Ensimmäiset raskaudenaikaiset seulonnat

Anna-Kaisa Anttonen, Vedran Stefanovic ja Kristiina Aittomäki Sikiön diagnoosi äidin verestä kajoamaton kromosomipoikkeavuuksien seulonta Sikiön kromosomipoikkeavuuksien seulonta perustuu Suomessa nykyisin ensimmäisen raskauskolmanneksen yhdistelmäseulontaan. Kajoamaton sikiöaikainen testaus (NIPT, noninvasive prenatal testing) on uusi menetelmä, jossa sikiön kromosomipoikkeavuuksia voidaan seuloa yhdistelmäseulontaa tarkemmin äidin verinäytteestä tutkimalla sikiöperäistä solunulkoista DNA:ta (cffdna, cell-free fetal DNA). Nykyään käytössä olevilla testeillä arvioidaan yleisimmin kromosomien 21, 18 ja 13 lukumäärää. Lisäksi on mahdollisuus selvittää sikiön sukupuoli tai arvioida sukupuolikromosomien määrä. Vaikka NIPT on luonteeltaan tarkka seulontamenetelmä, poikkeava tulos tulisi aina varmistaa invasiivisella sikiötutkimuksella ennen kuin raskauden jatkamiseen liittyviä päätöksiä tehdään. Tulevaisuudessa NIPT:n käyttöaiheet laajenevat. Ensimmäiset raskaudenaikaiset seulonnat yleisimpien trisomioiden (21-, 18- ja 13-trisomiat) toteamiseksi alkoivat 1970-luvulla. Seulonnat perustuivat havaintoon Toimittajalta Michael Crichtonin kirjoittamassa Jurassic Parkissa imaginaarisilla DNA-tekniikoilla dinosauruspuiston tiedemiehet sekvensoivat, monistivat ja yhdistelivät meripihkaan hautautuneista hyönteisistä eristettyä dinosauruksen DNA:ta tarkoituksenaan herättää dinosaurukset uuteen eloon. Äidin verenkierrossa kiertäviä sikiön soluja on pystytty eristämään jo 1970-luvulta lähtien. Niitä ei kuitenkaan ole kovin hyvin pystytty hyödyntämään sikiödiagnostiikassa. Ihmisen koko genomi sekvensoitiin ja julkaistiin 2001. Kyseessä oli globaali yhteistyö, ja tekniikka oli astronomisen kallista. Äidin verestä tehtävässä sikiödignostiikassa yhdistyvät perustutkimuksesta saadut havainnot sekä DNA-analytiikan nopea kehitys ja sen kustannusten pieneneminen. Istukkaperäisten cffdna-fragmenttien suhteista pystytään nykyisin seulomaan sikiön tärkeimmät kromosomipoikkeamat, tulevaisuudessa ehkä paljon enemmänkin. Löytyyköhän NIPT-tekniikan kehittäjän, hongkongilaisen Dennis Lon kirjahyllystä Jurassic Park? NIPT-tekniikka muuttaa nopeasti kliinisiä rutiineja ja mahdollistaa kajoamattoman ja erittäin luotettavan sikiödiagnostiikan. Siksi Anna-Kaisa Anttosen, Vedran Stefanovicin ja Kristiina Aittomäen artikkeli on valintani Duodecimin 130-vuotisjuhlanumeroon! OSKARI HEIKINHEIMO, gynekologian vastuutoimittaja siitä, että mitä vanhempi äiti on, sitä enemmän kromosomipoikkeavuuksien riski lisääntyy: 37-vuotiaalla äidillä se on täysiaikaisessa raskaudessa noin 1 % ja 45-vuotiaalla äidillä noin 5 %. Nämä äidin ikään perustuvat seulonnat kohdistuivat yli 35 40-vuotiaisiin äiteihin, joille tarjottiin lapsivesitutkimusta. Ikään perustuvassa seulonnassa todettujen 21-trisomioiden osuus riippuu siitä, minkä ikäisiä väestön synnyttäjät ovat ja kuinka suuri osa iäkkäämmistä äideistä haluaa lapsivesitutkimuksen. Tällä tavoin voitiin tunnistaa vain noin 30 % raskauksista, joissa sikiöllä oli 21-trisomia eli Downin oireyhtymä (1). Parempia menetelmiä siis tarvittiin. Kun 1980-luvulla alkanut intensiivinen tutkimus alkuraskauden seulontojen tekemiseksi äidin verinäytteestä eristetyistä sikiön soluista ei tuottanut toivottua menetelmien kehitystä, huomio siirtyi useiksi vuosikymmeniksi seerumiseulontaan. 2083 Duodecim 2015;131:2083 8

