Hoidon kiireellisyyden ensiarvio (triage) KSSHP:n päivystyspoliklinikalla Osastonhoitaja Aki-Petteri Männistö, KSSHP Historiaa osa1 Triage-käsite polveutuu ranskankielen verbistä trier, joka tarkoittaa lajitella tai luokitella. Napoleonin armeijan kirurgi paroni Dominique Jean-Larrey kuvaili triageprosessia 1800-luvulla Käsite tuli paremmin tunnetuksi ensimmäisessä maailmansodassa, kun sodan uhreja lajiteltiin ja luokiteltiin heidän vammojensa ja fyysisen kuntonsa mukaan, tarkoituksena priorisoida heidät, jotka piti hoitaa ensimmäisenä Triage on siis alun perin lähtöisin sotilaallisista taistelutilanteista, mutta nykyään sitä käytetään myös muun muassa päivystyspoliklinikoilla, sairaankuljetuksessa sekä suuronnettomuus- ja katastrofitilanteissa 1
Historiaa osa 2 Suomen päivystyspoliklinikoilla on aina tehty kiireellisyyden ensiarviota jossain muodossa, mutta varsinaiset kiireellisyysluokitusasteikot yleistyivät meillä vasta 2000-luvun puolivälissä. Suurin osa niistä on otettu käyttöön vuosina 2006 2011. Keski-Suomi ensimmäinen tai ainakin ensimmäisten joukossa, ainakin Solosen Ari on triagen ilosanomaa ympäri suomenmaan vienyt Termeistä Triage Hoidon kiireellisyyden ensiarvio Hoidon kiireellisyyden/tarpeen Lyhyesti: Ensiarvio arviointi on JATKUVAA 2
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (http://www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2014/20140782) 8 Päivystykseen ottaminen Päivystysyksikön vastaavan laillistetun lääkärin tai hammaslääkärin taikka hänen antamiensa ohjeiden mukaan muun laillistetun terveydenhuollon ammattihenkilön on ohjattava potilas hoidettavaksi joko päivystysyksikössä, toisessa terveydenhuollon toimintayksikössä tai muulla tarkoituksenmukaisella tavalla. Ohjauksessa on otettava huomioon päivystysyksikössä noudatettavat kiireellisyysluokat ja arvioitava henkilön yksilöllinen hoidon tarve ja riski sairauden pahenemisesta tai vamman vaikeutumisesta. Hoitoon ohjaus voi tapahtua myös puhelimitse tai muulla vastaavalla tavalla. Potilas on otettava hoidettavaksi päivystysyksikössä, jos potilaan terveydentila ja toimintakyky sekä sairauden tai vamman ennakoitavissa oleva kehitys huomioon ottaen hoitoa ei voi kiireellisyyden vuoksi siirtää seuraavaan päivään tai viikonlopun yli, tai jos kiireellisen hoidon toteutuminen muualla on epävarmaa. Potilas voidaan ohjata käyttämään terveyskeskuksen virka-ajan mukaisia palveluja tai muuhun hoitoyksikköön terveydenhuollon järjestämissuunnitelman mukaisesti, jos käynnin voi siirtää lääketieteellisin tai hammaslääketieteellisin perustein potilaan terveydentilan tai toimintakyvyn vaarantumatta. Jos henkilö hakeutuu päivystysyksikköön muusta kuin lääketieteellisestä syystä, hänelle on annettava tarvittaessa asianmukainen ohjaus sosiaalipäivystyksen palveluihin. Hoidon kiireellisyyden ensiarvio Tarvitaan yhtenäinen ohjeistus, joka ohjaa eri hoitajia tekemään ensiarviota saman suuntaisesti 100%? Kokemusta päivystystyöstä muutama vuosi Koulutusta Perehdytystä Kertausta ja muistuttelua Maakunnan palveluiden tuntemusta 3
