Sukupuolitaudit Jorma Paavonen Chlamydia trachomatis (klamydia) on yleisin seksitauteja aiheuttava bakteeri. Maailmassa todetaan lähes 1 miljoonaa klamydiatulehdusta vuodessa, mikä on noin neljäsosa kaikista seksitautitapauksista. Suomessa klamydiatapauksia raportoitiin v. 2 noin 12 enemmän kuin kertaakaan 199-luvun alun jälkeen. Suomessa klamydian aiheuttamia seksitauteja todetaan noin 5 kertaa enemmän kuin tippuria. Vuonna 2 ilmoitetuista klamydiatartunnoista 6 % esiintyi naisilla. Naisten tartunnoista 67 % todettiin alle 25-vuotiailla, ja alle 2-vuotiaiden naisten osuus on kasvanut. Klamydiaepidemiaa ei ole mahdollista pysäyttää tavanomaisin keinoin, koska tulehdus on lähes aina oireeton. Tämän takia ongelman ratkaisuun tarvitaan seulontaa. Klamydiatesti täyttää hyvän seulontatutkimuksen ehdot, ja seulonnan kustannustehokkuus on osoitettu. Klamydia on selkeästi nuorten naisten lisääntymisterveyden suurin uhkatekijä. Klamydiabakteeri eristettiin ensimmäisen kerran genitaalinäytteestä vuonna 1959. Soluviljelymenetelmä sen osoittamiseksi kehitettiin vuonna 1965. Mikroimmunofluoresenssitesti klamydiavasta-aineiden mittaamiseen ja klamydiakantojen tyypitykseen kehitettiin vuonna 197. Klamydian aiheuttamien genitaali-infektioiden tavallisimmat ilmenemismuodot kuvattiin 197-luvun alussa (taulukko 1) ja infektion komplikaatioihin ja jälkitauteihin alettiin Taulukko 1. Klamydiatulehduksen tautikirjo ja komplikaatiot. Mukopurulentti servisiitti Plasmasoluendometriitti Sisäsynnyttimien tulehdus () Salpingiitti Pyosalpinx Tubo-ovariaalinen absessi Perihepatiitti Periappendisiitti Ei-bakteeriperäinen uretriitti (uretrasyndrooma) Proktiitti Kohdunulkoinen raskaus Munanjohdinperäinen hedelmättömyys Ei-gonokokkiperäinen uretriitti (NGU) Epididymiitti Proktiitti kiinnittää yhä enemmän huomiota. 198-luvun alussa kehitettiin klamydian pikadiagnostiikkaan soveltuva, monoklonaalisten vasta-aineiden käyttöön perustuva testi ja pian sen jälkeen myös entsyymi-immunokemiallinen testi. Vaihtelevantasoisia pikadiagnostisia testejä on sittemmin tullut markkinoille yli 2. 198-luvun lopulla klamydiatutkimuksen painopiste siirtyi molekyylibiologiaan sekä klamydiainfektion patogeneesin ja immunologian tutkimiseen. Seuraavalla vuosikymmenellä kehitettiin nukleiinihappomonistukseen perustuvia testejä, jotka paremman herkkyytensä ja tarkkuutensa ansiosta syrjäyttivät nopeasti muut klamydiatestit. Genomisekvenssin selvittäminen auttoi ymmärtämään klamydian monimutkaista biologiaa, mikä johti pian sytotoksiinigeenin löytymiseen (Stephens ym. 1998, Belland ym. 21). Sytotoksiini on tärkeä klamydian patogeenisuuteen liittyvä virulenssitekijä. Klamydiaseulonta on uusien testien myötä noussut entistä tärkeämmäksi tavoitteeksi. Yksi selitys vallitsevaan klamydiaepidemiaan on klamydiatulehduksen oireettomuus. Toinen selitys on klamydiaseulontojen puuttuminen, Duodecim 22;118:1369 73 1369
