Rakenteisen kirjaamisen abc Satu Autio, optometristi yamk, lehtori Metropolia AMK
Julkaisut aiheesta
abc potilastiedon rakenteet tietoa, joka kirjataan ja tallennetaan etukäteen sovitun rakenteen avulla kirjaaminen kohdistuu aina tiettyyn näkymään hoitoprosessin vaiheeseen otsikkoon käytetään kirjaamiseen tarkoitettuja luokituksia ja koodistoja voidaan aina tarkentaa vapaamuotoisella tekstillä näyttömuoto voi vaihdella potilastietojärjestelmästä riippuen
Potilaskertomus 1. perustiedot, jotka yksilöivät potilaan ja hoitavan tahon potilaan nimi, syntymäaika, henkilötunnus, kotikunta ja yhteystiedot terveydenhuollon toimintayksikön nimi, merkinnän tekijän nimi, asema ja merkinnän ajankohta 2. hoitotapahtumaa koskevat merkinnät potilaalta tai muualta saadut esitiedot, jotka kuvaavat potilaan terveydentilaa, sairautta tai vammaa tehdyt havainnot, kuvantamiset, toimenpiteet, jotka liittyvät potilaan terveydentilan määrittämiseen, hänen terveytensä palauttamiseen tai ylläpitämiseen 3. annetut lausunnot, todistukset, lääkemääräykset ja tietojen luovutukset
OPT
Hoitoprosessin vaihe yhteenveto
Optometrian rakenteinen kirjaaminen Hoidon syy Esitiedot Esitutkimukset Taittovirheen määritys Yhteisnäkö Akkommodaatio Silmien terveystarkastus Piilolasien sovitus Toimenpiteet Lausunnot Suunnitelma Tulotilanne Hoidon syy Esitiedot OPT-ammatillinen näkymä Hoidon toteutus Esitutkimukset Taittovirheen määritys Yhteisnäkö Akkommodaatio Silmien terveystarkastus Piilolasien sovitus Toimenpiteet Lausunnot Suunnitelma
Hoidon syy TULOSYY Potilaan kertoma tulo- eli käynnin syy kirjataan vapaamuotoisena tekstinä niin kuin potilas on sen ilmoittanut. mm. lähinäön heikkeneminen, silmänpaineen mittaus, piilolasien hankinta KÄYNTISYY ICD 10 -koodilla ilmaistu tieto käynnin tai tutkimukseen tulon syystä ammattilaisen näkökulmasta. mm. Z01.0 Silmien ja näkökyvyn tutkiminen Lisätiedot vapaamuotoisena tekstinä.
Esitiedot KÄYTÖSSÄ OLEVAT SILMÄLASIT JA/TAI PIILOLASIT Rakenteisesti niinkuin ennenkin Useimmat lasit mahdollisia eli ns. toistuva rakenne Lisätietokenttä esim. hankkimisajankohta tai lasityyppi NÄKEMISEEN LIITTYVÄT TERVEYSTIEDOT Vapaana tekstinä esim. näkemisen oireet ja silmäleikkaukset MUUT TERVEYSTIEDOT Vapaana tekstinä esim. yleissairaudet, allergiat, sukurasite
Esitutkimukset Konvergenssin lähipiste Vapaa visus Visusentisin lasein Pupillireaktiot Silmien liiketestit Peittokoe Kammiokulman syvyys Lääkeaineiden käyttö Muut esitutkimukset 15 vasen karkaa OD SL 1m OS 0,6 bin 1,0 PERRLA, RAPD -/- H-testi täydet ja tasaiset PK k: 1-3 exof l: 4-6 exof VH OD 4 temp OS 4 temp Tropicamidi 5 mg/ml 1 gtt OA klo 9.15
Taittovirheen määritys REFRAKTIO Objektiivinen refraktio skiaskopia autorefraktio Subjektiivinen refraktio (kauko)refraktio syklorefraktio päällerefraktio muu refraktio refraktio OD sf -2,0 cyl -1,0 ax 175 v 1,25 ADD +1,25 OS sf -1,75 cyl -0,75 ax 5 v 1,25 ADD +1,25 Bin V 1,25 Visuslähelle 1,0 Pv
Yhteisnäkö HORISONTAALINEN Foriat/tropiat ja lisätieto mikäli haluaa, esim. mittausmenetelmä PRK ja NRK lukuina VERTIKAALINEN Foriat/tropiat ja lisätieto Supra / infra lukuina MUU YHTEISNÄÖN TESTI STEREONÄKÖ
Akkommodaatio Akkommodaatiolaajuus Akkommodaatiojousto Dynaaminen skiaskopia Muu akkommodaatiotesti
Silmien terveystarkastus Silmän etuosa Silmän takaosa Näkökenttä Tonometria Sarveiskalvon paksuus Värinäkö Muut tutkimukset Diagnostisten lääkeaineiden käyttö Tutkittu, ei havaintoja Tutkittu, todettu havainto Ei tutkittu
Piilolasien sovitus Sovitustiedot Refraktointi Keratometriarvot Mikroskopointi Piilolasien hoito ja käytönopetus Piilolasien vahvuus
Toimenpiteet Optometrinen toimenpide SPAT 1013 Karsastuskuntoutus ja ohjaus SPAT 1230 Apuvälinesovitus, -lainaus ja käytön seuranta SPAT 1008 Silmänpohjan valokuvaus tai kuvan tulkinta Lisätietokenttään kuvataan, mitä tehtiin ja tulokset Muu toimenpide
Lausunnot Valmiista lomakkeista merkitään onko tehty Ortoptinen lomake Ajoterveyslomake Muu lomake Lisäteksti lausunnosta, esim. arvio näkökyvystä opiskelua varten
Löydökset ja epäilyt ICD 10 koodilla, jossa aina varmuusaste epäilty tai vapaasti kirjoittaen H10 sidekalvotulehdus H17 sarveiskalvon arvet ja samentumat H25 vanhuuden kaihet H33 verkkokalvon irtaumat ja repeämät H40 glaukooma H52 silmän taittovirheet ja mukautumisen häiriöt H53 näköhäiriöt
Johtopäätökset ja Suunnitelma Johtopäätökset: kuvataan vapaasti pääkohdat Suunnitelma: Ohjaus muille asiantuntijoille, jatkohoito, seuranta SPAT1334 Ei jatkotoimenpidettä SPAT1335 Jatkohoidon suunnitelma, jatkohoidon järjestäminen SPAT1337 Puhelinajan varaaminen SPAT1338 Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta SPAT1339 Uusi vastaanottoaika SPAT1341 Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille Lisäkenttä vapaaseen tekstiin, esim seuraava näöntutkimus 2 v kuluttua.