Lasten fyysinen pahoinpitely selvitykset TYKS:n lastenklinikassa Ylilääkäri Timo Hurme
Stakesin ohjeet kaltoinkohtelun selvittäm viranomaisten koulutusta ja katsauksia viranomaisten välinen yhteistyö selvitystyön ripeys tietoa koulu- ja päiväkotilapsia hoitaville myös yleisön valistusta
Fyysisen pahoinpit ja seks hyväks lisäksi lasten fyysisen huolenpidon tai hoidon laiminlyönti lapsen tunne-elämän tarpeiden laiminlyönti Münchhausen-oireyhtymän (sepittävät/aiheuttavat) aktiivinen tai passiivinen
Fyys pahoinpit lapsella suurempi riski myös muulla tavalla kaltoinkohdelluksi turvattomassa ympäristössä kasvaminen vaarantaa lapsen normaalin kehityksen kemiallin pahoinpitely: pienillekin lapsille huumaavia lääkkeitä tai alkoholia
Fyysisen pahoinpit rajoja yleisöltäkin huomattava osa kasvattajista hyväksyy lapsen fyysisen rankaisun (vrt aik nollatoleranssi)
Lievien fyys pahoinpit määrä suuri 14-v, 72 %, lievää väkivaltaa läimäyttäminen, tukistaminen, piiskaaminen 8 %, vakavaa väkivaltaa lyöminen, potkiminen, veitsen tai ampumaaseen käyttö tai niillä uhkaaminen
vanhempien välistä väkivaltaa nähneistä lapsista 1/3 joutuu itse kotona fyysisen väkivallan uhriksi
Onko lasten ja perheiden pahoinvointi yleistä? suurella osalla lapsista menee edelleen ilmeisesti kohtuullisen hyvin työttömyys, alkoholi- ja huumeongelmat, yksinhuoltajuus tuovat taloudellisia ja mahdollisesti muitakin puutteita lapsen jokapäiväiseen elämään
jatkuvasti lisääntyvät ja raaistuvat tietokonepelit, netin rajoittamaton käyttö turvattomuutta tuovat pienten lasten yksin kotona viettämät iltapäivät lapsen opettajatoive: ei huuda lastenneurologiset yksiköt täyttyvät ylivilkkaiden lasten tutkimuksista
Miksi pitäisi/kannattaa selvittää lasten fyysistä pahoinpitelyä? se mahdollistaa uusinta (mahdollisesti vakavamman) pahoinpitelyn estämisen akuutti: siihen liittyy suuri vammautumisen ja jopa kuolleisuuden riski krooninen: nuoruusiässä lieväkin fyysinen pahoinpitely voi huonontaa kiintymyksen ja suhteen omiin vanhempiin ja saattaa johtaa väkivaltaisuuteen tai depressioon
neuvoloihin on vuonna 2006 saatu oppaat ravistellun lapsen (shaken baby) oireyhtymän tiedostamiseksi: Käsiteltävä varoen www.neuvolakeskus.fi kaikkien lasten kanssa tekemisissä olevien aikuisten tulee tietää kaltoinkohtelun määritelmät keinot sen selvittämiseksi ja sen ikävien seurausten vähentämiseksi.
TYKS:n lastenklin tutkitaan rutiinisti alle 1-vuotiaiden merkittävät vammat epätyypilliset mustelmat ja ruhjeet, palovammat ja murtumat epäsuhta oireiden ja kertomuksen välillä vaihtuva kertomus sattumistavasta herkästi tutkitaan alle 2-vuotiaat harkinnan mukaan alle 5-vuotiaat
Klinikassa on kirjalliset ohjeet kaikki epäillyt lastenkir osastolle tutkimuksiin hoidon kannalta välttämättömät tutkimukset tehdään päivystysluonteisesti pahoinpit selv pyritään tekemään elektiivisesti ei akuutit tutkimukset vain poliisin pyynnöstä
Murtumien tutkiminen konsultoidaan virka-aikana lastenradiologia enemmän magneettitutkimuksia, hyvä anat tarkk ja olematon säderasitus luustokartoitus on korvattu koko kehon magneettitutkimuksella sekä metabolisella koko kehon röntgenseulonnalla
Muut tutkimukset (yhteistyö) silmälääkärin konsultaatio pään vammoissa ja ravisteluvammaa epäiltäessä. vuoto- ja hyytymistutkimukset (verinäyte) luuston tiheysmittauksia tehdään tarv geneetikon kons tarv
Informointi ja palverit vanhempia ja saattajia haastat ja informoidaan varhaisvaiheessa tehtävistä tutkimuksista selitetään, miksi tarvitaan laajat tutkimukset akuutin vaiheen palaveri ensimm tuloksista sosiaalipediatri, lastenkirurgi tai ortopedi, sosiaalipediatrian poliklinikan ja hoitavan osaston sairaanhoitaja sekä klinikan sosiaalityöntekijä
Ilmoitukset ja seuranta lastenklinikan sosiaalityöntekijä tekee lastensuojeluilmoitus Rikosilmoituksen tekee kotikunnan lastensuojeluviranomainen sosiaalipediatrian poliklinikka järjestää potilaan ja perheen seurannan
TYKS:n lastenklin (11/03 2/07; 40 kk) 48 pahoinpitelyepäilyä (24 poikaa) 5 sisaruspareja 8 elektiivistä (Poliisi) eniten marras-maaliskuussa ja alkuviikosta vähiten touko-elokuussa ja sunnuntaisin km 1,2 lasta/kk: 2004 = 0,6; 2006 = 1,7 kuolleisuus oli 2,1 % (1 lapsi).