jolloin diagnostiikan kohteena ovat oireiset potilaat, jotka edustavat vain jäävuoren huippua kaikista bakteerinkantajista. Oireettomuus ei kuitenkaan poista jälkitaudin vaaraa. Oireeton klamydiatulehdus on yhtä suuri uhka naisen lisääntymisterveydelle kuin oireinen tulehdus (Paavonen ja Eggert-Kruse 1999). Tulehduksen seuraukset ovat naisilla huomattavasti ongelmallisempia kuin miehillä. Niitä ovat munanjohdinvaurio ja sen aiheuttama hedelmättömyys tai kohdun ulkopuolinen raskaus sekä alavatsan kiputilat, jotka usein johtavat kohdunpoistoon. Puolet lapsettomuuden takia tehdyistä keinoalkuisista hedelmöityksistä tehdään tulehduksen (aiheuttaja useimmiten klamydia) seurauksena kehittyneen munanjohdinvaurion takia. Klamydian sairastaminen todetaan usein vasta 5 1 vuoden kuluttua sen ilmetessä munanjohdinraskautena tai hedelmättömyytenä. Sairastettu klamydiatulehdus on myös kohdunkaulan syövän riskitekijä (Anttila ym. 21). Klamydiatulehduksen seurausten tutkiminen ja hoito, kuten lapsettomuuden hoidot, ovat yhteiskunnalle erittäin kalliita. Ehkäisy Klamydiainfektion preventio voi olla primaarista, sekundaarista tai tertiääristä. Primaaripreventio tarkoittaa ohjausta, neuvontaa ja valistusta eli seksuaaliopetusta ja -kasvatusta, joiden tarkoituksena on lisätä nuorten halua suojata itseään. Primaariprevention toimivuus on kuitenkin kyseenalaista, koska tilanne esimerkiksi koulujen seksuaalikasvatuksessa on heikentynyt viime vuosina (Liinamo ym. 1999). Yhteiskunta on johdonmukaisesti purkanut nuorten palvelujärjestelmiä, ehkäisyneuvoloita on lopetettu, kouluterveydenhuoltoa on heikennetty ja seksuaalikasvatusta kouluissa on vähennetty samaan aikaan kun esimerkiksi iltapäivä- ja viikkolehdet ovat täynnä seksiä. Primaaripreventio sisältää myös rokotteen käytön, mutta klamydiarokotetta on vielä odotettava eikä tehokasta rokotetta ole edes näköpiirissä. Tertiääripreventio tarkoittaa tulehduksen tehostunutta hoitoa niin, että jälkitautien ilmaantuvuus vähenee. Klamydian osalta tämäkin on ongelmallista, koska tulehdus piilee oireettomana. Kun tulehdus on edennyt oireiseksi ja mikrobilääkitys aloitetaan, kudosvaurio on yleensä jo tapahtunut. Entistä tehokkaammat mikrobilääkkeetkään eivät tällöin paranna hoidon lopputulosta esimerkiksi munanjohdinvaurion suhteen, vaikka tulehduksen kliiniset oireet saadaankin paranemaan. Jäljelle siis jää sekundaaripreventio, joka tarkoittaa oireettomien seulontaa. Seulonta Käyttämällä uusia nukleiinihappomonistustestejä klamydiadiagnoosi voidaan tehdä yksinkertaisesti virtsanäytteestä tai itse otetusta emätineritenäytteestä. Nämä uudet testit eivät ole kalliita, kun otetaan huomioon niiden hyvä herkkyys ja tarkkuus väärien laboratoriovastausten vaara on olematon. Klamydiatulehdus voidaan hoitaa tehokkaasti jopa kerta-annoksella mikrobilääkettä (atsitromysiini). Klamydiaseulonta täyttää kaikki hyvän seulontatutkimuksen kriteerit. Klamydian aikaansaama tulehdus on yleinen, se aiheuttaa terveyshaittoja, joiden tutkiminen ja hoito on kallista, ja se voidaan diagnosoida ja hoitaa (kuva 1). Tulehduksen varhainen hoito vähentää jälkitaudin vaaraa. Hedelmättömyyden syistä ainoastaan tulehdus on ehkäistävissä. Kustannus-kannattavuuslaskelmat osoittavat kiistatta, että klamydiaseulonta on kannattavaa kansanterveystyötä, jos klamydian esiintyvyys seulottavassa väestössä ylittää 3 4 % (Paavonen ym. 1998). Pääkaupunkiseudulla tekemiemme seulontatutkimusten mukaiset klamydian esiintyvyysluvut