Infektioturvallisuus osana potilasturvallisuutta

Jukka Lumio, infektiolääkäri, TAYS Infektioturvallisuus osana potilasturvallisuutta 34. Valtakunnalliset Sairaalahygieniapäivät, Hämeenlinna 12.3.2008

1. Prologi

(NEJM 2005;353:225) (Am J Infect Control 2005;33:479) (Int J Qual Healt Care 2006;18:4)

Murray, N Engl J Med 1994;330:1229 Can Antibiotic Resistance Be Controlled? Goldman et al, JAMA 1996;275:234 A Challenge to Hospital Leadership

House of Lords Committee on Science and Technology, London 1998 Purchasers and commissioning agencies should put infection control and basic hygiene where they belong, at the heart of good hospital management and practice, and should direct resources accordingly such a policy will pay for itself quite quickly

RESURSSIT ON PERUSTELTAVA!

What do you think is the greatest political danger to the medical profession? [Lancet 2001;358:596] Talking and thinking about medicine in business terms with business models and outcomes that are not always compatible with good medical care.

2. Sairaalainfektioiden merkitys

SAIRAALINFEKTIOIDEN TUOTOS SUOMESSA Kansaivälisten tutkimusten valossa SIRO, Kanerva ym, SLL, 2008, painossa Hoitojaksot 1.000.000 804.456 Sairaalainfektio 50.000 48.267 Näistä kuolee 5.000 4.827 Ei olisi kuollut ilman 1.000 773 infektiota

SAIRAALAINFEKTIOT KUOLEMAN AIHEUTTAJINA [Dinkel, J Hosp Infect 1994;28:297] Diagnosis and Therapy Index in mukaan 3-kertainen riski (6,5 vs 2,2%) Riskiluokittelu pisteyttämällä Lisäys suurin: 20-40-vuotiailla traumapotilailla immuunipuutteisilla metabolisissa sairauksissa Ei lisääntynyttä riskiä: > 90-vuotiailla syöpäpotilailla

3. Mitä kertovat rekisterit infektioturvallisuudesta?

BMJ, 3 MARCH 2001 Adverse events in British Hospitals: preliminary retrospective record review Charles Vincent, Graham Neale, Maria Woloshynowych 10,8 %:lle potilaista (kirurgia 14,1%) 7 %:lle näistä (0,8 %:lle kaikista) pysyvä haitta 48 % haitoista ehkäistäviä Kuvatut esimerkit olivat sairaalainfektioita

POTILASVAKUUTUSKESKUS, 2008

KORVATTAVAT POTILASVAHINGOT 1995-1999 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 28% 31% 25% 23% 20% 1995 1996 1997 1998 1999 HOITOVAHINKO INFEKTIO TAPATURMA DIAGNOOSI

POTILASVAKUUTUSKESKUS, 2008 Korvatut potilasvahingot, 2007 49 %

TAYS:n POTILASASIAMIEHEEN INFEKTIOASIOISSA OTETUT KONTAKTIT 2003 2007 N Kaikki 1420 Potilasvahinkoasia 27 % Hoidon epäselvyys 23 % Hoitoon pääsy 9 % Tiedonsaanti 9 % Kohtelu 8 % Asiakirjat 5 % Itsemääräämisoikeus 4 % Sairaalainfektio 2 % kpl 35 30 25 20 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

JUKKA LUMION 1994-2008 ANTAMAT INFEKTIOLAUSUNNOT Oikeusturvakeskus Potilasvahinkokeskus YHTEENSÄ Avoinfektio 27 26 53 Sairaalainfektio 53 (66%) 13 (33%) 66 (52%) Näistä postoperatiivisia 92% 69% 88% Näistä MRSA / VRE 5 2 7 YHTEENSÄ 80 39 126

SAIRAALAINFEKTIOIDEN PREVALENSSI JA HAAVAINFEKTIOIDEN INSIDENSSI, TAYS 1995 2007 [%] 18 16 14 12 10 8 PREVA HAAVA 6 4 2 0 [vuosi]

