Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot

Pilvikki Absetz ja Nelli Hankonen KATSAUS Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot Elämäntapamuutosten vaikuttavuudesta on näyttöä tutkimusolosuhteissa, mutta terveydenhuollon normaalitoiminnassa vaikutukset liudentuvat. Monet ammattilaiset pitävät keinojaan riittämättöminä tulokselliseen motivointiin ja ohjaukseen. Tässä katsauksessa tarkastelemme systemoitujen katsausten ja metaanalyysien pohjalta terveydenhuollon lääkkeettömien interventioiden vaikuttavuutta sekä tehokkaimpia keinoja elämäntapamuutoksen aikaansaamiseksi. Terveydenhuolto ei ole oikea paikka puuttua terveen väestön elämäntapoihin, mutta sairastumisvaarassa olevien tai jo sairastuneiden keskuudessa merkittäviä vaikutuksia voidaan saada aikaan suhteellisen vähäisillä toimilla. Motivoiva haastattelu on vaikuttava menetelmä vaatimaansa pieneen panostukseen nähden. Se sopii useimmil le potilaille ja kaikkiin elämäntapoihin. Muita tehokkaita keinoja ovat ohjaaminen oman käyttäytymisen seurantaan täydennettynä muil la tavoitteellisen toiminnan elementeillä. Niin ikään erilaisia potilasta koskevia testituloksia kannattaa käyttää. Seuranta ja palautteenanto osana rutiinikäyntejä lisäävät vaikuttavuutta. Tutkimusnäyttö elämäntapojen yhteydestä keskeisiin kansansairauksiin ja niiden riskitekijöihin on vahva. Tupakointi, epäterveellinen ravitsemus, vähäinen liikunta sekä runsas alkoholinkäyttö lisäävät kokonaiskuolleisuutta ja erityisesti sydän- ja verisuonisairauksien riskiä. Yhdessä nämä tekijät kasvattavat ennenaikaisen kuoleman riskin nelinkertaiseksi ja vähentävät keskimäärin 14 elinvuotta verrattuna terveellisesti eläviin (Khaw ym. 2008). Elämäntapamuutoksesta hyötyvät sairastumisvaarassa olevat ja jo sairastuneet. Elämäntapainterventioiden vaikuttavuudesta on vahva näyttö erityisesti tutkimusolosuhteissa, mutta normaalitoiminnassa vaikutukset liudentuvat. Ongelmana on kohderyhmän tavoittaminen ja interventioiden laadun ylläpitäminen (Absetz 2010a). Terveydenhuollossa olisi mahdollista saavuttaa merkittävä osa ihmisistä, jotka hyötyisivät elämäntapamuutoksista. Suomessa valtaosa lääkäreistä ja hoitajista pitää elämäntapoihin vaikuttamista tärkeänä asiana mutta omia motivoinnin ja ohjauksen keinojaan riittämättöminä ( Jallinoja ym. 2007). Elämäntapamuutos tarkoittaa käyttäytymisen muutosta sekä uuden omaksumista että vanhoista tavoista poisoppimista. Käyttäytymistieteet tarjoavat tutkittua tietoa keinoista, jotka tekevät elämäntapainterventioista vaikuttavia. Tässä katsauksessa selvitämme ensin, miten suuria vaikutuksia elämäntapoihin kohdistuvissa interventioissa voidaan saavuttaa, kun ne toteutetaan perustervey denhuollossa lääkärin, hoitajan tai muun terveydenhuollon ammattilaisen toimesta. Sen jälkeen tarkastelemme, millä keinoilla muutoksia voidaan parhaiten saada aikaan. Pyrimme vetämään yhteen viimeisimmän luotettavan näytön, joten tarkastelumme perustuu ainoastaan laadukkaisiin systemoituihin katsauksiin, jotka sisältävät yleensä yhden tai useampia meta-analyyseja. Kuinka paljon terveydenhuollon ammattilaiset voivat vaikuttaa elämäntapoihin? Lääkäriltä tupakoinnin lopettamiseen kehottavaa neuvontaa saaneiden potilaiden lopettamistodennäköisyys on keskimäärin 66 % 2265 = Artikkeli on avoin kaikille Duodecim 2011;127:2265 72

