Lapsen itsetuhoisuus: hätähuuto mahdottoman edessä

KATSAUS tieteessä Kaija Puura lastenpsykiatrian dosentti, apulaisylilääkäri Tampereen yliopisto, lastenpsykiatrian oppiala TAYS, lastenpsykiatrian klinikka kaija.puura@pshp.fi Mirjami Mäntymaa LT, vt. apulaisylilääkäri Tampereen yliopisto, lastenpsykiatrian oppiala TAYS, lastenpsykiatrian klinikka Lapsen itsetuhoisuus: hätähuuto mahdottoman edessä Lasten itsetuhoiset ajatukset ja teot eivät ole harvinaisia. Tärkeimmät itsetuhoisuuden riskitekijät ovat mielenterveyden häiriöt, lapsen ja vanhemman välinen huono suhde, väkivallan tai seksuaalisen riiston kokeminen ja lähisukulaisen itsemurha. Lasten itsetuhoisuuden ennaltaehkäisemiseksi olisi tunnistettava lapset, joiden elämässä on liian kuormittavia asioita, kuten useampia samanaikaisia riskitekijöitä. Kouluikäisten lasten ja nuorten itsemurhayritystä ennakoivat vahvimmin itseä vahingoittava käytös, mistä syystä esimerkiksi viiltelyyn on puututtava heti kun se huomataan. Kaikki itsetuhoiset lapset tulee ohjata lastenpsykiatriseen arvioon kiireellisellä tai päivystyslähetteellä Vertaisarvioitu VV Itsetuhoisuudella tarkoitetaan ajatuksia ja tekoja, jotka johtavat itsen vahingoittamiseen tai kuolemaan. Lapsilla itsetuhoisuus voi ilmetä kuvitelmina ja ajatuksina omasta kuolemasta ja tuhoutumisesta, itsen vahingoittamisesta tai tappamisesta tai itseä vahingoittavina tekoina ja äärimmäisessä tapauksessa itsemurhana. Itsetuhoisuus voi ilmetä jo hyvin varhain. Vaikka on tulkinnanvaraista, katsotaanko alle kaksivuotiailla lapsilla vaikeissa elämäntilanteissa esiintyvää sosiaalisen vetäytymisreaktion äärimmäistä muotoa itsetuhoisuudeksi, voi siihen äärimmäisissä tapauksissa liittyvä syömättömyys johtaa kuolemaan (1,2). Jo leikki-ikäiset lapset voivat vaikean elämäntilanteen tai vakavan mielenterveyden häiriön yhteydessä käyttäytyä itsetuhoisesti, mm. purra itseään, repiä tukkaansa, hakata päätään vahingoittamistarkoituksessa ja kuristaa itseään. Alle kouluikäiset lapset ilmaisevat toisinaan myös sanallisesti toivovansa kuolla tai saattavat piirtää itsensä kuolleeksi. Pienet lapset voivat myös jatkuvasti hakeutua vaaratilanteisiin, kuten kiivetä korkeisiin paikkoihin tai rynnätä autotielle, mikä voi olla itsetuhoisuuden merkki. Kouluikäiset lapset ilmaisevat itsetuhoisuuttaan sekä puheissaan että toiminnassaan esim. karkailemalla, viiltelemällä tai yrittämällä itsemurhaa. Suurin osa itsetuhoisista lapsista puhuu itsemurha-ajatuksistaan tai uhkaa itsemurhalla, mutta osa lapsista voi yrittää itsemurhaa ilman ennakoivia puheita. Lapset yrittävät itsemurhaa useimmiten hirttäytymällä, korkealta hyppäämällä, auton tai junan alle menemällä tai myrkyttäytymällä (3). Lasten ja nuorten itsetuhoisten ajatusten yleisyys Eri maissa tehtyjen tutkimusten perusteella lasten itsetuhoiset ajatukset eivät ole harvinaisia, ja ne lisääntyvät nuoruusikään mennessä. Ennen murrosikää itsetuhoisia ajatuksia esiintyy saman verran tai enemmän pojilla, nuoruusiässä enemmän tytöillä. Portugalilaisessa tutkimuksessa todettiin, että 8 12-vuotiaista itsemurha-ajatuksia esiintyi 10 %:lla tytöistä ja 17 %:lla pojista (4). Virossa noin 24 % sekä 11-vuotiaista pojista että tytöistä oli toivonut olevansa kuollut, 13-vuotiaista pojista ja tytöistä noin 10 % oli ajatellut itsemurhaa ja 15-vuotiaista pojista 11 % ja tytöistä 17 % oli ajatellut itsemurhaa (5). Ugandassa lasten kuolemantoiveiden, itsemurha-ajatusten ja itsemurhayritysten yhteenlaskettu yleisyys oli 10 11-vuotiailla 2 % ja kasvoi vähitellen, niin että 16 19-vuotiailla se oli 17,8 % (6). Suomalaisen lastenpsykiatrisen epidemiologisen LAPSET-tutkimuksen seurantatutkimuksessa 0,3 % peruskoulun 6-luokkalaisista oli ajatellut itsensä tappamista, ja 20 % oli ajatellut itsensä tappamista, vaikka ei koskaan toteuttaisi tekoa. Kolme vuotta myöhemmin otoksen lapsista 14 % oli ajatellut itsemurhaa vaikkei sitä toteuttaisi, ja 1 % halusi tappaa itsensä (7). Myohemmässä LAPSET-projektin seurannassa 16-vuotiaista nuorista itsemurhaajatuksia esiintyi 14 %:lla tytöistä ja 7 %:lla pojista (8). Itsetuhoisuus on lastenpsykiatristen potilaiden huomattavan yleinen hoidon syy. Päivystyksenä osastohoitoon tulevista lapsista itsetuhoisuus oli hoitoon tulon syynä 38 60 %:lla 1329