4. Mitä asialle voi tehdä? - Hygienia - Nyytti ( bundle ) ajattelu - Rakenteet - Henkilökunta

KÄSIHYGIENIA JA SAIRAALAINFEKTIOT [Pittet, Lancet 2000;356:1307] Opetussairaala, Sveitsi, 1994-1998 Käsihygienian tehostamiskamppanja 1994 1998 p Käsihuuhde 3,5 15,4 <.001 (L/1000 pot.päivää) SI-prevalenssi 16,9 9,9.04 MRSA tartunnant 2,16 0,93 <.001 (/10.000 pot.päivää)

Efficacy of an alcohol/chlorhexidine hand hygiene program in a hospital with high rates of nosocomial methicillinresistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection [Johnson, Med J Aust 2005;183:509]

KAIKKI MRSA:T [Johnson, Med J Aust 2005;183:509] MRSA- BAK- TER- EMIAT

Clinical isolates of ESBL-producing E. coli and Klebsiella spp.

OLE TÄSMÄLLINEN! SPESIFISIÄ NYYTTEJÄ Kotona alkanut keuhkokuume Ventilattori nyytti Keskuslaskimokanyylinyytti Kirugisen profylaksin nyytti

[McGuckin, Am J Infect Control 2008;36:59]

[Uckay, Clin Infect Dis 2008;46:557] Potilaan riskitekijät Ulkoiset tekijät Laadun idikaattorit Prosessiin liittyvät seikat Lopputulo kseen liittyvät laatutekijät

[Uckay, Clin Infect Dis 2008;46:557] Laadun idikaattorit

Pääpuolen kohoasento Päivittäinen herättely Vieroitusarvio päivittäin Tromboosiprofylaksi The ventilator bundle St Luke s Hospital [Burger, Mayo Clin Proc 2006; 81: 849-54]

SAIRAALOIDEN JULKISET RAPORTOINNIT USA [Weinstein, N Engl J Med 2005;353:2005] Tavoitteena vertailu vastaaviin yksiköihin ( benchmarking ) Tiedot julkisia mm. Internetin kautta Raporttikorteilla hankittava tieto Nyt käytössä: kanyylisepsikset, ventilaattorikeuhkokuumeet ja haavainfektiot Enemmän prosessiarvioita kuin tuotosarvioita

[NEJM, 2005;353:225]

SAIRAALOIDEN JULKISET RAPORTOINNIT USA [Weinstein, N Engl J Med 2005;353:225] Weinsteinin ym. ehdotukset vertailtaviksi Mitattava AB-profyn ajoitus kirurgiassa Verisuonikanyylin asennus Tehon kanyylisepsikset Uusi leikkaus tai sairaalajakso leikkausinfektion takia C. difficile -ripuli MRSA ja VRE Miten seurataan Prosessin onnistuminen Prosessin onnistuminen Ilmaantuvuus Ilmaantuvuus Ilmaantuvuus ja prosessi Ilmaantuvuus ja prosessi

SÄÄSTÄ 100.000 HENKEÄ KAMPANJA, USA [Burden, J Perianest Nursing, 2006;21:200] Institute for Healthcare Improvement Kuolemat estetään vähentämällä toimenpiteisiin liittyviä riskejä Toteutetaan näyttöön perustuvan lääketieteen keinoin 3000 sairaalaa mukana 100.000 henkeä säästyy nykyisellä vauhdilla alle 2 vuodessa

SÄÄSTÄ 100.000 HENKEÄ KAMPANJA, USA [Burden, J Perianest Nursing, 2006;21:200] 6 KESKEISTÄ TAPAA SÄÄSTÄÄ HENKIÄ Nopea potilaan kliininen arvio Ventilaattorikeuhkokuumeen ehkäisy Sydäninfarktin nopea hoito Lääkkeiden haittavaikutusten ehkäisy Kanyylisepsisten ehkäisy Kirurgisten infektioiden (SSI) ehkäisy KIRURGISTEN INFEKTIOIDEN EHKÄISY Oikea antibioottivalinta (myös profylaksi ja sen ajoitus) Oikea karvojen poisto Postoperatiivinen veren sokerin hoito Postoperatiivinen normotermia

