Palliatiivinen eli oireenmukainen hoito Tiina Saarto, vs. KRJ Syöpätautien klinikka
Oppimistavoitteet Syövän hoitolinjat minne palliatiivinen hoito ajoittuu Tunnistaa syövän oireet ja hoidon tarve Osata hoitaa oireita Käynnistää hoito, kuten opioidit Osata konsultoida ja hakea tietoa
Mitä palliatiivisella hoidolla tarkoitetaan ja tavoitellaan? Oireenmukainen / oireita lievittävä hoito Kroonista kuolemaan johtavaa tai henkeä uhkaavaa sairautta sairastavien potilaiden ja heidän läheistensä aktiivista kokonaisvaltaista hoitoa Elämänlaadun vaaliminen Kärsimyksen ehkäisy ja lievitys Fyysinen Psykososiaalinen Eksistentiaalinen eli hengellinen
Saattohoito Osa palliatiivista hoitoa Oletetun kuoleman ajankohdan läheisyydessä tapahtuvaa hoitoa Terminaalihoito DNR ei ole hoitolinja
Syövän hoitolinjat Parantava eli kuratiivinen hoitolinja tavoitteena pysyvä paraneminen Syövän etenemistä jarruttava hoitolinja tavoitteena syövän etenemisen hidastaminen ja jäljellä olevan elinajan pidentäminen Oireenmukainen eli palliatiivinen hoitolinja ei mahdollisuutta vaikuttaa syövän kulkuun eikä elinaikaan tavoitteena kärsimyksen lievittäminen ja elämänlaadun vaaliminen Saattohoito osa oireenmukaista hoitoa, kuoleman ajankohdan välittömässä läheisyydessä (elinaikaennuste 1 14 vrk)
Palliatiivisen hoidon ajoitus Parantava hoito Jarruttava hoito Oireita lievittävä hoito Saattohoito Varhaisvaiheen syöpä kuratiivinen hoitolinja Syöpä leviää jarruttava hoitolinja Kuolevan potilaan hoito Elämää pidentävä hoito ei mahdollista palliatiivinen hoitolinja
Palliatiivisen hoidon potilaat Syöpä (90 %) AIDS Krooniset etenevät neurologiset sairaudet Krooninen sydämen vajaatoiminta Krooniset keuhkosairaudet
Elämän loppuvaiheen kulku eri sairauksissa Käypähoitosuositus Lähde: Lorenz KA, Lynn J, Dy SM, Shugarman LR, Wilkinson A, Mularski RA, Morton SC, Hughes RG, Hilton 8 LK, Maglione M, Rhodes SL, Rolon C, Sun VC, Shekelle PG. Evidence for Improving Palliative Care at the End of Life: A Systematic Review. Ann Intern Med 2008;148:147 159.
Oire Oireiden esiintyvyys elämän lopussa eri sairauksissa Käypähoitosuositus Esiintyvyys (%) eri sairauksissa Syöpä AIDS Sydän COPD Munuaine n Kipu 35 96 63 80 41 77 34 77 47 50 Depressio 77 10 82 36 35 71 60 Ahdistus 13 79 34 49 51 75 39 70 Hengenahdistus 10 70 11 62 60 88 90 95 11 62 Fatigue 32 90 54 85 69 82 68 80 73 87 Lähde: Solano J ym. A comparison of symptom prevalence in far advanced cancer, AIDS, heart disease, chronic obstructive pulmonary disease and renal disease. J Pain Symptom Manage 2006;31:58 69; PMID 16442483 9
Yleisimmät oireet syöpäpotilailla Uupumus 74 % Kipu 71 % Ruokahaluttomuus 53 % Hermostuneisuus, huolestuneisuus 36 48 % Painonlasku 46 % Kuiva suu 40 % Masentuneisuus 39 % Ummetus 37 % Unettomuus 36 % Hengenahdistus 35 % Pahoinvointi 31 % Yskä 28 % Journal of Pain and Symptom Management Vol. 34 No. 1 July 2007
Psykososiaaliset ongelmat Psyykkiset kriisireaktiot Kuoleman pelko kärsimyksen pelko arvokkuuden menettämisen pelko muista riippuvaiseksi tulemisen pelko Luopumisen tuska Huoli läheisistä Vaikeat psyykkiset häiriöt Masennus, ahdistuneisuus Unettomuus Sekavuus
Psykososiaalinen tuki Potilaan tukeminen potilaan informointi somaattisesta sairaudesta ja perehdytys hoitosuunnitelmaan Omaisten tukeminen ja sosiaalisen verkoston kartoittaminen kotona selviytyminen psyykkiset voimavarat Tunnistaa hoitoa vaativat tilat Masennus, ahdistuneisuus, unihäiriöt
