Katsaus SATU KIVITIE-KALLIO JA SARIMARI TUPOLA llä (shaken baby syndrome) tarkoitetaan oireita, vammoja ja löydöksiä, joita vauvan voimakas ravistelu aiheuttaa aivojen, silmien ja mahdollisesti kaularangan alueelle. Oireyhtymän tyyppilöydöksiä ovat subduraalihematoomat ja verkkokalvovuodot. Jos vauva on ravistelun jälkeen isketty tai laskettu kovakouraisesti alustalle, seurauksena voi olla kallonmurtuma, jolloin käytetään nimitystä»shaken impact» -syndrooma. Ravistellun vauvan oireet voivat vaihdella hyvin lievistä vakaviin, ja pahimmassa tapauksessa lapsi menehtyy. Todennäköisesti kaikki tapaukset eivät tule diagnosoiduiksi. HUS:n lasten ja nuorten sairaalassa on viimeisten 15 kuukauden aikana tutkittu ja hoidettu yhdeksää ravistelluksi epäiltyä vauvaa. Lapsen pahoinpitelyn tunnistamisen historia lääketieteessä ei ole kovin pitkä. Vuonna 1946 Caffey kuvasi ensimmäisenä»tautitilan», jossa imeväisillä esiintyi pitkien luiden murtumia ja kovan aivokalvon alaisia verenvuotoja ilman tietoa vammamekanismista. Vammojen syy jäi avoimeksi, mutta 1950-luvun puolivälissä julkaistiin pohdintaa siitä, että Caffeyn kuvaamat vammat olisivat pahoinpitelyn seurausta (Wooley ja Evans 1955). Kuitenkin vasta vuonna 1962 Kempen ym. artikkeli»the Battered Child Syndrome» herätti maailmanlaajuista huomiota, ja sen jälkeen lasten kaltoinkohtelu on saanut viralliset diagnoosinumeronsa tautiluokituksissa. Ravistelusta kirjoitti ensimmäisenä Guthkelch vuonna 1971, jolloin hän kuvasi ravistelun seurauksena syntyvän subduraalihematooman. Seuraavana vuonna Caffey (1972) julkaisi havaintonsa siitä, että ravistelu aiheuttaa vuotoja kallonsisäisten rakenteiden lisäksi myös silmänpohjiin. Sen jälkeen aiheesta on julkaistu useita artikkeleita ja vuonna 2003 ilmestyi American Academy of Pediatricsin (Reece ja Nicholson) yhteen veto»inflected childhood neurotrauma», jossa on käyty läpi kriittisesti lähes kaikki oireyhtymää koskevat tutkimukset. Huomiota on kiinnitetty myös oireyhtymän diagnostisten kriteereiden vaikeuteen, ongelmiin tutkimusasetelmissa ja näyttöön perustuvan tutkimuksen vähäisyyteen (Reece ja Nicholson 2003, Geddes ja Plunkett 2004). Englanninkielisessä kirjallisuudessa siirryttäneen käyttämään nimityksen»shaken baby syndrome» sijasta sisällöltään laajempia nimityksiä, kuten»inflected childhood neurotrauma» ja»non-accidental head injury (NAHI)». Tämä nimityskäytäntö ei ota kantaa vamman syntymekanismiin vaan korostaa sitä, että vauvan ravistelu on vain yksi muoto lapsuusiässä tahallisesti aiheutettuja, muuten kuin onnettomuudessa syntyneitä aivovammoja. Esiintyvyys Suomesta ei ole käytettävissä epidemiologisia tutkimuksia ravistellun vauvan oireyhtymän yleisyydestä. Tukholmassa oireyhtymää tavataan noin kerran kuukaudessa (Olof Flodmark, suullinen tiedonanto). Skotlannista on julkaistu prospektiivinen väestöpohjainen tutkimus, jossa pahoinpitelystä aiheutuvan aivovamman vuotuiseksi ilmaantuvuudeksi saatiin 24,6 tapausta sataatuhatta alle yksivuotiasta lasta Duodecim 2004;120:2306 12 S. Kivitie-Kallio ja S. Tupola