Pakollinen julkinen raportointi

ESTÄÄKÖ POTILAIDEN ERISTÄMINEN MRSA:N LEVIÄMISTÄ? [Cepeda, Lancet 2005;365:295] Kaksi englantilaista teho-osastoa Kun MRSA-vastaus => yhden hengen huone ja kohorttihoito vs. ei huonesijoittelun muutosta 3 kk => 6 kk => 3 kk Ei muutosta käsidesinfektion tasossa ei-eristettynä leviämisen RR 0,73 (CI 95 0,49-1,10, p=0,94)

MRSA-ERISTYSTEN SAANTI, % HUONE-ERISTYS EI HUONE-ERISTYSTÄ PÄIVÄÄ TEHO-OSASTOLLA

PANOSTUS SAIRAALAINFEKTIOIDEN EHKÄISYYN EUROOPASSA [Struelens, Clin Microbiol Infect 2006;12:729] Kyselytutkimus 2003 2004; 32 maata 169 / 263 sairaalaa vastasi (ei Suomi) Valtaosa opetussairaaloita Sairaalahygieniatoimikunta 90 % Kirjallinen ohjeisto 75 % SI-seuranta 74 % Moniresist. bakt. seuranta 72 % Riittävästi osaavaa henkilökuntaa 31 % Seurantaraportit klinikkatasolle 24 % Riittävästi eristyshuoneita 16 %

PANOSTUS SAIRAALAINFEKTIOIDEN EHKÄISYYN EUROOPASSA [Struelens, Clin Microbiol Infect 2006;12:729] 450 400 Suositukset Toteutunut Sairaansijaa / hoitaja 350 300 250 200 150 100 50 0 SENIC 1975 CDC 1998 ESCMID 2004 Kanada 2004 Eurooppa 2003

PANOSTUS SAIRAALAINFEKTIOIDEN EHKÄISYYN EUROOPASSA [Struelens, Clin Microbiol Infect 2006;12:729] Sairaansijaa / sairaalahygienialääkäri 1200 1000 800 600 400 200 0 Suositus Toteutunut ESCMID 2004 Eurooppa 2003

HYGIENIAYHDYSHENKILÖ = LINK NURSE [Miyachi, Am J Infect Control 2007;35:115] Osaston oma sairaanhoitaja Kokopäiväinen (ei kolmivuorotyössä) Erityiskoulutettu / ohjattu Huolehtii huonesijoittelusta Seuraa ja kannustaa prosesseja (nyyttejä, myös käsihygieniaa) Raportoi sairaalahygieniayksikköön viikkotasolla

OSASTON HYGIENIAYHDYSJÄSENEN MERKITYS [Miyachi, Am J Infect Control 2007;35:115] LINK-NURSE

NÄIN SIIVOTAAN ARLANDASSA

1.15 1.30 1.45 2.00 2.15 2.30 2.45 JA NÄIN RAVINTOLAN VESSA, NEVSKI PROSPEKT 32:SSA This list is used, to show that we appreciate hygiene and the health of our clients Friday, 16.2.2008 Time 0.00 0.15 0.30 0.45 1.00 Lavatory Floor Towels WC-bowl Resposible Tanja Tanja Tanja Boris Boris

NURSE STAFFING AND PATIENT OUTCOME [Vanden Heede, J Nurs Scolar 2007;35:290] 39:lle alan tutkijalle lähetettiin koko kirjallisuus tästä aiheesta Kysyttiin mikä vaarantuu jos hoitajien määrä tai koulutus vähenee (39 ehdotusta) Potilastyytyväisyys 28 / 28 Tapaturmat 27 Painehaavaumat 27 Kivun hoito 27 Sairaalainfektiot 25 Sairaalakeuhkokuume 25 Leikkauskomplikaatiot 25 Elvytyksen tulokset 24... Munuaisvauriot 3

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), USA, No. 07-E005, March 2007 [130 sivua ja kirjallisuusviitteet] Näyttöön perustuva katsaus ja metaanalyysit Sairaanhoitajahenkilökunta ja potilasturvallisuus Vuosien 1990 2006 julkaisut USA:ssa ja Kanadassa 96 tutkimusta, näistä 7 kontrolloituja

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), USA, No. 07-E005, March 2007 Suurempi sairaanhoitajamäärä / potilasvuorokausi Kokonaiskuolleisuus pienempi Elvytyksen onnistuminen parempi Sydänpysäyksen hoito parempi Sairaalakeuhkokuumeita vähemmän Muita hoidon haittoja (yhteensä) vähemmän Vaikutus suurin teho-osastoilla ja kirurgisilla osastoilla