KATSAUS 2266 TIETOLAATIKKO 1. Alkoholin mini-interventio (Kaner ym. 2007). Terveydenhuollossa normaalin potilastapaamisen yhteydessä Kesto noin 5 15 minuuttia Tapaamisia tilanteen mukaan 1 5 Henkilöille, joilla havaittu alkoholin suurkulutusta tai alkoholinkäyttöön liittyviä terveyshaittoja mutta ei varsinaista alkoholismia Ohjaus: palaute potilaan alkoholinkäytöstä ja siihen liittyvistä haitoista; riskitilanteiden ja niissä käytettävien selviytymis keinojen identifiointi; juomisen vähentämiseen tähtäävän motivaation lisääminen; henkilökohtainen suunnitelma juomisen vähentämiseksi; seuranta Ohjaukseen yhdistyy elementtejä useista lähestymis tavoista, esimerkiksi kognitiivis-behavioraalisesta terapiasta, tavoitteellisen toiminnan mallista sekä motivoivasta haastattelusta (Stead ym. 2008) ja hoitajan neuvomien 28 % (Rice ym. 2008) suurempi kuin potilailla, jotka saavat ainoastaan tavanomaisen hoidon. Jos siis tupakoinnin lopettaa spontaanisti kymmenen sadasta, lääkärin neuvontaa saaneista lopettaa 17 ja hoitajan neuvontaa saaneista 13. Lääkärin yhdellä käynnillä ilman oheismateriaalia antamaan neuvontaan verrattuna vähintään yksi lisäkäynti ja jonkinlainen tupakoinnin lopettajan opaskirja parantavat lopettamistodennäköisyyttä 37 %. Seurantakäynnit lisäävät vaikuttavuutta noin 50 %:lla. Hengityselinsairauksiin liittyviä kuolemia neuvonta vähentää noin 30 %:lla. Tutkimusten välinen vaihtelu neuvonnan keinoissa on huomattava, vaikkakin kaikkiin tutkimuksiin sisältyy jonkinlainen sanallinen kehotus lopettaa tupakointi (Stead ym. 2008). Alkoholinkäytön mini-interventioilla (TIE TOLAATIKKO 1) onnistutaan vähentämään alkoholin kulutusta vähintään yhden vuoden seurannassa keskimäärin noin 40 grammaa eli noin kolme annosta viikossa. Miehet hyötyvät interventiosta selvästi eli viiden viikkoannoksen vähennyksen verran; naisten kohdalla vaikutusta ei havaita. Mini-interventioon käytetyn ajan lisääminen ei tuo lisähyötyä alkoholinkulutuksen vähenemisen muodossa. Toisin kuin useimmat interventiot, mini-interventio on terveydenhuollossa toteutettuna yhtä vaikuttava kuin paremmin resursoiduissa koeolosuhteissa (Kaner ym. 2007). Liikuntaneuvonnan keinoin voidaan lisätä liikuntaan käytettyä aikaa kroonisesti sairaiden keskuudessa noin 48 minuutin verran viikossa. Koska tutkimusten potilasryhmät ovat hyvin erilaisia, muista päätemuuttujista ei ole meta-analyyseihin perustuvaa tietoa (Conn ym. 2008). Liikuntaneuvontainterventioiden pituuden vaikutuksista ei ole tehty meta-analyyseja. Ravitsemusneuvonta lisää terveellistä syömistä, mutta riskitekijöiden muutokset ovat melko pieniä. Yksittäisiin ravintoaineisiin kohdistuvat intensiivisetkään interventiot eivät ole kovin vaikuttavia. Esimerkiksi suolainterventioissa saavutetut riskitekijämuutokset jäävät noin puoleen kokonaisvaltaisemman ravitsemusneuvonnan aikaansaamista muutoksista (Brunner ym. 2007), joten sellaisenaan ne ovat sopimattomia perusterveydenhuoltoon (Hooper ym. 2004). Useampiin riskitekijöihin tai elämäntapoihin kohdistuvia sydän- ja verisuonitautien ehkäisyinterventioita arvioivien katsausten perusteella interventiot tulisi kohdentaa niille, joilla jo on suurentunut riski sairastua (Ebrahim ym. 2006). Perusterveydenhuollon kohdentamattomilla elämäntapainterventioilla on vain vähän vaikutusta normaalihoitoon verrattuna. Muutamissa tutkimuksissa on havaittu pieniä parannuksia verenpaine- ja lipidiarvoissa. Riskipistemäärää on käytetty päätemuuttujana vain harvoin, eikä siinä ole havaittu muutoksia; sairauksia tai kuolleisuutta ei ole tarkasteltu lainkaan (Fleming ym. 2008). Onko interventioita toteuttavien ammattiryhmien välillä vaikuttavuuseroja? Tupakoinnin lopettamiseen kehottava neuvonta näyttäisi olevan lääkärin antamana vaikuttavampaa kuin hoitajan, vaikka suoraa vertailevaa analyysia ei ole (Rice ym. 2008, Stead ym. 2008). Alkoholi- ja liikuntaneuvontainterventioita arvioivissa katsauksissa P. Absetz ja N. Hankonen

