Kohdunpoiston komplikaatiot ja niiden riskitekijät Tea Brummer ol Porvoon sairaala 14.10.2011 GKS
Sisältö / Kohdunpoiston Komplikaatiot Insidenssi ja kehitys Suomessa Vaikuttavat tekijät: Gynekologisen kirurgin kokemus Gynekologisen kirurgin asemapaikka, sairaalatyyppi / sairaalavolyymi Potilaan ominaisuudet
FINHYST tutkimukset 1996 ja 2006 58% 10v. välein 1996 (n=10110) 2006 (n=5279) 1255 5875 1679 2434 2345 1801 1v. prospektiiviset kansalliset kohortit aiheena kohdunpoisto hyvälaatuisesta syystä 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% AH LH VH 76%
ABDOMINAL LAPAROSCOPIC VAGINAL FINHYST year 1996 2006 n=5875 n=1255 1996 2006 n=2434 n=1679 1996 2006 n=1801 n=2345 % n % n P % n % n P % n % n P ORGAN INJURY Ureter 0.2 9 0.3 4 0.263 1.1 27 0.3 5 0.003 0 0.04 1 1.000 Bladder 0.5 29 0.9 11 0.099 1.3 31 1.0 17 0.443 0.2 4 0.6 14 0.094 Bowel 0.2 12 0.2 3 0.737 0.4 9 0.4 7 0.811 0.5 9 0.1 2 0.013 Total/patient 0.9 50 1.4 18 0.054 2.8 67 1.7 29 0.032 0.7 13 0.7 17 0.991 INFECTION Wound 3.1 180 2.4 30 0.200 0.7 17 1.5 25 0.013 0.9 20 <0.001 Urinary 4.2 245 2.2 28 0.001 2.6 63 0.7 11 <0.001 7.3 129 1.5 36 <0.001 Unknown fever 2.6 152 2.5 32 0.939 3.2 79 1.4 23 <0.001 3.4 62 0.9 22 <0.001 Pelvic 0.3 19 0.8 10 0.017 1.9 47 3.2 54 0.009 2.0 36 2.2 51 0.695 TOTAL /patient 9.9 583 7.7 97 0.016 8.3 201 6.7 113 0.070 12.3 222 5.2 122 <0.001 VTE 0.2 9 0.16 2 1.000 0.3 7 0.12 2 0.325 0.2 4 0.09 2 0.413 HEMORRHAGE 3.8 221 3.3 42 0.479 4.4 107 6.4 108 0.004 4.4 79 4.9 114 0.472 TOTAL /patient 16.2 952 19.2 241 0.010 17.0 413 15.4 258 0.172 22.2 400 11.7 275 <0.001
Kokemus 30 verraten > 30 ABDOMINAL 1996 2006 (n=5875) (n=1255) % n % n LAPAROSCOPIC 1996 2006 (n=2434) (n=1679) % n % n VAGINAL 1996 2006 (n=1801) (n=2345) % n % n Ureter injury 30-0,4 1 2,2 20 0,3 1 - - > 30 0,2 9 0,3 3 0,5 ** 7 0,2 3-0,04 1 Bladder injury 30-1,1 3 2,0 18 1,3 5-0,6 3 > 30 0,5 28 0,7 7 0,8 * 12 1,0 12 0,4 4 0,5 9 Bowel injury 30 - - 0,4 4 0,3 1 1,3 5 0,2 1 > 30 0,2 12 0,3 3 0,3 5 0,4 5 0,3 * 4 0,1 1 *p<0.05 **p<0.0001
Jones RA. Complications of laparoscopic hysterectomy: comparison of the first 250 with the second 250. Gyn endosc 2000 9, 373-378. Kokemus LH 250 verraten >250 Kokonaiskomplikaatiot 15.2% 7.2% Vakavat komplikaatiot 6.0% 2.0%
Kokemus LH 30 verraten >30 Finhyst 2006 LH n=1679, >30 73% Epäselvä kuumeilu 30 verraten >30 2.4% vs. 1.1%, OR 2.66 (95%CI 1.06-6.69) Leikkausaika ka 30 verraten >30 2h 10min vs. 1h 41min 0.45 0.4 0.35 monimuuttuja-analyysissä jossa myös leikkausaika huomioitu kuumeilun ja kokonaisinfektio komplikaatioiden (6.7%) riski kasvaa ajan funktiona Probability of infection 0.3 0.25 0.2 0.15 0.1 0.05 0 0 60 120 180 240 300 Duration of LH operation (min) cefuroxime no prophylaxis