kohti (ikä mediaani 2,2 kuukautta) (Barlow ja Minns 2000). Tutkimuksen mukaan vauvan pahoinpitely oli kaupungeissa tavallisempaa kuin maaseudulla ja sitä esiintyi enemmän syksy- ja talviaikaan. Pohjois-Carolinassa Yhdysvalloissa hiljattain tehty prospektiivinen väestöpohjainen tutkimus antoi ilmiön vuotuiseksi insidenssiksi 30 / 100 000 alle yksivuotiasta (Keenan ym. 2003). Millaista oireyhtymään johtava vauvan ravistelu on? Yleensä tekijä ottaa vauvaa edestäpäin rintakehästä kainaloiden alta kiinni ja ravistaa tätä. Lyhimmillään ravistelu kestää muutaman sekunnin ja edestakaisia liikkeitä on 4 5. Enempää kuin 20 sekuntia (40 50 edestakaista liikettä) se ei todennäköisesti kestä. Vammoihin johtava ravistelu vaatii sen verran voimia, että tekijän täytyy olla aikuinen tai aikuisen kokoinen. Vammat eivät synny tavallisissa hyppyyttelyleikeissä, eivät vaunuissa kuoppaisellakaan tiellä eivätkä vauvan ollessa selkärepussa (Reece ja Nicholson 2003). Altistavat tekijät Vauvan ravistamisen seuraukset selittyvät lapsen anatomialla: pää on muuhun kokoon nähden painava ja sen hallinta on huonoa ja subduraalitila väljä, jolloin siellä kulkevat laskimot vaurioituvat helpommin kuin aikuisella. Pikkulapsen kaularangan nikamien nivelliitokset antavat suhteellisesti enemmän periksi kuin vanhemmilla lapsilla, jolloin ravistelun seurauksena ydinjatkeeseen kohdistuvan vamman riski on suuri. Oireyhtymää esiintyy kaikissa maissa, kulttuureissa ja sosiaaliryhmissä. Riskitekijöitä ovat esimerkiksi teinivanhemmuus, mielenterveysongelmat, huono sitoutuminen raskaudenaikaiseen hoitoon, pienet tulot, huono sosiaalinen tilanne ja perheen aiempi lastensuojelutausta. Tekijä voi myös olla muu lapsen hoitaja kuin vanhempi. Tekijän ja uhrin suhdetta käsittelevässä tutkimuksessa (Starling ym. 1995) pahoinpitelijä oli 60 %:ssa tapauksista isä, isäpuoli tai äidin miesystävä, 12,6 %:ssa äiti ja muissa tapauksissa muu hoitaja. Lapsen ravistelu voi olla»itseään palkitsevaa toimintaa» (self-re inforcing): lapsi hiljenee ravistelulla, minkä takia menettely toistetaan. Vauvoista riskiryhmissä ovat keskoset, kaksoset ja mahdollisesti paljon itkevät. Pojat joutuvat ravistelun kohteeksi jonkin verran tyttöjä useammin (54 64 %) (Jayawant ym. 1998, Barlow ja Minns 2000). Imeväinen ei missään olosuhteissa voi itse aiheuttaa oireitaan, vaan ne syntyvät aina jonkun muun henkilön aiheuttamina. Oireet, tutkimukset ja löydökset Oireet vaihtelevat vähäisistä ja epäspesifisistä vaikeisiin neurologisiin oireisiin ja voivat jopa johtaa kuolemaan. Alidiagnostiikkaa esiintyy, ja diagnoosiin pääseminen vaatii erityistä valppautta, koska esitiedot tapahtumien kulusta ovat eri tutkimusten mukaan 92 95 %:ssa tapauksista puutteellisia. Objektiiviset löydökset ovat diagnoosin kulmakivet. Monessa tapauksessa on jotain näyttöä aiemmasta kaltoinkohtelusta. Apua haetaan usein mutta ei aina myöhään oireisiin nähden. Lapsi tuodaan useimmiten päivystystutkimuksiin esimerkiksi oksentelun, tajunnanhäiriöiden, kohtauksien, hengityskatkosten, huonon ruokahalun ja syömisen tai ärtyneisyyden takia. Oireet korreloivat vamman vaikeusasteeseen: