Alkuperäistutkimus Yksilöpsykoterapian aikana tehdyt itsemurhat Suomessa Sanna Pallaskorpi, Erkki Isometsä, Markus Henriksson, Kirsi Suominen ja Jouko Lönnqvist Psykoterapian aikana tehdyistä itsemurhista on niukasti tutkimustietoa. Itsemurhat Suomessa 1987 -projektissa tutkittiin psykologisen ruumiinavauksen menetelmällä itsemurhat, jotka tehtiin maassamme 1.4.1987 31.3.1988. Koulutetun psykoterapeutin vähintään kerran viikossa antamassa yksilöpsykoterapiassa oli ollut itsemurhaa edeltäneiden kolmen kuukauden aikana vain 1,1 % potilaista. Nämä potilaat olivat kärsineet vaikeista mielialahäiriöistä. 44 %:lla heistä oli esiintynyt psykoottisia oireita ja 88 % oli joskus ollut psykiatrisessa sairaalahoidossa. Rajatilatyyppisestä persoonallisuushäiriöstä oli kärsinyt 19 %. Kaksi kolmasosaa oli joskus puhunut psykoterapeutilleen itsemurhaajatuksistaan, mutta itsemurha oli silti yllätys suurimmalle osalle terapeuteista. Tutkimuksessa esiin nousseista ongelmista keskeisimmältä vaikuttivat psykoterapiapotilaiden vaikeus tai haluttomuus kommunikoida välittömistä itsemurhasuunnitelmistaan, puutteet lääkehoidon toteutumisessa sekä psykoterapeuttien ja muiden tahojen yhteistyön ongelmat hoidon koordinoinnissa. Psykoterapian tavoitteena on saada psykologisen vuorovaikutuksen keinoin aikaan psyykkisiä muutoksia ja sitä kautta lievittää tai poistaa mielenterveyden häiriöitä. Psykoterapian vaikuttavuus on osoitettu lievien ja keskivaikeiden masennustilojen (Wampold ym. 2002), erilaisten ahdistuneisuushäiriöiden (Clum ym. 1993, Taylor 1996, Abramowitz 1997, Westen ja Morrison 2001) ja persoonallisuushäiriöiden osalta viimeksi mainituista erityisesti epävakaan persoonallisuuden (Linehan ym. 1991 ja 1993, Bateman ja Fonagy 1999 ja 2001). Lääkehoidon yhdistäminen psykoterapiaan on välttämätöntä vaikeissa mielenterveydenhäiriöissä ja psykoottisissa sairauksissa. Kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä hoidon rungon muodostaa mielialaa tasaava lääkehoito, mutta psykososiaaliset hoitomuodot (yksilöpsykoterapiat, pari- ja perheterapiat ja potilasopetus) ovat keskeisiä sairauteen liittyvän tiedon välittämisessä ja sairauteen sopeutumisessa (American Psychiatric Association 2002). Myös skitsofrenian hoidossa käytetään antipsykoottisen lääkehoidon rinnalla supportiivista psykoterapiaa sekä yhä enemmän psykoedukaatiota ja kognitiivis-behavioraalisia terapioita (Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä 2001). Vuonna 2001 Suomessa teki itsemurhan 1 204 henkilöä, 933 miestä ja 271 naista. Vaikka itsemurhakuolleisuus on viime vuosikymmenen aikana vähentynyt (Kuolinsyytilastot 1987 2001), ovat itsemurhat yhä mittava kansanterveydellinen ongelma. Psykologisen ruumiinavauksen (psychological autopsy) menetelmällä (Clark ja Horton-Deutsch 1992) selvitetään takautuvasti itsemurhaan ja itsemurhaprosessiin liittyneitä tekijöitä. Tällä menetelmällä on tehty eri puolilla maailmaa yli kaksikymmentä tutkimusta, ja lähes poikkeuksetta ne ovat osoittaneet, että mielenterveyden häiriö on itsemurhan 572 Duodecim 2004;120:572 82 S. Pallaskorpi ym.
välttämätön mutta ei riittävä ehto (Isometsä 2001). Yleisimmät itsemurhiin liittyvät mielenterveydenhäiriöt ovat masennustilat (esiintyvyys 30 90 %), alkoholismi tai muu päihdehäiriö (15 56 %), persoonallisuushäiriöt (0 57 %), kaksisuuntainen mielialahäiriö (0 23 %) ja skitsofrenia (2 12 %). Jokin psykiatrinen häiriö on todettu olleen 81 100 %:lla, ja monihäiriöisyys on hyvin yleistä. Itsemurhariskin on havaittu olevan itsemurhaa aiemmin yrittäneillä lähes 40- kertainen ja vakavassa masennuksessa noin 20- kertainen normaaliväestöön verrattuna, ja lähes kaikkiin mielenterveyden häiriöihin liittyy suurentunut itsemurhan vaara (Harris ja Barraclough 1997). Itsetuhoisen potilaan psykoterapeuttinen hoito Itsetuhoisen potilaan psykoterapeuttinen hoito on vaativa ammatillinen tehtävä. Psykodynaamista psykoterapiaa koskevassa kirjallisuudessa on kuvattu erityisesti rajatilatyyppisistä ongelmista kärsivien potilaiden itsetuhoisuuden taustatekijöitä, itsetuhoisuuden joskus manipulatiivista luonnetta ja tämän terapeutissa herättämiä reaktioita (Kernberg ym. 1989). Parhaassa tapauksessa psykoterapeutti voi käyttää potilaan vaatimuksia ja uhkauksia hyödyksi terapiaprosessissa, mutta tämä edellyttää kykyä ymmärtää ja hallita potilaan manipulatiivisen käyttäytymisen aiheuttamaa ahdistusta (Hendin 1981). Itsetuhoisen potilaan vihamielisyys, regressio ja riippuvuus voivat aiheuttaa terapeutissa voimakkaita vastatransferenssireaktioita, jotka saattavat pahimmillaan vakavasti haitata hoitoa (Modestin 1987), esimerkiksi näyttäytyessään potilaalle hylkäämiskokemuksena (Maltsberger ja Buie 1974). Rajatilapotilaiden usein puolustusmekanismeinaan käyttämien projektiivisen identifikaation ja halkomisen (splitting) tunnistaminen ja ymmärtäminen ovat paitsi ehto niiden herättämien vastatransferenssireaktioiden hallitsemiseksi myös avain potilaan tunteiden ja kokemusten ymmärtämiseen (Kernberg ym. 1989). Maltsbergerin (2001) mukaan itsetuhoisesti käyttäytyvän potilaan psykoterapia edellyttää onnistuakseen paitsi aitoa välittämistä myös potilaan positiivisten ominaisuuksien tunnustamista, tiedon jakamista, realiteettitestauksen tukemista ja rajojen ylläpitoa. Psykoterapeuteista arviolta 20 50 % joutuu kokemaan potilaansa itsemurhan (Harris 2001). Psykoterapian aikana tehtyjä itsemurhia on kuitenkin tutkittu systemaattisesti hyvin vähän. Laajimmassa, Yhdysvalloissa toteutetussa tutkimuksessa (Hendin ym. 2001) selvitettiin 26 itsemurhan tehneen psykoterapiapotilaan mahdollisia varoitusmerkkejä. Kaikissa tapauksissa oli löydettävissä ainakin yksi kolmesta varoitusmerkistä: 1) edeltävä kielteinen elämäntapahtuma, 2) potilaan mielentilaan liittyvä muu akuutti tunnetila kuin depressio (epätoivo, viha, ahdistus, hylätyksi tulemisen kokemus, toivottomuus, itseinho, syyllisyys, yksinäisyys, nöyryytys) tai 3) jokin seuraavista potilaan käyttäytymisessä muuttuneista piirteistä: itsemurhaan