ammattiryhmäeroja ei tarkasteltu. Ravitsemusneuvontaa antavat pääsääntöisesti muut kuin lääkärit (Thompson ym. 2003, Hooper ym. 2004, Brunner ym. 2007). Useimpien mitattujen riskitekijöiden (LDL- ja HDL-kolesteroli, verenpaine ja BMI) kannalta sillä ei ole merkitystä, kuka ravitsemusneuvontaa antaa ravitsemusterapeutti, hoitaja vai lääkäri tai perustuuko se kirjalliseen omahoitomateriaaliin (Thompson ym. 2003). Kokonaiskolesteroliarvo näyttäisi pienentyvän ravitsemusterapeuttien ohjauksessa keskimäärin muutaman millimoolin kymmenyksen verran enemmän kuin lääkäreiden ohjauksessa. Toisaalta kirjallinen omahoitomateriaali vetää vertoja ravitsemusterapeutille (Brunner ym. 2007). Useisiin riskitekijöihin kohdistuvissa interventioissa näyttäisi olevan merkityksetöntä, toteuttaako intervention hoitaja vai lääkäri (Fleming ym. 2008). Mitä keinoja elämäntapamuutoksen tukemisessa kannattaa käyttää? Mikä edellä kuvatuista interventioista teki vaikuttavia? Interventiot voivat perustua monenlaisille taustaolettamuksille käyttäytymisen muutoksen prosessista ja siihen vaikuttavista tekijöistä. Eri teoriat painottavat eri tekijöitä ja sisältävät osittain eri keinoja niiden muuttamiseksi (keskeiset teoriat ja niiden taustaoletukset TIETOLAATIKOSSA 2 ja keskeiset muutostekniikat TAULUKOSSA). Vaikuttavuustarkasteluumme sisältyneet tutkimukset todennäköisesti hyödynsivät useita eri tekniikoita erilaisina yhdistelminä, mutta eivät raportoineet niistä riittävästi kunnollisten vertailujen tekemiseksi. Siksi vaikuttavuustarkastelusta saatavan tiedon soveltaminen käytäntöön on hankalaa. Jotta löydettäisiin toimivia keinoja elämäntapamuutosten tekemiseen, on viime vuosina alettu edellyttää, että interventioista raportoitaessa kuvataan sitä, mihin teoreettisiin olettamuksiin käyttäytymisestä interventio perustuu. Niin ikään on selvitettävä, mitä ovat hypoteesit elämäntapamuutoksen edellytyksistä, ja kuvattava interventiossa hyödynnettävät muutostekniikat (Michie ym. 2009b). Seuraavassa tarkastelemme katsauksia, jotka hyödyntävät tätä tietoa. Ovatko interventiot vaikuttavampia, jos ne on räätälöity ja kohdennettu potilaan muutosvalmiuden tai muutosvaiheen perusteella? Onko syytä ajatella, että henkilöt, jotka eivät ole lainkaan ajatelleet muutoksen tekemistä, hyötyvät muutostarpeen herättelystä, mutta eivät vielä tarvitse esimerkiksi muutoksen tekoon vaadittavien taitojen kartuttamista? Tai pitäisikö olettaa, että henkilö, joka vasta harkitsee muutosta, tarvitsee apua hyötyjen ja haittojen punnitsemisessa, mutta muutos ta kokeilevalle siitä ei enää ole merkittävää hyötyä? Muutosvaihemalliin perustuvista tupakointi-interventioista vaikuttavimpia ovat perusterveydenhuollon lääkärin antama henkilökoh tainen ohjaus normaalien potilastapaamisten yhteydessä toteutetun seurannan kanssa. Näyttö ei tue muutosvaihemallia terveydenhuollon liikuntaneuvonnassa (van Sluijs ym. 2004). Muissa toteutusympäristöissä lyhyen tähtäimen (alle 6 kk) vaikuttavuudesta on näyttöä. Yli kuusi kuukautta kestäviä vaikutuksia saa aikaan vain joka neljäs muutosvaihemalliin perustuva liikuntainterventio (Hutchison ym. 2009). Ravitsemusinterventiot vaikuttavat käyttäytymiseen ilman vaihesiirtymiä eli ne eivät edellytä aiempaa muutosvalmiutta (van Sluijs ym. 2004). Paras näyttö vaihemallista edel lyttäisi koeasetelmaa, jossa vaiheräätälöidyt interventiotekniikat tuottaisivat parempia tuloksia oikeassa vaiheessa oleville potilaille verrattuna väärässä vaiheessa oleviin, mutta tällaisia tutkimuksia on toistaiseksi vähän. Kannattaako potilaiden luottamusta omiin muutoksentekokykyihin pystyvyyden tunnetta vahvistaa? Pystyvyyden lisääminen on pitkään ollut interventiotutkimusten keskeisiä keinoja käyttäytymismuutoksen aikaansaamisessa, koska kykyihinsä uskova potilas panostaa muutosyrityksiin sinnikkäämmin eikä helposti lannistu vastoinkäymisistä ja mahdollisista repsahduksistaan. Pystyvyyden lisääntyminen vaikuttaa myönteisesti elämäntapojen muutokseen (Ashford ym. 2010). Potilaan omaa, aiempaa toimintaa koskeva palaute on 2267 Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot

KATSAUS TIETOLAATIKKO 2. Käyttäytymisen muuttamisen keskeiset teoriat tai teoriaan perustuvat mallit. Teoria tai teoriaan perustuva malli Keskeiset väittämät Keskeiset tekniikat voitteellisen toiminnan mallin (self-regulation theories) (Baumeister ym. 2004) käyttö on yleistynyt erityisesti 2000-luvulla, on koko mallin käytön sijasta yleisimmin keskitytty tavoitteen asettelun ja suunnittelun tekniikoihin. Paras näyttö tavoitteellisen toiminnan hyödyistä tulee meta-analyyseista, joissa verrataan eri teorioihin perustuvia yksittäisiä tekniikoita. Kaikkein tehokkain yksittäinen tekniikka liikunta- ja ravitsemuskäyttäytymisen muutoksissa on ohjaaminen oman käyttäytymisen seurantaan. Kun sen kanssa käytetään mitä tahansa yhtä tai useampaa tavoitteellisen toimin- Muutosvaihemalli Kognitiivisbehavioraalinen terapia Sosiaaliskognitiivinen teoria Tavoitteellisen toiminnan malli Motivoiva haastattelu, Itsemääräytymisteoria Muutos kulkee viiden eri vaiheen kautta: 1) muutoksen tekeminen ei ole edes käynyt mielessä, 2) muutostarve on heräämässä, 3) on aikomus muutoksen kokeiluun, 4) muutosta on kokeiltu, 5) muutos on jo vakiintunut pysyväksi tottumukseksi. Käyttäytyminen on opittua ja siitä voi myös oppia pois. Ympäristötekijät sekä omat ajatukset ja tunteet laukaisevat tai vahvistavat käyttäytymistä. Myös omilla tunteilla ja ajatuksilla vaikutetaan käyttäytymiseen. Oppiminen ja ajattelu on sosiaalista toimintaa. Sosiaaliset mallit sekä yleinen ja tilannespesifinen pystyvyyden tunne vaikuttavat toimintaan. Ihmisen toiminta perustuu itsesäätelymekanismin käyttöön. Ihmisen oma rooli motivaation synnyttämisessä ja ylläpidossa on keskeinen. Potilaan rooli vahvistuu, kun ohjaussuhde on luottamuksellinen ja ammattilainen hyväksyy muutosvastarinnan. Tehokkaimpia ovat ohjaustavat, jotka tukevat potilaan autonomian kokemusta. Vaiheesta toiseen siirrytään erilaisten kognitiivisten ja käyttäytymisprosessien kautta ja kussakin prosessissa tarvitaan erilaisia toimenpiteitä, esim. hyötyjen ja haittojen punnitsemista ja siihen perustuvaa päätöksentekoa sekä pystyvyyden tunteen lisäämistä. Opetetaan tutkimaan, tunnistamaan ja analysoimaan omia haitallisia ajattelu- ja toimintatapoja ja sitä kautta oppimaan niiden hallintaa ja muuttamista. Mallioppimisella opetetaan uusia toimintatapoja. Pystyvyyden tunnetta lisätään mm. palautteella aiemmasta onnistuneesta toiminnasta tai itseä vastaavan henkilön onnistumisesta sekä pienillä, etenevillä muutoksilla ja suostuttelulla. 1) Oman käyttäytymisen (esim. tupakointitavan) seuraaminen, 2) nykytilan ja tavoitetilan välisen eron tunnistaminen, 3) tavoitteiden asettaminen tavoitetilan saavuttamiseksi, 4) suunnittelu, 5) retkahdusten ehkäisy tai niistä oppiminen sekä 6) toteutuksen arviointi ja onnistumisista palkitseminen. 1) Motivoivat vuorovaikutustavat (aktiivinen kuuntelu, avoimet kysymykset, reflektio ja yhteenvedot), 2) muutosvastarinnan käsittely ja muutospuheen tukeminen, 3) sitoutumisen vahvistaminen, 4) tavoitteiden asettaminen ja 5) keinojen vahvistaminen 2268 hyvä keino lisätä liikuntapystyvyyttä, samoin toisen henkilön toiminnan havainnointi ja siitä oppiminen ( noin tuo toinenkin pystyy, joten minäkin pystyn ). Sen sijaan yleisesti käytetyt suostuttelu ( kyllä sinä pystyt kun vain yrität ) ja esteiden tunnistaminen voivat jopa vähentää pystyvyyden tunnetta. (Ashford ym. 2010). Potilaan aiemmasta toiminnasta nousevat konkreettiset, toiminnalliset tavoitteet ja niiden toteutukseen liittyvät tarkat suunnitelmat helpottavat elämäntapamuutoksessa onnistumista. Vaikka tämän niin sanotun ta- P. Absetz ja N. Hankonen

TAULUKKO. Käyttäytymisen muutostekniikat (Abraham ym. 2008). 1. Anna tietoa elämäntapojen ja käyttäytymisen yhteydestä terveyteen 2. Anna tietoa seurauksista 3. Anna tietoa muiden hyväksynnästä (esim. Perheesi tai suurin osa ikäisistäsi pitää tärkeänä ) 4. Ohjaa muutosaikomuksen synnyttämiseen 5. Ohjaa muutoksen esteiden tunnistamiseen 6. Anna yleistä kannustusta 7. Anna pikkuhiljaa vaikeutuvia tehtäviä (harjoittelu) 8. Anna ohjeita, neuvoja ja vinkkejä 9. Näytä mallia tai mallisuoritus 10. Ohjaa tarkkojen käyttäytymisen muutostavoitteiden asettamiseen ja toimeenpanon suunnitteluun (miten, missä ja milloin) 11. Ohjaa käyttäytymisen muutostavoitteiden