Kiireellisyysluokat Miten ensiarviota tehdään? Havainnoi ja mene iholle Millainen on potilaan ulkoinen olemus, miltä potilas näyttää? Mitä ruumiinkieli kertoo? Millainen on potilaan asenne? Onko viitteitä päihteiden käytöstä? Vanhuksilla toimintakyky ja vireystila(puhe-, katse- ja kontaktivaste) Lapsilla vireystila(puhe-, katse- ja kontaktivaste) Verenkierto ja hengitys: pulssi ranteesta (tiheys, tasaisuus), ihon väri, lämpöraja, hengitysfrekvenssi, -äänet, -eritteet Iho / ihomuutokset: lämpö, hikisyys, väri, kosteus, reagointi kosketukseen (esim. kosketusarkuus), turvotukset, ihorikot, haavat, mustelmat, petekkiat Kipu: onko potilas tuskainen/kivulias, liike-/asentorajoitukset Toimintakyky / liikkuminen: millä potilas tulee?, miten potilas liikkuu?, onko apuvälineitä? Muut: virheasennot vammojen yhteydessä, onko omaisia mukana? 4
Miten ensiarviota tehdään? Arvioi/mittaa potilaan vitaalielintoiminnot: Ilmatiet Hengitys Verenkierto Tajunnantaso Toimintakyky Kipu Pupillat Miten ensiarviota tehdään? Haastattele ja selvitä Tulosyyn selvittäminen: mikä on ensisijainen tulosyy? oireen alkamisajankohta, kesto, alkutapa, luonne/tyyppi? onko ollut aikaisemmin samanlaisia oireita? onko kokeiltu kotihoitoa? Merkittävät perussairaudet Lääkitys Allergiat Omaiset Sosiaalinen tilanne - asuuko potilas yksin, onko vanhus kotihoidon piirissä, lastensuojeluasiat, lähisuhdeväkivalta, päihteiden käyttö Tarvittaessa tai muualle hoitoon ohjatessa lisäksi mm: matkustushistoria, paino ja pituus, syöminen ja juominen, tetanus haavojen yhteydessä 5
Aikuisten peruselintoiminnot ja vitaalit Kuvaus Ilmatiet Hengitys Hengityst. & SpO₂ Verenkierto systrr ja syke Tajunta Valvonta ja vitaalien mittaus Kipu A B Välitön hengenvaara tutkittava heti Uhkaava hengenvaara tutkittava seuraavaksi Este tai osittainen este Avoin Hengittämättö -myys tai hypoventilaati o, voimakas hapentarve, runsas hengitysapulihaksien käyttö, ei pysty puhumaan, sentraalinen syanoottisuus Kohtalainen hengitysvaike us, kohtalainen hengitysapulihaksien käyttö, puhuu sanoja, iho kalpea/ perifeerinen syanoosi ht <10 tai >30 SpO₂ matala ht <10 tai >25 SpO₂ <92% ilman O₂ (huomioi COPDpotilaat) Ei verenkiertoa, hallitsematon verenvuoto, vakava verenkierron häiriö, ei perifeerisiä pulsseja, iho kalpea, nihkeä ja kylmä, merkittävä pulssin muutos, tajunnantason vaihtelu Kohtalainen verenkierron häiriö, ei radiaalispulssia, mutta brachialispulssi tuntuu, iho kalpea, viileä ja nihkeä, kohtalainen pulssin muutos RR < 90 GCS mmhg, <9 rannepulssi ei tunnu, p <40/min tai >180/min RR < 100 tai GCS > 220 9-12 mmhg, p <40/min tai >160min Kipusokki, Jatkuva kylmänhiki -nen C Tuskainen Kontrollointi kipu, vähintään 15 potilas min välein ja kuvaa telemetria voimakast a kipua, pyytää kipulääkettä Puolikiireellinen Avoin Lievä hengitysvaike us, lievä hengitysapulihaksien käyttö, puhuu lauseita, iho normaalin värinen ht 10-25 SpO₂ 90-95% ilman O₂ D Ei-kiireellinen Avoin Ei hengitysvaikeuksia, ht 12-20 ei hengitysapulihasten SpO₂ >95% ilman O₂ käyttöä, puhuu helposti Lievä verenkierron häiriö, perifeeriset pulssit tuntuvat, iho kalpea, viileä ja kuiva, lievä pulssin muutos Ei verenkierron häiriötä, perifeeriset pulssit tuntuvat iho lämmin, kuiva ja normaalin