Hyvinvointipalvelut Julkaisuja 13/2007 Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluiden arviointi Tampereella EU-rahoitteisen Isadora -tutkimuksen aineiston analyysi Minna Sorsa Heli Laijärvi Tampereen kaupunki Hyvinvointipalvelujen kehittämisyksikkö
TAMPEREEN KAUPUNKI Hyvinvointipalvelujen kehittämisyksikkö Puutarhakatu 2 A, PL 487 33101 TAMPERE Keskus (03) 565 711 Tekijä/työryhmä Sorsa Minna, Laijärvi Heli, Tampereen yliopisto, Hoitotieteen laitos Julkaisun nimi KUVAILULEHTI DnoSOTE: 11651/403/2007 KAKSOISDIAGNOOSIASIAKKAIDEN PALVELUIDEN ARVIOINTI TAMPEREELLA EU-rahoitteisen ISADORA tutkimuksen aineiston analyysi Julkaisija (tuotantoalue tai tuotantoyksikkö) Hyvinvointipalvelujen kehittämisyksikkö Sarjan nimi ja numero Hyvinvointipalvelujen julkaisuja 13/2007 ISSN-numero ISBN-numero 1796-9174 978-951-609-361-4 Tiivistelmä ISADORA hanke (Integrated Services Aimed at Dual Diagnosis Optimal Recovery from Addiction) toteutettiin vuosina 2002-05 viidessä eri Euroopan maassa. Tuolloin Tampereella kerättyä aineistoa on tässä kuvailevassa arvioinnissa käytetty selvittämään, mitkä tekijät palvelujärjestelmässä edesauttavat hoidossa pysymistä /avun saantia sekä kaksoisdiagnoosiasiakkaiden että palvelujärjestelmän näkökulmista. Mielenterveyden edistämistä arvioidaan kuuden osa-alueen kautta: (1) palvelun saavutettavuus, (2) työnjako ja jatkuvuus, (3) palvelun monipuolisuus ammattiosaaminen, (4) palvelun yksilöllisyys, (5) asiakkaiden palveluiden käyttö ja lisäksi (6) sekä asiakkaat että henkilöstö arvioivat palvelun toimivuutta/laatua. (1) Tampereelta tutkimukseen löydettiin 160 erillistä keskusta, joita tavoitti keskimäärin 5.95 päivänä viikossa, 92 h/viikko. Keskuksista 83 oli sellaisia, joihin pääsi ilman lähetettä ja 77 vaati lähetteen. Jonotuksesta ilmoitti 78 keskusta, jonojen pituuden vaihdellessa suuresti. Jonoja oli kaikilla toimintasektoreilla. Vailla jonoja toimi 68 keskusta. Keskuksista 81.3% (130) ilmoitti, että kaksoisdiagnoosiasiakkaat käyttävät heidän keskustaan. (2)Lukumääräisesti eniten yhteistyökumppaneita oli sosiaalityön ja lastensuojelun yksiköillä (ka 21.3). Lukumääräisesti vähiten yhteistyökumppaneita ilmoittivat avomuotoiset mielenterveyspalvelut (ka 7.8). Palvelujärjestelmän toimijat ilmaisivat, ettei heillä jää riittävästi aikaa verkostotyölle. Tampereen kolme keskeistä toimijaa kaksoisdiagnoosiasiakkaiden auttamisessa ovat henkilöstön mukaan Pitkäniemen sairaalan osasto 5, Keski-Tampereen mielenterveystoimisto ja Tampereen A- klinikka. Kirjallisia suunnitelmia tehtiin 115 keskuksessa (71.9%). (3) Yleisin ammattiryhmä eri keskuksissa olivat hoitotyöntekijät. Hoidosta ja avusta vastaa laaja, ja kirjavakin auttajien joukko. Kaksoisdiagnoosiosaamista on vain harvassa keskuksessa. (4) Asiakkaille on tarjolla paljon erilaisia mahdollisuuksia ja auttamisen muotoja. (5) Asiakkaat käyttivät ensimmäisen kolmen kuukauden seurantajakson aikana keskimäärin 2.4 keskusta ja toisen kolmen kuukauden seuranta-aikana 2.8 keskusta. Asiakkaat käyttivät runsaasti kaikkien sektoreiden palveluja. Seurantatutkimuksen asiakkailla oli apua saatavilla ja he olivat tyytyväisiä saamaansa apuun. (6) Henkilöstö näkee työmuotojen kehittämisen tärkeäksi, jotta kaksoisdiagnoosiasiakkaita voitaisiin paremmin auttaa. Lopuksi esitetään suosituksia Tampereen mielenterveys- ja päihdepalveluiden kehittämiseksi. Järjestelmässä on tuettava tiedonkulkua ja palveluiden saatavuutta suunnittelemalla palvelujärjestelmän toimintaa palvelemaan monimuotoisia asiakastarpeita. Kaksoisdiagnoosiosaamista on oltava saatavilla kaikilla palvelusektoreilla. Verkostotyön edelleen kehittäminen vaatii mielenterveys- ja päihdeosaamisen, yhteistyötaitojen, ja erilaisten asennekysymysten edelleen työstämistä. Avainsanat Kaksoisdiagnoosi, sosiaali- ja terveyspalvelut, arviointi Hinta Julkaisuaika Kokonaissivumäärä 10, alv 8 % sis.hintaan Joulukuu 2007 82 Julkaisun myynti ja jakelu Tampereen kaupunki Hyvinvointipalvelujen kehittämisyksikkö PL 487, 33101 TAMPERE Käyntiosoite: Puutarhakatu 2 A Puhelin (03) 5657 7646 www.tampere.fi/hallinto/hyvinvointipalvelut/julkaisumyynti Painopaikka: Tampereen Yliopistopaino Oy Painatuskeskus
Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluiden arviointi Tampereella EU rahoitteisen ISADORA tutkimuksen aineiston analyysi Minna Sorsa Heli Laijärvi Tampereen yliopisto, Hoitotieteen laitos 2007
TIIVISTELMÄ ISADORA hanke (Integrated Services Aimed at Dual Diagnosis Optimal Recovery from Addiction) toteutettiin vuosina 2002 05 viidessä eri Euroopan maassa. Tuolloin Tampereella kerättyä aineistoa on tässä kuvailevassa arvioinnissa käytetty selvittämään, mitkä tekijät palvelujärjestelmässä edesauttavat hoidossa pysymistä /avun saantia sekä kaksoisdiagnoosiasiakkaiden että palvelujärjestelmän näkökulmista. Mielenterveyden edistämistä arvioidaan kuuden osa alueen kautta: (1) palvelun saavutettavuus, (2) työnjako ja jatkuvuus, (3) palvelun monipuolisuus ammattiosaaminen, (4) palvelun yksilöllisyys, (5) asiakkaiden palveluiden käyttö ja lisäksi (6) sekä asiakkaat että henkilöstö arvioivat palvelun toimivuutta/laatua. (1) Tampereelta tutkimukseen löydettiin 160 erillistä keskusta, joita tavoitti keskimäärin 5.95 päivänä viikossa, 92 h/viikko. Keskuksista 83 oli sellaisia, joihin pääsi ilman lähetettä ja 77 vaati lähetteen. Jonotuksesta ilmoitti 78 keskusta, jonojen pituuden vaihdellessa suuresti. Jonoja oli kaikilla toimintasektoreilla. Vailla jonoja toimi 68 keskusta. Keskuksista 81.3% (130) ilmoitti, että kaksoisdiagnoosiasiakkaat käyttävät heidän keskustaan. (2)Lukumääräisesti eniten yhteistyökumppaneita oli sosiaalityön ja lastensuojelun yksiköillä (ka 21.3). Lukumääräisesti vähiten yhteistyökumppaneita ilmoittivat avomuotoiset mielenterveyspalvelut (ka 7.8). Palvelujärjestelmän toimijat ilmaisivat, ettei heillä jää riittävästi aikaa verkostotyölle. Tampereen kolme keskeistä toimijaa kaksoisdiagnoosiasiakkaiden auttamisessa ovat henkilöstön mukaan Pitkäniemen sairaalan osasto 5, Keski Tampereen mielenterveystoimisto ja Tampereen A klinikka. Kirjallisia suunnitelmia tehtiin 115 keskuksessa (71.9%). (3) Yleisin ammattiryhmä eri keskuksissa olivat hoitotyöntekijät. Hoidosta ja avusta vastaa laaja, ja kirjavakin auttajien joukko. Kaksoisdiagnoosiosaamista on vain harvassa keskuksessa. (4) Asiakkaille on tarjolla paljon erilaisia mahdollisuuksia ja auttamisen muotoja. (5) Asiakkaat käyttivät ensimmäisen kolmen kuukauden seurantajakson aikana keskimäärin 2.4 keskusta ja toisen kolmen kuukauden seurantajakson aikana 2.8 keskusta. Asiakkaat käyttivät runsaasti kaikkien sektoreiden palveluja. Seurantatutkimuksen asiakkailla oli apua saatavilla ja he olivat tyytyväisiä saamaansa apuun. (6) Henkilöstö näkee työmuotojen kehittämisen tärkeäksi, jotta kaksoisdiagnoosiasiakkaita voitaisiin paremmin auttaa. Lopuksi esitetään suosituksia Tampereen mielenterveys ja päihdepalveluiden kehittämiseksi. Järjestelmässä on tuettava tiedonkulkua ja palveluiden saatavuutta suunnittelemalla palvelujärjestelmän toimintaa palvelemaan monimuotoisia asiakastarpeita. Kaksoisdiagnoosiosaamista on oltava saatavilla kaikilla palvelusektoreilla. Verkostotyön edelleen kehittäminen vaatii mielenterveys ja päihdeosaamisen, yhteistyötaitojen, ja erilaisten asennekysymysten edelleen työstämistä.