toteutumisen arviointiin 12. Ohjaa oman käyttäytymisen seurantaan (esim. päiväkirja, kyselylomake) 13. Anna palautetta toiminnasta tai vertaa sitä tavoitteeseen tai muiden toimintaan 14. Palkitse onnistuneesta toiminnasta 15. Opeta käyttämään toiminnasta muistuttavia merkkejä tai vihjeitä 16. Tee käyttäytymistä koskeva sopimus 17. Ohjaa harjoitteluun 18. Seuraa muutosprosessia muistutuksin ja kehotuksin 19. Tarjoa mahdollisuuksia sosiaaliseen vertailuun 20. Suunnittele sosiaalisen tuen saaminen 21. Ohjaa henkilöä identifioitumaan roolimalliksi (esim. toimimaan hyvänä esimerkkinä lapsille) 22. Ohjaa keskusteluun itsensä kanssa (kannustava minäpuhe ennen toimintaa ja sen aikana) 23. Ehkäise retkahduksia 24. Ohjaa stressin hallintaan 25. Käytä motivoivaa haastattelua 26. Ohjaa ajankäytön hallintaan nan tekniikkaa (TAULUKKO, tekniikat 4, 10, 11, 12, 13), vaikutus liki kaksinkertaistuu (Michie ym. 2009a). Kun tarkastellaan laihtumista päätemuuttujana ravitsemusinterventioissa, tavoitteellisen toiminnan mallin mukaiset tekniikat liittyvät suurempaan painonlaskuun (Dombrowski ym. 2011). Reumapotilaiden hoidossa tavoitteellisella toiminnalla on laajaalaisia positiivisia vaikutuksia alkaen fyysisen aktiivisuuden ja toimintakyvyn lisääntymisestä aina kivun ja masennusoireiden helpottamiseen saakka. Parempi vaikuttavuus saavutetaan, kun potilaat ohjataan tavoitteelliseen toimintaan mahdollisimman pian diagnosoinnin jälkeen ja sovelletaan useita mallin tekniikoita (Knittle ym. 2010.) Tavoitteen asettaminen yksistään ei ole vaikuttavaa (Shilts ym. 2004). Tosin metaanalyyseissa ei ole tarkasteltu, kenen asettama tavoite on, vaikka sillä voi olla suuri vaikutus lopputulokseen. Sama koskee asetetun tavoitteen konkreettisuutta ja haasteellisuutta. Motivoivalla haastattelulla saadaan pienellä panostuksella aikaan pitkäkestoisia vaikutuksia kaikkien tarkastelemiemme elämäntapojen suhteen. Menetelmän vaikuttavuutta arvioivia meta-analyyseja on julkaistu 2000-luvulla peräti kuusi (Hettema ym. 2005, Rubak ym. 2005, Vasilaki ym. 2006, Apodaca ym. 2009, Lai ym. 2010, Lundahl ym. 2010), ja lisäksi menetelmän koulutuksesta on jo tehty yksi meta-analyysi (Madson ym. 2009). Motivoivalla haastattelulla voidaan saavuttaa pienehkö positiivinen vaikutus vertailuryhmään nähden. Neljänneksessä tutkimuksista vaikutus oli mitätön tai vertailuryhmä oli pärjännyt parem min. Puolessa tutkimuksista vaikutus oli pieni mutta merkitsevä ja neljänneksessä vaikutus oli suuri. Vaikutus kasvaa, kun vertailukohteena on heikko interventio eli kun verrokeille ei tehty interventiota lainkaan tai he saivat ainoastaan tavallisen perustason hoidon. Vaikka muut vahvat interventiot, esimerkiksi kognitiivis-behavioraalinen hoito (TIETOLAATIKKO 2) tai 12 askelen ohjelma, ovat yhtä vaikuttavia kuin motivoiva haastattelu, niiden toteuttamiseen kuluu keskimäärin yli 100 minuuttia enem män aikaa potilasta kohden (Lundahl ym. 2010). Tupakointi-interventioissa (Lai ym. 2010) tapaamisia oli 1 4 ja aikaa kuhunkin käytettiin vain 15 45 minuuttia. Motivoivalla haastattelulla päästään siis vähintään samoihin tuloksiin vähemmällä ajankäytöllä. Menetelmä näyttäisi sopivan helpoille ja vaikeille potilaille, eikä se edellytä potilaalta muutosvalmiutta. Intervention välittömät vaikutukset säilyvät vielä vuoden kuluttua hoidon 2269 Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot

KATSAUS 2270 YDINASIAT 88Terveydenhuollon ammattilaisten toteuttamissa elämäntapainterventioissa saavutetaan pieniä positiivisia vaikutuksia. 88Vaikuttavuus on parempi, kun potilailla on jo suurentuneita riskitekijöitä tai sairaus. 88Lääkärit ovat tehokkaita tupakoinnin lopettamiseen tähtäävissä interventioissa, muiden elämäntapojen osalta ammattiryhmien välillä on vain vähän eroja. 88Ohjauksen tehokkaimpia tekniikoita ovat kannustaminen oman käyttäytymisen seurantaan ja siihen perustuvaan tavoitteelliseen toimintaan. Myös motivoivan haastattelun menetelmä on tehokas. 88Motivoivan haastattelun etuina ovat sen soveltuvuus monenlaisille potilaille, pitkäkestoiset vaikutukset sekä suhteellisen pienet ajalliset investoinnit. päättymisestä. Menetelmää voidaan täydentää palautteella potilaan omista testituloksista (ns. Motivational Enhancement Therapy eli METmenetelmä), jotka on mitattu jollakin standardisoidulla mittarilla, esimerkiksi Fagerströmin nikotiiniriippuvuustestillä. MET-menetelmän käyttö lisää motivoivan haas tattelun vaikuttavuutta merkitsevästi (Lundahl ym. 2010). Motivoivan haastattelun toteuttajan ammatilla on merkitystä ainoastaan tupakointi-interventioissa, joissa menetelmä on vaikuttavin lääkärien toteuttamana (Lai ym. 2010). Mikä sitten tekee motivoivasta haastattelusta vaikuttavaa? Potilaan muutospuhe ja kokemus oman toiminnan ja omien tavoitteiden välisestä epäsuhdasta sekä muutoksen hyötyjen ja haittojen vertailu ovat yhteydessä parempiin tuloksiin. Ohjaajan motivoivan haas tattelun periaatteista poikkeava käyttäytyminen vastaan väittäminen, johtaminen, varoittelu ovat yhteydessä heikompiin tuloksiin (Apodaca ym. 2009). Käytännössä potilaalla on oltava mahdollisuus itse arvioida ja lausua ääneen muutoksen tekoon tai nykytilan jatkamiseen liittyviä hyötyjä ja haittoja ilman asiantuntijan tuomitsevaa asennetta. Siten hän motivoi itseään muutoksen tekemiseen. Potilaan autonomiaa tukeva lääkärin toiminta johtaa sisäsyntyiseen motivaatioon ja sitä kautta kestävämpään muutokseen kuin pakottamalla synnytetty ulkokohtainen motivaatio (Markland ym. 2005). Suomalaisia esimerkkejä menetelmän käytöstä potilaskohtaa misissa löytyy Terveyskirjastosta (Mustajoki ja Kunnamo 2009). Ammattilaisen kannalta motivoivan haastattelun etuna on se, että menetelmän koulutusta ja laadunvarmennusta on kehitetty aktiivisesti ja systemaattisesti (Martins ym. 2009). Kun koulutus kestää muutamasta tunnista pariin päivään, ei investointi ole mittava menetelmän hyötyihin nähden (Lai ym. 2010). Lopuksi Perusterveydenhuollossa toteutetulla ohjauksella ja neuvonnalla voidaan vaikuttaa useimpiin elämäntapoihin. Sairastumisvaarassa olevien tai jo sairastuneiden keskuudessa merkittäviä vaikutuksia voidaan saavuttaa terveydenhuollossa suhteellisen vähäisillä toimilla. Seuranta osana rutiinikäyntejä näyttäisi lisäävän vaikuttavuutta. Lääkäreiden antama neuvonta lukuun ottamatta ravitsemusneuvontaa on useimmiten vähintään yhtä vaikuttavaa kuin muidenkin ammattilaisten antama. Tupakoinnin lopettamiseen ohjaaminen sopii lääkäreille erityisen hyvin normaalin potilaskäynnin yhteyteen. Miksi mitattu käyttäytymisen muutos ei näy aina selvästi riskitekijöiden vähenemisenä? Tupakoinnin lopettamisen vaikutukset näkyvät nopeasti myös fysiologisilla mittareilla mitattuina ja ehkäistyinä sairauksina, mutta harvassa tutkimuksessa on riittävä seurantaaika näiden hyötyjen todentamiseksi (Stead ym. 2008). Ravitsemukseen voi sisältyä monenlaisia ruokailutottumuksia, joista osa voi olla terveellisiä ja osa epäterveellisiä. Yksi hyvä muutos voi kumoutua kahdella huo nolla. Liikuntaan liittyy erilaisten liikuntamuotojen määrä ja intensiteetti sekä niiden vastavoima- P. Absetz ja N. Hankonen

na liikkumattomana vietetty aika (ns. ruutuaika). Tämän lisäksi sekä ravitsemuksen että liikunnan osalta saavutettujen hyötyjen määrään vaikuttavat biologiset tekijät. Enemmistö potilaista ei tule saavuttamaan erityisen hyviä tuloksia, vaikka ammattilainen käyttäisi ohjauksessa parhaita menetelmiä. Jos pystytään systemaattisesti saavuttamaan kaikki suurentuneen sairastumisriskin potilaat ja antamaan heille edes kohtalaisen hyvä miniinterventio, pienilläkin muutoksilla voidaan saavuttaa merkittävää kansanterveyshyötyä (Absetz 2010a). Mikään malli yksistään ei tuo ratkaisua, eikä mikään tekniikka yksin ole riittävä suurten vaikutusten aikaansaamiseksi. Tekniikoiden yhdistäminen tuo parhaat tulokset. Sekä