värinen RR 100-219 mmhg, p 41-159/min RR 110-160 mmhg, p 50-90/min GCS >12 GCS 15 Kohtalainen kipu, vähintään 30 Kontrollointi pyytää min välein ja kipulääkettä harkinnan telemetria mukaan Lievä kipu, Kontrollointi pyytää vähintään 60 kipulääkettä vuodepotilaa min välein, t vähintään 30 min Ensiarvion tekeminen lapselle Lapsen arvioinnissa on kiinnitettävä huomiota lapsen yleiseen olemukseen, tajunnantasoon, hengitykseen, mahdollisiin kuivuman merkkeihin ja ihon väriin. Mitä pienemmästä lapsesta on kyse, sitä epämääräisempiä oireet yleensä ovat. Alle 3 kuukauden ikäinen kuumeinen vauva (lämpö > 38 astetta) kuuluu suoraan lastentautien päivystäjän arvioon. Virkeä, kuumeeton, jäntevä ja hyvin syövä imeväinen on harvoin vakavasti sairas. Normaalisti lapsi seurailee aktiivisesti ympäristöä, reagoi puhutteluun/käsittelyyn ja hakeutuu mielellään leikkimään. Vakavan sairauden merkkejä lapsella on jatkuva itkuisuus/valittelu ja käsittelyarkuus. Lapsi voi olla myös huonosti reagoiva (käsittely, puhuttelu) eikä jaksa seurata ympäristön tapahtumia. Alentuneen tajunnantason merkkejä lapsella voivat olla velttous ja apaattisuus, lapsi voi olla unelias ja vaikeasti heräteltävissä. Hengitysvaikeus näkyy usein tihentyneenä, ponnistavana hengityksenä eikä lapsi jaksa puhua normaaliin tapaan. Tilanteen vaikeutuessa hengitys voi muuttua pinnalliseksi, hengitysäänet hiljenevät ja tajunnantaso laskee. Vakavasti sairas lapsi voi olla iholtaan harmaa, kalpea tai sinertävä. Vaikeasti kuivuneella lapsella limakalvot ovat kuivat, ihon kimmoisuus (turgor) on alentunut ( vatsanahka jää kurtulle ), silmät ovat kuopalla, lapsi on väsynyt ja veltto ja pienellä lapsella kallon etuaukile on kuopalla. Mikäli lapsella havaitaan triage-arviossa tai muuten edellä mainittuja vakavan sairauden merkkejä (myös ohi menneitä), on lapsi ohjattava suoraan lastentautien päivystäjän arvioon, tarvittaessa sokkihuoneeseen ja soitettava potilaasta lastentautien päivystäjän numeroon (virka-aikana p. 53092 ja päivystysaikana p. 51500) Pääsääntöisesti alle 16-vuotiaat uudet erikoissairaanhoitoa vaativat päivystyspotilaat menevät lasten puolelle ja 16 täytettyään menevät aikuisten puolelle. Kroonisten sairauksien suhteen on poikkeuksia, eli he voivat olla vielä pediatrian kirjoissa. Asia käy ilmi sairaskertomuksesta ja yleensä myös vanhemmat asian tietävät. 6
Peruselintoimintojen poikkeamat lapsilla alle 1 v. Hengitystaajuus ja saturaatio ht < 25 tai > 60/min SpO₂ <93% ilman O₂ Syketaajuus Systolinen verenpaine < 80 tai > 180/min < 60 mmhg 1-7 v. ht < 20 tai > 40/min SpO₂ <93% ilman O₂ 8-13 v. ht < 15 tai >35/min SpO₂ <93% ilman O₂ < 70 tai > 160/min < 75 mmhg < 55 tai > 150/min < 85 mmhg yli 13 v. ht < 10 tai > 30/min SpO₂ <93% ilman O₂ < 45 tai > 140/min < 90 mmhg 7