KATSAUS Kirjallisuutta 1 Spitz RA. Hospitalism an inquiry into the genesis of psychiatric conditions in early childhood. Psychoanal Study Child 1945;1:53 74. 2 Guedeney A, Dumond C, Grasso F, Starakis N. [Social withdrawal behaviour in infant: clinical and research interest]. Ranskankielinen artikkeli. Med Sci (Paris) 2004;20:1046 9. 3 Dervic K, Friedrich E, Oquendo MA, Voracek M, Friedrich MH, Sonneck G. Suicide in Austrian children and young adolescents aged 14 and younger. Eur Child Adolesc Psychiatry 2006;15:427 34. 4 Viñas F, Canals J, GrasE, Ros C, Domènech-Llaberia E. Psychological and family factors associated with suicidal ideation in preadolescents. Span J Psychology 2002;5:20 8. 5 Samm A, Tooding LM, Sisask M ym. Suicidal thoughts and depressive feelings amongst Estonian schoolchildren: effect of family relationship and family structure. Eur Child Adolesc Psychiatry 2010;19:457 68. 6 Kinyanda E, Kizza R, Levin J, Ndyanabangi S, Abbo C. Adolescent suicidality as seen in rural northeastern Uganda: prevalence and risk factors. Crisis 2011;32:43 51. 7 Räsänen E. Itsetuhokäyttäytyminen ja itsemurhat. Kirjassa: Räsänen E, Moilanen I, Tamminen T, Almqvist F, toim. Lasten- ja nuorisopsykiatria. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2000;199. 8 Sourander A, Aromaa M, Pihlakoski L ym. Early predictors of deliberate self-harm among adolescents. A prospective follow-up study from age 3 to age 15. J Affect Disord 2006;93:87 96. 9 Kumpulainen K. Lapsen itsetuhoisuus. http://therapiafennica.fi/ wiki/index.php?title=lapsen_itsetuhoisuus 10 Latva R, Junnola-Nyström E, Väkevä O ym. Itsetuhoisen lapsen hoitopolku lastenpsykiatrian ja lastentautien klinikassa. Lastenpsykiatrian klinikan kehittämisprojekti, Tampere 2006. 11 Haavisto A, Sourander A, Ellilä H ym. Suicidal ideation and suicide attempts among child and adolescent psychiatric inpatients in Finland. J Affect Disord 2002;76:211 21. 12 Cash SJ, Bridge JA. Epidemiology of youth suicide and suicidal behavior. Curr Opin Pediatr 2009;21:613 9. 13 McClure GM. Suicide in children and adolescents in England and Wales 1970-1998. Br J Psychiatry 2001;178:469 74. 14 Groholt B, Ekeberg O, Wichstrom L ym. Suicide among children and younger and older adolescents in Norway: a comparative study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:473 81. 15 Bridge JA, Goldstein TR, Brent DA. Adolescent suicide and suicidal behavior. J Child Psychol Psychiatry 2006; 47:372 94. 5 16-vuotiaista lapsista (9,10). Lastenpsykiatriseen osastohoitoon ohjatuista kaikista alle 12-vuotiaista lapsista itsetuhoajatuksia esiintyi noin 43 %:lla, ja itsemurhaa oli yrittänyt 5 % pojista ja 2 % tytöistä (11). Vanhemmista, 13 18-vuotiaista, osastohoitoon ohjatuista kaikista lapsista ja nuorista itsetuhoisia ajatuksia oli ollut noin 33 %:lla, ja itsemurhayrityksiä oli 6 %:lla pojista ja 25 %:lla tytöistä (11). Lasten ja nuorten itsemurhien yleisyys Lasten itsemurhat ovat harvinaisia, mutta niiden yleisyys alkaa kasvaa hitaasti 12 ikävuodesta ylöspäin (12,13). Huolimatta siitä, että tytöillä esiintyy erityisesti murrosiän jälkeen enemmän itsetuhoisia ajatuksia, tekevät