aivojen ruhjevammat ja yksittäisten aksonien repeämät (diffuse axonal injury) aiheuttavat yleensä nopeasti syvenevän tajuttomuuden. Pienet subduraalihematoomat voivat aiheuttaa ärtyneisyyttä tai olla oireettomiakin. Oireyhtymää epäiltäessä lapsi pitää tutkia perusteellisesti ja löydökset kirjata seikkaperäisesti. Lapsen iho pitää tutkia ja tarvittaessa valokuvata. Mustelmiin tulee kiinnittää erityistä huomiota. Luonnolliset mustelmat ovat pienellä imeväisellä erittäin harvinaisia. Konttausikäisellä muualla kuin otsassa, käsissä, kyynärvarsissa ja polvissa esiintyvät mustelmat ovat epäilyttäviä. Lapsen koko luusto tulee kuvata murtu mien toteamiseksi. Silmänpohjat on syytä tutkia ja mielellään valokuvata ensitilassa. Pään tietokonekuvaus tai jos mahdollista magneetti kuvaus on suoritettava mahdollisimman no peasti. Veren- 2307
vuotohäiriöt tulee sulkea pois. Vuototaipumuksen selvittelyihin kuuluvat huolellinen anamneesi potilaalla aikaisemmin esiintyneestä ja suvun verenvuototaipumuksesta sekä seuraavat määritykset: verenkuva (hemoblobiini pitoisuus, punasolujen keskimääräinen tilavuus, trombosyyttimäärä), virtsanäyte, APTT, PT ja vuotoaika. Tarvittaessa tehdään hyytymislaboratorion jatkotutkimukset. Yleisimmät löydökset ovat sub duraali hematooma(t) (noin 90 %) (kuva 1A) ja verenvuodot verkkokalvolla (68 84 %) (kuva 1B). Subaraknoidaalivuodot ovat myös mahdollisia mutta selvästi subduraalivuotoja harvinaisempia. Noin 35 %:lla ravistelluista vauvoista esiintyy raajojen murtumia ja 14 19 %:lla kallonmurtumia, jotka voivat viitata alustaa vasten heittämiseen. Iholla saattaa esiintyä mustelmia. Suurella osalla lapsista ei ole ulkoisesti näkyviä vammoja (Alexander ym. 2001, Reece ja Nicholson 2003). Radiologiset tutkimukset. Pahoinpitelyä epäiltäessä tehdään aina edellä mainitut luuston röntgenkuvaukset (pitkät luut, kallo, kädet ja jalat, thorax, selkäranka). Osa luuvammoista on pahoinpitelylle tyypillisiä. Tällaisia ovat mm. kylkiluiden takaosien sarjamurtumat sekä ns. nurkkamurtumat nilkkojen, polvien ja ranteiden kasvualueilla. Murtumat voivat olla eri paranemisvaiheissa, mikä viittaa toistuvaan pahoinpitelyyn. Jos oireyhtymää epäillään, olisi selkeintä tehdä ensisijaisesti pään magneettitutkimus, vaikka käytännössä usein nopeimmin saatava kuvantamistutkimus on pään tieto konekuvaus. On muistettava, että aivokuvausten löydökset eivät sinänsä ole koskaan tyypillisiä pahoinpitelylle: ne kuvaavat vain vammaenergian voimakkuutta. Aivojen tietokonetomografia näyttää hyvin subduraalivuodot ja kallonmurtumat ja antaa myös viitteitä parenkyymivauriosta. Magneettikuvaus antaa tarkempaa tietoa aivoparenkyymin vaurioista, ja tuorekin vuoto näkyy nykymenetelmillä hyvin. Myös eri-ikäiset vuodot ovat erotettavissa toisistaan (Barlow ym. 1999). Pään kaikututkimus ei riitä oireyhtymän pois sulkemiseen. A B KUVA 1. A) Viiden kuukauden ikäisen vauvan aivojen magneettikuva. Vasemmalla subduraalihematooma. B) Saman potilaan silmänpohjavalokuva, jossa näkyy verkkokalvon verenvuotoja. 2308 S. Kivitie-Kallio ja S. Tupola