Eksistentiaaliset asiat Uskonnollinen, hengellinen tai laajemmin katsomuksellinen puoli ihmisyydessä Olemassaolon (eksistenssin) tarkoitus? Kuoleman lähestyessä merkitys kasvaa ollaan kasvokkain elämän peruskysymyksen eli yksilöllisen olemassaolon turvaamisen kanssa Pelko, viha, syyllisyys, toivo epätoivo
Oireiden arviointi Kipujana (VAS) 100 mm jana/kiila Numeerinen (0 10) Verbaalinen lievä(<3) kohtalainen (3 5) Ei kipua kova (5 8) sietämätön (>8) Mitata ja kirjata säännöllisesti myös toimenpiteiden vasteet Pahin mahdollinen kipu
Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) Päivämäärä: 200 Nimi Syntymäaika Ohessa lueteltuna syöpäpotilailla 10 tavallisimmin esiintyvää oiretta. Arvioikaa kohdallanne oireen voimakkuus asteikolla 0 10. Ei lainkaan Pahin mahdollinen KIPU LEVOSSA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KIPU LIIKKEESSÄ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VÄSYMYS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 PAHOINVOINTI 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MASENNUS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 AHDISTUNEISUUS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 UNELIAISUUS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 RUOKAHALUTTOMUUS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 HENGENAHDISTUS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 UMMETUS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 MUU, mikä? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Millaiseksi koette vointinne kokonaisuudessaan? Paras 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Heikoin mahdollinen
WHO:n kipuportaat I (tai I + II) tai I + III +/ lisälääkkeet III. morfiini, oksikodoni, fentanyyli, hydromorfoni, metadoni II. kodeiini, tramadoli I. NSAID, parasetamoli Lisälääkkeet antidepressantit ja antikonvulsantit
Lähde: Cancer pain relief, Second edition. World Health Organization: WHO Office Publication, 1996 WHO:n ohje syöpäkivun hoitoon Tavoitteet: yöunen turvaaminen lepokivun lievitys liikekivun lievitys Periaatteet: suunkautta säännöllisesti läpilyöntikipuun varauduttava titrataan portaittain varauduttava haittavaikutuksiin seurattava hoidon tehoa Kolmiaskelmaiset kipuportaat 1 Nonopioidi +/ Adjuvantti Kipu 2 Opioidi lievään tai keskivaikeaan kipuun +/ Nonopioidi +/ Adjuvantti 3 Opioidi keskivaikeaan tai vaikeaan kipuun +/ Nonopioidi +/ Adjuvantti Kipu jatkuva tai voimistuva Siirry suoraan vahvaan opioidiin, jos kipu on voimakasta
Läpilyöntikipu paheneminen pitkävaikutteisesta kipulääkityksestä huolimatta Kohtauksellinen kipu, joka ilmaantuu riittävästä peruskipulääkityksestä huolimatta Provosoiva tekijä tai ilman Mo ja oksikodoni liuokset ja kapselit Vaikutus alkaa 15 20 min, maksimissa 30 45 min, kesto 4 5 tuntia Fenttanyylivalmisteet nenäsumute, resoribletti Ultralyhytvaikutteiset Vaikutus alkaa 5 10 min, kesto 60 min Valitaan joko sama valmiste mikä pitkävaikutteisena tai tavoiteltavan vasteen mukaan ultralyhyt vs. lyhytvaikutteinen
Vahvan opioidin aloitus Aloitetaan suoraan pitkä ja lyhytvaikutteisella morfiinilla (10 30 mg x 2) tai oksikodonilla (10 20 mg x2) fentanyyli laastari stabiiliin kipuun Lyhytvaikutteista morfiinia tai oksikodonia (liuos, kapseli) tarvittaessa 1/6 vrk annoksesta fentanyyli pienimmällä aloitusannoksella (nenäsumute, resoribletti) Annosnosto noin 25 30 % / vrk jos lyhytvaikutteisien kulutus yli 2 3 x /vrk > nosta pitkävaikutteisen annosta