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), USA, No. 07-E005, March 2007 [130 sivua ja kirjallisuusviitteet] Potilaita / hoitajatyövuoro < 5 vs. > 5* INFEKTIOTYYPPI RR 95% CI Sairaalapneumonia 0,75 (0,60 0,95) Leikkaushaavainfektio 0,80 (0,68 0,94) Sepsis Teho* 0,58 (0,36 0,91) Kirurginen osasto 0,71 (0,55 0,93) * teholla 2,0 vs. 3,0 potilasta / hoitajatyövuoro

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), USA, No. 07-E005, March 2007 Ylityötuntien määrä Sairaalakuolleisuus lisääntynyt Sairaalainfektioita enemmän Sairaalasepsiksiä enemmän Shokki yleisempi Kuolleisuus ja muut potilashaitat vähäisempiä kun: Suuri koulutettujen hoitajien osuus Pieni hoitajien vaihtuvuus Hoitajien tyytyväisyys ja itsenäisyys

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), USA, No. 07-E005, March 2007 Registered nurse full time equivalent (RN FTE) 1 RN FTE / potilaspäivä = 8 hoitajatuntia / potilaspäivä = hoitajaa kohti 1,5 potilasta vähemmän / työvuoro Tärkeä raja teholla 2,5 potilasta / FTE ja kirurgisella osastolla 3,5 pot. / FTE Aina 1 potilas lisää / FTE suurentaa sairaalapneumonian riskiä 7 %

[J Hosp Infect 2003;54:316] MRSA-insidenssi ----- kuormitus-%

[Lupsakko, Suom Lääkäril 22.2.2008] Lempäälän terveyskeskuksen vuodeosasto Vuosina 2001 2006 Hoitoaika 31 13 vrk Kuormitus 93% 86% Palkattiin geriatri Kuntouttavan hoitotyön koulutus kaikille Päätoiminen osastonlääkäri Sijoituskokoukset sosiaalitoimen kanssa

5. Epilogi ja yhteenveto esimerkkinä Pirkanmaan MRSA

MRSA:N OSUUS TAYS:N S. aureus BAKTEREMIOISTA 2000-2007 [%] 12 10 8 6 TAYS MUUT 4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 [VUOSI]

AIHEUTTAAKO KÄSIHUUHDE TAYSN MRSA-TARTUNNAT? Kpl MRSA 60 50 40 30 20 10 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 0 MRSA, TAYS HUUHDE * 70 60 50 40 30 20 10 Litraa / 1000 potilaspäivää

UUDET MRSA-TAPAUKSET PIRKANMAALLA 8/2001 2/2008 40 35 30 25 MARSmatkaan projekti * 20 15 FIN-16 10 5 MUUT 0 8 11 2 5 8 11 2 5 8 11 2 5 8 11 2 5 8 11 2 5 8 11 2 5 8 11 2 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

YHTEENVETO Esimerkkinä Pirkanmaan MRSA-epidemia 1. Perushygienian tehostuskoulutus työpisteissä 2. Johdon ja poliittisten päättäjien sitouttaminen 3. Esitetään kohorttiosastoja TAYS:aan, Tampereen kaupunginsairaalaan ja pitkäaikaishoitoon 4. Tehdään nyyttejä keskeisistä hygieniatoimista (mukaan lukien käsihygienia, antibioottien käyttö ja siivous)

YHTEENVETO Esimerkkinä Pirkanmaan MRSA-epidemia 1. Esitetään hallinnollista asemaa hygieniayhdysjäsenille osastoilla ja laitoksissa 1. Seulontanäytteiden toteutuminen 2. Potilaiden sijoittelun seuranta 3. Nyyttien seuranta ja valvonta ja raportointi 4. Sisäinen kouluttaja 5. 2. Yhteinen infektiolääkäri / epidemiologi Tampereen kaupungille ja TAYS:aan. 3. hyg.hoitaja Tampereelle 6. 3. 7. Sairaalahygieeniset näkökohdat huomioidaan jokaisen rakennushankkeen aikaisessa vaiheessa (huonetilat, LVI, pintamateriaalit)