tytöt vähemmän itsemurhia. Britanniassa vuosina 1990 98 ei tilastoitu ainuttakaan alle 10-vuotiaiden lasten itsemurhaa, ja itsemurhan yleisyys 10 14-vuotiailla pojilla oli 0,14/100 000 ja tytöillä 0,09/ 100 000. Norjalaisen tutkimuksen mukaan itsemurhan yleisyys 10 15-vuotiailla pojilla oli 2,7/100 000 ja tytöillä 0,5/100 000 (14). Suomessa ei tilastoitu vuonna 2009 ainuttakaan alle 10-vuotiaan itsemurhaa, ikäryhmässä 10 14-vuotiaat itsemurhien esiintyvyys oli 0,3/100 000. Useissa katsauksissa pohditaan, ovatko nuorempien lasten selvittämättömät kuolemat ja osa tapaturmaisista kuolemista itse asiassa itsemurhia, jotka vain tilastoidaan vahingoiksi tai tapaturmiksi. Mikäli selvittämättömät kuolinsyyt katsotaan itsemurhiksi, nostavat ne esimerkiksi McCluren tekemässä selvityksessä 10 14-vuotiaiden poikien mahdollisen itsemurhan esiintyvyyden tasolle 0,7/100 000 ja tyttöjen tasolle 0,39/100 000 (13). Itsetuhoisuudelle altistavat tekijät lapsuudessa Mielenterveyden häiriöt ja muut sairaudet Lasten ja nuorten itsetuhoisuutta on tutkittu pitkään, ja tutkimusnäyttö eri mielenterveyden häiriöiden yhteydestä itsetuhoiseen käyttäytymiseen on vahva. Jopa 80 90 %:lla itsemurhan tehneistä oli diagnosoitavissa jokin mielenterveyden häiriö (15). Yksittäisistä mielenterveydenhäiriöistä masennus on voimakkaimmin lasten itsetuhoisuuteen liitetty riskitekijä (12,16). Lapsilla ja nuorilla myös muut mielenterveyden häiriöt, kuten kaksisuuntainen mielialahäiriö, ahdistuneisuus, käytös- ja päihdehäiriöt, lisäävät itsetuhoisen käyttäytymisen ja itsemurhan riskiä (15,17). Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien lasten ja nuorten suurentunut itsetuhoisuusriski liittyy erityisesti psykoottiseen oireiluun (18). Ylipäänsä lapsen vaikeus säädellä omia tunteitaan ja käyttäytymistään lisää itsetuhoisen käyttäytymisen riskiä (19). Säätelyn puutteellisuus lapsuudessa lisää itsemurhariskiä myös myöhemmin nuorella aikuisiällä (20,21). Kuten aikuisillakin, myös lapsilla useamman häiriön esiintyminen samanaikaisesti lisää itsetuhoisuuden riskiä (14). Päihteiden käyttö lisää samoin lapsen itsemurhayrityksen riskiä impulssikontrollin heikentymisen vuoksi (22). Myös lasten pitkäkestoisiin somaattisiin sairauksiin liittyy jonkin verran lisääntynyt itsetuhoisuuden riski (23). Barnes ym. havaitsivat myös, että niillä lapsilla ja nuorilla, joilla on krooninen somaattinen sairaus yhdessä mielenterveyden häiriön kanssa itsetuhoisuuden ja itsemurha-ajatusten riski oli noin kaksinkertainen. Näiden lasten itsemurhayrityksen riski oli jopa suurempi kuin pelkästään mielenterveyden häiriöistä kärsivien lasten ja nuorten (23). Perhe ja elinympäristö Lapsen normaaliin kehitykseen kuuluu tilanteita, jotka kaikki lapset kokevat haastavina. Tällaisia ovat väistämättömät erot vanhemmista päivähoidon alkaessa, itsenäisyyden kasvava vaatimus koulun alkaessa ja uuteen toveripiiriin sopeutuminen koulun tai asuinpaikkakunnan vaihduttua. Normaalisti lapsia auttaa näiden tilanteiden kohtaamisessa mahdollisuus saada vanhemmilta apua omien vaikeiden tunteiden käsittelyssä ja ratkaisujen löytämisessä (24). Vanhemmat auttavat lasta myös kehittämään sosiaalisia taitojaan. Monet lapset joutuvat kokemaan myös huomattavan kielteisiä tilanteita, joista he voivat samalla tavoin selviytyä vanhempiensa tai muiden läheistensä antaman tuen avulla. Pysyvien aikuissuhteiden puute tai ristiriitaisuus lisäävät lapsen itsetuhoisuuden riskiä (5). Vanhempien keskinäiset ristiriidat, omat terveydelliset ja mielenterveydelliset ongelmat sekä päihteiden käyttö voivat huomattavasti heikentää heidän kykyään huomioida lasta riittävän herkästi, ja sen vuoksi vanhempien ongelmat ovat myös riskitekijöitä lapsen itsetuhoisuudelle (9). Samoin avioeron ja huoltajuuskiistan yhteydessä lapsen joutuminen vanhempien 1330