SUMMARY The ISADORA project (Integrated Services Aimed at Dual Diagnosis Optimal Recovery from Addiction) was conducted 2002 05 in five European countries. The data collected in the city of Tampere is used as a basis in this descriptive evaluation to find out which factors in the service delivery system serve to maintain clients in care and promote their mental health. The evaluation is conducted from both the client and the service delivery system perspectives. The evaluation criteria are: (1) availability of services, (2) collaboration and interaction in the service delivery network, continuity of care, (3) diversity of care the professional knowing (4) heterogeneity of care, (5) individuality of care, and finally (6) evaluation of care by both clients and staff. (1) 160 centres were identified in Tampere, they were available/open on average 5.95 days/week, 92 h/week. 83 centres were available without a referral, whereas 77 required referrals. 78 centres used queuing, 68 did not have queues for admission. Dual diagnosis clients use 81.3% (130) of the centres. (2) Social work and child protection services had developed in the most collaborative way with an average of 21.3 key partners. Outpatient mental health services had the fewest partners (7.8. partners on average). The service providers reported that they did not have enough time for collaboration in the network. The three core centres specialised in dual diagnosis were from the staff perspective: Acute psychiatric Ward Five at the Psychiatric Clinic, The Mental Health Centre in the city of Tampere and Tampere A clinic Foundation. Written plans were drawn up in 115 (71.9%) of the centres. (3) The most common group of professionals working with the dual diagnosis clients are nurses. The professionals in charge of the care of dual diagnosis patients is broad in spectrum. There are only a few centres with professionals trained in dual diagnosis. (4) The clients are offered a wide variety of options and types of help. (5) The clients used on average 2.4 centres at threemonth follow up, and 2.8 centres at six month follow up. The clients used the services of all the different sectors. The clients in the follow up did indeed receive care, and were satisfied with the services. (6) The staff perceive needs in developing the working models in relation to those with dual diagnoses. Finally recommendations are made for the development of the mental health and substance abuse services in the city of Tampere. The systems need to improve the transfer of information and the availability of the services to serve the needs of different client groups. Knowledge of dual diagnosis is needed in all service sectors. The development of networking requires more knowledge in mental health issues, as well as in substance abuse, co operative skills and working with the attitudes of the workers. 3
SISÄLTÖ SISÄLTÖ... 4 1. JOHDANTO... 6 2. TAUSTAA TAMPEREEN KAKSOISDIAGNOOSIASIAKKAIDEN PALVELUIDEN KUVAUKSELLE... 7 3. ARVIOINNIN TAVOITTEET... 9 4. ARVIOINNIN KOHTEET... 9 5. AINEISTOJEN KUVAUS... 12 5.1 Asiakkaiden kuvaus... 14 5.2 Keskusten kuvaus... 15 6. PALVELUN SAAVUTETTAVUUS... 20 6.1 Keskusten aukiolo ja jonotustilanne... 21 6.2 Päivystys... 26 6.3 Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden pääsy palveluihin... 27 6.4 Saavutettavuus yhteenveto kehityskohteista... 28 7. TYÖNJAKO JA JATKUVUUS... 29 7.1 Keskeiset verkoston yhteistyökumppanit kaksoisdiagnoosiasiakkaiden avun saannissa... 29 7.2 Yhteistyön muodot verkostossa... 33 7.3 Palvelun suunnitelmallisuus... 35 7.4 Tyytyväisyys verkoston toimintaan... 36 7.5 Työnjako ja jatkuvuus yhteenveto kehityskohteista... 36 8. PALVELUN MONIPUOLISUUS... 37 8.1 Henkilöstön jakautuminen eri keskuksissa... 37 8.2 Kaksoisdiagnoosiosaaminen... 40 8.3 Monipuolisuus yhteenveto kehityskohteista... 41 9. PALVELUN YKSILÖLLISYYS... 42 9.1 Yleisen tason auttavat toiminnot... 42 9.2 Erityistoiminnot asiakkaiden auttamiseksi... 44 9.3 Yksilöllisyys yhteenveto kehityskohteista... 47 10. ASIAKKAIDEN PALVELUIDEN KÄYTTÖ... 48 10.1 Asiakkaiden käyttämät keskukset... 48 10.2 Siirtymä palveluiden välillä... 49 10.3 Asiakkaiden palveluiden käyttö yhteenveto kehityskohteista... 52 11. PALVELUN LAADUN SEURANTA... 53 11.1 Henkilöstön tyytyväisyys kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluihin... 53 11.2 Asiakkaiden tyytyväisyys palveluihin... 55 12. SUOSITUKSET JA JOHTOPÄÄTÖKSET... 56 12.1 Palvelun saavutettavuus... 56 12.2 Työnjako ja jatkuvuus... 60 12.3 Palvelun monipuolisuus... 61 4
12.4 Palvelun yksilöllisyys... 62 12.5 Asiakkaiden palveluiden käyttö... 64 12.6 Palvelun laadun seuranta... 65 12.7 Johtopäätökset... 66 LÄHTEET... 69 LIITTEET... 72 Liite 1. Keskuksen pääasiallinen fokus (sisällöllinen luokittelu)... 72 Liite 2. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluvaihtoehdot mittarit... 76 Kuvat Kuva 1. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden käyttämien palveluiden arvioinnin kohteet...12 Kuva 2. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden käyttämien palveluiden arvioinnissa käytetyt mittarit....13 Kuva 3. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluiden jakautuminen Tampereella...19 Kuva 4. Yhteistyötä kuvaavan aineiston muodostuminen...29 Kuva 5. Tamperelaisille tarjolla olevat katkaisuhoitopaikat....46 Kuva 6. Asiakkaiden siirtyminen eri palvelun osa alueilla 3 ja 6 kk seurantatutkimuksessa...50 Taulukot Taulukko 1. Kaikkien keskusten jakautuminen rahoituspohjan mukaan, mukaanlukien ulkopaikkakunnille muuttaneiden keskukset ja yksityiset lääkärit....17 Taulukko 2. Palveluiden saavutettavuus. Lähetekäytäntö, aukiolopäivät /vko, avoinna tunteja /vko ja jonojen kesto keskuksen pääasiallisen fokuksen mukaan....20 Taulukko 3. Palveluiden aukiolo, avoinna tunteja /vko ja jonotuksen kesto palvelun rahoituspohjan mukaan....22 Taulukko 4. Palveluiden aukiolo, avoinna tunteja /vko ja jonotuksen kesto keskuksen pääasiallisen fokuksen mukaan, keskuksissa joissa on jonoja....23 Taulukko 5. Keskukset, joissa on jonoja palvelun rahoituspohjan mukaan...24 Taulukko 6. Jonottomien keskusten jakautuminen keskuksen pääasiallisen fokuksen mukaan...25 Taulukko 7. Jonottomat keskukset palvelun rahoituspohjan mukaan....25 Taulukko 