valikoimattomilla terveyspalvelujen käyttäjillä on esitetty taulukossa 2. Klamydiaseulonta olisi siis useimmissa tilanteissa taloudellisestikin kannattavaa ehkäisevää kansanterveystyötä. Klamydiaseulonta on helppo liittää terveystarkastuksiin, koska sellaisten yhteydessä virtsanäytteen ottaminen ei aiheuttaisi suuria lisäkustannuksia. Seulonnan kustannushyötyä voidaan tehostaa kohdistamalla seulonta niihin ikäryhmiin, joissa klamydiaa tavataan eniten (Kretzschmar ym. 21) (kuva 2). Jos klamydiainfektiot pystyttäisiin ehkäisemään, esimerkiksi munanjohdinperäisen lapsettomuuden 137 J. Paavonen
Klamydia 16 14 12 1 8 6 4 2 Klamydia 3 2 5 2 1 5 1 5 1988 1989 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 Kuva 1. Klamydiatulehdusten ja sisäsynnytintulehdusten () esiintyvyys Suomessa 1988 2. Taulukko 2. Pääkaupunkiseudulla seulontatutkimuksissa saatuja tuoreita klamydian esiintyvyyslukuja (valikoimattomia terveyspalvelujen käyttäjiä, ensivirtsanäyte, nukleiinihappomonistustesti). Tutkittuja Positiivisia n % Ylioppilaiden terveydenhoitoasema 1 9 53 4,9 ja perhesuunnitteluneuvola Nuorisopoliklinikka 36 12 3,9 Äitiysneuvola 41 1 2,5 Sukupuolitautien poliklinikka 1 442 28 6,3 Armeijan kutsunnat 963 25 2,6 Sukupuolitautien poliklinikka 1 565 5 8,9 1 Oireisia potilaita ja munanjohdinraskauksien esiintyvyys vähenisi ainakin 75 %. Ensivirtsanäytteen soveltuminen klamydiadiagnostiikkaan sekä miehillä että naisilla on avannut entistä paremmat mahdollisuudet klamydiainfektioiden laajaan seulontaan oireettomien infektioiden toteamiseksi (Puolakkainen ym. 1998, van Valkengoed ym. 21). Ruotsissa seulonta-aktiivisuus on suurempi kuin Suomessa. Munasarjatulehdukset ja kohdunulkoiset raskaudet ovat vähentyneet naapurimaassa odotusten mukaisesti (kuva 3) (Egger ym. 1998, Kamwendo ym. 1998 ja 2). Valitettavasti Ruotsissakin klamydiatapausten määrä on viime vuosina alkanut uudelleen kasvaa. Suomessa sisäsynnyttimien tulehdus () on vähentynyt sairaaloiden poistoilmoitusten mukaan (kuva 1), mutta se on ilmeinen harha koska hoidetaan yleensä avohoidossa tai on piilevä ja vähäoireinen. Yhdysvalloissa terveystarkastuksen yhteydessä tehty klamydiaseulonta on vähentänyt munasarjatulehduksen esiintyvyyttä kahdella kolmasosalla jo yhden vuoden seurannassa (Scholes ym. 1996). Klamydiaseulonta näyttää siis toimivan myös käytännössä. Seulontaan liitetty seksuaali- ja lisääntymisterveyttä koskeva neuvonta voisi vähentää uusintatulehduksia, millä puolestaan olisi suuri merkitys hedelmättömyyden ehkäisyssä, koska uusintatulehdus on yllättävän yleinen ja moninkertaistaa jälkitaudin vaaran (Weström 1994, Whittington ym. 21). Raskauden ehkäisyä, seksitauteja ja lisääntymisterveyttä koskeva terveysvalistus soveltuu parhaiten annettavaksi kouluissa, mikä on kouluille suuri haaste. 1371