tieteessä 16 Asarnow JR. Suicidal ideation and attempts during middle childhood: associations with perceived family stress and depression among child psychiatric inpatients. J Clin Child Psychol 1992;21:35 40. 17 Goldstein TR, Birmaher B, Axelson D ym. History of suicide attempts in pediatric bipolar disorder: Factors associated with increased risk. Bipolar Disorder 2005;7:525 35. 18 Caetano SC, Olvera RL, Hunter K ym. Association of psychosis with suicidality in pediatric bipolar II, II and bipolar NOS patients. J Aff Disorders 2006;91:33 7. 19 Holtmann M, Buchmann AF, Esser G, Schmidt MH, Banaschewski T, Laucht M. The Child Behavior Checklist Dysregulation profile predicts substance use, suicidality, and functional impairment: a longitudinal analysis. J Child Psychol Psychiatry 2011;52:139 47. 20 Chronis-Tuscano A, Molina BS, Pelham WE, Applegate B, Dahlke A, Overmyer M, Lahey BB. Very early predictors of adolescent depression and suicide attempts in children with attention-deficit/ hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry 2010;67:1044 51. 21 Sourander A, Klomek AB, Niemela S ym. Childhood predictors of completed and severe suicide attempts: findings from the Finnish 1981 Birth Cohort Study. Arch Gen Psychiatry 2009;66:398 406. 22 Aseltine RH Jr, Schilling EA, James A, ym. Age variability in the association between heavy episodic drinking and adolescent suicide attempts: findings from a large-scale, school-based screening program. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:262 70. 23 Barnes AJ, Eisenberg ME, Resnick MD. Suicide and self-injury among children and youth with chronic health conditions. Pediatrics 2010;125:889 95. 24 Kalland M. Päivähoito kiintymyssuhdeteorian valossa. Kirjassa: Sinkkonen J, Kalland M, toim. Varhaislapsuuden tunnesiteet ja niiden suojeleminen. Helsinki: WSOYpro Oy 2011:147 72. 25 Brent DA, Mann JJ. Family genetic studies, suicide, and suicidal behavior. Am J Med Genet Part C (Semin Med Gen) 2005;133C:13 24. 26 Qin P, Mortensen PB, Pedersen CB. Frequent change of residence and risk of attempted and completed suicide among children and adolescents. Arch Gen Psychiatry 2009;66:628 32. 27 Salzinger S, Rosario M, Feldman RS, ym. Adolescent suicidal behavior: associations with preadolescent physical abuse and selected risk and protective factors. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:859 66. 28 Klomek AB, Sourander A, Niemela S ym. Childhood bullying behaviors as a risk for suicide attempts and completed suicides: a populationbased birth cohort study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:254 61. keskinäisen riidan välikappaleeksi voi laukaista lapsen itsetuhoisen käyttäytymisen. Itsenäisen ja vakavan riskin lapsen itsetuhoisuudelle muodostaa perheenjäsenen itsemurha tai sen yritys. Taipumus itsemurhayrityksiin ja itsemurhiin on osin periytyvää siten, että alttius mielenterveyden häiriöihin sekä impulsiiviiseen väkivaltaisuuteen ovat yhteydessä lisääntyneeseen itsetuhoisuuteen. Vanhempien psykopatologia ja impulsiivinen aggressiivisuus lisäävät myös perhesuhteiden epävakautta ja lasten pahoinpitelyn riskiä. Nämä molemmat tekijät lisäävät myös lapsen itsetuhoisuuden riskiä. Vanhemman itsemurha tai sen yritys voi toimia myös ongelman ratkaisumallina perheen lapsille, jolloin riski kasvaa sosiaalisen oppimisen kautta (25). Lapsen kielteiset kokemukset Lapsen kielteiset elämänkokemukset voivat lisätä muiden vaikeuksien lisäksi myös itsetuhoisuuden riskiä. Muutto asuinpaikalta toiselle tarkoittaa lapselle sopeutumista uuteen ympäristöön ja lukuisten aiempien