viittaavat puheet tai teot, sosiaalisen ja ammatillisen toimintakyvyn huononeminen tai lisääntynyt päihteiden väärinkäyttö. Erilaisia kommunikaatioongelmia terapiasuhteessa pidettiin keskeisinä syinä siihen, ettei terapeutti kyennyt havaitsemaan itsemurhavaaraa tai estämään itsemurhaa. Puutteita todettiin myös hoitotahojen välisessä kommunikaatiossa ja potilaiden lääkehoidossa (Hendin ym. 2000). Myös kognitiivisen psykoterapian piirissä on pitkään kiinnitetty huomiota itsetuhotaipumusten taustatekijöihin. Prospektiiviset tutkimukset (Beck ym. 1985 ja 1990) ovat osoittaneet toivottomuuden itsemurhan riskitekijäksi. Myös negatiivisen minäkäsityksen, ongelmanratkaisukyvyn puutteiden, yleistämisajattelun ja kognitiivisen jäykkyyden tiedetään altistavan itsetuhokäyttäytymiselle (Meretoja ja Laakso 2002). Psykoterapeutin ensisijaisena tehtävänä on havaita itsetuhoisen potilaan toivottomuus ja painottaa ongelmien ratkaistavuutta suoran terapeuttisen otteen avulla. Terapian pitkän aikavälin päämäärä on muovata potilaan itsetuhoiseen käyttäytymiseen vaikuttavia haitallisia ajatusmalleja (Weishaar ja Beck 1990). Eri psykoterapiamuotojen vaikuttavuutta itsemurhien ehkäisyssä ei tunneta, ja itsemurhayritysten uusiutumisesta tai itsetuhoajattelun lievittymisestäkin tutkimustietoa on suhteellisen Yksilöpsykoterapian aikana tehdyt itsemurhat Suomessa 573
vähän. Ongelmat tutkimusasetelmissa ovat vaikeuttaneet tulosten tulkintaa, ja monet tutkimukset ovat nojautuneet pieniin otoksiin. Van der Sande ym. (1997) tulivat siihen tulokseen, että ainoastaan kognitiivis-behavioraaliset terapiat näyttäisivät vähentävän itsemurhayrityksen toistumisen riskiä. Toisen systemoidun katsauksen (Hawton ym. 1998) mukaan nykyinen tutkimusnäyttö ei riitä osoittamaan itsemurhaa yrittäneiden tehokkainta hoitoa. Lupaavimpia tuloksia kuitenkin todettiin saadun ongelmanratkaisuterapialla (problem solving therapy) ja takaamalla potilaalle pääsy kriisiluonteiseen hoitoon heti tarvittaessa (emergency access card). Sittemmin on satunnaistetuissa, kontrolloiduissa tutkimuksissa saatu lisää rohkaisevia tuloksia kognitiivis-behavioraalisten terapioiden vaikuttavuudesta itsetuhoisuuteen (Evans ym. 1999, Raj ym. 2001). Dialektis-behavioraalisen terapian vähentävä vaikutus rajatilapotilaiden itsetuhoiseen käyttäytymiseen on osoitettu kontrolloiduilla tutkimuksilla (Linehan ym. 1991 ja 1993). Psykodynaamisista terapioista on itsetuhoisten potilaiden hoidossa olemassa vain vähän systemaattista tutkimustietoa. Lupaavia tuloksia on saatu psykodynaamisesta interpersonaalisesta lyhytpsykoterapiasta (Gutherie ym. 2001). Tutkimuksen tarkoitus Itsemurhat Suomessa 1987 (IMS-87) -tutkimusprojektin tavoitteena on ollut tutkia itsemurhaan johtaneita tekijöitä ja tapahtumia eri näkökannoilta sekä luoda saatavan tiedon avulla parempia edellytyksiä itsemurhien ehkäisyyn. Seuraavassa selvitetään tämän suomalaisen itsemurha-aineiston piirteitä psykoterapiassa olleiden potilaiden osalta kuvamaalla heidän sairaus- ja hoitohistoriaansa sekä psykoterapiaan liittyneitä tekijöitä. Aineisto ja menetelmät Taulukko 1. Käytettävissä olleet tietolähteet aineiston 16 tapauksessa. Lähde n % Haastattelut omaiset 15 94 hoitanut henkilö 16 100 viimeksi tavannut hoitohenkilö 16 100 Sairauskertomustiedot 16 100 Jäähyväiskirje 5 31 Poliisitutkinta 16 100 Oikeuslääkärin lausunto 16 100 Oikeuskemiallinen lausunto 14 88 Tapausselostus 16 100 IMS-87-tutkimusaineiston muodostivat kaikki 1 397 Suomessa 1.4.1987 31.3.1988 oikeuslääkärin virallisesti itsemurhiksi määrittämää kuolemantapausta. Tiedonkeruuvaiheessa kukin tapauksista tutkittiin psykologisen ruumiinavauksen menetelmällä (Lönnqvist 1988), jossa kokonaiskuva henkilön elämäntilanteesta ja kliinisestä tilasta ennen kuolemaa muodostettiin omaisten ja hoitavien henkilöiden haastattelujen sekä asiakirjojen avulla (Lönnqvist ym. 1993). Kenttätutkijoina toimivat psykiatrisen erikoissairaanhoidon työntekijät, jotka olivat saaneet koulutuksen tätä tarkoitusta varten. Omaishaastattelut tehtiin henkilökohtaisissa tapaamisissa strukturoidun lomakkeiston (234 kysymystä) avulla. Samalla menetelmällä (113 kysymystä) haastateltiin myös sitä henkilöä, johon vainajalla oli viimeisen vuoden aikana ollut hoitosuhde, ja vainajan viimeksi tavannutta hoito- tai muun palvelujärjestelmän työntekijää. Myös sairauskertomuksista koottiin tietoja. Saatujen tietojen pohjalta laadittiin tapausselostus, joka toimi vapaamuotoisena tiivistelmänä henkilön elämänvaiheista ja itsemurhaan johtaneista tekijöistä. Tässä kuvattavaan tutkimukseen valikoitiin itsemurhaa edeltäneiden kolmen kuukauden aikana yksilöpsykoterapiassa olleet potilaat. Psykoterapian määrittämiseksi käytettiin kolmea kriteeriä, joiden kaikkien täytyi toteutua. Psykoterapian oli täytynyt kestää vähintään yksi kuukausi, käyntejä oli pitänyt olla vähintään kerran viikossa ja terapeutin oli täytynyt saada asianmukainen koulutus, jollaiseksi katsottiin vähintään erityistason koulutusta vastaava yksilöpsykoterapiakoulutus (Isometsä ym. 1994a). Käytettävissä olleet tietolähteet ilmenevät taulukosta 1. Haastateltu omainen oli useimmin vainajan aviopuoliso. Potilasta hoitanutta psykoterapeuttia oli haastateltu pääasiallisessa hoitovastuussa viimeisen vuoden aikana olleena kaikissa tapauksissa. Potilasta hoitanut psykoterapeutti oli seitsemässä tapauksessa viimeisenä vainajan tavannut hoito- tai palvelujärjestelmän työntekijä. Aineiston sosiodemografisia ja -ekonomisia piirteitä kuvaavat tiedot on kerätty omaishaastatteluista. Tiedot itsemurhamenetelmistä perustuvat oikeuslääkärin ilmoittamiin kuolinsyihin. Hoitokontakteihin ja saatuun hoitoon liittyvät tiedot on koottu hoitaneiden henkilöiden ja vainajan viimeksi tavanneen työntekijän haastatteluista, sairauskertomuksista kootuista tiedoista sekä tapausselostuksista. Tiedot aiemmista itsemurhayrityksistä on saatu yhdistämällä hoitavan henkilön haastatteluista, sairauskertomustiedoista ja omaishaastatteluista. 574 S. Pallaskorpi ym.