Tapauksia 3 2 5 2 1 5 1 5 1 14 15 19 2 24 25 29 3 34 35 39 4 44 45 49 5+ Ikä (v) Kuva 2. Seulonnassa todettujen klamydiatapausten ikä- ja sukupuolijakauma (Paukku ym., julkaisematon havainto). Tartunnan jäljitys EP/ 1 raskautta 16 12 8 4 EP 197 74 1975 79 198 84 1985 89 / 1 naista 4 199 94 1995 1997 Kuva 3. Sisäsynnytintulehduksen () ja kohdun ulkopuolisen raskauden (EP) ilmaantuvuus Ruotsissa 197 97. 3 2 1 Tartunnan aiempaa tehokkaampi jäljitys on riskiryhmiin kohdennettujen seulontojen ohella toinen niistä keinoista, joilla terveydenhuolto voi vaikuttaa nykyiseen klamydiaepidemiaan (Hiltunen-Back ym. 21). Klamydiatartunnoista 95 % saadaan kotimaassa, ja tartuttaja on useimmiten potilaalle tuttu. Miehistä 4 % ja naisista 6 % saa tartunnan puolisolta tai muulta vakituiselta kumppanilta. Tartuttajina olleet tilapäiskumppanit ovat usein myös nimeltä tunnettuja, joten heidän ohjaamisensa tutkimuksiin ja hoitoon potilaan välityksellä pitäisi myös onnistua. Tartunnan jäljityksessä tapahtuu laiminlyöntejä, ja yhtenä syynä on se, ettei tartuttaja hakeudu tutkimuksiin, koska oireiden puuttuessa hän uskoo olevansa terve. Tämä uskomus vallitsee etenkin nuorison keskuudessa. Klamydian oireettomuutta ja sen yhteyttä lisääntymisterveyteen onkin korostettava motivoitaessa tartuttajia ja tartunnan saaneita hakeutumaan tutkimuksiin ja hoitoon. Yksi keino lisätä hoitomyöntyvyyttä olisi antaa klamydiapotilaille näyteputkia partnereille vietäväksi, jolloin nämä voisivat ottaa itse ensivirtsanäytteet ja lähettää ne postitse laboratorioon. Tämän jälkeen klamydiapositiiviset partnerit kutsuttaisiin vastaanotolle, mutta muiden ei tarvitsisi saapua sinne. Tanskalaistutkimus osoitti, että tällä menetelmällä saadaan hoitoon puolet enemmän klamydian infektoimia partnereita verrattuna tavan- 1372 J. Paavonen
omaiseen suulliseen tai kirjalliseen kutsuun saapua tutkimuksiin terveyskeskukseen tai sukupuolitautien poliklinikkaan (Anderson ym. 22). Klamydiapotilaan tullessa hoitoon tartunnasta on kulunut keskimäärin runsas kuukausi. Tänä aikana kolmannes potilaista on ehtinyt olla yhdynnässä toisen kumppanin kanssa. Näin ollen tartunnan jäljityksen kohteena on useasti kaksi eri henkilöä: sekä tartuttaja että seuraava seksikumppani. Jälkimmäisellä voi taas olla uusia kumppaneita. Tämä osoittaa, miten tehokkaasti klamydia voi levitä seksikumppaneitaan tiheästi vaihtavassa väestönosassa. Klamydiatartuntojen nopea leviäminen onkin suuri haaste terveyskeskuksille, jotka diagnosoivat ja hoitavat suurimman osan maamme klamydiatartunnoista. Koska klamydiatartunnoista 6 % todetaan naisilla, miespartnereiden tartuntoja ei jäljitetä riittävästi. Lopuksi Oireettomien klamydiankantajien seulonta on suuri haaste terveydenhuollolle. Klamydia on tärkein ehkäistävissä oleva lisääntymisterveyden uhkatekijä. Klamydiaseulonnan tulisi kuulua jokaisen ehkäisyä hakevan terveystarkastukseen. Kouluterveydenhuoltoon liitetty klamydiaseulonta ja seksuaalineuvonta on tasapuolista, koska se voidaan ulottaa molempiin sukupuoliin. Tämä on tärkeätä erityisesti siksi, että miehillä ei ole yhtä paljon säännöllisiä kontakteja terveydenhuoltoon ja terveyspalveluihin kuin naisilla, jotka ovat tottuneet käymään ehkäisyneuvolassa, äitiysneuvolassa ja gynekologin vastaanotolla säännöllisin väliajoin. Seulontaan tulisi liittää sukupuolitautien ehkäisyä ja hoitoa sekä partnerin hoidon merkitystä koskeva ohjaus, neuvonta ja valistus mieluiten alan ammattilaisen antamana. Suomessa on noin miljoona 18 44-vuotiasta naista, joille lisääntymisterveyteen liittyvät seulonnat ovat tärkeitä. Klamydia