ihmissuhteiden menetystä, joka lisää myös itsetuhoisuuden riskiä (26). Riski kasvaa suhteessa muuttojen määrään, ja 3 5 kertaa murrosiän kynnyksellä tai murrosiässä muuttaneilla lapsilla oli kaksinkertainen itsetuhoisen käyttäytymisen riski nuoruusiässä. Lapsen kokema perheväkivalta on itsenäinen riskitekijä lapsuudessa tai myöhemmin nuoruudessa esiintyvälle itsetuhoisuudelle ja lisää itsemurhayrityksen riskiä noin nelinkertaiseksi (27). Koulukiusaamisen uhriksi joutuminen lisää erityisesti tyttöjen itsetuhoisen käyttäytymisen riskiä, ja poikien rooli sekä kiusaajana että uhrina on myös yhteydessä lisääntyneeseen itsetuhoisuuteen (28). Traumaattisista kokemuksista voimakkaasti itsetuhoisuutta lisäävä riskitekijä on lapsen seksuaalinen riisto (29). Fergussonin ym. (30) tutkimuksessa fyysisen kontaktin sisältänyttä seksuaalista riistoa kokeneista lapsista 40 %:lla oli itsetuhoisia ajatuksia ja itsemurhayrityksiä 20 %:lla niistä, joilla riistoon liittyi penetraatio. Lasten kuoleman käsitys ja itsetuhoisuus Lasten kuolemantoiveiden ja itsetuhoisuuden taustalla on usein halu päästä pakoon vaikeita tunteita tai elämäntilannetta, tai toive päästä rakkaan henkilön luo. Toisinaan lapsi ajattelee myös olevansa paha tai syypää toisten vaikeuksiin, ja sen vuoksi kuvittelee oman kuolemansa koituvan muiden hyödyksi. Lapset ymmärtävät kuoleman peruuttamattomuuden normaalisti viiden kuuden vuoden iästä eteenpäin, mutta oman kuolemansa lopullisuuden he ymmärtävät kahdeksan vuoden iästä eteenpäin (31,32). Epätoivo, masentuneisuus ja ahdistuneisuus saavat lasten ja nuorten silmissä kuoleman näyttämään ihannoitavalta vaihtoehdolta, ja usein he liittävät siihen ajatuksen kuoleman tilapäisyydestä (33,34). Pfeffer ym. (35) havaitsivat, että erityisesti itsetuhoiset lapset uskovat kuoleman olevan väliaikainen tila, jossa kaikki vaikeudet häviävät. Itsetuhoiset lapset myös ajattelivat paljon kuolemaa, kuvittelivat ja näkivät unta ihmisten kuolemasta ja toisaalta pelkäsivät omaa ja perheenjäsentensä kuolemaa. Itsetuhoisilla lapsilla kuoleman käsitys saattaa vaihdella tilanteesta toiseen, ja taantua vähemmän totuudenmukaiseksi ahdistavissa ja vaikeissa tilanteissa (34). Epärealistinen käsitys kuolemasta ei siis suojaa lasta itsemurhayritykseltä, vaan saattaa tehdä sen houkuttelevammaksi (36). Lapsen itsetuhoisuuden tunnistaminen ja hoito Lasten itsetuhoisuuden ennaltaehkäisemiseksi ensisijaista olisi kaikissa lasten elinympäristöissä tunnistaa ne lapset, joiden elämässä on liian kuormittavia tai mahdottomia tilanteita käsiteltävänä ja joilla on liian vähän aikuisten tukea. Lasta kuormittavien tekijöiden vaikutus on sitä suurempi mitä useampia niitä on lapsen elämään vaikuttamassa. Näiden lasten tilanne tulisi pyrkiä arvioimaan ja korjaamaan lapsiin vaikuttavat riskitekijät. Tämän lisäksi perusterveydenhuollossa on tärkeää tunnistaa itsetuhoisesti käyttäytyvät lapset ja nuoret esimerkiksi terveystarkastusten yhteydessä seulomalla. Maailmalla on kehitetty ja käytössä useita lasten ja nuorten itsetuhoisuuden ehkäisyyn tarkoitettuja ohjelmia, joista osa painottuu koulussa toteutettavaan lasten ja nuorten psykoedukaatioon, osa perusterveydenhuollon lääkärien kouluttamiseen, osa itsemurhaan käytettävien välineiden saatavuuden vähentämiseen ja osa median kautta tapahtuvaan vaikuttamiseen (37). Tutkimustulosten perusteella ennaltaehkäisevillä ohjelmilla pystytään vähentämään lasten ja nuorten itsemurhien esiintyvyyttä, mutta pysyvä vai- 1331