Oftalmologiset tutkimukset. Silmänpohjien tutkiminen mahdollisimman varhain on oleellista, sillä vuodot häviävät muutamassa viikossa. Imeväisen silmänpohjien tutkiminen voi onnistua tavallisella oftalmoskoopilla, mutta silmälääkärin on syytä varmistaa ja valokuvata löydös viimeistään muutamien päivien kuluessa. Verenvuotojen kuvaamisessa tulisi kiinnittää huomiota niiden lukumäärään, jakaumaan ja tyyppiin. On huomattavaa, että ravistelu voi aiheuttaa sekä tois- että molemminpuolisia verkkokalvon verenvuotoja. Niiden ikää ei silmätutkimuksella ole mahdollista määrittää (Levin 2002). Erotusdiagnostiikka Onnettomuuksien seurauksena ilmaantuvat verkko kalvon verenvuodot ja subduraaliverenvuodot ovat erittäin harvinaisia. Lähinnä niitä esiintyy suurienergiaisissa henkeä uhkaavissa traumoissa (Lantz ym. 2004). Silloinkin vuotojen esiintyminen samanaikaisesti sekä subduraalitilassa että verkkokalvossa katsotaan poikkeukselliseksi (Reece ja Nicholson 2003). Alatiesynnytys saattaa aiheuttaa lapselle verkkokalvon verenvuotoja, jotka häviävät keskimäärin 2 4 viikon ikään ja viimeistään kuuden viikon ikään mennessä (Levin 2002). Tuoreen prospektiivisen tutkimuksen (Whitby ym. 2004) mukaan 111 peräkkäisestä vastasyntyneestä yhdeksällä todettiin magneettikuvauksessa subduraalihematooma. Heistä kolmella oli ollut normaali alatiesynnytys ja kuudella imukuppi- tai pihtisynnytys. Subduraalihematoomia tai niiden jälkitiloja ei enää nähty neljän viikon iässä tehdyssä uusintakuvauksessa. Metabolisista sairauksista Menkesin oireyhtymä ja glutaarihappovirtsaisuus saattaa aiheuttaa subduraalihematoomia (Nassogne ym. 2002). Glutaarihappovirtsaisuus voi lisäksi aiheuttaa verkkokalvon verenvuotoja, ja siinä esiintyy aina myös aivojen frontotemporaalista atrofiaa (Morris ym. 1999). On mahdollista mutta harvinaista, että elvytys aiheuttaa verenvuotoja verkkokalvolle. Tuolloin vuodot ovat kuitenkin pieniä ja rajoittuvat posteriorisuuntaan (Odom ym. 1997). Poikkeava verenvuototaipumus ja tavallisimmat vuotosairaudet, kuten hemofilia, von Willebrandin tauti ja trombosytopenia, on suljettava pois, mutta yleensä ne eivät selitä vaurioita (Reece ja Nicholson 2003). Kätkytkuoleman selvittelyssä on muistettava ravistelun mahdollisuus. Neuropatologiset löydökset Oireyhtymän toteaminen tai pois sulkeminen kuoleman jälkeen on vaikeaa ja vaatii aina tapauksen kokonaistilanteen tarkastelua (Harding ym. 2004). Aivokalvojen väliset laskimot rikkoutuvat ravistelun seurauksena herkästi, jolloin verenvuoto suuntautuu yleisimmin subduraalitilaan. Kuolemaan johtaneissa ja vaikeissa ravistelutapauksissa saattaa esiintyä myös subaraknoidaalivuotoja. Myös verkkokalvon pohjassa sekä näköhermon ja sen tupen alueella saattaa esiintyä myös vuotoja. Kontuusiolöydökset ovat harvinaisia, mutta yksittäisten aksonien repeämät aivojen, ydinjatkeen tai selkäytimen alueella ovat tavallisia. Varsinkin ydinjatkeen ja kaulaytimen rajavyöhykkeellä esiintyvät vau riot ovat merkittäviä. Ravistelun seurauksena voi syntyä myös hypoksis-iskeeminen aivovaurio, joka saattaa johtaa aivoödeeman kehittymiseen. Näiden vaurioiden