Paikallinen aktiivinen tai yleisinfektio ovat leikkauksen vasta-aiheita. Kaikki potilaat, joille suunnitellaan tekonivelleikkausta, ohjataan ensin hammaslääkärin konsultaatioon tekonivelinfektiokomplikaation ehkäisemiseksi (2). Tekonivelen käyttöä hoitona voi rajoittaa myös potilaan nuori ikä. Odotettavissa olevan eliniän pidentyessä voi vuosia vaivatta toimineeseen tekoniveleen ilmaantua komplikaatio, joka voi johtaa ensileikkausta vaativampaan uusintaleikkaukseen. Ahdas lonkka -oireyhtymä Ahdas lonkka (FAI, femoroasetabulaarinen impingement) tarkoittaa lonkkanivelen maljan tai reisiluun pään niveltä ahtauttavaa muotohäiriötä (kuva 3). Sekamuotoinen oireyhtymä tarkoittaa tilaa, jossa potilaalla todetaan sekä lonkka maljan että reisiluun pään impingementlöydöksiä. Ahdas lonkka -oireyhtymä on kuvattu ensimmäiseksi dysplastisen lonkkamaljan korjausosteotomiaan liittyvänä nivelen ahtausilmiönä (8). Ahtaan lonkan tapaisia rakennepoikkeavuuksia on kuvattu ilman acetabulumin kuva vuotiaan metsurin ahdas lonkka -oireyhtymä (FAI). Työntekoa rajoitti molemminpuolinen nivuskipu ja lonkkien jäykkyys. Oikealla caputin lateraalisessa reunassa on kyhmymuodostus ja alfakulma on suurentunut. Lonkkamaljan reuna on ylikatteinen ja siinä on kaksiosainen os acetabulare, eli lisäluumuodostus. Nivelrako on lateraalisesti hiukan kaventunut sopien alkavaan artroosiin. dysplasiaakin, ja näillä radiologisilla löydöksillä on epäilty olevan merkitystä nivelrikon synnyssä (9). Ahdas lonkka -oireyhtymä aiheuttaa lonkan kipua varsinkin liikunnallisille henkilöille. Epidemiologisissa selvityksissä on havaittu, että ahtaan lonkan oireyhtymään sopivia lantion röntgen- tai magneettikuvalöydöksiä todetaan %:lla oireettomista nuorista aikuisista (10,11). Kaikki radiologisesti ahtaaseen lonkkaan viittaavat löydökset eivät aiheuta potilaalle haittaa. Perinnöllisillä tekijöillä näyttäisi olevan merkitystä ahtaan lonkan ilmenemisessä. Leikkaushoitoon ohjautuneiden potilaiden sisaruksilla on 2,8-kertainen määrä radiologisia muutoksia kuin verrokeilla (12). Oireyhtymän syyt Reisiluun pään aiheuttaman ahtaan lonkan syntymekanismina voi olla reisiluun yläosan kasvulevyn kuormituksen aikaansaama reaktiivinen muotohäiriö. Tällöin reisiluun pään anterolateraaliselle osalle muotoutuu kyhmy (13). Muita tunnettuja syitä ovat mm. reisiluun pään epifyseolyysi. Vaiva on tavallisempi miehillä. Se aiheuttaa lonkan koukistuksessa painekuormituksen lonkkamaljan nivelpinnan etuosaan ja reunarustoon, jotka voivat ajan myötä vaurioitua. Vaikeassa ja pitkälle edenneessä tapauksessa lonkan liikerajoitukset ilmenevät jo nuorella iällä (kuva 4). Lonkkamaljasta johtuvassa ahtaustilassa lonkkamalja on ylikatteinen joko pieneltä alueelta (fokaalinen) tai koko nivelen alueella (globaali). Muotohäiriön aiheuttama nivelen osan ylikuormitus johtaa nivelen reunaruston ja/tai nivelpinnan rikkoutumiseen. Tyypillinen ahdas lonkka -oire on ajoittainen kipu lonkan koukistuksessa (esim. matalalla istuessa, urheilussa). Kliinisessä tutkimuksessa nivuskipu tulee esiin nk. internal impingement -testissä, missä tutkija liikuttaa potilaan lonkkaa fleksioon, adduktioon ja sisäkiertoon (4). Testiä kutsutaan myös lyhenteellä FADIR (flexion, adduction, internal rotation). Ahdas lonkka -diagnoosi voidaan asettaa, jos potilaalla on sille tyypillisiä nivuskipuoireita, kliininen tutkimus tukee diagnoosia ja kuvantamistutkimuksissa todetaan oireyhtymälle tyypillisiä löydöksiä. Ahdas lonkka -oireyhtymää epäiltäessä on otettava huomioon myös muut nivuskivun syyt. 2198