KATSAUS 29 Perepletchikova F. Kaufman J. Emotional and behavioral sequelae of childhood maltreatment. Curr Opinion Pediatrics 2010;22:610 5. 30 Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Exposure to childhood sexual and physical abuse and adjustment in early adulthood. Child Abuse Negl 2008;32:607 19. 31 Gesell A, Ilg FL, Ames LB, Bullis GE. The child from five to ten. Oxford: Harper 1946. 32 Nagy M. The childs theories concerning death. J Genet Psychol 1948;73:3 27. 33 Orbach I, Kedem P, Gorchover O, Apter A, Tyano S. Fears of death in suicidal and nonsuicidal adolescents. J Abnorm Psychol 1993;10:553 8. 34 Pfeffer CR. The suicidal child. New York: Guilford 1986. 35 Pfeffer CR, Conte HR, Plutchik R, Jerrett I. Suicidal behavior in latency-age children: an empirical study. J Am Acad Child Psychiatry 1979;18:679 92. 36 Gothelf D, Apter A, Brand-Gothelf A ym. Death concepts in suicidal adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psych 1998;37:1279 86. 37 Gould M, Greenberg T, Velting D, Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:386 405. 38 Wilkinson P. Clinical and psychosocial predictors of suicide attempts and nonsuicidal self-injury in the Adolescent Depression Antidepressants and Psychotherapy Trial (ADAPT). Am J Psychiatry 2011;168:495 501. 39 Rutanen, M, Tamminen T, Leisti S. Kyynelistä helmiä: kriisihoito TAYS:n lastenpsykiatrian klinikassa. Suom Lääkäril 1996;51:165 70. 40 Posner P, Oquendo MA, Gould M ym. Classification Algorithm of Suicide Assessment (C-CASA): classification of suicidal events in the FDA s pediatric suicidal risk analysis of antidepressants. Am J Psychiatry 2007;164:1035 43. 41 Hintikka U, Marttunen M, Pelkonen M ym. Improvement in cognitive and psychosocial functioning and self image among adolescent inpatient suicide attempters. BMC Psychiatry 2006;6:58. Sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Kaija Puura: Luentopalkkiot (HUS, Kätilöliitto), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Wiley & Sons kustantamo, Kustannus Oy Duodecim), matka-, majoitus- ja kokouskulut (World Association of Infant Mental Health). Mirjami Mäntymaa: Luentopalkkiot (Oy Bristol Myers Squibb Finland Ab). kuttaminen vaatii ohjelmien jatkuvaa ylläpitoa ja toistoa. Kun epäilys itsetuhoisuuden mahdollisuudesta syntyy, on haastateltava sekä lasta että huoltajia ja kysyttävä lapsen mielialasta, elämäntilanteesta, siihen liittyvistä lapseen vaikuttavista riskitekijöistä ja itsetuhoisuuden vakavuudesta. Lasta kannattaa haastatella myös kahden kesken, jolloin hänen saattaa olla helpompi vastata suoraan kysymykseen siitä, onko hän toivonut kuolevansa tai ajatellut vahingoittaa tai tappaa itsensä. Kysymys ei lisää lapsen itsetuhoisuutta, vaan antaa lapselle tilaisuuden kertoa epätoivostaan aikuiselle, joka kysymyksellään ilmaisee voivansa tiedon kestää. Lapsen puheet kuolemasta ja itsemurhasta on otettava vakavasti aina, ja erityisesti silloin, kun niihin liittyy alentunut tai ärtynyt mieliala. Itsemurhayrityksen mahdollisuus on suuri, jos lapsi kysyttäessä kertoo suunnitelleensa miten ja missä aikoo tehdä itsemurhan. Impulsiivisen, konfliktitilanteessa itsemurhalla uhkaavan lapsen riski toteuttaa uhkauksensa on myös otettava vakavasti, vaikka hän ei toisikaan arviointitilanteessa esille alentunutta mielialaa tai itsemurhan suunnitelmaa. Nämä lapset voivat toteuttaa itsetuhoisen impulssinsa, mikäli välineitä on saatavilla. Itsemurhayritystä ennakoivat vahvimmin kouluikäisten lasten ja nuorten itseä vahingoittava käytös, mistä syystä esim. viiltelyyn on puututtava heti kun se huomataan (38). Kaikki itsetuhoiset lapset tulee ohjata lastenpsykiatriseen arvioon joko kiireellisellä lähetteellä, mikäli itsemurhan uhka ei ole välitön, tai päivystyksenä, jos lapsi on vakavasti miettinyt itsemurhaa ja suunnitellut tekotavan. Hoidossa on tärkeintä taata lapsen turvallisuus järjestämällä hänelle jatkuva aikuisen läsnäolo ja