Opioidien haittavaikutukset Ummetus kaikki opioidit ummettavat toleranssia ei kehity säännöllinen jatkuva estolääkitys suositaan osmoottisia ja motiliteettiin vaikuttavia laksatiiveja ei bulkkilaksatiiveja Pahoinvointi ohimenevä sivuvaikutus tarvittava lääkitys (haloperidoli, metoklopramidi) Väsymys ja tokkura ohimenevä sivuvaikutus annosriippuvainen
Neuropaattinen kipu Kasvaimen aiheuttama hermokudoskompressio Sädehoito: kompression vapauttaminen Opioidit Neuropaattisen kivun lääkkeet: antidepressantit amitriptyliini/nortriptyliini alk. 10 25 mg/vrk venlafaksiini alk. 37.5 75mg, duloksetiini 30 60mg/vrk antikonvulsantit gabapentiini alk. 300 mg/vrk pregabaliini alk. 25 75 mg/vrk
Muut menetelmät syöpäkivunhoidossa 70 % saa riittävän kivunlievityksen morfiinia 200 mg /vrk vastaavalla annoksella Parenteraalinen annos (iv tai s.c) on noin 1/2 1/3 p.o annoksesta Kipu/palliatiivisen lääkärin konsultaatio opioidi rotaatio (metadoni) epiduraalinen tai spinaalinen kivunhoito ketamiini ym. Sädehoito
Syöpäpotilaan kivunhoito NSAID tai parasetamoli Pitkävaikutteinen ja lyhytvaikutteinen opioidi Annostitraus 1 2 päivän välein Sivuvaikutusten estolääkitys (ummetus!) Ongelmapesäkkeiden sädehoito Liitännäislääkkeet neuropaattisessa kivussa Jos Mo > 500 mg ei auta konsultoi kipu/palliatiivista lääkäriä
Hengenahdistuksen palliatiivinen lääkehoito Opioidit Vähentävät hengityskeskuksen herkkyyttä hiilidioksiidille Hengitysfrekvenssi alenee Ensisijainen lääke Bentsodiatsepiinit Ei näyttöä kontrolloiduissa tutkimuksissa Jos opioidi ei yksin auta, liitetään bentsodiatsepiini mukaan
Opioidit ja bentsodiatsepiinit Lievä tai kohtalainen hengenahdistus lyhytvaikutteista morfiinia 2 5 mg p.o 4 tunnin välein tai tarvittaessa TAI pitkävaikutteinen Mo tai Ox 10 mg x 2 Vaikea hengenahdistus Mo 5 10 mg iv 10 min. välein TAI ihon alle 5 10 mg 20 30 minuutin välein, kunnes tilanne helpottuu jatkoon Mo infuusio (esim. 20 30 mg Mo/vrk) Anksiolyytit diatsepaami p.r, iv loratsepaami (alk. 0.5 mg kerta annos tai 1 2 (4) mg/vrk) midatsolaami (alk. 2.5 mg kerrallaan tai 10 20 mg/vrk)
Happi Happi ja huoneilma maskilla yhtä tehokkaita Ilmavirtaus usein subjektiivinen apu Käytetään mieluiten tarvittaessa Hypoksemiassa hapesta todennäköisesti hyötyä
Juho Lehto, Lääkärilehti 2011;13:1089, Hengenahdistuksen palliatiivinen hoito Palliatiivisen sädehoidon vaikutus keuhkosyöpäpotilaan oireisiin. Oire ja esiintyvyys Veriyskä 35 50% Rintakehän kipu 40 % Vaste 3 kk Vaste 6 kk Vasteen kesto* (% jäljellä olevasta elinajasta) 88 % 63 % 98 % 72 % 33 % 82 % Yskä 80 90% 68 % 27 % 72 % Hengenahdistus 45 90 % 53 % 32 % 61 %
Pahoinvointi syyt lääkkeet ummetus mahalaukun tyhjenemisen hidastuminen suolitukos kohonnut kallonsisäinen paine (aivometastaasit) hyperkalsemia, sepsis suun, nielun, ruokatorven sieni infektiot nielun ärsytys, yskänpuuskat, limaisuus
Antikolinergit Antihistamiinit Tasapainoelin Ach ja H1 liikepahoinvointi Korkeammat aivokeskukset emotionaaliset tekijät Anksiolyytit Kemoreseptorialue (CTZ) D2 ja 5HT3 toksiinit, lääkeaineet, aineenvaihduntatuotteet Oksennuskeskus Ach, H1 Kortikosteroidit Oksennusrefleksi Dopamiinireseptorisalpaajat 5HT3 salpaajat Prokineetit Nielu ja ruuansulatuskanava 5HT3 (emetogeeninen) D2 (gastropareesi) 5HT4 (prokineettinen) vaguksen tuovat säikeet
Pahoinvoinninestolääkkeet 1/2 Dopamiinireseptorisalpaajat (D) lääkkeet/toksiinit haloperidoli (0.5 1 mg x2 3 po, im, iv, sc) Prokineetti metoklopramidi (10 20 mg x 3 po, pr, im, sc, iv) Antihitamiinit (H1) liike ja asentopahoinvointi syklitsiini (Marzine 50 mg x 2 p.o) Kortikosteroidit kohonnut kallonsisäinen paine, suolitukos, solunsalpaajat dexametason (3 10 mg x 2 3, po, iv)