5 tieteessä Ahdas lonkka -oire tulee tyypillisesti esiin lonkan koukistuessa yli 90 astetta. kuva 4. Ahtaan lonkan radiologisena perustutkimuksena käytetään suoraa lantion AP-röntgenkuvaa (kuva 4) ja sivuprojektiona suositetaan cross lateral -projektiota, mikä näyttää hyvin reisiluun kaulan etuosan muodon. Näillä peruskuvauksilla voidaan todeta luiset epämuotoisuudet, jotka liittyvät ahdas lonkka -oireyhtymään. Lonkkamaljasta johtuva ahdas lonkka on aina arvioitava suorasta, koko lantion AP-röntgenkuvasta, koska yhden lonkan kuvassa vähäinenkin kierto vaikuttaa merkittävästi kuvauslöydökseen ja lonkkamaljan muodon ja aseman ar viointiin. Tutkimuksena käytetään usein myös lonkan varjoainetehosteista magneettikuvausta tai TTtutkimusta, joiden avulla voidaan tarkemmin määrittää eri leiketasoissa samanlaisia oireyhtymään liittyviä muuttujia kuin röntgenkuvauksessa. Magneettikuvan etu on, että pehmytkudosten tilanne voidaan arvioida, mutta TTkuvauksella voidaan tuottaa kolmiulotteista informaatiota luisista rakenteista. Usein ahdas lonkka -oireyhtymään on liitetty lonkkamaljan reunaa kiertävän reunaruston, labrumin, vaurio. Myös nivelrikkopotilailla labrumin vauriot ovat hyvin tavallisia. Oireettomillakin henkilöillä on labrumvaurioita, joten magneettikuvassa todettu reunarustovaurio ei välttämättä ole lonkkakivun syy. 15-vuotiaan tytön vasemman lonkan epifyseolyysi. Lonkkaan on kaksi vuotta aiemmin tehty ruuvikiinnitys. Epifyseolyysi on luutunut, mutta reisiluun kaulaan on jäänyt poikkeuksellisen kookas luinen pullistuma ( nuoli). Lisäksi caputin keskipisteestä vertikaalin suoran ja keskipisteestä lonkkamaljan reunaan suuntaavan suoran välinen CE-kulma on suurentunut. Vasemman lonkan sisäkierto on koukistuksessa vain 5 astetta ja ulkorotaatio 25 astetta. Hoito Ahtaan lonkan konservatiivisen hoidon tutkimusnäyttö on toistaiseksi puutteellisesta. Tavallisimmin konservatiivisena hoitona potilaalle suositetaan liikkumisen mukauttamista oireiden sallimalle tasolle ja fysioterapiaa (14). Leikkaushoidolla on saatu hyviä tuloksia, mutta ei ole näyttöä, voidaanko sen avulla estää tai hidastaa lonkan nivelrikon ilmaantumista (15,7). Oireyhtymän leikkausindikaatioista ei ole vielä olemassa konsensusta (16), mutta alle 45-vuotias potilas voidaan lähettää asiaan perehtyneen ortopedin arvioon leikkaushoidon harkintaa varten. Edellytyksenä on, että lonkan kiputila on kestänyt vähintään kolme kuukautta, konservatiivinen hoito ei ole helpottanut oireita riittävästi ja kliinisesti sekä röntgenkuvassa voidaan todeta oireyhtymään (mutta ei edenneeseen artroosiin) sopivat kuvantamislöydökset. Ahtaan lonkan leikkaushoito voidaan toteuttaa joko avo- tai tähystyskirurgiana. Suomessa suurin osa näistä leikkauksista tehdään tähystyksellisesti. Toimenpiteessä reisiluun kaulan yläosan ahtauttava patti muotoillaan vastaamaan normaalia anatomiaa, ja lonkkamaljan ylikatteinen reuna tasoitetaan acetabulumin normaalin anatomian