8. Henkilökunnan arvio kaksoisdiagnoosiasiakkaiden käyttämistä keskuksista....28 Taulukko 9. Eri palvelualueiden yhteistyökumppaneiden kuvaus (lkm)...31 Taulukko 10. Verkoston mainitsemat keskeisimmät yhteistyökumppanit (lkm) kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoidossa....32 Taulukko 11. Koulutettu henkilöstö eri keskuksissa (keskusten lkm)...39 Taulukko 12. Koulutus kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoitoon...40 Taulukko 13. Yleisen tason auttavia toimintoja kaksoisdiagnoosiasiakkaiden auttamisessa....43 Taulukko 14. Mielenterveys ja päihdekysymyksiin liittyviä erityistoimintoja (keskusten lkm)....44 Taulukko 15. Erilaisiin hoitomuotoihin liittyviä erityistoimintoja (keskusten lkm)...47 Taulukko 16. Asiakkaiden seurantatutkimuksessa käyttämien keskusten lukumäärä ja jakautuminen...49 Taulukko 17. Henkilökunnan esittämät kehittämisehdotukset....54 Taulukko 18. Asiakkaiden tyytyväisyys käyttämiinsä palveluihin seurantajakson aikana...55 Taulukko 19. Suositukset tamperelaisten kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluiden kehittämiseksi....57 5
1. JOHDANTO ISADORA hanke (Integrated Services Aimed at Dual Diagnosis Optimal Recovery from Addiction) toteutui vuosina 2002 2005 viidessä Euroopan maassa. Taustalla oli lisätiedon tarve samanaikaisista mielenterveys ja päihdeongelmista, nk. kaksoisdiagnoosista. Alkoholi ja huumeet ovat riskitekijä mielenterveysongelmille tai niiden käyttö seurausta mielenterveysongelmista (Green Paper 2005). Koko EU rahoitteisen, monitieteisen tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata palvelujärjestelmää ja hoitopolkuja eri Euroopan maissa. Kohdejoukoksi valittiin noin 200 000 väestöpohjan muodostava alue, siten Tampere muodosti luontevan alueen tutkimukselle. Tutkimukseen saatiin Tampereen kaupungin sosiaali ja terveystoimen ja A klinikkasäätiön tutkimuslupa. Lisäksi Pirkanmaan sairaanhoitopiiri antoi tutkimuksesta myönteisen lausunnon. Tutkimuksessa seurattiin 52 tamperelaisen kulkua palvelujärjestelmässä 6 kuukauden ajan henkilökohtaisin haastatteluin. 47 henkilöä osallistui kolmeen haastatteluun. Lisäksi Tampereella kartoitettiin mielenterveys ja päihdeasiakkaiden käyttämät palvelut nk. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluvaihtoehdot mittareilla (TODD, Treatment Options for Dual Diagnosis) (Merinder ym. 2007, Greacen ym. 2007). Tutkimuksen aineistonkeruu ajoittui pääasiallisesti vuosille 2004 2005, jolloin esimerkiksi Tampereen kaupungin palvelut olivat muutoksen edessä. Aineistonkeruu suunniteltiin tuolloisen palvelujärjestelmän puitteissa. Tampereella palvelujärjestelmä on tämän jälkeen keskeisesti muutettu kehittämällä asiakasohjausta asiakasryhmittäin (Asiakasohjaus Loiston yksiköt: päihdehuolto, korvausja ylläpitohoidot, mielenterveyskuntoutujat, vankilasta vapautuvat sekä päihde ja mielenterveyspalveluiden laskutus). Tämän kautta on voitu vaikuttaa jonotilanteeseen, lähetekäytäntöihin (luku 6.1) ja avun saannin suunnitelmallisuuteen (luku 9.1). Palvelujärjestelmä on kehittynyt ja sen toiminnot ovat muuttuneet esim. siten, että korvaushoidon toimijoina ovat nykyisin myös alueen terveysasemat. Päiväperhon toiminta on laajentunut ja Sopimusvuoren perinteisiin kuntoutuskoteihin on liittynyt Ruukki, joka tulee profiloitumaan kaksoisdiagnoosiasiakkaisiin. Aineisto kertyi pääosin vuosina 2004 05. Tuolloin kerättyä aineistoa täydennettiin tämän hankkeen puitteissa keväällä 2007, jotta tavoitettiin kaikki mielenterveys tai päihdepalveluksi luokitellut palveluiden tuottajat (vuoden 2004 kartoituksen perusteella). Kaikista eri yksiköistä haastateltiin esimiestä tai työntekijöitä, joko puhelimitse tai paikan päällä tutustumalla. 6
Tampereen kaupungin päihdepoliittisessa suunnitelmassa 2005 2008 kuvataan päihdetyötä laajana, eri palvelusektoreiden toimintana, jossa korostuvat peruspalvelut. Tampereella palvelujärjestelmää on kehitetty vastaamaan muuttuneisiin asiakkaiden tarpeisiin. Silti laitoskuntoutuspaikkojen vähyys, hoidon osin suunnittelematon käyttö ja vieroitushoidon ruuhkat vaikeuttavat avohoidon toteutumista. Laajan palvelujärjestelmän etuna voi olla monipuolisuus, mutta toisaalta sen haittana voidaan nähdä mahdollinen hajanaisuus ja jopa päällekkäiset tehtävät. Palvelujärjestelmä tarvitsee selkeyttämistä niin suunnittelutason, eri organisaatioissa olevien työntekijöiden tiedon, kuin asiakkaiden tiedon karttumiseksi. 2. TAUSTAA TAMPEREEN KAKSOISDIAGNOOSIASIAKKAIDEN PALVELUIDEN KUVAUKSELLE Suomen suurissa kaupungeissa on havaittu mielenterveyspalveluiden olevan monimuotoisia, ja niissä siirtymä laitoskeskeisestä palvelurakenteesta avopainoitteisiin vaihtoehtoihin on jo pitkällä (Harjajärvi ym. 2006). Nykyinen palvelujärjestelmä Tampereella on mielenterveys ja päihdeasiakkaiden näkökulmasta rikas ja monipuolinen, jo hoitotahoja yleisellä tasolla tarkasteltaessa (Ks. Liite 1). Tampereella on olemassa erikoisyksiköitä, jotka toimivat suhteellisen hyvin resurssein (Heikkilä & Koivisto 2002). Tampereella on eri hankkeissa kehitetty kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoitoa, esimerkiksi on luotu korvaushoidon malli, selkiytetty matalan kynnyksen palveluita, laajennettu kuntoutusta ja priorisoitu hoitotahoja (Tampereen kaupungin päihdepoliittinen suunnitelma 2005 2008), kaksoisdiagnoosiasiakkaille on rakennettu hoitoketjuja (Järvenkylä 2004) ja erikoissairaanhoitoon on syntynyt omia erikoistuneita hoitoyksiköitä. Tampereella on määritelty, ketkä osallistuvat erityyppisten mielenterveys ja päihdeongelmien hoitoon (Tampereen kaupungin päihdepoliittinen suunnitelma 2005 2008). Kirjallisuuden mukaan kaksoisdiagnoosiasiakkaat asioivat useimmiten joko useassa hoitopaikassa samanaikaisesti tai eräiden käsitysten mukaan he saattavat jäädä kokonaan vaille hoitotahoa (esim. Drake & Wallach 2000, Gafoor & Rassool 1998). Osatekijänä käsitykselle, etteivät kaksoisdiagnoosiasiakkaat saisi tarvetta vastaavaa palvelua, saattaa olla hoidon priorisointi; joko päihdeongelmaan tai mielenterveysongelmaan keskittyminen. Eräs ongelma on käsitteellinen, kun kaksoisdiagnoosin määrittely on vaikeaa, ja sen sisällöstä, merkityksestä ja seurauksista vallitsee palveluissa erimielisyyttä (Todd ym. 2004, Sorsa & Laijärvi 2006). Esimerkiksi jotkin mielen sairaudet 7