Potilaille hoitojärjestelmässä annetut kliiniset diagnoosit on saatu sairaskertomustiedoista, joissa ne oli ilmoitettu vaihtelevasti kahta eri luokitusta käyttäen (ICD-8 ja DSM-III-R). Diagnoosit on muutettu vastaamaan nykyisin käytössä olevaa ICD-10-luokitusta. Kaikille vainajille tehtiin myös retrospektiiviset tutkimusdiagnoosit DSM-III-Rluokituksen mukaan. Tässä luokituksessa ajankohtainen oireyhtymädiagnoosi kirjataan akselille I, persoonallisuuden häiriö akselille II ja oireyhtymädiagnoosiin merkittävästi yhteydessä oleva somaattinen sairaus tai vamma akselille III. Kaksi psykiatria teki toisistaan riippumatta tapauksista diagnoosit kaikilla akseleilla, minkä jälkeen lopulliset diagnoosit tehtiin konsensusneuvottelussa. Menetelmän diagnostinen luotettavuus on todettu hyväksi (Henriksson ym. 1993). Lääkehoidon asianmukaisuutta arvioitiin luokittelemalla potilaan säännöllinen depressio- ja neuroleptilääkitys annoksen mukaan. Kaikkien depressiolääkkeiden annokset muutettiin vastaamaan trisyklisten depressiolääkkeiden annoksia ja jaettiin neljään luokkaan oletetun tehon mukaan: ei depressiolääkitystä, tehoton annos, mahdollisesti ja todennäköisesti tehokas annos (Isometsä ym. 1994a). Neuroleptiannokset laskettiin vastaamaan klooripromatsiiniannoksia ja luokiteltiin aiemmissa tutkimuksissa julkaistujen periaatteiden mukaisesti: ei neuroleptia, riittämätön annos, ylläpitohoitoon ja akuuttihoitoon riittävä annos (Heilä ym. 1999). Psykoterapiassa ja terapiasuhteessa esiin tulleet ongelmat ja muut huomionarvoiset seikat koottiin tapausselostuksista. Tilastollisina menetelminä vertailuissa muihin itsemurhatapauksiin käytettiin Fisherin testiä ja t-testiä. Tulokset Määritelmämme mukaiset yksilöpsykoterapian kriteerit täytti 16 potilasta. Sosiodemografisten tekijöiden ja koulutuksen jakaumat ilmenevät taulukosta 2. Työssä käyviä oli seitsemän, työkyvyttömyyseläkkeellä viisi, muulla eläkkeellä yksi ja opiskelijoita kaksi. Muihin itsemurhan tehneisiin verrattuna psykoterapiassa olleet olivat koulutetumpia ja huomattavasti useammin naisia. He olivat myös nuorempia (keski-ikä 38,6 vs 44,7 vuotta) ja useampi heistä oli naimisissa, mutta erot eivät olleet merkitseviä (taulukot 2 ja 3). Sairaus- ja hoitohistoria. Useimmat itsemurhan tehneet psykoterapiapotilaat (14) olivat joskus olleet psykiatrisessa sairaalahoidossa. Enemmistöllä sairaalahoitojaksoja oli ollut yksi tai kaksi. Itsemurhan aikaan yksi potilaista oli psykiatrisen sairaalan osastolla, kolme oli lomalla psykiatrisesta sairaalahoidosta ja kolme oli ollut sairaa- Taulukko 2. Sukupuolen, siviilisäädyn ja koulutuksen jakaumat aineistomme 16 potilaalla verrattuna koko IMS87-aineiston 1 381 potilaaseen. Psykoterapia- Muut p-arvo potilaat n % n % Sukupuoli p < 0,001 Miehiä 5 31 1072 78 Naisia 11 69 309 22 Siviilisääty p = 0,093 1 Naimisissa 9 56 496 36 Asumuserossa/eronnut 225 16 Leski 1 6 100 7 Naimaton 6 38 560 41 Peruskoulutus p = 0,079 2 Kansakoulu 4 25 456 33 Kansalaiskoulu 2 13 265 19 Keskikoulu 5 31 125 9 Peruskoulu 124 9 Lukio 6 0 Ylioppilas 4 25 115 8 Ei tietoa 1 6 290 21 Ammattikoulutus p = 0,002 3 Ei mitään 468 34 Kurssimuotoinen 3 19 178 13 Keskiasteen 8 50 254 18 Akateeminen 2 13 62 4 Muu 2 13 92 7 Ei tietoa 1 6 327 24 1 Naimisissa vs asumuserossa / eronnut / leski / 2 Kansakoulu / kansalaiskoulu / keskikoulu / peruskoulu vs lukio / ylioppilas 3 Ei ammattikoulutusta / kurssimuotoinen koulutus vs keskiasteen koulutus / akateeminen koulutus lahoidossa viimeisten kolmen kuukauden aikana. Viimeinen psykiatrinen sairaalahoito oli ollut tahdosta riippumatonta neljällä potilaalla. Kymmenen oli tehnyt aiemmin yhden tai useamman itsemurhayrityksen, enemmistö yhden tai kaksi. Potilaiden hoitojärjestelmässä saamat kliiniset päädiagnoosit jakautuivat siten, että masennustila (F32 F33) oli diagnoosina seitsemässä tapauksessa, kaksisuuntainen mielialahäiriö (F31) kolmessa, psykoosi (F20 F29) kahdessa, ahdistuneisuushäiriöt (F40 F43) yhdessä ja persoonallisuushäiriöt (F60) kolmessa. Retrospektiivisissa tutkimusdiagnooseissa akselin I päädiagnoosi oli masennus 11 tapauksessa ja kaksisuuntainen mielialahäiriö viidessä, ja näistä Yksilöpsykoterapian aikana tehdyt itsemurhat Suomessa 575