mukaiseksi. Tarvittaessa reunarustovaurio kiinnitetään ja paikalliset rustovauriot hoidetaan mikrofraktuuratekniikalla. Jos lonkkaniveleen on kehittynyt artroosi, ei kirurgiasta voida odottaa hyvää vastetta (15,17). Tulevaisuuden haaste on saada tutkimusnäyttö siitä, onko ahtaan lonkan kirurgialla nivelrikkoa estävä ja toimintakykyä parantava vaikutus. Prospektiivisia satunnaistettuja tutkimuksia tästä ei ole, joten näitä tarvitaan, jotta voidaan arvioida objektiivisesti toimenpiteen hyödyllisyys. Ison sarvennoisen kipuoireyhtymä Etiologia ja diagnostiikka Ison sarvennoisen kipuoireyhtymä tarkoittaa reisiluun proksimaalipään ulkosivun kiputilaa, jossa ison sarvennoisen päällä voidaan todeta tunnusteluarkuus, kun potilas on kylkimakuulla (3,4). Oireyhtymän etiologia on nykytiedon mukaan monitekijäinen, ja siihen kuuluvat keskimmäisen ja pienen pakaralihaksen sekä ison sarvennoisen bursan patologiset tilat ja ulkoinen napsulonkka (18). Aiemmin tätä vaivaa on pidetty trokanteerisena bursiittina, mutta ison sarvennoisen limapussin turvotusta ja tulehdustilaa todetaan harvoin, esim. reumapotilailla. 2199

6 katsaus kuva 5. Kliinisessä tutkimuksessa voidaan todeta 30 sekunnin pitkitetyssä Trendelenburgin testissä kivun paheneminen reiden proksimaaliosan ulkosivulla. Reiden abduktiovoima on harvoin huonontunut, mutta etenevä loitontajajännerappeuma voi johtaa jännerepeämään ja reiden abduktioheikkouteen ja kävelyhaittaan (kuva 5). Jos reiden loitontajalihaksissa on heikkoutta, muuttuu Trendelenburgin testi positiiviseksi, lantio kallistuu ja kävely muuttuu vaappuvaksi. Ison sarvennoisen kipuoireyhtymän diagnoosia voi varmentaa ja kipua hoitaa kortikoidipuuduteinjektiolla, esimerkiksi 20 mg:n triamsinolonin ja 5 ml:n bupivakaiinin tai lidokaiinin pistoksella ison sarvennoisen kohdalta faskian läpi Trendelenburgin testi. Kuvassa A oikean lonkan loitontajavoima on normaali. Kuvassa B oikean lonkan loitonnusvoima on heikentynyt. Reisiluun ison sarvennoisen kipuoireyhtymän epäilyssä tutkittavaa pyydetään seisomaan tutkittavan puolen jalalla 30 sekuntiin saakka. Ison sarvennoisen kipu tai voiman heikkeneminen viittaa ison sarvennoisen kipuoire yhtymä -diagnoosiin. A B kipualueelle tähdäten trokanteeriseen bursaan. Jos injektio helpottaa kipua, on ison sarvennoisen kipuoireyhtymän diagnoosi kokemuksen perusteella todennäköinen. Hollantilaistutkimuksen perusteella triamsinoloni- injektion hyöty kestää kolmen kuukauden ajan (19). Reiden loitontajalihasten (m. gluteus medius, m. gluteus minimus) jänteiden histologiset rappeumamuutokset ovat yhteydessä ison sarvennoisen kipuoireyhtymään (20). Reiden abduktorijänteiden tendinoosi on samankaltainen kuin olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma, ja jännerappeuman edetessä kiertäjäkalvosimen repeämän tapaisia jännevaurioita voidaan todeta reiden loitontajissakin. Hoito Ison sarvennoisen kipuoireyhtymää voidaan hoitaa kuormituksen muutoksella, kipulääkkeellä (parasetamoli, tulehdussärkylääke, vaikeaan kipuun opioidi) ja injisoida trokanteeriseen bursaan kortikoidipuudute enimmillään neljä kertaa vuodessa. Potilasta voidaan opastaa lonkan liikeharjoitteluun ja fascia latan ja abduktorien venyttelyyn (21) (kuva 6). Liikeharjoittelua voi opastaa fysioterapeutti (22). Vaiva voi olla kiusallinen ja pitkäaikainen. Vähintään puolen vuoden hyvää konservatiivista hoitoa suositetaan ennen kirurgisen hoidon harkintaa. Tutkimusten perusteella potilaat ovat yhden vuoden seurannassa hyötyneet enemmän kotiharjoittelusta kuin kortikoidi-injektiosta (21). Myös leikkaushoidolla (trokanteerisen bursan poisto, fascia latan halkaisu tai tarvittaessa irronneiden loitontajajänteiden kiinnitys isoon sarvennoiseen) on useiden tutkimussarjojen mukaan voitu potilaita hoitaa menestyksellisesti, mutta korkealaatuiset kontrolloidut tutkimussarjat aiheesta puuttuvat (18). Useimmat lateraalisesta kipuoireyhtymästä kärsivät potilaat voidaan hoitaa konservatiivisin keinoin, ja vain vaikeimmat tapaukset on syytä ohjata leikkaushoitoon (22) Erotusdiagnostiikan ongelmia Reiden lateraalisen kipuoireyhtymän erotusdiagnostisia hankaluuksia voi tuottaa nivelrikko. Erotusdiagnostiikassa voi käyttää hyväksi FABER-testiä (kuva 7) (selinmakuulla olevan potilaan lonkka viedään fleksioon, abduktioon ja ulkokiertoon): ison sarvennoisen kipuoireyhtymässä lonkan ulkosivun kipu pahenee, kun 2200

7 tieteessä Nivelrikkopotilaan hoito on aluksi aina konservatiivinen. kuva 6. Lonkan lihakset takaa. m. gluteus medius kuva 7. FABER-testissä tutkittavan lonkka viedään fleksioon, abduktioon ja ulkokiertoon. Testissä ilmaantuva nivusen kipu viittaa lonkkanivelperäiseen sairauteen, kun taas pakarapuolen kipu viittaa ristiluu-suoliluunivelperäiseen sairauteen. Liikerajoitus viittaa nivelrikkoon tai muuhun lonkkanivelperäiseen sairauteen. m. piriformis m. gluteus maximus m. vastus lateralis ti pinnepaikassa, 2,5 cm spina iliaca anteriorin mediaali- ja alapuolella, on usein positiivinen ja aiheuttaa säteilykivun reiden etu-ulkosivulle (kuva 8) Tinel. Meralgia paresthetica hoidetaan lähes aina konservatiivisesti oireenmukaisesti kipulääkkeillä ja kortikoidipuuduteinjektioilla. taas lonkan nivelrikossa näin ei useimmiten käy (3). Erotusdiagnostisesti vaikea voi olla myös iskias, johon usein liittyy reiden ulkosivun kipu. Kolmas erotusdiagnostisesti merkittävä sairaus on ulkoinen napsulonkka, joka johtuu lonkan fleksioliikkeessä tuntuvasta fascia latan napsausoireesta isoa sarvennoista vasten. Meralgia paresthetica, eli nervus cutaneus femoris lateraliksen pinteestä johtuva lonkan etu-ulkosivun kipu, on myös erotusdiagnostisesti otettava huomioon. Tämä vaiva aiheuttaa myös lonkan ulkosivun kipua, mutta suora paine tai tunnustelu ison sarvennoisen seudusta ei kipua pahenna. Sen sijaan meralgiaan liittyy usein tuntohäiriö (tunnon huonontuminen tai hyperestesia) tyypillisellä kipualueella reiden etuulkosivulla. Myös Tinelin hermoprovokaatiotes- Harvinaisia lonkkakivun syitä Iliopsoas- ja iskiogluteaalibursiitti ovat edellisiä harvinaisempia lonkan seudun kivun syitä. Nämä tilat voivat liittyä reumatautiin, nivelrikkoon tai poikkeukselliseen raskaaseen kuormitukseen. Diagnostiikkaan kuuluvat kliininen tutkimus, lonkan tai lantion röntgenkuvaus ja harkinnan mukaan kaiku- tai magneettikuvaus. Ärhäkkä bursiitti voi tuntua palpoitavana tuumorina nivusessa tai istuinkyhmyn kohdalla. Hoito suunnitellaan syynmukaisesti, ja oireeseen auttavat sopiva kuormituksen kevennys, fysioterapiaohjelma ja kortikoidipuuduteinjektio. Reisiluun pään nivelpinnan alla oleva luunekroosi (osteonekroosi, avaskulaarinen luunekroosi, AVN) on harvinainen lonkkakivun syy, joka voi johtua monista erilaisista luun ve- 2201