vaativat pitkäaikaisuutensa vuoksi palveluilta jatkuvuutta (Harjajärvi ym. 2006). Lisäksi kaksoisdiagnoosiasiakkailla esiintyy runsaasti somaattisia sairauksia (Alaja ym. 1998), ja monisairastavuudesta puhuminen saattaisi olla kuvaavampi käsite tämän asiakasryhmän avun kartoittamisessa. Huumehoidon potilaiden seurantatutkimuksessa (Järvenkylä 2004) havaittiin monentasoisia kehittämisen kohteita, sillä vaikeuksia oli niin asiakkaiden motivaatiossa, kuin yhteistyössä henkilöstön kanssa, hoidon suunnitelmallisuudessa, sekä hoitopolkujen ja hoitovastuun määrittelyssä. Yhtenäisten hoitolinjausten puutteen havaitsivat myös Pirkola & Wahlbeck (2004), sillä palvelujärjestelmän moninaisuudessa yhteistyön syntyminen on eräs kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoidon keskeisiä tekijöitä. Palvelujärjestelmässä on aiemmin esitetty tiedonkulun ja koulutuksen kehittämistä, sekä palveluverkoston yhteistyön lisäämistä (Heikkilä & Koivisto 2002). Pirstoutuneessa psykososiaalisessa palvelujärjestelmässä saumakohdissa esiintyy erityisiä ongelmia, kuten jatkuvuuden katkeamista ja nk. palveluaukkoja (Harjajärvi ym. 2006). Kansainvälisessä kirjallisuudessa ei ole kuvattua kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluiden arviointiin soveltuvaa mittaria. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluiden kehittämiseksi tarvitaan sekä asiakkaista että palvelujärjestelmästä monentasoista lisätietoa (Drake & Wallach 2000, Pirkola & Wahlbeck 2004). Palveluiden suunnittelun haasteena onkin asiakkaiden tarpeiden ja palvelujärjestelmän resurssien yhteensovittaminen palvelurakenteita uudistettaessa (Harjajärvi ym. 2006). Päihdepalvelujen laatusuositusten (2002) ja Mielenterveyspalveluiden laatusuosituksen (2001) mukaan asiakkaiden tulisi saada apua mahdollisimman lähellä kotiaan ja heidän tulisi saada itsensä ja läheistensä tarpeiden mukaista apua. Asiakkaan voimavarojen korostaminen ja asiakkaan oman vastuun osuus terveytensä edistämiseksi muodostavat oman haasteensa palveluiden kehittämisessä. Hyvä mielenterveys on "hyvinvoinnin tila, jossa yksilö tunnistaa omia kykyjään, selviää elämän tavanomaisten paineiden alla, työskentelee tuottavasti ja hedelmällisesti sekä tuo oman panoksensa omaan yhteisöönsä" (WHO 2001). Hyvä mielenterveys auttaa ihmisiä kokemaan elämän mielekkääksi ja toimimaan luovina ja tuottavina yhteiskunnan jäseninä (Mielenterveystyö Euroopassa, 2004). 8
3. ARVIOINNIN TAVOITTEET Kansainvälinen kirjallisuus ja käytännön kokemukset osoittavat, että kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluiden käytöstä tarvitaan lisätietoa. Arvioinnin yleisenä tavoitteena sosiaali ja terveyspalveluissa on auttaa palvelujärjestelmän eri toimijoita kehittämään ja parantamaan palveluita, interventioita, käytäntöjä ja eri organisaatioiden välistä yhteistyötä (Ovretveit 1999, 35). Palveluiden kuvaus voi jo itsessään herättää huomiota monisairastavien henkilöiden kulkuun palvelujärjestelmässä ja muihin heidän kannaltaan olennaisiin kysymyksiin. Kaksoisdiagnoosi voi näkökulmana toimia havahduttajana sille, kuinka todellisuutta tarkastellaan, tai mihin ilmiöihin palvelujärjestelmässä kiinnitetään huomiota. Syksyn 2006 suunnittelutyöryhmässä projektin tarkoiksi tavoitteiksi asetettiin: 1) Arvioida, mitkä tekijät nykyisessä palvelujärjestelmässä edesauttavat hoidossa pysymistä / avun saantia sekä kaksoisdiagnoosiasiakkaiden että järjestelmän näkökulmasta? (prosessi toimintakäytännöt & sisällöllinen tarkastelu) 2) Arvioida, kuinka nykyinen järjestelmä tukee kaksoisdiagnoosiasiakkaiden mielenterveyttä? 3) Edellä kuvattujen tulosten perusteella laatia toimenpide ehdotukset palvelujärjestelmän kehittämiseksi. Tarkka tavoiteasettelu rajasi arvioinnin näkökulmaa ja rakennetta. Arviointi on tarkoitettu tuottamaan tietoa palveluiden parantamiseksi 1) päätöksentekijöille ja 2) palveluiden toimijoille. 4. ARVIOINNIN KOHTEET Päihdepalvelujen laatusuositukset (2002) ja Mielenterveyspalveluiden laatusuositus (2001) nostavat esiin kaksoisdiagnoosiasiakkaiden avun saannin kehittämistarpeen. Ihannetapauksessa kaksoisdiagnoosiasiakkaiden apu toteutuu mielenterveystyönä, kaikkien yhteiskunnan sektoreiden tuottamana toimintona. Tämän arvioinnin fokus ei kuitenkaan kohdennu laajasti ottaen mielenterveyden edistämiseen tai ennaltaehkäisevään toimintoon. Osin kuitenkin mielenterveys tai päihdekysymyksiin keskittyneet toimijat tuottavat palveluita, joissa edistävä ja ennaltaehkäisevä taso tulevat näkyviin. Arvioinnin rajaamiseksi on tärkeitäkin osa alueita jätetty arvioinnin ulkopuolelle; hankkeessa ei kuvata eri organisaatioiden sisäistä toimintaa, niiden toiminnallisia edellytyksiä (esim. ostosopimuksia, sopimuksia hoitokäytännöistä), voimavarojen riittävyyttä suhteessa väestön tarpeisiin, työntekijöiden työn toteutumista eikä käytettyjen työtapojen laatua. Arvioinnin ulkopuolelle jää lisäksi osallistumisen mahdollisuuksien 9
arviointi, eettisen tason kuvaus, ja tamperelaisille tarjolla olevien mielenterveys ja päihdepalveluiden arvopohjan aukikirjoittaminen. Näitä lähtökohtia on kuvattu kotimaisissa suosituksissa laajalti. Arviointi keskittyy mielenterveys ja päihdeasiakkaiden käyttämien palveluiden kuvaukseen. Työn fokus on asiakasnäkökulman tuottamisessa niistä palveluista, joita asiakkaat seurantatutkimuksessamme käyttivät. Toisaalta kuvataan niitä keskuksia, mitkä palvelujärjestelmän tiedonantajat määrittelevät keskeisiksi kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoitopaikoiksi tamperelaisten käytössä olevissa palveluissa. Kyseessä ovat kaupungin omat toiminnot, muiden organisaatioiden tuottamat palvelut, ja kolmannen sektorin palvelut, jotka osittain tuottavat palveluita kaupungille, ja osin muodostavat itsenäisiä kokonaisuuksia, kuten itsehoidollisia ryhmiä. Työssä keskitytään tamperelaisille tarjolla oleviin palveluihin, seutukunnallisuus palveluissa ei kuulu hankkeen piiriin. Erikoistuneiden palveluiden osalta hankkeeseen on sisällytetty Tampereen kaupungin ostopalveluita Tampereen ulkopuolella ja valtakunnallisia toimijoita, mikäli seurantatutkimuksen asiakkaat käyttivät kyseisen palveluntuottajan palveluita. Tarkastelunäkökulmaksi valittiin Tampereen palvelujärjestelmän kuvaus, sillä usein yksittäisten palveluiden