Taulukko 3. Perustietoja aineiston potilaista. Potilas Ikäryhmä (v), Perus- ja Työstatus Itsemurha- Aiempien Terapian Terapian Terapiasukupuoli ammatti- keino yritysten tiheys/ kesto tyyppi koulutus määrä viikko (n. kk) 1 30 39, nainen Kansakoulu Työkyvytt.eläke myrkky 1 3 2 48 PDT Keskiaste 2 20 29, nainen Kansakoulu Työssä hirttäytyminen 1 2 3 26 PDT naimisissa Muu 3 40 49, nainen Keskikoulu Työssä hirttäytyminen 2 2 6 PDT naimisissa Kurssimuotoinen 4 50 59, nainen Ylioppilas Työssä kaasu 2 2 2 11 PDT Akateeminen 5 50 59, nainen Ylioppilas Työkyvytt.eläke hirttäytyminen 1 1 36 PDT naimisissa Muu 6 20 29, nainen Ei tiedossa Ei tiedossa myrkky 1 2 3 3 PDT Ei tiedossa 7 50 59, nainen Kansakoulu Eläkkeellä myrkky 1 0 2 2,5 PDT Kurssimuotoinen 8 30 39, nainen Keskikoulu Opiskelija myrkky 1 1 1 6 PDT 9 20 29, mies Kansalaiskoulu Työkyvytt.eläke hirttäytyminen 0 1 2 KBT 10 40 49, mies Keskikoulu Työkyvytt.eläke hukuttautuminen 2 2 14 PDT 11 40 49, nainen Kansalaiskoulu Työssä myrkky 1 0 1 18 PDT leski Kurssimuotoinen 12 20 29, nainen Ylioppilas Työssä hirttäytyminen 4 3 42 PDT 13 50 59, mies Keskikoulu Työssä ampuminen 0 2 1,5 KBT 14 20 29, nainen Ylioppilas Opiskelija hyppääminen 1 2 3 6 KBT Yo-opiskelija 15 40 49, mies Kansakoulu Työssä viiltäminen 0 1 2 22 PDT 16 20 29, mies Keskikoulu Työkyvytt.eläke hirttäytyminen 0 1 20 PDT Keskiaste 1 Kiinteä tai nestemäinen myrkky tai lääke 2 Myrkyllinen kaasu tai höyry PDT = psykodynaaminen terapia, KBT = kognitiivis-behavioraalinen terapia kaikkiaan seitsemässä kyseessä oli psykoottinen häiriö. Yhdeksälle tehtiin jokin akselin II diagnoosi, ja näistä kolme oli epävakaan persoonallisuuden diagnooseja. Monihäiriöisyys oli yleistä: 12 (75 %) sai enemmän kuin yhden psykiatrisen diagnoosin (taulukko 4). Psyykenlääkitystä oli määrätty viimeisten kolmen kuukauden aikana kaikille potilaille: 15:lle säännöllistä ja yhdelle ainoastaan tarvittaessa käytettävää (taulukko 4). Hieman yli puolella psykoottisiksi diagnosoiduista oli ollut ainakin ylläpitohoitoon riittäväksi katsottava neuroleptiannos. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaviksi diagnosoiduista viidestä potilaasta ainoastaan yhdellä oli mielialaa tasaava lääkitys (litium), ja yhden litiumlääkitys oli lopetettu noin kuukausi ennen itsemurhaa huonon vasteen ja potilaan kielteisen suhtautumisen vuok- 576 S. Pallaskorpi ym.
si. Masennusdiagnoosin saaneista 11 potilaasta neljällä oli asianmukainen depressiolääkitys. Kaikkiaan neljäsosalla potilaista oli asianmukainen lääkeyhdistelmä. Yksityissektorilla psykoterapiassa olleista kaksi kolmasosaa (kuusi potilasta) oli muun kuin lääkärin antamassa psykoterapiassa. Näissä tapauksissa lääkityksestä vastasi yksityispsykiatri, mielenterveystoimiston lääkäri tai päiväosaston lääkäri. Psykoterapeuttien tausta ja psykoterapiaan liittyvät tekijät. Psykoterapia oli suurimmassa osassa tapauksista (13) psykodynaamista. Yli puolet psykoterapeuteista työskenteli yksityissektorilla. Terapian keston mediaani oli 12,5 kuukautta (vaihteluväli 1,5 48 kuukautta) (taulukko 5). Hieman alle puolella potilaista ainakin yhtenä syynä terapiaan hakeutumiseen olivat olleet itsemurha-aikeet tai itsemurhayritys. Meneillään olleen psykoterapian aikana neljä oli yrittänyt itsemurhaa, heistä kolme useammin kuin kerran. Haastattelutietojen valossa potilaat näyttäisivät olleen motivoituneita hoitoonsa, sillä suurin osa (14) käytti terapeuttiensa mukaan sovitun ajan säännöllisesti tai melko säännöllisesti ja suhtautui hoitoon myönteisesti. Itsemurhan aikaan terapia oli väliaikaisesti keskeytetty neljäsosalla potilaista meneillään olevan sairaalahoidon tai potilaan oman toivomuksen vuoksi. Kolmen potilaan terapia oli keskeytynyt tai keskeytymässä terapeutin loman vuoksi. Kahden potilaan terapeutti oli vaihtunut edeltäneiden 1,5 vuoden aikana. Kolme terapeuttia toi esiin selkeitä ongelmia hoitosuhteessa. Ne liittyivät potilaan vaikeaan sairaudenkuvaan tai terapiassa meneillään olleeseen regressiovaiheeseen. Vain yksi terapeutti oli päättänyt lopettaa terapian potilaan liian vaikean tilan vuoksi. Yhdessä tapauksessa juuri ennen itsemurhaa oli aloitettu hypnoosikokeilu pitkittyneen kiputilan vuoksi. Ainakin kolmessa tapauksessa tuli selkeästi esiin eri hoitotahojen yhteistyön puutteellisuudesta aiheutuneita ongelmia. Yksi terapeutti jopa vastusti sekä potilaan sairaala- että lääkehoitoa. Erityisiä yhteistyön toimivuutta edistäviä järjestelyjä ei tullut esiin tapausselostuksissa tai terapeuttien haastatteluissa. Itsemurha-aikeista puhuminen ja itsemurhamenetelmät. Suurin osa psykoterapiapotilaista oli puhunut itsetuhoajatuksistaan. Kymmenen terapeuttia ja 11 omaista ilmoitti potilaansa tai läheisensä joskus kertoneen itsemurha-aikeistaan tai -ajatuksistaan. Ainoastaan