uhkaa seksuaali- ja lisääntymisterveyttä. Keinot ongelman voittamiseksi ovat olemassa. Nyt on aika soveltaa näyttöön perustuva tietoa ja taitoa terveydenhuollon käytäntöön väestön seksuaaliterveyden ylläpitämiseksi ja parantamiseksi. Kirjallisuutta Andersen B, Olesen F, Møller JK, Østergaard L. Population-based strategies for outreach screening of urogenital Chlamydia trachomatis infections: a randomized, controlled trial. J Infect Dis 22; 185:252 8. Anttila T, Saikku P, Koskela P, ym. Serotypes of Chlamydia trachomatis and risk for cervical squamous cell carcinoma JAMA 21;285:47 51. Belland RJ, Scidmore MA, Crane DD, ym. Chlamydia trachomatis cytotoxity associated with complete and partial cytotoxin genes. PNAS 21; 98:13984 9. Egger M, Low N, Smith GD, ym. Screening for chlamydial infections and the risk of ectopic pregnancy in a county in Sweden: ecological analysis. BMJ 1998;316:1776 8. Hiltunen-Back E, Haikala O, Kautiainen H, Paavonen J, Reunala T. A nationwide sentinel clinic survey of chlamydia trachomatis infection in Finland. Sex Transm Dis 21;28:252 8. Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, Danielsson D. Programmes to reduce pelvic inflammatory disease the Swedish experience. Lancet 1998;351(Suppl III): 25 8. Kamwendo F, Forslin L, Bodin L, ym. Epidemiology of ectopic pregnancy during a 28 year period and the role of pelvic inflammatory disease. Sex Transm Inf 2;76:28 32. Kretzschmar M, Welte R, van den Hoek A, Postma MJ. Comparative modelbased analysis of screening programs for Chlamydia trachomatis infections. Am J Epidemiol 21;153:9 11. Liinamo A, Kosunen E, Rimpelä M, Jokela J. Seksuaaliopetus peruskoulujen yläasteilla. Suom Lääkäril 1999; 54: 1433 9. Paavonen J, Eggert-Kruse W. Chlamydia trachomatis - impact on human reproduction. Hum Reprod Update 1999;5:433 47. Paavonen J, Puolakkainen M, Paukku M, Sintonen H. Cost-benefit analysis of first-void urine Chlamydia trachomatis screening program. Obstet Gynecol 1998;92:292 8. Puolakkainen M, Hiltunen-Back E, Reunala T, ym. Comparison of performance of two commercially available test, a PCR assay and ligase chain reaction tests, in detection of urogenital Chlamydia trachomatis infection. J Clin Microbiol 1998;36:1489 93. Scholes D, Stregachis A, Heidrich FE, ym. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for chlamydial infection. N Engl J Med 1996;334:1362 6. Stephens RS, Kalman S, Lammel C, ym. Genome sequence of an obligate intracellular pathogen of humans: Chlamydia trachomatis. Science 1998;282:754 9. van Valkengoed IGM, Postma MJ, Morré SA, ym. Cost effectiveness analysis of a population based screening programme for asymptomatic Chlamydia trachomatis infections in women by means of home obtained urine specimens. Sex Transm Inf 21;77:276 82. Weström L. Sexually transmitted diseases and infertility. Sex Transm Dis 1994;21:S32 S37. Whittington WLH, Kent C, Kissinger P, ym. Determinants of persistent and recurrent Chlamydia trachomatis infection in young women: results of a multicenter cohort study. Sex Transm Dis 21;28:117 23. JORMA PAAVONEN, LKT, professori jorma.paavonen@helsinki.fi HYKS:n naistenklinikka Haartmaninkatu 2 29 Helsinki 1373