vaikuttavuuden mittaamisen sijaan on hyödyllistä tarkastella kokonaisuuksia (Ovretveit 1999, 18). Sosiaalija terveyspalveluiden onnistuminen syntyy siitä, kuinka eri toiminnot onnistutaan kytkemään toisiinsa. Organisaatioiden välinen yhteistoiminta vaikuttaa asiakkaiden terveyteen. Arvioinnilla voidaan vaikuttaa siihen, kuinka resursseja kohdennetaan, sillä hyvin toimivia käytäntöjä on tuettava (Ovretveit 1999, 26). Koska palvelujärjestelmän käyttöä on sangen vähän tutkittu kaksoisdiagnoosiasiakkaiden näkökulmasta on kuvaileva arviointi perusteltua. Kuvailevan arvioinnin tarkoituksena on tuottaa tietoa epäselvistä käytännöistä, palveluista, tai rakenteista, joiden kehitystyö on alkuvaiheessa (Ovretveit 1999, 55). Prosesseja kuvaamalla saadaan tietoa siitä, mitä palvelut tekevät, mitä niissä tapahtuu, miten ne toteutetaan, mikä on palveluiden tavoitteena, tai miten tehtävänjako palvelujärjestelmän kokonaisuudessa toteutuu (Ovretveit 1999, 55, Robson 2001, 77). Mielenterveyden edistämisen arvioimiseksi laadittiin Mielenterveyspalveluiden (2001) ja Päihdepalvelujen laatusuositusten (2002), sekä Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden Best Practices käytäntöjen (Minkoff 2001) perusteella arviointirunko. Jotta asiakkaiden tarpeisiin voidaan vastata ja edistää mielenterveyttä, tulee palveluiden olla saavutettavia, työnjaoltaan ja jatkuvuudeltaan toimivia, niiden tulee antaa monipuoliset ja yksilölliset mahdollisuudet palveluiden asiakkaalle; palveluiden laatua on seurattava säännöllisesti. Palvelun saavutettavuus nousi esiin kaikissa suosituksissa. Avohoito nähdään ensisijaisena, avun tulisi olla helposti käytettävissä ja toteutua kaikkina vuorokaudenaikoina. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden kohdalla 10
korostuvat toimivat katkaisu ja vieroitushoitopalvelut, sekä akuutti tuki mielenterveyden vaikeuksissa. Kysymme, miten palvelut ovat asiakkaiden saatavilla, mitkä tahot päivystävät, miten joustavuus toteutuu palveluiden saatavuudessa, ja tavoittavatko kaksoisdiagnoosiasiakkaat palvelun. Työnjaon ja jatkuvuuden turvaamisen kautta voidaan oletuksemme mukaan edistää mielenterveyttä ja tukea kaksoisdiagnoosiasiakkaiden avun saantia. Suositukset mainitsevat selkeytyneen, ja sovitun työnjaon, sekä hoitovastuun siirtymisen. Tähän liittyy asiakkaan kirjallinen suunnitelma, ja palvelunohjaus kaikkein vaikeimmissa tilanteissa. Kysymme, kuinka asiakkaat tulevat palvelun piiriin ja onko palvelu suunnitelmallista? Tarkastelemme keskeisiä yhteistyökumppaneita kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoidossa, ja verkoston toimivuutta. Palvelun monipuolisuus osiossa tarkastellaan henkilöstön ammattitaitoa ja osaamista. Tällä vastataan kysymykseen, kuinka monipuolisesti asiakkaiden tarpeisiin voidaan vastata ja kuinka hyvin eri ammattiryhmät ovat edustettuina? Asiakasnäkökulmasta kaksoisdiagnoosiosaaminen takaa asiakkaan molempien häiriöiden samanaikaisen hoidon. Palvelun yksilöllisyys merkitsee asiakkaan senhetkisen elämäntilanteen asettamiin haasteisiin vastaamista. Tarkastelemme, mitä palveluita asiakkaille tarjotaan eri keskuksissa? Mielenterveyttä korostava laatusuositus nosti esiin asiakkaan motivaation herättämisen tärkeänä työvälineenä. Asiakkaan kokonaistilanteen huomiointi takaa, että myös perhenäkökulma tulee tarvittaessa huomioiduksi. Laatusuositukset korostivat kokonaisarvioinnissa asiakkaan osallisuutta palveluissa, ja palvelun laadun ja vaikuttavuuden säännöllistä seurantaa, esim. asiakaspalautteen kautta. Siten palvelun laadun seuranta sisältää arviointia henkilöstö ja asiakasnäkökulmista. Osa palvelun tuottajista käyttää asiakkaasta "potilas" käsitettä. Asiakkaalla tarkoitetaan tässä raportissa myös potilaita. Nyt toteutettuun arviointiin liittyy asiakasnäkökulma palveluiden käyttöön, tietoja on kerätty myös asiakkailta. (Kuva 1) 11
Arvioinnin kohteet Saavutettavuus Työnjako, jatkuvuus Monipuolisuus Yksilöllisyys 52 asiakasta akuuttipsykiatrian osastoilta Tamperelaisten kaksoisdiagnoosiasiakkaiden käyttämät keskukset (n=160) Asiakkaiden palveluiden käyttö 6 kk aikana ja tyytyväisyys palveluihin (3 kk n=51 6 kk n=47) Kuva 1. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden käyttämien palveluiden arvioinnin kohteet. Eri keskukset ovat erilaisia luonteeltaan ja fokukseltaan. Keskukset toteuttavat monentasoisia ja erityyppisin tavoittein palveluita asiakkailleen. Keskukset on kuvattu liitteessä 1. Jokaisen luvun lopuksi nostamme esiin palveluiden jatkuvuuden kannalta tärkeitä huomioita sekä asiakkaan että palvelujärjestelmän näkökulmasta: hoitoa tukevia ja mielenterveyttä edistäviä näkökohtia. 5. AINEISTOJEN KUVAUS Aineistoina hyödynnetään edellä kuvattuja ISADORA tutkimuksen käyttämiä mittareita Asiakkaan palveluiden käyttö (UZ, User Zoom), Keskusten yleiskuvaus (OC, Overview of all Centres) ja Erikoistuneiden keskusten kuvaus (PZ, Provider Zoom), joka sisältää Verkoston kuvauksen (TODD Network Intensity Indicator) (Kuva 2) (Liite 2). Näillä Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluvaihtoehdot mittareilla kuvattiin olemassaolevia palveluita ja potilaiden kulkua palvelujärjestelmässä. Kiinnostuksena olivat palveluiden rakenne, palveluvalikoima, hoitopolut ja asiakkaan näkökulma palveluihin. Lisäksi aineistona käytetään ISADORA tutkimuksen seurantatutkimuksen sellaisia osioita, jotka antavat taustatietoa asiakkaista. Tiedot kerättiin haastattelemalla asiakkaita ja työntekijöitä. Kansainvälistä tutkimusta varten kerätty aineisto on tätä hanketta varten koodattu ja tallennettu uudelleen. 12