Mihin potilas menee A & B: sokkihuone E: koti, oma ta, työterveys jne., osa tulee kuitenkin päivystykseen C & D: nopealinja, operatiivinen tiimi (sis. yle), konservatiivinen tiimi (sis yle) Kenelle potilas menee? Diabetes (sisätautien alla) Erikoissairaanhoito Yle Seuranta Yle Nopealinja Sairaanhoitajan vo Oma koti / terveysasema - Ketoasidoosiepäily diabeetikolla (takykardia, hyperventilaatio, vatsakipu, oksentelu, kuume) -Potilas, jolla hypoglykemia ja tajunnan tason poikkeama -Tuore diabeetikko -Huomattava insuliiniannostuks en virhe -Hyperglykemia -Lievä / keskivaikea ketoasidoosiepäily potilaalla, jonka yleistila hyvä -Hoidettu hypoglykemia -Lievä insuliiniannostuksen virhe -Insuliinilääkemääräyksen uusinta hätätapauksissa -Välineistön ja p.o lääkkeen (liuskat, mittari, lansetit, neulat) välitön tarve hätätapauksissa -lääkemääräyksen uusinta -välineistön tarve 8
Yle vai esh Erikoissairaanhoidon päivystykseen ei tarvita lähetettä, mikäli potilas arvioidaan triagessa erikoissairaanhoitoa tarvitsevaksi potilaaksi Lääkäri voi siirtää triagesta erikoissairaanhoitoon ohjatun potilaan yleislääketieteen puolelle vain perustellusta syystä ja ainoastaan silloin kun on varma siitä, että potilas ei tarvitse erikoissairaanhoidon tutkimuksia eikä hoitoa. Lähetteen puuttuminen ei ole tällainen syy. Kaikki leikkauksen jälkeiset ongelmat (kipu, tulehdus tai toiminnalliset vaivat) ohjataan suoraan erikoissairaanhoitoon jos toimenpiteestä on alle kaksi viikkoa. Sen jälkeenkin tulee tarkoin harkita onko potilas perusterveydenhuollon vai operatiivisen hoitoryhmän potilas (esim. isot vatsaleikkaukset, erilaiset vierasesineiden laitot tai suuret selkäleikkaukset). Alueen avoterveydenhuollon yksiköitä on ohjeistettu lähettämään potilas yhteispäivystykseen ilman erikoisalamainintaa, jos lähettävä lääkäri ei tiedä, kuuluuko potilas yleislääketieteen vai erikoissairaanhoidon puolelle, tällöin triagehoitaja päättää hoitoryhmän hoidon kiireellisyyden ensiarvioinnin perusteella. Lähetteellä erikoissairaanhoitoon tulevaan potilaat hoidetaan pääsääntöisesti erikoissairaanhoidossa, sillä erikoisalalla mille lähete on tehty. Tästä poikkeuksena ovat sellaiset lähetteet erikoissairaanhoidon päivystykseen, joissa lähettämisen peruste jää epäselväksi. Esimerkiksi jos perusteeksi mainitaan kuvantamistutkimus tai laboratoriokokeet sen vuoksi, että niitä ei ole ollut mahdollista tehdä lähettävässä yksikössä, tai jos potilaan tila ei muuten täytä triagehoitajan arvion eikä triageohjeen perusteella erikoissairaanhoidon kriteereitä. Muualle hoitoon ohjaaminen KÄÄNNYTTÄMINEN? HOITOON OHJAAMINEN = POTILAS OIKEAAN AIKAAN, OIKEAAN PAIKKAAN, TARKOITUKSEN MUKAISELLE AMMATTILAISELLE 9
Muualle hoitoon ohjaaminen Ei-päivystyksellisiä potilaita hoitoon ohjattaessa: Mittaa tarvittaessa potilaan vitaalit Anna ohjeet oikeaan hoitopaikkaan hakeutumisesta (esim. koti, oma lääkäri, työterveyshuolto) Anna potilaalle kotihoito-ohjeet suullisesti ja mahdollisuuksien mukaan kirjallisesti Kirjaa aina tulosyy sekä edellä mainitut asiat Effican HOIYHT-lehdelle Omalla terveysasemalle ohjatessa käytetään takaisinsoittopalvelua aina jos mahdollista EIKÖ OLISI HIENOA ETTÄ KAIKKI TERVEYDENHUOLLON AMMATTILAISET TEKISIVÄT HOITOON OHJAAMISTA SAMALLA TAVALLA KAIKKIALLA? KOKO MAAKUNTAAN YHTENÄINEN OHJEISTUS? 100% 95% 90% 85% 80% 75% 70% 65% 60% PALJON KOULUTUSTA 10
Ohje löytyy HOPO:sta https://ohjeet.medikes.fi/ohjeet ammattilaisille/hoidon kiireellisyyden ensiarvio (triage).xml KYSYMYKSIÄ? Kuinka voin auttaa? 11