valvonta siihen asti, kun lapsen akuutti itsetuhoisuus häviää. Tämä vaatii osalle lapsista kriisihoitoa lastenpsykiatrisella osastolla, osalle voi riittää lapsen huoltajien valvonta yhdessä lastenpsykiatrisen avohoitotiimin kanssa. Sairaalahoito voi olla aiheellinen myös sellaisissa tilanteissa, joissa vanhemmat reagoivat tilanteeseen voimakkaasti esimerkiksi ahdistumalla, vaikka sinänsä muuten voisivatkin tarjota turvalliset olosuhteet lapselle. Itsetuhoisen lapsen hoito erikoissairaanhoidossa Lapsen itsetuhoisuuden hoidossa noudatetaan kriisihoidon yleisperiaatteita, joita ovat 1) voimakas tavoitteellisuus, 2) ongelmien käsittelyn rajaus, 3) intensiivisyys, 4) aktiivisuus, 5) positiivisten voimavarojen tukeminen ja 6) toivon välittäminen (39). Työskentely lähtee liikkeelle lapsen ja perheen tilanteen arvioinnista, jossa voidaan käyttää apuna myös itsetuhoisuuden arviointilomaketta (10,40). Itsetuhoisuuden arviointilomake on tarkoitettu henkilökunnan täytettäväksi, ja se sisältää kysymyksiä itsetuhoisuuden vakavuusasteesta, aiemmista itsetuhoisista teoista tai ajatuksista sekä lapseen ja perheeseen liittyvistä riskitekijöistä (10). Hoito sisältää lapsen ja koko perheen käyntien lisäksi tarpeen mukaan myös muiden, perheen kanssa toimivien yhteistyötahojen kanssa pidettyjä verkoston tapaamisia. Lastensuojelutilanteissa erityisesti yhteistyö sosiaalitoimen kanssa on olennaista. Tavoitteena on paitsi tapahtuman käsittely, myös perheessä tehtävät muutokset lapsen turvallisuuden takaamiseksi, sekä kriisin jälkeisen riittävän jatkohoidon järjestäminen lapselle ja perheelle (41). Osaston akuuttihoitojakso on tavallisesti kahden viikon mittainen, keskimääräinen kriisijakson pituus on noin 16 vuorokautta (9). Kriisijakso voi tarpeen mukaan olla myös lyhyempi tai pidempi, vaihdellen 2 3 vuorokauden mittaisesta jopa kuukauden kestävään jaksoon. Lapsen tarpeet määritetään haastattelemalla lasta sekä hänen vanhempiaan. Akuuttivaiheen alkuverkostossa käydään läpi vanhempien kanssa osastojaksolle esitetyt toiveet ja tavoitteet sekä tehdään hoitosuunnitelma johon lapsi, vanhemmat, hoidossa tarpeelliseksi nähdyt sidosryhmät ja hoitava taho sitoutuvat. Tarpeellisia sidosryhmiä voivat olla perus- ja kouluterveydenhuolto, sosiaalitoimi, koulutoimi, perheneuvola ja lastentaudit sekä aikuispsykiatria. Moniammatillisessa hoitosuunnitelmaneuvottelussa sovitaan käytettävät hoitomenetelmät, ja omahoitaja sekä hoitava lääkäri koordinoivat hoidon kokonaisuutta. Omahoitaja tarjoaa turvallisen omahoitajasuhteen lapselle ja varaa aikaa itsetuhoisen lapsen hädän kuulemiseen. Akuuttivaiheen hoito aloitetaan usein siten, että lapsi on koko ajan aikuisen valvonnassa eli ns. vierihoidossa, jota arvioidaan hoidon edetessä. Hoitoneuvotteluissa, perhetapaamisissa sekä perheen vierailujen yhteydessä hoitohenkilökunta ja perheen omat perhetyöntekijät työskentelevät perheen kanssa yhdessä lapsen 1332

tieteessä Pysyvien aikuissuhteiden puute tai ristiriitaisuus lisäävät lapsen itsetuhoisuuden riskiä. tilanteen ymmärtämiseksi ja elämänhalun palauttamiseksi. Sosiaalityöntekijä varmistaa hoitoon liittyvän yhteistyön lastensuojelun suuntaan. Hoidon lopussa lapsen ja perheen sekä heidän hoitoonsa osallistuvien toimijoiden kanssa sovitaan yhteisesti, mitä lapsen ja perheen jatkohoito ja tarvittavat tukitoimet ovat ja ketkä ne toteuttavat. Tämän kaltaisen monimuotoisen, myös henkilökohtaisen hoitosuhteen sisältävän hoidon on todettu parantavan itsetuhoisten nuorten psykososiaalista toimintakykyä ja minäkuvaa (41). Jatkohoidossa hyviä tuloksia on kansainvälisen kirjallisuuden mukaan saatu myös käyttäytymisterapialla, enemmän aikuisille suunnatulla dialektisella käyttäytymisterapialla