Arvioinnin mittarit Henkilöstönäkökulma Saavutettavuus Työnjako, jatkuvuus Monipuolisuus Yksilöllisyys Erikoistuneiden keskusten Keskusten yleiskuvaus Keskusten yleiskuvaus Keskusten yleiskuvaus kuvaus Erikoistuneiden keskusten kuvaus Erikoistuneiden keskusten Verkoston kuvaus kuvaus Asiakasnäkökulma Asiakkaan palveluiden käyttö Tamperelaisten kaksoisdiagnoosiasiakkaiden käyttämät keskukset Asiakkaiden palveluiden käyttö 6 kk aikana ja tyytyväisyys palveluihin (3 kk n=51 6 kk n=47) Kuva 2. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden käyttämien palveluiden arvioinnissa käytetyt mittarit. Kartoitukseen otettiin kaikki ne keskukset, joissa tutkimukseen osallistuneet 52 tamperelaista asioivat (kuvaus asiakkaista seuraavassa kappaleessa) kuuden kuukauden seurantajakson aikana (n=301), sekä kaikki sellaiset keskukset, joissa tamperelaisten mielenterveys ja päihdeasiakkaiden tiedetään asioivan. Palvelut tunnistettiin 1) yleistiedon perusteella, 2) kaupungin ja eri palveluntuottajien web sivustojen kautta ja 3) etsimällä lisätietoja asiakkaiden ISADORA seurantatutkimuksessa käyttämistä palveluista. Jo alkuvaiheessa tutkimukseen sisällytettiin perusterveydenhuolto keskeisenä alueena, johon kaikki asiakkaat solmivat asiakassuhteita. Mukaan liitettiin myös sosiaalitoimi, ja ne lastensuojelun yksiköt, joiden palvelut kohdistuvat aikuisväestöön, kun asiakas määritellään perheeksi. Kiinnostuksena olivat 18 65 vuotiaiden, työikäisten palvelut. Tutkimukseen eriteltiin kaikki ne yksiköt, jotka asiakkaan näkökulmasta muodostavat oman yksikkönsä. Kyseessä olivat siis maantieteellisesti erilliset tai samoissa rakennuksissa olevat erilliset yksiköt. Siten erilainen palvelun tarjoaminen ja eri työntekijöiden kanssa työskenteleminen merkitsivät erillistä yksikköä Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluvaihtoehdot kartoituksen tasolla. Mielenterveys ja päihdeasioihin keskittyneistä keskuksista luotiin tarkastelussa omat yksikkönsä. Tampereen kaupungin palvelut toimivat aineistonkeruuta toteutettaessa väestövastuuperiaatteella. Tämä vaikuttaa siihen, että 13
yksittäisiä keskuksia tuli lukumääräisesti suuri joukko. Asiakasnäkökulmasta tämä vastaa mielenterveys ja päihdepalveluiden laatusuositusten läheisyysperiaatteeseen. Tulokset esitetään frekvenssi ja prosenttitaulukkoina, sekä ristiintaulukoinnilla. Tilastollisten menetelmien lisäksi hankkeen avoimia kysymyksiä tarkastellaan laadullisen aineiston analysointimenetelmiä käyttäen. 5.1 Asiakkaiden kuvaus Seurantatutkimukseen otettiin 52 perättäistä osastolle saapunutta kaksoisdiagnoosipotilasta Pitkäniemen sairaalan akuuttipsykiatrian osastoilta 4 (n=12 ), 5 (n=25) ja 7 (n=15). Ensimmäiset haastattelut toteutettiin 16.10.2003 2.4.2004 välisenä aikana, kolmen kuukauden seurantahaastattelut 20.1.2004 29.7.2004, ja kuuden kuukauden seurantahaastattelut 20.4.2004 25.1.2005 (osittain toteutettu 9 kuukauden seurantahaastattelun aikana). 1 Seurantatutkimus tapahtui puhelimitse asiakkaalle soittaen, osassa tapauksista asiakkaat tavoitettiin läheisille henkilöille soittamalla. Tutkimukseen otetuista oli miehiä 32 (57.7%) ja naisia 20 (42.3%). Ikärakenteeltaan aineistossa oli 18 34 vuotiaita 51.9% ja 35 65 vuotiaita 48.1%, keski ikä oli 36.3 (SD=10.8). Vailla koulutusta oli 13.5%, ammatillinen koulutus oli 21.2%, keskiasteen koulutus 51.9% ja korkeakoulutus 13.4% seurantatutkimukseen osallistuvista. Tutkimuksen alkaessa 46.2% oli yksineläviä, 40.4% perheellisiä, ilman vakituista asuntoa oli 7.7% ja laitoksissa asui 5.8%. Inkluusiokriteerinä tutkimukseen olivat ICD 10 diagnoosit: F20.0 20.9, F23.0 23.9, F25 29, F30 33.9 2, yhdistettynä F10 F19 (poissulkien pelkkä F17) 3. Kaksoisdiagnoosin määrittelyssä käytettiin seulana Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I., Suomenkielinen versio 5.0.0) ja Addiction Severity Index (EuropASI), joiden perusteella havaittiin masennus 9.8%, kaksisuuntainen mielialahäiriö 11.8%, psykoosi 33.3% ja mielialahäiriö, jossa psykoottisia piirteitä 45.1% tapauksista. Kampmanin 1 Yhdeksän kuukauden seurantahaastatteluun osallistui 44 henkilöä. Heidän palveluiden käyttöään 6 9 kuukauden ajalta ei tässä raportoida. Tutkimuksesta jäi pois pääosin aktiivisesti huumausaineita käyttäviä henkilöitä. He olivat kieltäneet yhteystietojensa luovutuksen väestörekisteristä. 2 Psykiatriset diagnoosit: skitsofrenia, skitsotyyppinen häiriö, pitkäaikaiset harhaluuloisuushäiriöt, akuutit ja ohimenevät psykoottiset häiriöt, skitsoaffektiiviset häiriöt, muu ei elimellinen psykoottinen häiriö tai määrittämätön ei elimellinen psykoottinen häiriö, maaninen episodi, kaksisuuntaiset mielialahäiriöt, masennustila, toistuva masennus. 3 Päihdediagnoosit: alkoholin, opioidien, kannaboidien käytön, rauhoittavien lääkkeiden ja unilääkkeiden käytön, kokaiinin, muiden piristeiden käytön, hallusinogeenien käytön, liuotinaineiden käytön sekä useiden lääkeaineiden ja muiden psyykkisiin toimintoihin vaikuttavien aineiden käytön aiheuttamat elimelliset aivo oireyhtymät ja käyttäytymisen häiriöt. 14
(2007) mukaan GAF mittarin pistemäärän jäädessä alle 50, tulisi kaksoisdiagnoosiasiakkaita hoitaa sairaalatasoisessa hoidossa. GAF (Global Assessment of Functioning) arvot olivat ensimmäisessä haastattelussa 22 68, alle 50 sijoittui 71.2% potilaista. Tutkimukseen osallistuvat käyttivät päihteitä seuraavasti: alkoholin väärinkäyttöä 69.2%, rauhoittavien lääkkeiden käyttöä 38.5%, kannabiksen käyttöä 23.1%, heroiinin/metadonin käyttöä 13.5%, stimulanttien käyttöä 13.5% ja inhalanttien käyttöä 1.9%. Alkoholiongelma oli keskimäärin esiintynyt 10.6 vuoden ajan, viimeisen kuukauden aikana ennen sairaalaan tuloa runsaasta alkoholin käytöstä raportoi 65.4% seurantatutkimukseen osallistuneista. Kannabista oli käyttänyt 10, heroiinia 3, metadonia 2, amfetamiinia 9 henkilöä, muita opiaatteja 9 henkilöä ja lääkkeitä raportoi käyttäneensä väärin 18 henkilöä. Alkoholin käyttö oli aloitettu keskimäärin 14.6 vuoden iässä, kannabiksen 21.9 vuoden iässä. Amfetamiinin käyttäjien keskimääräinen aloitusikä oli 23.0 vuotta, heroiinin käyttäjien 24.0, ja metadonin 31.0 vuotta. Inhalantit oli aloitettu 15.1 vuoden iässä. Suonensisäisten huumeiden käytön aloitusikä oli aineistossa keskimäärin 23.4 vuotta. 5.2 Keskusten kuvaus Aikaisemmin ISADORA tutkimuksen aikana laadittiin kriteerit sille, kuinka laaja haastattelu tultaisiin suorittamaan. Tuolloin haastateltiin 105 keskuksen työntekijää. Keskukset päättivät itse, ketä heiltä haastatellaan. Keväällä 2007 suoritettiin aineistoa täydentäen tiedusteluja sähköpostitse (3 keskusta) ja alkuperäisiä haastatteluita hiukan lyhyempiä haastatteluja seitsemän. Lopullinen haastateltavien lukumäärä on 112 henkilöä. Vastaajien keski ikä oli haastattelujen aikana (2004) 48.9 v. (Sd 9.2), ja työkokemusvuosia heille oli keskimäärin kertynyt 21.2 v. (Sd 10.4). Haastatelluista 87 (77.7%) toimi omassa keskuksessaan esimiestehtävässä. Professionaaliselta taustaltaan vastaajat jakautuivat hoitoalaan (n=61), sosiaalialaan (n=23), muihin yhteiskuntatieteen aloihin (n=9), lääketieteeseen (n=3) ja monilla oli eritasoista kurssimuotoista koulutusta, tai muun alan korkeakoulutusta (n=16). Osin tarkastelun ulkopuolelle jäi neljä päihdeyksikköä, joista emme tavoittaneet haastateltavia. Puuttuvaa tietoa on sellaisista yksittäisistä kysymyksistä, joissa haastateltava kertoi, etteivät kaksoisdiagnoosiasiakkaat ole priorisoituna, ja siten vastaajat esimerkiksi arvioivat, ettei yhteistyöverkostoa kuvaavat kysymyksemme olleet relevantteja vastattaviksi. Verkoston mahdollisuuksia kuvattaessa haastatelluilta kysyttiin. Mitkä ovat keskeisiä yhteistyökumppaneitanne 15
kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoidossa? Verkoston toiminnan arvioinnissa on 124 keskusta. Kyseisen tarkastelun ulkopuolelle jäi useita mielenterveyskuntoutujille suunnattuja asumispalveluja ja eräs mielenterveysprojekti (yhteensä 13 keskusta). Oma apuryhmät mainitsivat poikkeuksetta, etteivät he toimi palvelujärjestelmän toimijoiden kanssa yhteistyössä, eivätkä he omine resursseineen siihen edes pyri. Siten verkoston toimivuuden tarkastelun ulkopuolelle jäivät myös: AA, NA, Novat ryhmä, KRIS, Kehäryhmä, Mieli maasta, Original group, sekä SPR:n ystäväpalvelu. Aikaisemmassa tutkimuksen vaiheessa oli lisäksi rajattu verkoston kuvauksen ulkopuolelle tahoja, jotka ovat toiminnaltaan laajoja, ja joissa haastatteleminen ei onnistuisi (Hatanpään sairaala, Tampereen kaupungin neuvolatoiminta, PSHP somaattiset osastot). Aineistossamme on tahoja, joiden toiminta ei ole keskeisesti kohdentunut kaksoisdiagnoosiasiakkaiden hoitoon (YTHS terveydenhuolto, Ensi ja turvakodin tuvat, Perhekulma Puhuri, Tampereen kaupunkilähetys, Kotilinnasäätiö). Palvelut päätettiin jakaa tarkastelun mahdollistamiseksi luokkiin, joiden kautta tarkastelu toteutuu (Liite 1). Apuna käytettiin erityyppisiä olemassaolevia palveluiden jaottelutapoja. Yleistä palveluiden luokittelussa on jako avo ja laitoshoitoon (esim. European Service Mapping Schedule 2006, erilaiset kansallisia päihdepalveluita tarkastelevat katsaukset). Olemassaolevissa luokitteluissa on keskitytty joko mielenterveys tai päihdekysymyksiin. Halusimme tässä noudattaa sekä avo että laitospainotteista jaottelua, sekä huomioida päihde ja mielenterveyspalvelut. Luokittelu muodostui sisällöllisestä tarkastelusta, eikä välttämättä siitä, kuinka organisaatio tai esim. palvelun tilaaja kyseisen palvelun luokittelisi. Jaottelun ensimmäisessä vaiheessa tarkasteltiin kaikkien keskusten jakautumista (Taulukko 1). 16
Taulukko 1. Kaikkien keskusten jakautuminen rahoituspohjan mukaan, mukaanlukien ulkopaikkakunnille muuttaneiden keskukset ja yksityiset lääkärit. Pääasiallinen keskuksen fokus Julkinen rahoitus Yksityinen sektori Asiakasryhmä tai yhdistyspohja Yhteensä Avomuotoiset päihdepalvelut 4 19 9 32 Laitosmuotoiset päihdepalvelut ja asumisyksiköt 1 13 0 14 Avomuotoiset mielenterveyspalvelut 16 18 2 36 Laitosmuotoiset mielenterveyspalvelut ja asumisyksiköt 19 23 0 42 Perusterveydenhuollon palvelut ja somaattinen erikoissairaanhoito 19 2 0 21 Sosiaalityö ja lastensuojelu 16 0 0 16 Muut kuntoutusta ja asumispalveluja tarjoavat yksiköt 3 11 2 16 Yhteensä 78 86 13 177 Kaiken kaikkiaan tutkimukseen tunnistettiin 177 erillistä yksikköä, joista käytämme tässä nimitystä keskus. Avomuotoisiin päihdepalveluihin (n=32) luokiteltiin niin julkiset, kuin yhdistyspohjaiset toiminnot, ja omaehtoinen toiminta. Suurin toimija on A klinikkasäätiö eri toimipisteineen. Laitosmuotoisiin päihdepalveluihin ja asumisyksiköihin (n=14) jaettiin sekä Tampereella, että alueen ulkopuolella sijaitsevia keskuksia. Avomuotoisiin mielenterveyspalveluihin (n=36) luokiteltiin kaikki ne yksittäiset keskukset, joissa asiakkaat päivä aikaan asioivat mielenterveyden ongelmissa. Laitosmuotoisiksi mielenterveyspalveluiksi ja asumisyksiköiksi (n=42) luokiteltiin sekä erikoissairaanhoidon yksiköt, että runsas joukko kuntoutuskoteja, näistä suurimman osan muodostaa Tampereella Sopimusvuoren yksiköt. Perusterveydenhuollon palveluista ja somaattisen erikoissairaanhoidon yksiköistä (n=21) muodostettiin oma luokkansa. Tässä kokonaisuudessa on hyvin erikokoisia yksiköitä, sillä suuria sairaaloita (Hatanpää ja TAYS), tai erityistoimintoja, kuten opiskelijaterveydenhuoltoa ja neuvolatoimintaa päätettiin tarkastella omina kokonaisuuksinaan. Kuitenkin sekä Hatanpään, että TAYS:n päivystysosastot ovat runsaasti kaksoisdiagnoosiasiakkaiden käytössä, ja niiden toiminnoista tehtiin erilliset tarkennetut haastattelut. Sosiaalityön ja lastensuojelun yksiköt (n= 16) olivat osin hankalia luokiteltavia, sillä suurella osalla on muiden keskusten toimintaa ohjaavia tai tukevia palvelun muotoja, eikä asiakkailla välttämättä ole asiakassuhdetta työntekijöihin. Loput sekä kartoituksessa, että asiakastutkimuksessa esille nousseet keskukset luokiteltiin kokonaisuuteen Muut kuntoutusta ja asumispalveluja tarjoavat yksiköt (n=16). Tästä luokasta löytyvät sellaiset palvelut kuin Viinikanlahden ensisuoja ja hoitokoti, Pelastusarmeijan hoitokoti, Ensi ja turvakoti ja Naisten Suojakoti. Huomattakoon, että arvioinnin ulkopuolelle jäi monia auttavia puhelinlinjoja sekä web pohjaisia tukimuotoja. 17
Suurin osa kaikista keskuksista (n=86) oli yksityisen sektorin, mutta yhteiskunnan voimakkaasti tukemia palveluita, tai projekteja, joita kustannettiin julkisin varoin. Näistä suurin osa oli laitosmuotoisia mielenterveyspalveluita ja asumisyksiköitä (n=23) (sisältäen Sopimusvuoren kuntoutuskodit), avomuotoisia päihdepalveluita (n=19), ja avomuotoisia mielenterveyspalveluita (n=18). Pelkän julkisen rahoituksen turvin toimi 78 keskusta. Kaikki sosiaalityön ja lastensuojelun yksiköt toimivat julkisin varoin, kun taas kaikki laitosmuotoiset päihdepalvelut tai asumisyksiköt yhtä lukuun ottamatta toimivat nk. yksityisen sektorin kautta. Asiakasryhmän tai yhdistyksen yksinomaan ylläpitämiä keskuksia löytyi 13, joista suurin osa oli luokiteltavissa avomuotoisiin päihdepalveluihin (n=9). Tarkastelu rajautui osin asiakkaiden seurantatutkimuksessa käyttämien keskusten perusteella, kaikista 177 tunnistetusta keskuksesta rajattiin 17 keskusta tarkemmasta arvioinnista. Osa seurantatutkimukseen osallistuneista asiakkaista muutti seurantajakson aikana. Ulkopaikkakunnalle muuttaneiden osalta heidän toisella paikkakunnalla käyttämiään keskuksia ei tässä raportoida. Muille paikkakunnille muuttaneet käyttivät eniten avo ja laitosmuotoisia mielenterveyspalveluita. Lisäksi ulkopaikkakunnilla, esimerkiksi laitosmuotoisessa päihdekuntoutuksessa olevat tamperelaiset saattoivat kuntoutusjaksonsa aikana käyttää kyseisen paikkakunnan perusterveydenhuollon palveluita, joita ei ole sisällytetty tähän arviointiin. Lisäksi arvioinnista rajattiin pois seitsemän yksityisen lääkäriaseman palvelut. 18