Lasten ikä keski-ikä 2,2 v (7 vk 17 v) akuuttien 1,5 v (7 vk 10 v) kallonmurtumat 0,5 v (7 vk 1,4 v) elektiivsten 8,7 v (6 kk 17 v)
Fyysiset vammat TYKS:n lastenklinikassa pahoinpitelyepäilyn vuoksi tutkituilla 48 lapsella. 32 Mustelmat, puremajäljet, ruhjeet, haavat 14 Kallonmurtuma 7 Säärimurtuma 6 Reisimurtuma 6 Subduraalihematooma 4 Kylkiluun murtuma 4 Kemiallinen pahoinpitely 4 Rintakehän ruhje, niska nyrjähdys, ilmarinta 3 Myös seksuaalinen hyväksikäyttö 2 Aivoruhje 2 Kyynärvarren murtuma 1 Epiduraalihematooma 1 Infantiilispasmi, epilepsia 1 Terskan tulehdus 1 Solisluun murtuma 1 Jalkaterän murtuma 1 Kuolema 90 Yhteensä (1.9 kpl/lapsi)
TYKS:n lastenklinikassa pahoinpitelyepäilyn vuoksi tutkittujen 48 lapsen anamnestisia tietoja. LAPSI 34 (71%) Aiemmin terve 5 (10%) Masennus tai ylivilkkaus 3 (6%) Keskonen 3 (6%) Koliikki, poikkeuksellinen itkuisuus 2 (4%) Huumevieroitus 1 (2%) Kaksonen VANHEMMAT 31 (65%) Ei poikkeavaa 12 (25%) Alkoholi- tai huumeriippuvuus 5 (10%) Mielenterveysongelma 12 (25%) Yksinhuoltajuus 4 (8%) Ero- tai huoltajuuskiista
Kun vamman aiheuttajasta oli epäily (50%) tavallisesti epäiltiin isää tai isäpuolta äidit ja sijaisäidit aiheutt puolet vähemmän myös vanhemmat yhdessä sisarukset; tönimällä tai kaatumalla päälle
Jos aiheuttajaa ei tiedetty tai osattu epäillä 57 % yksin äitien hoidossa loput molempien vanhempien, isoäitien hoidossa tai isän tai isäpuolen hoidossa
Kerrottu vammamekanismi putoaminen kaatuminen kovakourainen käsittely lyöminen 21% muuttui sairaalassa ollessa
Kerrottu vammamekanismi kallonmurtumissa 43% putoaminen 1/3 ei mitään tietoa kallonmurtuma + kallonsisäinen verenvuoto 71% putoaminen
Sairaalaan tulo 75% tuli sairaalaan lähetteellä 86 % terv kesk 14% yks lääk Ilman lähetettä loput 50% ambul muutama pelastushelikopterilla loput omalla kyydillä
Sairaalaan tulo 69% tuli mol vanh kanssa loput tasan äidin, isän tai päiväkodin tai perhepäivähoitajan tuomana 17 % tuli viiveellä, km 3 vk, k-ikä 5,5 kk, tavallisin dg kallonmurtuma tavallisin viive tulee terv kesk/ neuvolassa, myös as/ ks kotoa tutk hakeutumisen viive on pienempi
Pahoinpitelyn uusiutuminen uusiutuminen harvinaista 8% oli uusiutuneita pahoinpitelytapauksia mutta vain 4% tapauksista oli aikaisemmin tehty lastensuojeluilmoitus
Tehdyt tutkimukset ja konsultaatiot 31 (65%) (11 pos) Kallon sivuröntgenkuvaus 28 (58%) (14) Luuston isotooppitutkimus 12 (25%) (4) Metabolinen seula, pitkien luiden rtg 11 (23%) (3) Thoraxröntgen 9 (19%) (1) Aivojen kaikututkimus 5 (10%) (0) Vatsan kaikututkimus 32 (67%) (3) Silmälääkärin konsultaatio 5 (10%) (1) Korvalääkärin konsultaatio 7 (15%) (6) Lastenneurologin konsultaatio 20 (42%) (10) Pään ja aivojen magneettitutkimus 3 (6%) (2) Pään ja aivojen TT-tutkimus 3 (6%) (1) Koko kehon magneettitutkimus 4 (8%) (1) Luuston tiheysmittaus 2 (4%) (0) Geneetikon tutkimus 12 (25%) (0) Osteoporoosin aineenvaihduntatutk 14 (29%) (0) Verenvuototaipumuksen tutkimus 8 (17%) (0) SPR:n vuototutkimukset 3 (6%) (0) Seri-tutkimus 4 (8%) (4) Huumeseula