Potilaan ominaisuuksista Obesiteetti lisää infektioriskiä AH:ssa, VH:ssa (Löfgren ym 2004, Kjølhede ym 2009,2011, Brummer 2011), mutta ei LH:ssa (Heinberg ym, 2004, Chopin ym 2009). Nuoremmat naiset (<40v. / <45v.) ovat sekä infektio- että vuotoriskissä (Shapiro ym 1982, Hemsell ym 1995, Löfgren ym 2004, Spisbury ym 2008, Brummer ym 2011) Keisarinleikkaukset lisäävät rakkovaurion riskiä (Mathevet ym 2000, Boukerrou 2003, Neumann 2004, Lafay Pillet ym 2009, Rooney ym 2005), esim. Finhyst-tutkimuksessa riski oli 4-kertainen sektoimattomaan verrattuna. Kiinnikkeet olivat sekä kokonais- että vakavien komplikaatioiden tärkein ennusseikka, riski komplikaation esiintymiselle n. 2.5-kertaistui Esim. vakavia komplikaatioita kiinnikkeiden irroittelupotilailla LH:ssa 10.1%, AH:ssa 13.3% (yleisesti 4.0% ja 4.3%). Haemorrhage, mean (ml) 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Age Keskim. leikkausvuoto per ikävuosi (Finhyst 2006)
Birkmeyer JD et al Hospital volume and surgical mortality in the United States, N Engl J Med 2002 11;346(15):1128-37. Sairaalavolyymi Sekä kardiologian toimenpiteissä että kirurgisessa syövässä sairaalavolyymi vaikuttaa kuolleisuuteen
Juillard C et al A national analysis of the relationship between hospital volume, academic center status, and surgical outcomes for abdominal hysterectomy done for leiomyoma. J Am Coll Surg. 2009 208(4):599-606. Sairaalavolyymi ja kohdunpoisto AH n= 172 344 indikaatiolla myomat vv.1999-2003. 41% leikattiin ns. akateemisissa keskuksissa Riskianalyysi sairaalavolyymin ja akat. keskus statukseksen lisäksi vakioitu potilaan iän, rodun, ja sairastavuuden suhteen Volume Quintile Mortality Adjusted OR Morbidity 95% CI Adjusted OR 95% CI Very low 1.00 (reference) 1.00 (reference) Low 2.04 0.61-6.79 0.87 0.80-0.96 Medium 2.39 0.67-8.47 0.79 0.71-0.87 High 0.92 0.23-3.70 0.80 0.72-0.90 Very high 2.28 0.69-7.57 0.69 0.60-0.79 Academic medical center status 1.03 0.52-2.03 1.34 1.23-1.45
Juillard C et al A national analysis of the relationship between hospital volume, academic center status, and surgical outcomes for abdominal hysterectomy done for leiomyoma. J Am Coll Surg. 2009 208(4):599-606. Sairaalavolyymi ja kohdunpoisto 2 Yksittäisissä komplikaatioryhmissä ero esiin vain verensiirroissa ja postop infektiossa. 3.3% 2.8% Akateeminen keskus vs. eiakateeminen (kokonaiskomplik. 6.2% vs. 5.0%) ei eronnut uretervaurioiden ja vuotokomplikaatioiden suhteen.