sekä masennuslääkehoidolla (37). Lopuksi Suomessa lasten itsetuhoisuus näyttää hyvin samanlaiselta kuin muissakin maissa. Omassa klinikassamme tehdyn Itsetuhoisen lapsen hoitoprosessi -kehittämistyön (10) perusteella itsetuhoiset lapset ovat erikoissairaanhoitoon tullessaan yhteistyökykyisiä ja halukkaita saamaan apua. Hoitoon hakeutumisen syynä on suurimmalla osalla lapsista itsemurha-ajatukset tai -uhkailu. Yli puolella itseään vahingoittaneista lapsista teko on impulsiivinen ja kolmasosalla on ollut aikaisempia kuoleman ajatuksia. Lapset puhuivat itsensä tappamisesta tarkemmin erittelemättä, tai uhkasivat parvekkeelta hyppäämisellä, junaradalla kävelyllä, lampeen hyppäämisellä ja teräaseella rintaan lyömisellä. Itsetuhoisuuden taustalla oli useimmalla lapsilla todettavissa erilaisia riskitekijöitä edeltävän vuoden aikana. Tavallisimmat riskitekijät olivat masennus, sopeutumisvaikeudet ja koulukiusaaminen. Suurimmalla osalla lapsista oli todettavissa samanaikaisesti yli kaksi riskitekijää ja kolmasosalla lapsista oli samanaikaisesti yli neljä riskitekijää. Perheeseen liittyvistä riskitekijöistä yleisimmin esiintyviä olivat ihmissuhdevaikeudet, päihdeongelma ja perhesuhteiden muutokset. Lapsen itsetuhoisuus voidaan nähdä avunpyyntönä, johon vastaaminen johtaa mahdollisuuteen korjata lapsen ja perheen elämäntilannetta ja palauttaa terveen kehityksen mahdollisuus (9). n English summary www.laakarilehti.fi > in english Suicidality in children Lääkärilehdessä julkaistavat hoitotutkimukset on rekisteröitävä Lääkärilehti edellyttää vuoden 2008 alusta julkaistavilta interventiotutkimuksilta, että ne on rekisteröity yleisesti hyväksyttyyn tietokantaan. Lääketieteellisten lehtien kansainvälisen järjestön (International Committee of Medical Journal Editors, ICMJE) hyväksymät viisi rekisteriä. Rekisteri Clinical Trials.gov ISRCTN Australian Clinical Trials Registry Netherlands Trial Registry UMN Clinical Trials Registry Verkko-osoite http://clinicaltrials.gov http://isrctn.org http://www.actr.org.au http://www.trialregister.nl http://www.umin.ac.jp/ctr/ 1333

ENGLISH SUMMARY Kaija Puura M.D, Ph.D. Adjunct professor, Assistant Chief of Department University of Tampere and Tampere University Hospital, Department of Child Psychiatry kaija.puura@pshp.fi Mirjami Mäntymaa M.D., Ph.D., Assistant Chief of Department University of Tampere and Tampere University Hospital, Department of Child Psychiatry Suicidality in children Suicidality can be defined as thoughts and acts that lead to hurting or killing oneself. In chidren suicidality can manifest as imagining or thinking of death or self destruction, as thinking of hurting or killing oneself, as hurting oneself and, in its most severe form, as suicide. Although suicide in children under 10 years of age is extremely rare, suicidal thoughts and acts are quite common even in prepubertal children. The risk factors most strongly associated with children s suicidality are psychiatric disorders, particularly depression, poor child-parent relationships, experience of violence (family violence, bullying) and suicide of a first degree relative. The risk factors have a cumulative effect. For preventing suicide in children it is essential to identify children who are burdened by adversity in their every day life, and provide them support. In primary health care it is necessary to identify suicidal children, particularly those who cut themselves, and refer them to appropriate psychiatric evaluation and care without delay. In the acute psychiatric treatment of suicidal children securing the safety of the child, addressing the main cause of the child s distress and rekindling hope are the most important things. 1333a