jälkitiloina todetaan kroonisia subduraalieffuusioita, aivoatrofiaa ja kystistä enkefalomalasiaa (Kairys ym. 2001). Menettelytavat oireyhtymää epäiltäessä Toimenpiteet ravistellun vauvan oireyhtymää epäiltäessä on esitetty tiivistäen kuvassa 2. Aina epäilyn herätessä lieväoireinenkin lapsi tulee lähettää lastensairaalaan tutkimusten ajaksi. Lapsi otetaan tällöin aina osastoseurantaan. Sairaalasta tehdään lastensuojeluilmoitus mahdollisimman pian, ja vuonna 2003 julkaistujen Stakesin ohjeiden mukaisesti lastensuojelun sosiaalityöntekijän pitää ilmoituksen saatuaan tehdä pikaisesti tutkintapyyntö poliisille (Taskinen 2003). Lääkärin, sosiaalityöntekijän ja poliisin sujuva ja nopea yhteistyö takaa kaikkien osapuolten oikeusturvan. Ripeä toiminta on yksi yhteistyön olennaisista tavoitteista. Lapsen tutkiminen ja hoito vaativat useiden erikoisalojen edustajien yhteistyötä. Tiimiin tarvitaan mahdollisuuksien mukaan lastenneuro- 2309
logi, neurokirurgi, lastenlääkäri, ortopedi, lastenpsykiatri, radiologi ja silmälääkäri. Lapselle tulee osastohoidon ajaksi nimetä vastuulääkäri, joka vastaa lääketieteellisistä selvityksistä, keskustelee perheen kanssa, osallistuu viranomaisneuvotteluihin ja tekee tarvittavat lääketieteelliset lausunnot. Hoitosuhteen jatkumisen ja työnjaon kannalta on tärkeää, että lääkäri pitäytyy ensisijaisesti lapsen lääketieteellisen hoidon arvioijana ja toteuttajana. Lapsen ollessa sairaalahoidossa terveydenhuollon asiantuntijoiden, lastensuojelun ja perheen kesken tulee järjestää neuvottelu, jossa sovitaan niin lääketieteellisestä jatkohoidosta kuin lastensuojelun järjestämistä toimenpiteistä. Lastensuojelun tärkeänä tehtävänä on varmistaa se, että lapsi siirtyy sairaalahoidon jälkeen ympäristöön, jossa pahoinpitely ei uusiudu. Yhteisenä tavoitteena on auttaa pulaan joutunutta perhettä ja pyrkiä erilaisten psykososiaalisten ja lääketieteellisten tukitoimien avulla varmistamaan lapsen turvallinen elämä. Ennuste Ennusteeseen vaikuttavat useat tekijät, kuten lapsen ikä, vammaenergian voimakkuus, primaarien ja sekundaarien aivovammojen tyyppi ja muiden vammojen laatu. Mitä pienempi lap- Ravistellun vauvan oireita: - tajunnan häiriöt (lievä tajuttomuus) - nykinät ym. kohtausoireet - toistuva oksentelu - uneliaisuus - ärtyisyys, itkuisuus Epäilyä lisäävät: - vammamekanismin kuvaus ristiriitainen - huoltajan reaktion epäjohdonmukaisuus - lääkärin tulo viiveellä Ravistellun vauvan kliinisiä löydöksiä: - verenvuodot silmänpohjissa (yleensä toteaminen vaatii mustuaisen laajennusta) - neurologinen poikkeavuus - muut merkit mahdollisesta pahoinpitelystä Epäily ravistelusta Lähetetään lastensairaalaan Tutkimukset: - anamneesi kertojan omin sanoin kirjataan sairauskertomukseen - kliininen tutkimus - pään magneettikuvaus tai tietokonetomografia - koko luuston röntgentutkimus - mahdollisten mustelmien tai muiden ihomuutosten valokuvaus - oftalmoskooppitutkimus ja silmälääkärin konsultaatio Erotusdiagnostiikka Varma ravistellun vauvan oireyhtymä Tilanne jää epäselväksi Ei ravistellun vauvan oireyhtymää Lastensuojeluilmoitus Ilmoitus poliisille Jatkotoimenpiteet ja seuranta: lastensuojelu ja lastensairaala Lastensuojeluilmoitus suositeltavaa tehdä Muistettava mahdollisen pahoinpitelyn uusiutumisriski Seuranta: lastensuojelu ja lastensairaala Tilanteen jälkipuintiin annettava mahdollisuus KUVA 2. Ohjeet menettelytavoista epäiltäessä ravistellun vauvan oireyhtymää. 2310 S. Kivitie-Kallio ja S. Tupola