yksi potilas ei ollut puhunut itsemurhaan liittyvistä ajatuksistaan sen enempää läheisilleen kuin terapeutillekaan. Terapeuteista 14 ilmoitti hoidon aikana kysyneensä itsemurha-aikeista tai -ajatuksista. Vaikka yli puolet psykoterapeuteista oli havainnut potilaissaan vaikeita masennuksen ja toivottomuuden merkkejä ennen itsemurhaa, kuolema useimmissa tapauksissa tuli yllätyksenä niin omaisille kuin terapeutillekin. Omaisista 11 ja terapeuteista 12 ilmoitti kuoleman olleen yllätys. Toteutuneen itsemurhan menetelmistä yleisimmät olivat hirttäytyminen (kuusi tapausta) sekä kiinteät ja nestemäiset myrkyt ja lääkkeet (viisi tapausta) (taulukko 3). Viimeinen kontakti psykoterapeuttiin ja jäähyväiskirjeet. Psykoterapeutin ja itsemurhan tehneen viimeisestä tapaamisesta on tietoa niissä seitsemässä tapauksessa, joissa psykoterapeutti oli viimeinen itsemurhan tehneen tavannut hoito- tai muun palvelujärjestelmän työntekijä. Näistä neljässä tapauksessa terapeutti oli tavannut potilaan alle vuorokauden ennen itsemurhaa ja lopuissa 2 5 päivää ennen. Itsemurhavaara oli ollut jossakin muodossa esillä neljässä viimeisessä tapaamisessa. Kolme terapeuttia oli tällöin kuitenkin arvioinut, ettei akuuttia itsemurhavaaraa ollut, ja yksi oli kehottanut potilasta hakeutumaan tarvittaessa sairaalahoitoon. Yhdeksässä tapauksessa potilaan viimeksi tavannut hoitava henkilö oli joku muu hoitotai palvelujärjestelmä työntekijä. Näistä tapaamisista kolmannes oli tapahtunut alle vuorokausi ennen itsemurhaa ja kaksi kolmasosaa 1 5 päivää ennen. Kolmanneksessa näistä tapaamisista itsemurhavaara oli ollut esillä jossakin muodossa. Jäähyväiskirjeen oli jättänyt viisi potilasta. Nämä eivät sisältäneet viestiä terapeutille tai muuta viittausta terapeuttiin tai terapiaan. Yksilöpsykoterapian aikana tehdyt itsemurhat Suomessa 577
Taulukko 4. Potilaiden tutkimus- ja kliiniset diagnoosit, lääkitys ja muuta huomioitavaa. Potilas Tutkimusdiagnoosit Kliininen diagnoosi- Määrätty säännöllinen Ongelmat hoitosuhteessa ja muuta huomioitavaa (DSM-III-R:n akselit I ja II) ryhmä (ICD-10) lääkehoito 1 I: Vakava masennustila, toistuva, keskivaikea Persoonallisuushäiriöt Doksepiini 25 mg x 2 4 Käytti lääkitystä epäsäännöllisesti I: Määrittämätön ahdistuneisuushäiriö F60 II: Epävakaa persoonallisuus 2 I: Vakava masennustila, toistuva, psykoottisia piirteitä Persoonallisuushäiriöt Ei Muuttui psykoottiseksi viimeisinä elinviikkoinaan, mikä ei II: Epävakaa persoonallisuus F60 tullut esiin tai huomioiduksi terapiasuhteessa 3 I: Vakava masennustila, toistuva, vaikea-asteinen Masennustilat Levomepromatsiini 50 mg 1 x 1 I: Lääkeriippuvuus F32 F33 Tematsepaami (annos ei tiedossa) Lääkeriippuvuus II: Ei akselin II diagnoosia 4 I: Määrittämätön kaksisuuntainen mielialahäiriö Kaksisuuntainen Doksepiini 100 mg 1+2 Ennen itsemurhaa aloitettiin hypnoosikokeilu II: Diagnoosia ei voi tehdä (riittämättömät tiedot) mielialahäiriö F31 Oksatsepaami 15 mg 1+1 5 I: Vakava masennustila, toistuva, vaikea-asteinen Ahdistuneisuushäiriöt Doksepiini 25 mg 1x2 Käytti lääkitystä epäsäännöllisesti I: Määrittämätön ahdistuneisuushäiriö F40 F43 Tematsepaami (annos ei tiedossa) II: Riippuvainen persoonallisuus Masennustilat F32 F33 6 I: Vakava masennustila, toistuva, vaikea-asteinen Persoonallisuushäiriöt Levomepromatsiini 100 mg 1x1 Terapeutin äitiysloma tulossa I: Määrittämätön ahdistuneisuushäiriö F60 Tioridatsiini (annos ei tiedossa) Itsemurha päiväosaston kesälomatauon aikana II: Epävakaa persoonallisuus Amitriptyliini 50 mg/vrk Klooridiatsepoksidi 20 mg/vrk Klooriprotikseeni 25 mg 1x3 7 I: Kaksisuuntainen mielialahäiriö, masennusjakso, Psykoottiset häiriöt Doksepiini 25 mg 1+3 Suhtautui lääkehoitoon kielteisesti I: psykoottisia piirteitä F20 F29 Tioridatsiini 25 mg 1 x 1 2 Itsemurha terapeutin sairausloman aikana (sijaisterapeutti II: Määrittämätön persoonallisuushäiriö Tematsepaami 20 mg x 1 2 järjestetty) 8 I: Kaksisuuntainen mielialahäiriö, määrittämätön Psykoottiset häiriöt Perfenatsiini 12 mg/vrk Lääkehoito lopetettu kaksi viikkoa ennen itsemurhaa I: masennusjakso F20 F29 Amitriptyliini 75 mg/vrk Itsemurha psykiatrisen sairaalahoidon aikana (lomalla) II: Ei akselin II diagnoosia Sulpiridi 100 mg 1x1 Levomepromatsiini 25 mg 1x1 9 I: Vakava masennustila, psykoottisia piirteitä Kaksisuuntainen Sulpiridi 200 mg 1x1 Useita terapeutin vaihdoksia I: Sosiaalisten tilanteiden pelko mielialahäiriö F31 Perfenatsiini 8 mg 1x2 II: Ei akselin II diagnoosia 578 S. Pallaskorpi ym.