Tehdyt leikkaukset 8 lapselle (17%) anestesia tmp (9 kpl) keski-ikä 1,2 vuotta (3,5 kk 4 v) 6 (75%) raajamurtuma 2 (25%) kallonmurtuma - toinen kuoli tmp tai anest ei liittynyt komplikaatioita
Osasto ja teho-osastohoito Vuodeosastohoito km 4,8 vrk (1 23 vrk) pisimpään reisi- ja kallonmurtumapotilaat osa ajasta johtui tutkimusten odottamisesta 19 lasta (21%) oli teho-osastolla hoidossa km 2,1 vrk (2 5 vrk).
Tehdyt ilmoitukset 48 (100%) lastensuojeluilmoitus osasta tehty jo aik avohoidosta tai päiväkodista. lastenklinikan sosiaalityöntekijä, alkuvaih diagnostisen palaverin jälkeen 24 (50%) rikosilmoitus tehtiin tai sitä suunniteltiin tehtäväksi 1 suoraan sairaalasta
Lasten ja perheiden seuranta Km seuranta sos ped pkl 5,8 kk (0-14 kk) 4,5 kk (03 05), 8,5 kk (06 07). Km seur lastenkirurgian pkl 3 vk Lastenneurologian seuranta huom pitempi Lapset ja perheet siirretään neuvolan tai kouluterveydenhuollon seurantaan
Huostaanotot 11 (23%) väliaikaisia huostaanottoja siirtoja pienten lasten vastaanottokotiin sen jälk kotiin, jossa tukitoimet jatkuivat 6 (12%) pysyviä huostaanottoja ja lasten sijoituksia keski-ikä oli 3,8 v (2 kk 4 v)
Pohdintaa Ilmaantuvuus on kasvussa Turun alueella 3 kertaiseksi välillä 2004-2006 tutkimuksiin ryhdytään systemaattisemmin kuin aikaisemmin, mutta ilmeisesti todellistakin lisääntymistä
keski-ikä n. 2 v (akuutit 1,5 v) pahoinpitelytutk ikärajaa nostettava lähemmäs 1,5-2 v Kallo- tai aivovamman keski-ikä < 1 v valistuksen on ensisijaisesti kohdistuttava.
mitä nuorempi lapsi, kallovamma, mustelma, palovamma > tod näk kaltoinkohtelun seuraus mustelmat, ruhjeet ja muut ihomuutokset tavallisimpia Kylkiluiden murtumat < 5 v poikkeuksetta aiheutettuja > pitää ohjata päivystystutkimuksiin lastenklinikkaan.
pahoinpitely on yksi tärkeimmistä pienten lasten kuoleman riskeistä liikennetapaturmissa kuolleiden lasten määrää on valistuksella ja myös ympäristöä parantamalla kyetty vähentämään Ei liene mahdotonta, että pahoinpitelyssä päästäisiin samaan tulokseen.
ei todettu synnytystrauman seurauksena kehittyvää kallomurtumaa tai kallonsisäistä verenpurkaumaa kirjallisuuden mukaan häviävät 1 2 kk ikään mennessä
Uusi pahoinpitelyn muoto, kemiallinen pahoinpitely kaikissa joko toisella vanhemmista tai molemmilla vanhemmilla oli alkoholi- tai huumausaineongelma vammat olivat myös usein vakavia kalloaivovammoja päihderiippuvaisten perheiden seurantaa on syytä kiristää, jotta lasten terveydestä voidaan pitää riittävää huolta
Yksinhuoltajia tutkimusryhmässä lapsilla oli lähes joka neljännellä sen sijaan ero- ja huoltajuusriitoja selvitettävissä tapauksissa oli vain alle 10 %
Kovakouraisen kohtelun ja hakkaamisen seuraukset on nostettava yleiseen keskusteluun Valistustyötä tarvitaan, jotta pienten lasten fyysinen rankaisu mielletään yhtä tuomittavaksi kuin aikuisen fyysinen pahoinpitely.