si on, sitä pahempia vammat yleensä ovat. Eri tutkimusten mukaan oireyhtymään liittyy 12 30 %:n kuolleisuus ja päävammat ovat lasten kaltoinkohtelussa johtava kuolinsyy (King ym. 2003, Reece ja Nicholson 2003). On arvioitu, että jokaista kuollutta kohti neljä lasta jäisi neurologisesti vammautuneeksi. Eri tutkimusten mukaan 25 % lapsista toipuu alkuun hyvin ja nopeasti, ja 20 50 % on oireettomia vuoden kuluttua, mutta pitkäaikaisennusteesta on vähän tutkimuksia. Kuitenkin myös aluksi hyvin toipuneilla lapsilla voi esiintyä myöhemmin kognitiivisia häiriöitä, käytöshäiriöitä ja muita neurologisia ongelmia (motorisia ongelmia, kehitysviivettä, pysyvästi toistuvia epileptisiä kohtauksia, näkövammoja). Duhaimen ym. (1996) tutkimuksessa seurattiin 14:ää ravisteltua vauvaa keskimäärin yhdeksän vuoden ajan. Lapsista vain viisi oli neurologisesti terveitä, ja heistäkin kolme oli jäänyt luokalle koulussa tai tarvitsi erityisopetusta. Bonnierin ym. (1995) 13 potilaan seitsemän vuoden seurantatutkimuksessa todettiin, että esimerkiksi epilepsia kehittyi vasta kahden vuoden kuluttua vammasta ja mm. neuropsykologisten poikkeavuuksien havaitsemiseen meni 3 6 vuotta. Kahdella potilaalla todettiin hemipareesi vasta 12 kuukautta ravistelun jälkeen. Tässä tutkimuksessa vain yksi potilas oli täysin oireeton viiden vuoden kuluttua onnettomuudesta. Kaiken kaikkiaan pitkäaikaisennuste on nykytutkimusten valossa epäselvä, mutta varmaa on, että lapset tarvitsevat pitkän seurannan. On myös selvää, että lapsen sosiaalinen ympäristö vamman jälkeen vaikuttaa voimakkaasti lapsen ennusteeseen. Ehkäisy Yhdysvaltalaisten kyselytutkimusten mukaan 25 50 % teini-ikäisistä ja aikuisista ei tiedä, että vauvan ravisteleminen voi johtaa kuolemaan tai vakaviin vammoihin (Showers 1992). Viimeisen vuosikymmenen aikana erityisesti Yhdysvalloissa, Kanadassa ja Englannissa onkin käynnistetty useita kampanjoita oireyhtymän ehkäisemiseksi. Niissä on pyritty kouluttamaan tuoreita vanhempia ja jakamaan laajemmin yhteiskunnassa tietoa ravistelun vaaroista. Julkaistua tutkimustietoa näiden kampanjoiden vaikuttavuudesta on toistaiseksi saatavilla vain niukasti. On kuitenkin viitteitä siitä, että laaja väestöpohjainen kampanja lasten pahoinpitelyn ehkäisemiseksi on tehokkaampi kuin riskiryhmille suunnattu (Gutterman 1999). Yhdysvalloissa Utahin osavaltiossa on käynnissä mielenkiintoinen ehkäisytutkimus, jonka alustavia tuloksia on jo julkaistu (Reece ja Nicholson 2003). Kyseisessä interventiotutkimuksessa ravistellun vauvan oireyhtymän esiintyvyys on saatu kolmessa vuodessa lähes puoleen aikaisemmasta. Hoitajat antavat kaikissa tutkimuksen piiriin kuuluvissa synnytyssairaaloissa ennen vauvan kotiutusta molemmille