Taulukko 4 jatkuu Potilas Tutkimusdiagnoosit Kliininen diagnoosi- Määrätty säännöllinen Ongelmat hoitosuhteessa ja muuta huomioitavaa (DSM-III-R:n akselit I ja II) ryhmä (ICD-10) lääkehoito 10 I: Kaksisuuntainen mielialahäiriö, masennusjakso, Kaksisuuntainen Klooriprotikseeni 100 mg 1x2 Psykoterapeutti vaihtunut käyntien tihentämistarpeen I: psykoottisia piirteitä, alkoholiriippuvuus mielialahäiriö F31 Haloperidoli 2 mg 1+2 vuoksi noin vuosi ennen itsemurhaa. II: Ei akselin II diagnoosia Diatsepaami 5 mg 1x1 Uuden terapeutin mukaan potilas ollut avoimen psykoot- Litium 300 mg 1x2 tinen koko hoidon ajan Doksepiini 100 mg 1+2 Itsemurha psykiatrisen sairaalahoidon aikana (lomalla) 11 I: Vakava masennustila, toistuva, psykoottisia piirteitä Masennustilat F32 F33 Tioridatsiini 50 mg 1+2 Lopettanut lääkityksen omatoimisesti II: Ei akselin II diagnoosia Amitriptyliini 25 mg 1 x 2 3 12 I: Vakava masennustila, toistuva Masennustilat F32 F33 Amitriptyliini 50 mg 1x3 Terapeutti vastusti lääke- ja sairaalahoitoa II: Määrittämätön persoonallisuushäiriö Diatsepaami 5 mg 1x3 Itsemurha psykiatrisen sairaalan osastolla 13 I: Vakava masennustila, toistuva, psykoottisia piirteitä Masennustilat F32 F33 Doksepiini 50 mg x 1 3 Itsemurha terapeutin vuosiloman aikana, sijaisena toinen II: Vaativa persoonallisuus Perfenatsiini 8 mg 1x1 mielenterveystoimiston työntekijä Klooriprotikseeni 50 mg 1+1+1 2 Terapia kestänyt vain 1,5 kk 14 I: Määrittämätön kaksisuuntainen mielialahäiriö Masennustilat F32 F33 Trimipramiini 75 mg 1x1 Itsemurhan aikaan terapiassa meneillään potilaan toivoma II:Ei akselin II diagnoosia Tematsepaami (annos ei tiedossa) 4 5 kk:n tauko Oksatsepaami 15 mg 1 2 x1 Itsemurha psykiatrisen sairaalahoidon aikana (lomalla) 15 I: Määrittämätön masennustila, alkoholiriippuvuus, Masennustilat F32 F33 Klomipramiini (annos ei tiedossa) Sai lääkemääräyksiä hoitavan lääkärin lisäksi tuttava- I: lääkeaineriippuvuus Triatsolaami 0,25 mg 1x1 lääkäriltään. Lääke- ja alkoholiriippuvuus, jota ei II:Määrittämätön persoonallisuushäiriö Klooripromatsiini 100 mg 1x1 kartoitettu terapiasuhteessa. Potilas sekä pari- että yksilöterapiassa, joiden tavoitteet osin ristiriitaiset 16 I: Vakava masennustila, psykoottisia piirteitä Masennustilat F32 F33 Amitriptyliini 50 mg 1x3 Epäselvää, käyttikö lääkitystä II: Skitsotyyppinen persoonallisuus Tioridatsiini 50 mg 1x1 Yksilöpsykoterapian aikana tehdyt itsemurhat Suomessa 579
Taulukko 5. Aineiston potilaiden psykoterapiasuuntausten, terapeuttien ammattien ja työpaikkojen sekä terapian keston ja tiheyden jakaumat. Pohdinta n % Psykoterapiasuuntaus Psykodynaaminen 13 81 Kognitiivis-behavioraalinen 3 19 Terapeutin ammatti Psykiatri 4 25 Psykologi 8 50 Erikoissairaanhoitaja 2 13 Sosiaalityöntekijä 1 6 Ei tiedossa 1 6 Terapeutin työpaikka Yksityispsykiatri 3 19 Yksityispsykologi 4 25 Mielenterveystoimisto 4 25 Psykiatrian poliklinikka 2 13 Terveyskeskus 1 6 Muu yksityissektori 2 13 Terapian kesto (kk) Alle 3 3 19 3 12 5 31 13 24 4 25 yli 24 4 25 Terapian tiheys (kertaa viikossa) 1 5 31 1 2 1 6 2 6 37 2 3 2 13 3 2 13 Lähes kaikilla IMS-87-aineiston psykoterapian aikana itsemurhan tehneistä oli vaikea mielialahäiriö, liki puolella psykoottistasoinen, ja melkein 90 % oli ollut joskus psykiatrisessa sairaalahoidossa. Säännöllistä psyykenlääkitystä oli määrätty yhtä lukuun ottamatta kaikille. Kyseessä oli siis joukko vakavista mielenterveyden häiriöistä kärsiviä ihmisiä, joita oli yritetty auttaa muiden hoitojen ohella myös psykoterapeuttisin keinoin. Ennen itsemurhaa potilaat eivät yleensä olleet kertoneet terapeutille välittömistä itsetuhoaikeistaan. Itsetuhoisten potilaiden psykoterapeuttista hoitoa käsittelevä kirjallisuus keskittyy suurelta osin rajatilaisesta persoonallisuushäiriöstä kärsiviin, kroonisesti itsetuhoisiin potilaisiin. Tutkimuksemme mukaan itsemurhaan psykoterapian aikana päätyvät potilaat ovat erilainen ryhmä. Psykoterapiassa olleiden potilaiden itsemurhista on julkaistua vähän tutkimustietoa muutoin kuin tapausselostuksissa. Tämä tutkimus on käsittääksemme ensimmäinen, jossa maanlaajuisen valikoitumattoman aineiston pohjalta on selvitetty psykoterapian aikana itsemurhaan päätyneiden potilaiden sairaus- ja hoitohistoriaa sekä psykoterapiaan liittyneitä tekijöitä. Vaikka otos kattaa koko maassa vuoden aikana tehdyt itsemurhat, jää aineiston koko silti pieneksi, koska psykoterapia määritelmämme mukaisena hoitona on paljon muita mielenterveyden häiriöiden hoitomuotoja harvinaisempi. Tutkimuksemme näkökulma on lähinnä kuvaileva. Vertailu muihin psykoterapiapotilaisiin ei ollut mahdollinen. Haastattelututkimus on retrospektiivinen, mutta luotettavuutta parantaa se, että tiedonkeruussa on käytetty useita lähteitä. Psykoterapiaprosessin osalta tutkimuksessamme saadut tiedot eivät voi olla syvyydeltään rinnastettavissa esimerkiksi psykoterapeuttisten tapausselostusten tarjoamaan seikkaperäiseen tietoon. Tuloksia tarkasteltaessa on myös muistettava, että aineisto on kerätty 15 vuotta sitten, minkä jälkeen psykoterapeuttiset hoitomuodot ovat muovautuneet ja psykiatrinen palvelujärjestelmä on muuttunut. Korkeampi koulutustaso ja naisten enemmistö (69 %) psykoterapiassa olleiden itsemurhan tehneiden joukossa heijastanee naisten ja paremmin koulutettujen suurempaa osuutta psykoterapiassa yleensä. Pohdittaessa aineistomme potilaiden soveltuvuutta psykoterapeuttiseen hoitoon on muistettava, että useimmat olivat oireilleet pitkään ja heidän tilansa on saattanut vaihdella vuosien aikana. Vaikeista häiriöistä kärsiville on ehkä haluttu tarjota kaikki mahdollinen hoito psykoterapia mukaan luettuna, vaikka vaikeat oireet ajoittain olisivatkin estäneet terapiasta hyötymistä. Tutkimusdiagnoosien mukaan sellaisista lievistä tai keskivaikeista mielenterveydenhäiriöistä kärsiviä potilaita, joiden ainoana hoitona voisi olla nykykäsitysten mukaan psykoterapia, on tässä joukossa enintään kaksi. Säännöllistä psyykenlääkitystä oli määrätty yhtä lukuun ottamatta kaikille, ja lääkehoidon asianmukai- 580 S. Pallaskorpi ym.