Avomuotoiset päihdepalvelut (n=32) Perusterveydenhuollon palvelut ja somaattinen erikoissairaanhoito (n=18) Laitosmuotoiset päihdepalvelut ja asumisyksiköt (n=14) Kaikki keskukset n=160 Avomuotoiset mielenterveyspalvelut (n=28) Laitosmuotoiset mielenterveyspalvelut ja asumisyksiköt (n=38) Sosiaalityö ja lastensuojelu (n=15) Muut kuntoutusta ja asumispalveluja tarjoavat yksiköt (n=15) Kuva 3. Kaksoisdiagnoosiasiakkaiden palveluiden jakautuminen Tampereella. Varsinaisessa arvioinnissa käytettyjä tamperelaisten kaksoisdiagnoosiasiakkaiden käyttämiä keskuksia on 160 (Kuva 3). Analyysiyksikön muodostavat: avomuotoiset päihdepalvelut (n=32), laitosmuotoiset päihdepalvelut ja asumisyksiköt (n=14), avomuotoiset mielenterveyspalvelut (n=28), laitosmuotoiset mielenterveyspalvelut ja asumisyksiköt (n=38), perusterveydenhuollon palvelut ja somaattinen erikoissairaanhoito (n=18 ), sosiaalityön ja lastensuojelun yksiköt (n= 15) ja muut kuntoutusta ja asumispalveluja tarjoavat yksiköt (n=15). 19
6. PALVELUN SAAVUTETTAVUUS Palvelun saavutettavuuden tärkeys nousi esiin kaikissa suosituksissa. Avohoito nähdään ensisijaisena, avun tulisi olla helposti asiakkaiden käytettävissä ja sen tulisi toteutua kaikkina vuorokaudenaikoina. Asiakkaiden tulisi saada myös päivystysaikaan tarvitsemansa apu. Kaksoisdiagnoosiasiakkailla korostuvat toimivat katkaisu ja vieroitushoitopalvelut, sekä akuutti tuki mielenterveyden vaikeuksissa (ks. tarkemmin luku 9). Tutkimuksen keskukset erosivat aineistonkeruun aikaan 2004 05 paljon toisistaan toimintatavoiltaan, ja siinä, kuinka asiakas tuli palvelun piiriin. Taulukko 2. Palveluiden saavutettavuus. Lähetekäytäntö, aukiolopäivät/vko, avoinna tunteja/vko ja jonojen kesto keskuksen pääasiallisen fokuksen mukaan. Pääasiallinen keskuksen fokus Tulo (n=160) Lähete vaaditaan Ei lähetettä Aukiolopäivät /vko (n=147) KA Avoinna tunteja/vko (n=145) KA Jonotusta (n=146) Kyllä = 78 Jonotuksen kesto (vko) (n=110) KA Avomuotoiset päihdepalvelut 7 25 5,3 40,2 6 0,7 Laitosmuotoiset päihdepalvelut ja asumisyksiköt 8 6 6,9 153,4 9 5,3 Avomuotoiset mielenterveyspalvelut 12 16 5,1 39,0 10 1,7 Laitosmuotoiset mielenterveyspalvelut ja asumisyksiköt Perusterveydenhuollon palvelut ja somaattinen erikoissairaanhoito 36 2 7,0 161,6 29 5,2 2 16 5,4 67,8 13 1,0 Sosiaalityö ja lastensuojelu 5 10 5,6 65,1 8 1,9 Muut kuntoutusta ja asumispalveluja tarjoavat yksiköt 7 8 6,6 108,3 3 0,4 Yhteensä 77 83 78 KA 5,95 aukiolopäivät/vko 92,0 tunteja/vko 2,4 (vko) Yli puoleen keskuksista (n=83)(51,8%) pääsi ilman lähetettä (Taulukko 2). Osin toimi rinnakkain keskusten käyttö sekä ilman lähetettä, että lähetteellä tullen. Kaikki perusterveydenhuollon palvelut toimivat ilman lähetekäytäntöjä, somaattinen erikoissairaanhoito vaati aina lähetteen. Avomuotoisista päihdepalveluista 25/32 (78,1%) oli käytettävissä ilman lähetettä, joten niiden saavutettavuutta voidaan asiakkaan kannalta pitää sangen hyvänä. Avomuotoisista mielenterveyspalveluista 16/28 (57,1%) tavoitti ilman lähetettä. Saavutettavuuden osalta käytäntöjä on kehitetty eri tavoin mielenterveyspalveluissa kuin päihdepalveluissa. Avomuotoisissa päihdepalveluissa oli luokittelussamme paljon yhdistyspohjaisia käytäntöjä, ja 20
yhdyskuntatupia, joihin asiakas pääsee helposti. Näiden tupien voidaan arvioida toteuttavan mielenterveystyötä osana päihdetyötä. Tuloksia rajoittaa haastatteluissamme kysymysmuoto; voiko asiakas päästä palveluiden piiriin itse tai omaisen seurassa, tarkoittaen, että keskukseen pääsyyn ei ensisijaisesti vaadittu lähetettä. Laitosmuotoisiin päihdepalveluihin ja asumisyksikköihin vaadittiin lähete 8/14 (57,1%) keskuksista. Laitosmuotoisiin mielenterveyspalveluihin ja asumisyksikköihin vaadittiin lähete 36/38 (94,7%) keskuksista. Voi kysyä, olisiko asiakkaan etu tavoittaa paremmin myös mielenterveyspalveluita ilman lähetettä? Keskuksista 83 oli asiakkaan saatavilla ilman lähetettä. Nämä jakautuivat 31/78 (39,8%) julkisin varoin rahoitettuihin palveluihin ja 40/86 (46,5%) yksityisiin, pääosin julkisin varoin rahoitettuihin palveluihin. Näistä keskuksista 12/13 (92,3%) oli yksinomaan asiakaspohjalta toimivia. Keskukset olivat tarkastelun mukaan ajallisesti asiakkaiden saavutettavissa hyvin. Lähetekäytäntöjä voisi olla syytä tarkastella huolellisemmin, ja palvelujärjestelmän näkökulmasta tulisi arvioida/sopia, mihin palveluihin on hyödyllistä mennä lähetteellä, ja toisaalta, mihin palveluihin olisi päästävä ilman väliportaita. On syytä kysyä palvelujärjestelmän kokonaisuutta ajatellen, jääkö lähetekäytännön vuoksi asiakkaita palvelujen ulkopuolelle, ja jos niin keitä, ja millä seurauksilla? 6.1 Keskusten aukiolo ja jonotustilanne Omaehtoiset ryhmät, päiväkeskukset ja laitosmuotoiset hoitotahot eroavat aukiolossaan, ja siten niiden saavutettavuudessa oli eroja. Tarkastelemme seuraavassa erityyppisten keskusten aukioloa aukiolopäivinä ja aukioloaikana. Asiakkaat voivat keskimäärin tavoittaa eri keskuksia jopa kuutena päivänä viikosta (Taulukko 2). Keskimääräinen aukioloaika vaihteli keskuksen pääasiallisen fokuksen mukaan tarkasteltuna 5.1 7.0 viikonpäivän välillä. Pääasiallinen rahoituspohjan kautta tarkasteltuna (Taulukko 3) aineisto kertoo, että saavutettavuus aukiolopäivinä tarkasteltuna oli hiukan korkeampi yksityisellä sektorilla (ka 6,3 aukiolopäivää/viikko), kuin julkisin varoin toimivissa yksiköissä (ka 5,7 aukiolopäivää/viikko). Näissä ostopalveluissa myös viikoittaiset aukioloajat olivat korkeampia (ka 105,0 tuntia/viikko) kuin julkisen rahoituksen palveluissa (ka 83,1 tuntia/viikko). Osassa laitosmuotoisia palveluita oli henkilökuntaa ympäri vuorokauden, ja osassa asiakkaat olivat paikalla jonkin aikaa vuorokaudesta ilman henkilöstön läsnäoloa. 21