vanhemmille henkilökohtaista tietoa oireyhtymästä erillään muusta synnytyksen jälkeen annettavasta materiaalista. Tietopakettiin kuuluvat keskus- Y D I N A S I A T Vauvan voimakas ravistelu voi aiheuttaa eriasteisia tajunnan häiriöitä, kohtausoireita, oksentelua, hengityskatkoksia, syömisongelmia ja ärtyneisyyttä ja pahimmillaan johtaa kuolemaan. Ravistelun mahdollisuus tulee pitää mielessä tutkittaessa epämääräisesti oireilevaa pientä lasta. Tyypillisiä löydöksiä ovat subduraalihematooma(t), verkkokalvon verenvuodot ja mahdollisesti muut pahoinpitelyyn viittaavat löydökset. Vauvan ravistelu on pahoinpitelyä, ja sen selvittämiseen, hoitoon ja jatkotoimenpiteisiin tarvitaan aina sairaalatutkimuksien lisäksi lastensuojelua ja poliisia. Ravistelu voi aiheuttaa lapselle akuuttien ongelmien lisäksi pitkäaikaisia ja vakavia terveydellisiä seuraamuksia. Väestön tietoisuutta ravistelun vaarallisuudesta ja ehkäisystä tulee lisätä. 2311
telun lisäksi videon katsominen sekä kirjallinen tiedote ravistelun vaaroista ja suositeltavista vauvan rauhoittelutavoista. Tiedotteesta löytyvät myös yhteystiedot avun hakemista varten. Lopuksi HUS:n lasten ja nuorten sairaalassa on viimeisten 15 kuukauden aikana tutkittu ja hoidettu yhdeksää ravistelluksi epäiltyä vauvaa. Kokemuksemme mukaan yhteistyön sujuvuus niin sairaalan sisällä kuin eri viranomaisten kesken on ollut olennaista. Kaikissa tapauksissa on tar- vittu monen erikoislääkärin asiantuntemusta potilaan lääketieteellisen tilan selvittämiseksi, lastensuojelua lapsen turvallisuuden takaamiseksi ja poliisia vastaamaan rikostutkinnasta. on teoriassa kokonaan ehkäistävissä. Oireyhtymän haitalliset seuraukset ovat valtavat niin lapselle, hänen perheelleen kuin yhteiskunnallekin. Suomessa ei toistaiseksi ole panostettu oireyhtymän primaariin ehkäisyyn. Nykytietämyksen valossa laaja, koko väestöön kohdistuva preventio-ohjelma voisi olla perusteltu myös meillä. * * * Kiitokset artikkelin kirjoitusvaiheessa saaduista arvokkaista kommenteista silmälääkäri Marjatta Lapille, neuropatologi Anders Paetaulle, lastenneurologi Helena Pihkolle, oikeuslääkäri Antti Sajantilalle, lastenhematologi Martti Siimekselle, lastenlääkäri Annlis Söderholmille ja neuroradiologi Leena Valanteelle. Kirjallisuutta Alexander RC, Levitt CJ, Smith WL. Abusive head trauma. Kirjassa: Reece R, Stephen L, toim. Child abuse medical diagnosis and management. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001, s. 47 80. Barlow KM, Gibson RJ, McPhillips M, ym. Magnetic resonance imaging in acute non-accidental head injury. Acta Paediatr 1999;88:734 40. Barlow KM, Minns RA. Annual incidence of shaken impact syndrome in young children. Lancet 2000;356:1571 2. Bonnier C, Nassogne MC, Evard P. Outcome and prognosis of whiplash shaken infant syndrome: late consequences after a symptom-free interval. Dev Med Child Neurol 1995;37:943 56. Caffey J. Multiple fractures in the long bones of infants suffering from chronic subdural hematoma. Am J Roentgenol Radium Ther 1946;56:163 73. Caffey J. On the theory and practice of shaking infants. Am