suus tuleekin mielenkiinnon kohteeksi yhtenä psykoterapian onnistumisen edellytyksistä. Neljäsosalla potilaista näyttäisi olleen sairauteensa asianmukainen lääkehoito ja tältä osin parhaat edellytykset psykoterapiasta hyötymiselle. Psykoottisten potilaiden neuroleptilääkitystä, masennuspotilaiden depressiolääkehoitoa ja erityisesti kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien mielialaa tasaavaa lääkehoitoa tehostamalla olisi ehkä voitu lisätä psykoterapiasta hyötymisen todennäköisyyttä (Heilä ym. 1999, Isometsä ym. 1994a, b). Eri hoitotahojen yhteistyön merkitys korostuu lääkityksen ja muun hoidon integroimisessa, varsinkin kun yli puolet terapeuteista työskenteli yksityissektorilla ja heistä vain kolmasosa oli lääkäreitä. Yhteistyön puutteellisuus ja vaikeus tuli selvimmin esiin yksityissektorin potilailla tiedonkulun vaikeuksina sekä ristiriitaisuuksina hoitotavoitteissa ja hoitokeinoihin suhtautumisessa eri hoitotahojen välillä. Tutkimuksemme perusteella eri hoitotahojen yhteistyötä tulisi lisätä psykoterapian, lääkityksen ja hoidon muiden elementtien yhtenäistämiseksi. Vaikka kaksi kolmasosaa potilaista oli yrittänyt aiemminkin itsemurhaa ja samansuuruinen joukko oli joskus puhunut itsemurha-aikeistaan tai -ajatuksistaan psykoterapeutilleen, yllätti potilaan itsemurha useimmat (75 %) terapeuteista. Vaikeutena näytti olevan akuutin itsemurhavaaran havaitseminen ja joissain tapauksissa sen erottaminen kroonisesti esiin tuoduista itsetuhoajatuksista. Viimeisessä tapaamisessa ennen itsemurhaa, usein ajallisesti hyvin lähellä itse tekoa, useimmat potilaat eivät halunneet kertoa tai kyenneet kertomaan itsemurhasuunnitelmastaan. On toki mahdollista, että joissakin tapauksissa suunnitelma on syntynyt vasta tapaamisen jälkeen. Yleiskuva on sama psykoterapiassa olleiden ja muiden itsemurhan tehneiden osalta: suunnitelmasta on kerrottu viimeisessä kontaktissa terveydenhuoltoon vain harvoin (Isometsä ym. 1995). Jälkikäteen on mahdotonta arvioida, johtuiko kommunikaation puute ongelmista terapiasuhteessa vai kenties itsetuhoisen potilaan halusta säilyttää päätös yksin omissa käsissään. Yhdessäkään itsemurhaviestissä ei viitattu terapeuttiin tai terapiaan. Lähes puolella potilaista terapia oli keskeytynyt juuri ennen itsemurhaa syystä tai toisesta (sovittu tauko, sairaalaan joutuminen, terapeutin loma tai sairastuminen). Psyykkisten sairauksien vaikeutta kuvannee se, että neljäsosa potilaista oli itsemurhan aikaan sairaalahoidossa, jolloin terapeutti ei ollut hoitovastuussa. Tämän tutkimuksen perusteella muiden terapian keskeytymisen aiheuttaneiden tekijöiden vaikutusta itsemurhaan ei pystytä arvioimaan. Tutkimuksemme valossa psykoterapeuttien toiminta oli itsemurhatapauksissa pääosin tavanomaisten hoitokäytäntöjen mukaista, eikä väärinkäytöksiä tai yksiselitteisiä hoitovirheitä terapiasuhteissa tullut esiin mistään tietolähteistä. Yksittäisten tapausten osalta voidaan jälkikäteen pohtia, tekikö psykoterapeutti arviointivirheen esimerkiksi vastustaessaan vakavasti masentuneen potilaan lääke- ja sairaalahoitoa. Näiden toimien merkitystä tapahtumaketjussa on kuitenkin vaikea arvioida. Tulee myös muistaa, että potilaasta on tutkimuksessa saattanut tulla esiin tietoja, joita psykoterapeutilla ei ole ollut käytettävissään ratkaisuja tehdessään. Toisaalta terapeutilla on saattanut olla tietoa, joka ei ole välittynyt tutkijoille. Lopuksi Tämän tutkimuksen perusteella vaikuttaa siltä, että psykoterapiassa olleet itsemurhaan päätyneet potilaat ovat olleet lähes poikkeuksetta vakavista mielialahäiriöistä kärsineitä, joiden vaikea sairaudenkuva usein yhdessä lääkityksen riittämättömyyden kanssa on ainakin ajoittain haitannut terapeuttista työskentelyä ja vähentänyt psykoterapiasta saatavaa hyötyä. Toisaalta ei voida tietää, millainen näiden ihmisten elämänkaari olisi ollut ilman psykoterapiaa, jolla kuitenkin viimeiseen asti yritettiin auttaa potilasta. Avoimeksi jää myös, mitä keinoja ehkä olisi ollut saada potilaan itsetuhosuunnitelmat paremmin psykoterapeuttisen vuorovaikutuksen piiriin ja olisiko tällä lopulta ollut merkitystä. Keinoja eri hoitotahojen yhteistyön parantamiseksi tulisi selvittää, jotta hoidon eri elementtien yhdistäminen toimivaksi kokonaisuudeksi olisi mahdollista. Yksilöpsykoterapian aikana tehdyt itsemurhat Suomessa 581
Kirjallisuutta Abramowitz J. Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: a quantitative review. J Consult Clin Psychol 1997;65:44 52. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry 2002;159 Suppl:1 50. Bateman A, Fonagy P. Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. Am J Psychiatry 1999;156:1563 9. Bateman A, Fonagy P. Tretament of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: an 18- month follow-up. Am J Psychiatry 2001;158:36 42. Beck A, Steer R, Kovacs M, Garrison B. Hoplessness and eventual suicide: a 10-year prospective study of patients hospitalized with suicidal ideation. Am J Psychiatry 1985;142:559 63. Beck A, Brown G, Berchick R, Stewart B, Steer R. Relationship between hopelessness and ultimate suicide: a replication with psychiatric outpatients. Am J Psychiatry 1990;142:190 5. Clark D, Horton-Deutch S. Assessment in absentia: the value of the psychological autopsy method for studying antecedents of suicide and predicting future suicides. Kirjassa: Maris R, Berman A, Haltsberger J, Yufit R, toim. Assessment and prediction of suicides. New York: Guilford Press, 1992, s. 467 87. Clum G, Clum G, Surls R. A meta-analysis of treatments for panic disorder. J Consult Clin Psychol 1993;61:317 26. Evans K, Tyrer P, Catalan J, ym. Manual-assisted cognitive-behaviour therapy (MACT): a randomized controlled trial of a brief intervention with bibliotherapy in the treatment of recurrent deliberate self-harm. Psychol Med 1999;29:19 25. Gutherie E, Kapur N, Mackway-Jones K, ym. Randomised controlled trial of brief psychological intervention after deliberate self poisoning. BMJ 2001;323:135 7. Harris A. Incidence of critical events in professional practice: a statewide survey of psychotherapy providers. Psychol Rep 2001;88:387 97. Harris E, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. Br J Psychiatry 1997;170:205 28. Hawton K, Arensman E, Townsend E, ym. Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatments in preventing repetition. BMJ 1998;317:441 7. Heilä H, Isometsä E, Henriksson M, Heikkinen M, Marttunen M, Lönnqvist J. Suicide victims with scitzophrenia in different treatment phases and adequacy of antipsychotic aedication. J Clin Psychiatry 1999;60:1 9. Hendin H. Psychotherapy and suicide. Am J Psychother 1981;35:469 80. Hendin H, Maltsberger J, Lipschitz A, Pollinger A, Kyle J. Recognizing and responding to a suicide crisis. Suicide Life Threat Behav 2001; 31:115 28. Hendin H, Lipschitz A, Maltsberger J, Pollinger A, Wynecoop S. Therapists reactions to patients suicides. Am J Psychiatry 2000;157: 2022 7. Henriksson M, Aro M, Marttunen M, ym. Mental disorders and comorbidity in suicide. Am J Psychiatry 1993;150:935 40. Isometsä E, Henriksson M, Aro H, Heikkinen M, Kuoppasalmi K, Lönnqvist J. Suicide in major depression. Am J Psychiatry 1994(a);151: 530 6. Isometsä E, Henriksson M, Aro H, Lönnqvist J. Suicide in bipolar disorder in Finland. Am J Psychiatry 1994(b);151:1020 4. Isometsä E, Heikkinen M, Marttunen M, Henriksson M, Aro H, Lönnqvist J. The last appointment before suicide: is suicide intent communicated? Am J Psychiatry 1995;152:919 22. Isometsä E. Psychological autopsy studies a review. Eur Psychiatry 2001; 16:379 85. Kernberg O, Selzer M, Koenigsberg H, Carr A, Appelbaum A. Psychodynamic psychotherapy of borderline patients. USA: Harper Collins Publishers, 1989. Kuolinsyytilastot 1987 2002. Tilastokeskus. Linehan M, Armstrong H, Suarez A, Allmon D, Heard H. Cognitivebehavioral treatment of chronically parasuicidal patients. Arch Gen Psychiatry 1991;48:1060 4. Linehan M, Heard H, Armstrong H. Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 1993;50:971 4. Lönnqvist J. National suicide prevention project in Finland: a research phase of the project. Psychiatria Fennica 1988;19:125 32 Lönnqvist J, Aro H, Marttunen M, toim. Itsemurhat Suomessa 1987 -projekti: toteutus, aineisto ja tutkimustuloksia. Stakesin tutkimuksia 25/1993. Maltsberger J. Treating the suicidal patient. Ann N Y Acad Sci 2001;932: 158 65. Maltsberger J, Buie D. Countertranference hate in the treatment of suicidal patients. Arch Gen Psychiatry 1974;30:625 33. Meretoja P, Laakso J. Itsemurhaan altistavat kognitiiviset mallit. Suom Lääkäril 2002;57:5045 9. Modestin J. Counter-transference reactions contributing to completed suicide. Br J Med Psychol 1987;60:379 85. Raj M, Kumaraiah V, Bhide A. Cognitive-behavioural intervention in deliberate self-harm. Acta Psychiatr Scand, 2001;104:340 5. Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Skitsofrenia. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2001;117:2640 57. Taylor S. A meta-analysis of cognitive-behavioral tretaments for social phobia. J Behav Ther Exp Psychiatry 1996;27:1 9. van der Sande R, Buskens E, Allart E, van der Graaf Y, van Engeland H. Psychosocial intervention following suicide attempt: a systematic review of treatment interventions. Acta Psychiatr Scand 1997; 96:43 50. Wampold B, Minami T, Baskin T, Callen Tierney S. A meta-(re)-analysis of the effects of cognitive therapy versus other therapies for depression. J Affect Disord 2002;68:159 65. Weishaar M, Beck A. Cognitive approaches to understanding and treating suicidal behavior. Kirjassa: Blumenthal S, Kupfer D, toim. Suicide over the life cycle. Washigton DC: American Psychiatric Press 1990, s. 469 96. Westen D, Morrison K. A multidimensional meta-analysis of treatments for depression, panic, and generalized anxiety disorder: an empirical examination of the status of empirically supported therapies. J Consult Clin Psychol 2001;69:875 99. SANNA PALLASKORPI, LL, tutkija, vs. terveyskeskuslääkäri neuvonen@hytti.uku.fi Leppävaaran terveysasema Konstaapelinkatu 2 02650 Espoo ERKKI ISOMETSÄ, dosentti, ylilääkäri Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Mannerheimintie 166 00300 Helsinki MARKUS HENRIKSSON, dosentti, ylilääkäri Keskussotilassairaala, psykiatrian yksikkö PL 10 00301 Helsinki KIRSI SUOMINEN, LT, apulaisylilääkäri Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Mannerheimintie 166 00300 Helsinki ja HUS, Jorvin sairaala, psykiatrian yksikkö Turuntie 150 02740 Espoo JOUKO LÖNNQVIST, professori, osaston johtaja Kansanterveyslaitos, mielenterveyden ja alkoholitutkimuksen osasto Mannerheimintie 166 00300 Helsinki ja Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos Medisiinarinkatu 3 33520 Tampere 582