8 katsaus kuva 8. Tinelin testi meralgia parethetican epäilyssä. Nervus cutaneus femoris lateraliksen pinne esiintyy tyypillisesti hermon ja ingvinaaliligamentin risteyskohdassa, jonka koputtelu sormella voi aiheuttaa tyypillisen säväyttävän kiputuntemuksen reiden etu-ulkosivulle. renkiertoon vaikuttavista syistä. Tällaisia voivat olla esimerkiksi trauma, rasva-aineenvaihdunnan häiriö ja sukeltajantauti (23). Luunekroosin tavallisia aiheuttajia ovat suun kautta otettu pitkäkestoinen ja suuriannoksinen glukokortikoidi sekä alkoholismi. Etenevä luunekroosi aiheuttaa nopeasti pahenevan lonkkakivun. Painonvaraus raajalle pahentaa kipua, potilaalle voi kehittyä varauskyvyttömyys ja lepokipu. Luunekroosin varhainen diagnoosi on tärkeää, koska varauskevennyksellä voidaan estää luutuhon aiheuttama luhistuma reisiluun päässä, mikä taas voi johtaa nivelen tuhoutumiseen ja tekonivelleikkaukseen. Riskipotilailla on epäiltävä luunekroosia, jos lonkan kipu on edennyt nopeasti, ja tällöin on tehtävä lonkan röntgen- ja magneettikuvaukset. Reisiluun pään luunekroosin kirurgisena hoitona käytetään usein paineen tasaavaa luuydindekompressiota. Luunekroosin luhistama nivel hoidetaan tekonivelleikkauksella (23). Reisiluun kaulan tai häpyluun rasitusmurtuma tai väsymismurtuma on harvinainen, mutta erotusdiagnostisesti merkittävä lonkkakivun syy (24). Tätä täytyy epäillä, jos potilaan lonkan seudun kipu on alkanut poikkeuksellisen kuormituksen jälkeen nopeasti, ja kuormitus pahentaa kipua. Lonkan kiertoarkuus on luunmurtuman tavallinen oire. Myös luukasvaimet on pidettävä mielessä lonkkakivun syytä selviteltäessä (25). Kuvantamistutkimuksina rasitusmurtumissa ja luukasvaimissa käytetään lonkan röntgen- ja magneettikuvauksia. Selästä johtuva hermojuurikipu on erotusdiagnostisesti tärkeä lonkkavaivojen selvittelyssä (1,2). Kipu tuntuu selkäpuolella tai pakarassa, säteilee takareiteen, sääriin ja jalkateriin. Hermojuuriperäiseen kipuun viittaavat sensomotoriikan häiriöt alaraajassa, lonkan normaali liikelaajuus ja normaali röntgentutkimus. n English summary > in english Common causes of hip pain 2202

9 tieteessä english summary Antti Joukainen M.D., Specialist in Orthopaedics and Traumatology Kuopio University Hospital, Department of Orthopaedics, Traumatology and Hand Surgery University of Eastern Finland Hannu Miettinen Heikki Kröger Common causes of hip pain Hip pain is a common symptom seen regularly by physicians treating musculoskeletal patients. The diagnosis of the cause of hip pain may be challenging due to several possible causes. However, in most cases thorough clinical examination and hip X-ray will reveal the diagnosis. Fourteen percent of people aged 60+ suffer from chronic hip pain, osteoarthritis being the most common cause. Femoroacetabular impingement (FAI) has been identified as a common cause of inguinal pain in young adult patients. Lateral hip pain can be caused by greater trochanter pain syndrome (GTPS). In this review the most common causes and differential diagnostics of hip pain are presented. 2202a