Rogo-Gupta LJ et al. The effect of surgeon volume on outcomes and resource use for vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol 2010;116(6):1341-7. Toimenpidevolyymi ja kohdunpoisto VH leikkauksia n=77 109 jaettuna gyn kirurgin vuosittaisen leikkausvolyymin mukaan, kukin ryhmä saman kokoinen, noin n=25 700 potilasta (25 617 25 785). Vaginal surgery volume Total gynecological surgery volume Volume Surgeons n (%) Operations Surgeons n (%) Operations Low 4980 (80.4%) < 5.4 per year 4282 (69.1%) < 29.5 per year Intermediate 905 (14.6%) 1349 (21.7%) High 310 (5.0%) > 13 per year 567 (9.2%) > 54.4 per year
Rogo-Gupta LJ et al. The effect of surgeon volume on outcomes and resource use for vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol 2010;116(6):1341-7. Toimenpidevolyymi ja kohdunpoisto 2
Local (n=1243, 23.5%) 23 24 53 Central (n=2057, 39.0%) 29 25 46 University (n=1930, 36.6%) 19 44 37 Finhyst 2006 Total (n=5279) 24 32 44 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Abdominal % Laparoscopic % Vaginal % Jaottelu tehtiin yliopisto-, keskus- ja aluesairaala statuksen mukaan FINHYST 2006 1v.-tutkimukseen kohdunpoistojen keskimääräinen rekrytointimäärä per sairaalatyyppi Hospital type University 7 Central 16 Local 23 Private 7 AH mean (SD) 52 (36) 36 (26) 14 (11) 2 (1) LH mean (SD) 121 (76) 35 (37) 17 (16) 7 (9) VH mean (SD) 103 (38) 60 (37) 28 (27) 2 (2) Total mean (SD) 276 (112) 129 (62) 54 (38) 7 (7)
Local (n=1243, 23.5%) 23 24 53 Central (n=2057, 39.0%) 29 25 46 Sairaalatyyppi Finhyst University (n=1930, 36.6%) Total (n=5279) 19 44 37 24 32 44 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Abdominal % Laparoscopic % Vaginal % Vertailuryhmänä käytettiin yliopistosairaalaa. Monimuuttuja-analyysi vakioitiin mm. kokemuksen, indikaation, kohtupreparaatin suuren koon ( 500g), BMI:n ja iän suhteen. Missään komplikaatioryhmässä pienemmän volyymin keskus-, aluesairaalaryhmät eivät olleet riskitekijä. AH kohtuprep. Yliopisto. vs ei-yliopistosairaala: 479g vs. 413g p=0.016 Complication Hemorrhage 1000ml Hys method University (%) Central (%) Local (%) AH 10.2 4.1 3.5 Wound infection AH 3.9 2.2 1.1 Infections total AH 9.1 7.6 6.0 Postoperative hemorrhage VH 5.4 1.4 2.0 Complications total VH 13.2 11.3 11.0 Adjusted OR 0.42 0.40 0.33 0.17 0.56 0.45 0.33 0.46 0.76 0.66 95% CI 0.23-0.76 0.18-0.86 0.14-0.81 0.04-0.66 0.33-0.95 0.23-0.88 0.20-0.54 0.28-0.75 (0.55-1.04) 0.47-0.95
Ure teral injuries 2.50% 2.00% Yhteenvetona 1.50% 1.00% 0.50% Ureteral Learning curve 0.00% 1990 1995 2000 2005 2010 Ye ar LH Suomi 1993-2005 Suomessa kohdunpoiston komplikaatiot ovat vähentyneet - VH yleistyi ja sen komplikaatiot puolittuivat LH:n uretervauriot ovat kansallisesti nykyään laparoskopiakeskus tasoa Kohdunpoiston eri metodit ovat suomalaisille gynekologeille perusleikkauksia, tulokset eivät huonontuneet pienemmissä yksiköissä. Kiinnikkeet olivat Finhyst-tutkimuksen tärkein riskitekijä Suomi on ainoa maa maailmassa, jossa AH harvinaisin menetelmä tea.brummer@hus.fi