Pahoinvoinninestolääkkeet 2/2 5 HT 3 salpaajat eli serotoniiniantagonistit (5HT 3) solunsalpaajat, sädehoito Antikolinergit (ACH) limaisuus, suolitukos skopolamiini (Skopoderm laastari) glykopyrolaatti (Robinul 0.2mg/ml, 0.2 0.3 mg ad. 1,2 mg/vrk, sc, iv) Anksiolyytit ahdistuneisuus loratsepaami (1 mg x 1 2 p.o, iv, ad. 4 mg /vrk)
Ummetus 30 % syöpäpotilaista kärsii ummetuksesta, opioidien käyttäjistä jopa 80 % Syitä lääkkeet (opioidit, antidepressantit, antikonvulsantit, antikolinergit, 5HT3 antagonistit, diureetit) yleinen heikkous, anoreksia, dehydraatio, inaktiivisuus suolen peristaltiikan heikkeneminen esim. peritoneaalikarsinoosi ja askites
Ummetuksen hoito Osmoottiset laksatiivit ensisijaisia laktuloosi, makrogolit Lisäksi suolen motiliteettiä lisäävät laksatiivit natriumbikosulfaatti, sennavalmisteet Bulkkilaksatiivejä ei suositella Perifeeriset opioidiantagonistit (Metyylinaltreksoni) opioidien aiheuttaman ummetuksen laukaisemiseen, kuin muilla laksatiiveilla ei ole saavutettu hoitovastetta vasta aiheinen suolitukoksessa hintava, ei korvattavuutta
Ruokahaluttomuus Pienet annokset mielitekojen mukaan, kylmät ruuat, etikkaiset mausteiset ruuat, jos makuaisti mennyt Progestiinit parantavat ruokahalua ja nostavat painoa lisäämällä rasvakudosta medroksiprogesteroniasetaatti (Farlutal) 500 1000 mg/vrk Kortikosteroidit deksametasoni 3 6mg/vrk, prednison 10 40 mg/vrk teho hiipuu 4 6 viikossa Metoklopramidi prokineetti Mirtatsapiini
Saattohoito Potilaan ennusteeseen ei voida vaikuttaa hoidollisilla toimenpiteillä (antibiotit, verensiirrot, ravitsemus, nesteytys ym. turhia) Muu kuin oirelääkkeet (verenpaine, kolesteroli ym. lääkkeet) lopetetaan Vältä turhia toimenpiteitä Omaisten informointi Läsnäolon merkitys (omaiset, hoitohenkilökunta) Säännöllinen oireiden tarkkailu (seuranta lomakkeet)
Saattohoito Alentuneesta tajunnan tasosta huolimatta potilaalla voi olla kipuja RIITTÄVÄ KIPULÄÄKITYS opioidit Hengenahdistus opioidit Hengitys voi muuttua äänekkääksi glykopyrolaatti Nieleminen vaikeutuu janontunne suun kostutus ja hoito (2 4 tunnin välein) oirelääkitys tarv. parenteraalisesti (iv, sc) Levottomuus ja sekavuus loratsepami, midatsolami, haloperidoli Kouristukset midatsolaami, diatsepaami (rektioli)
Paliatiivinen sedaatio Käytetään vain vaikeiden muutoin hallitsemattomien oireiden hoitoon ns. viimeisenä konstina palliatiivisen hoidon piiriin kuuluville potilaille ensin konsultoitu asiantuntijoita muista hoitovaihtoehdoista Kipu, hengenahdistus, psyykkinen ahdistus/kauhu tavallisimmat oireet Kuolevan potilaan sedatoiminen viimeisiksi elinpäiviksi väliaikainen sedaatio oireiden hallitsemiseksi
Onnistuneen palliatiivisen hoidon edellytykset Suunnitellaan hoito kunkin potilaan kohdalla ajoissa, yhdessä potilaan ja läheisten kanssa Palliatiivinen hoito kostuu fyysisten oireiden osaavasta hoidosta psykososiaalisesta tuesta hengellisestä tuesta Toimiva ja ennalta laadittu hoitosuunnitelma avun saanti 24 t / vrk PSYKSOS joustavat koti ja vuodeosastohoidon järjestelyt palliatiivisen konsultaation mahdollisuus ongelmatilanteissa OIREHOITO SAATTOHOITO
Kirjallisuus Duodecim, Syöpätautien oppikirja, viimeinen painos 2013. Duodecim, palliatiivisen hoidon teemanumero 2013;129(4). Kuolevan potilaan oireiden hoito käypähoitosuositus, päivitys 2013.