J Dis Child 1972;124:161 9. Duhaime AC, Christian C, Moss E, ym. Long-term outcome in infants with the shaking-impact syndrome. Pediatr Neurosurg 1996;24:292 8. Geddes JF, Plunkett J. The evidence base for shaken baby syndrome. BMJ 2004;328:719 20. Guthkelch AN. Infantile subdural hematoma and its relationship to whiplash injuries. BMJ 1971;2:430. Guttermann N. Enrollment strategies in early home visitation to prevent physical child abuse and neglect: universal vs. targeted debate: a meta-analysis of population-based and screening-based programs. Int J Child Abuse Negl 1999;23:863 90. Harding B, Risdon RA, Krous HF. Shaken baby syndrome Pathological diagnosis rests on the combined triad, not on individual injuries. BMJ 2004;328:720 21. Jayawant S, Rawlinson A, Gibbon F, ym. Subdural haemorrhages in infants; population based study. BMJ 1998;317:1558 61. Kairys SW, Alexander R, Block RW, ym. Shaken baby syndrome: rotational cranial injuries technical report. Pediatrics 2001;108:206 9. Keenan HT, Runyan DK, Marshall SW, ym. A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children. JAMA 2003;290:621 6. SATU KIVITIE-KALLIO, LKT, erikoislääkäri satu.kivitie-kallio@hus.fi SARIMARI TUPOLA, LT, erikoislääkäri sarimari.tupola@hus.fi HUS Lasten ja nuorten sairaala, sosiaalipediatrian yksikkö 2312 Kempe CH, Silverman FN, Steele BF, ym. The battered-child syndrome. J Am Med Assoc 1962;181:17 24. King WJ, MacKay M, Sirnick A and The Canadian Shaken Baby Study Group. Shaken baby syndrome in Canada: clinical characteristics and outcomes of hospital cases. CMAJ 2003;168:155 9. Lantz PE, Sinal SH, Stanton CA, Weaver RG. Perimacular retinal folds from childhood head trauma BMJ 2004;328:754 6. Levin AV. Ophthalmology of shaken baby syndrome. Neurosurg Clin N Am 2002;13:201 11. Morris A, Hoffmann G, Naughten E, ym. Glutaric aciduria and suspected child abuse. Arch Dis Child 1999;80:404 5. Nassogne M, Sharrard M, Hertz-Pannier L, ym. Massive subdural haematomas in Menkes disease mimicking shaken baby syndrome. Child s Nervous System 2002;18:729 31. Odom A, Christ E, Kerr N, ym. Prevalence of retinal hemorrhages in pediatric patients after in-hospital cardiopulmonary resuscitation: a prospective study. Pediatrics 1997;99:e3. Reece R, Nicholson C, toim. Inflected childhood neurotrauma. American Academy of Pediatrics 2003. Showers J.»Don t shake the baby»: the effectiviness of a prevention program. Child Abuse Negl 1992;16:11 8. Starling SP, Holden JR, Jenny C. Abusive head trauma: the relationship of perpetrators to their victims. Pediatrics 1995;95:259 62. Taskinen S, toim. Lapsen seksuaalisen hyväksikäytön ja pahoinpitelyn selvittäminen. Asiantuntijaryhmän suositukset sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle. Julkaisu 55. Stakes 2003. Whitby EH, Griffiths PD, Rutter S, ym. Frequency and natural history of subdural haemorrhages in babies and relation to obstetric factors. Lancet 2004;362:846 51. Wooley PV Jr, Evans W Jr. Significance of skeletal lesions in infants resembling those of traumatic origin. JAMA 1955;158:539 43.