Putoamisen vaaroista on neuvolassa muistutettava parin kk ikäistä ei valvomatta hoitopöydälle tai sängylle terveen pienen lapsen joustavat kudokset kestävät kylläkin hyvin kolhuja imeväisen pudotessa hoitopöydän korkeudelta murtuman riski on vain muutaman prosentin luokkaa eikä sängystä putoaminen tutkimusten mukaan aiheuta merkittäviä vammoja
Isät isät olisi nykyistä paremmin saatava mukaan neuvola systeemiin (perheneuvolan malli) isien vanhempainvapaan pidentäminen vastaamaan äitien vapaata lisäisi isien mukanaoloa perheen arjessa ja neuvoloissa, joissa heitä voitaisiin paremmin valistaa tällöin myös vauvan hoidon taakka saataisiin paremmin jaettua kahden aikuisen kesken ja fyysinen rasitus olisi vähäisempi
Pienten lasten vanhempia on neuvolassa valistettava hoitoon lähtemisestä päävamman takia viivytyksettä myös neuvolaa ja terveyskeskusta päivystävää henkilökuntaa tulee muistuttaa vauvan päävamman ja kehittyvän ihonalaisen pahkan vaarallisuudesta
Tietämystä lasten pahoinpitelystä tuleekin lisätä juuri terveyskeskusten päivystyksissä keikkalääkäritoiminnan lisääntyessä kirjalliset ohjeet ovat olennaisen tärkeitä päiväkodin hoitajien ja perhepäivähoitajien koulutuksessa on kerrottava menettelytavoista, mikäli syntyy epäily lapsen pahoinpitelystä
Rikosilmoitus Rikosilmoitus jätettiin sairaalasta tekemättä (paitsi yhdessä) suositus sen tekemisestä annettiin puolessa tapauksista. Uusi lastensuojelulaki selkeyttää poliisin mukaantuloa terveydenhuoltohenkilökunnan oikeus tehdä rikosilmoitus ei ole juridisesti ongelmaton omainenhan voi aina tehdä rikosilmoituksen myös itse.
Keskukset, jossa tutkimuksia tehdään on oltava ympärivuorokautinen mahdollisuus lasten operatiivisen ja teho-hoitoon Pahoinpitelyepäilyn takia tutkittavat lapset on otettava vuodeosastolle lastenklinikkaan tutkimukset, sisarusten turvallisuus Vuodeosastohoidon pituuden ratkaisee paitsi vamman laatu, myös tutkimusten saatavuus
Pitkäjänteistä yhteistyötä sos ped seuranta riittävän pitkä, koska käytöshäiriöt saatt ilmaantua myöhäänkin väliaikainen huostaanoton aikana asiat kyettiin järjestämään siten, että kotihoito tuli mahdolliseksi tukitoimenpiteiden kautta. kuitenkin joka kymmenes lapsi päätyi pysyvään huostaanottoon tai sijoituskodin vaihtoon
myös väkivallanhallintaprojektit saattavat auttaa tilanteen normaalistamiseen joskus ainoa vaihtoehto näyttää olevan riittävä etäisyys väkivallan tekijästä.
Lopuksi lasten fyysinen pahoinpitely on lisääntymässä selvitystyön on käynnistettävä välittömästi, kun herää epäily pahoinpitelystä pahoinpitelyn tärkein riskitekijä on lapsen ikä alle 2-vuotiaan lapsen pahoinpitelyselvitys on aloitettava systemaattisesti ja viivytyksettä paikassa, jossa on riittävä kokemus ja riittävät resurssit
kaikista pahoinpitelyepäilyn takia tutkimuksissa olevista on tehtävä lastensuojeluilmoitus yhteistyötä lastensuojeluviranomaisten ja poliisin kanssa on tehostettava sosiaalipediatrian yksikön on järjestettävä riittävä seuranta näille lapsille. ilman huostaanottoja ei selvitä myöskään lasten jatkosijoituksesta, osa huostaanotoista on pysyviä