potilaiden että ohjaa jien yksilölliset ominaisuudet todennäköisesti vaikuttavat keinojen sopivuuteen. Hyviä menetelmäehdokkaita ammattilaisen ohjauspakkiin on kuitenkin tarjolla, ja niitä on koottu aiemminkin esimerkiksi Käypä hoito suosituksiin. Motivoivaa haastattelua kannattanee käyttää erityisesti motivaation herättelyssä ja sitoutumisen kasvattamisessa; se ei edellytä potilaan aiempaa motivoituneisuutta tai sen mittaamista. Tärkeää on välttää tuomitsevaa asennetta sekä suostuttelua, joilla molemmilla on psykologisia haittavaikutuksia. Sen sijaan tulisi ohjata potilasta itseään puhumaan muutoksen tarpeesta ja mahdollisuuksista. Muita hyviä tekniikoita ovat ohjaaminen oman käyttäytymisen seurantaan sekä erilaisten potilasta koskevien testitulosten käyttö. Kun näihin liitetään vielä tuloksista nousevien havaintojen tarkastelu ja tähän perustuva konkreettisten toiminnallisten tavoitteiden asettelu, suunnittelu tai muita tavoitteellisen toiminnan mallin elementtejä, päästään jo pitkälle. Loppusilauksen antaa toiminnan seuranta ja palautteenanto osana normaaleja potilastapaamisia. Vaikuttavien keinojen opettelu ei vaadi suurta rahallista panostusta, sillä jo muutaman päivän koulutuksesta on hyötyä. Keinoihin olennaisesti sisältyvä potilaan kuuntelu ja muut motivoivan vuorovaikutuksen tavat (Absetz 2009, 2010b) vaativat kuitenkin jatkuvaa käytännön harjoittelua potilaskohtaamisissa. Harjoittelumaastoa riittää niin kauan kuin vastaanotolle tulee mistä tahansa elämäntapamuutoksesta hyötyviä potilaita. PILVIKKI ABSETZ, PsT, dosentti NELLI HANKONEN, VTT, sosiaalipsykologi SIDONNAISUUDET Pilvikki Absetz: asiantuntijapalkkio (Pfizer), työsuhde (Collaborative Care Systems Finland), luentopalkkio (useita yliopistoja ja julkisia terveydenhuollon organisaatioita) Nelli Hankonen: Ei sidonnaisuuksia Summary Support of lifestyle modifications in health care: effectiveness and means The effectiveness of non-drug interventions within the health care as well as the most effective means of inducing lifestyle modification are reviewed on the basis of systematic reviews and meta-analyses. Health care is not the right place for intervening in the lifestyles of healthy people, but among those at risk or already affected with a disease significant effects can be achieved with relatively minor measures. Motivational interviewing is effective in view of the minor effort required. It suits for most patients and all lifestyles. Follow-up and provision of feedback as part of routine consultations will increase the effectiveness. 2271 Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot

KATSAUS KIRJALLISUUTTA Abraham C, Michie S. A taxonomy of behavior change techniques used in interventions. Health Psychol 2008;27:379 87. Absetz P. Elämäntapaohjausta voi tehostaa tavoitteellisella toimintamallilla. Tesso Sosiaali- ja terveyspoliittinen aikakauslehti 2009;(2):16 7. Absetz P. Mikä on diabeteksen ehkäisyhankkeiden todellinen vaikuttavuus? Suom Lääkäril 2010(a);65:2390 1. Absetz P. Miten ohjaan ja motivoin elintapamuutokseen? Terveydenhoitaja Hälsovårdaren 2010(b);(1):8 12. Apodaca TR, Longabaugh R. Mechanisms of change in motivational interviewing: a review and preliminary evaluation of the evidence. Addiction 2009; 104:705 15. Ashford S, Edmunds J, French D P. What is the best way to change self-efficacy to promote lifestyle and recreational physical activity? A systematic review with metaanalysis. Br J Health Psychol 2010;15:265 88. Baumeister RF, Vohs KD, toim. Handbook of self-regulation: research, theory, and applications. New York: The Guilford Press 2004. Brunner EJ, Rees K, Ward K, Burke M, Thorogood M. Dietary advice for reducing cardiovascular risk. Cochrane Database Syst Rev 2007 Oct 17;(4):CD002128. Conn VS, Hafdahl AR, Brown SA, Brown LM. Meta-analysis of patient education interventions to increase physical activity among chronically ill adults. Patient Educ Couns 2008;70:157 72. Dombrowski S, Sniehotta FF, Avenell A, ym. Identifying active ingredients in complex behavioural interventions for obese adults with obesity-related comorbidities or additional risk factors for co-morbidities: A systematic review. Health Psychology Review 2011 (painossa). Ebrahim S, Beswick A, Burke M, Davey Smith G. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2006 Oct 18;(4):CD001561. Fleming P, Godwin M. Lifestyle interventions in primary care: systematic review of randomized controlled trials. Can Fam Physician 2008;54(12):1706 13. Hettema J, Steele J, Miller W R. Motivational interviewing. Annu Rev Clin Psychol 2005;1:91 111. Hooper L, Bartlett C, Davey S G, Ebrahim S. Advice to reduce dietary salt for prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003656. Hutchison AJ, Breckon JD, Johnston LH. Physical activity behavior change interventions based on the transtheoretical model: a systematic review. Health Educ Behav 2009;36:829 45. Jallinoja P, Absetz P, Kuronen R, ym. The dilemma of patient responsibility for lifestyle change: Perceptions among primary care physicians and nurses. Scand J Prim Health Care 2007;25:244 9. Kaner EF, Beyer F, Dickinson HO, ym. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev 2007 Apr 18;(2):CD004148. Khaw KT, Wareham N, Bingham S, ym. Combined impact of health behaviours and mortality in men and women: the EPIC-Norfolk prospective population study. PLoS Med 2008;5:e12. Knittle K, Maes S, De Gucht V. Psychological interventions for rheumatoid arthritis: Examining the role of selfregulation with a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62:1460 72. Lai DT, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010 Jan 20;(1):CD006936. Lundahl B W, Kunz C, Brownell C, Tollefson D, Burke BL. A meta-analysis of Motivational Interviewing: twenty-five years of empirical studies. Res Soc Work Pract 2010;20:137 60. Madson MB, Loignon AC, Lane C. Training in motivational interviewing: a systematic review. J Subst Abuse Treat 2009;36:101 9. Markland D, Ryan RM, Tobin VJ, Rollnick S. Motivational interviewing and selfdetermination theory. J Soc Clin Psychol 2005;24:811 31. Martins RK, McNeil DW. Review of Motivational Interviewing in promoting health behaviors. Clin Psychol Rev 2009;29:283 93. Michie S, Abraham C, Whittington C, McAteer J, Gupta S. Effective techniques in healthy eating and physical activity interventions: a meta-regression. Health Psychol 2009(a);28:690 701. Michie S, Fixsen D, Grimshaw JM, Eccles MP. Specifying and reporting complex behaviour change interventions: the need for a scientific method. Implement Sci 2009(b);4:40. Mustajoki P, Kunnamo I. Motivoiva potilashaastattelu, vaikuttava terveysneuvonta. Duodecim Terveyskirjasto 2009. www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/ tk.koti?p_artikkeli=seh00147 Rice VH, Stead LF. Nursing interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008 Jan 23;(1):CD001188. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;55:305 12. Shilts MK, Horowitz M, Townsend MS. Goal setting as a strategy for dietary and physical activity behavior change: a review of the literature. Am J Health Promot 2004;19:81 93. van Sluijs EM, van Poppel MN, van Mechelen W. Stage-based lifestyle interventions in primary care: are they effective? Am J Prev Med 2004;26:330 43. Stead LF, Bergson G, Lancaster T. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16;(2):CD000165. Thompson RL, Summerbell CD, Hooper L, ym. Dietary advice given by a dietitian versus other health professional or self-help resources to reduce blood cholesterol. Cochrane Database Syst Rev 2003;3:CD001366. Vasilaki EI, Hosier SG, Cox WM. The efficacy of motivational interviewing as a brief intervention for excessive drinking: a meta-analytic review. Alcohol Alcohol 2006;41:328 35. 2272 P. Absetz ja N. Hankonen