Istukka Äidin veri Sikiön DNA Äidin DNA KUVA 1. Solunulkoinen DNA äidin verenkierrossa. Sikiön kromosomipoikkeavuuksien seulontaan käytetään ensisijaisesti varhaisraskauden yhdistelmäseulontaa, joka tehdään ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana. Tässä tutkimuksessa riskiarvio perustuu äidin seerumin raskauteen liittyvän plasman pro teiini A:n (PAPP-A) ja istukkagonadotropiinin (hcg-β) pitoisuuksien määrittämiseen ja sikiön niskaturvotuksen mittaukseen. Yhdistelmäseulonta on Suomessa kirjattu seulonta-asetukseen, ja siihen osallistuu omien havaintojemme mukaan Suomessa yli 90 % raskaana olevista naisista (2). Yhdistelmäseulonta kohdistuu kaikkiin raskaana oleviin naisiin, ja sen ongelma on suuri väärien positiivisten tulosten määrä. Jos 21-trisomian riskin seulontarajaksi on asetettu 1:250, noin 5 %:ssa raskauksista riskiraja ylittyy. Seulontapositiivisista naisista valtaosa, yli 90 %, saa väärän positiivisen tuloksen, ja kaikille heistä on tarjottu istukka- tai lapsivesitutkimusta sikiön kromosomiston määrittämiseksi. Näihin jatkotutkimuksiin liittyvän keskenmenon riski on 0,5 1 %, joten tuhat näytteenottoa aiheuttaa 5 10 näytteenotosta johtuvaa keskenmenoa. Kajoamaton raskaudenaikainen testaus (NIPT) Alkuraskauden seulontojen uusi aikakausi alkoi, kun vuonna 1996 osoitettiin, että äidin plasman solunulkoista DNA:ta (cell-free DNA) tutkimalla voidaan määrittää sikiön sukupuoli 80 %:ssa tutkituista tapauksista (3). Kajoamaton sikiöaikainen seulonta edellyttää DNA:n sekvensointimenetelmiä, joilla voidaan luotettavasti tutkia hyvin pieniä määriä äidin verenkierrossa olevaa sikiöperäistä solun ulkoista DNA:ta (cff DNA). Äidin plasmassa cff DNA:ta on osoitettavissa raskauden 5. 7. raskausviikolta alkaen, ja se on suurelta osin lähtöisin istukan apoptoottisista soluista (KUVA 1). Sikiöperäinen cff DNA esiintyy noin 150 emäsparin pituisissa fragmenteissa. Äidin plasman solunulkoisesta DNA:sta vain osa, alle 20 %, on cff DNA:ta (KUVA 2). Äidin veressä cff DNA:n osuus lisääntyy raskauden edetessä, ja sen osuus on riippuvainen muun muassa äidin painosta. NIPT:ssä sikiön kromosomipoikkeavuuksia tutkitaan raskausviikosta 10 lähtien äidin plasmanäytteestä, joka on otettu solunulkoisen DNA:n stabiloivaan erikoisputkeen. Tutkimus perustuu äidin plasmanäytteestä eristetyn koko solunulkoisen DNA:n tutkimiseen, sillä äidin ja sikiön DNA:ta ei voi nykyisillä menetelmillä erottaa toisistaan. Sikiöaikaiseen seulontaan tarjolla olevat kajoamattomat testit käyttävät hyväksi uuden sukupolven sekvensointiteknologiaa eli massiivista rinnakkaissekvensointia (MPS). Testejä tarjoavat useat kaupalliset laboratoriot ympäri maailmaa muun muassa A.-K. Anttonen ym. 2084

Yhdysvalloissa, Saksassa ja Kiinassa. Suurin osa testeistä perustuu koko genomin monistukseen, jonka jälkeen tutkittavaa kromosomia tai kromosomialuetta edustavien fragmenttien määrää verrataan kvantitatiivisesti verrokkikromosomien määrään (KUVA 2). Kun huomioidaan, että kromosomi 21 muodostaa vain noin 1,5 % koko perimästä ja 21-triso miassa sen osuus lisääntyy 0,75 %, ovat havaittavat määrälliset muutokset pieniä ja todettavissa vain näillä uusilla tekniikoilla. Joissakin testeissä monistetaan vain kohdennettuja kromosomialueita koko perimän sijaan tai verrataan yhden emäksen muutoksia (SNP, single nucleotide polymorphism) si kiön ja äidin perimän välillä. Vaikka sikiön DNA:ta ei äidin plasmanäytteestä voida eristää, sikiöperäisen DNA:n osuus voidaan kuitenkin määrittää. Osa laboratorioista ilmoittaakin cff DNA:n osuuden äidin plasman solunulkoisesta DNA:sta, joka oman kokemuksemme mukaan on oleellinen tieto tutkimustuloksen luotettavuuden arvioin nissa. Monessa laboratoriossa on asetettu cff DNA:n pitoisuuden luotettavuuden rajaksi 4 %. Jos sikiöperäisen solunulkoisen DNA:n osuus näytteessä on vähäisempi, ei tutkimusta tehdä, koska menetelmän herkkyys ei tällöin riitä muutosten toteamiseen. 120 100 80 60 40 20 0 15 10 8 5 1,5 % Sikiön disomia Sikiön trisomia Äidin DNA Muutos 21-trisomiassa KUVA 2. Kajoamaton sikiöaikainen testaus (NIPT) mittaa äidin plasman koko solunulkoisessa DNA:ssa havaittavaa, tutkittavasta kromosomista lähtöisin olevaa suhteellista DNA:n määrää. Mitä pienempi kyseisen kromosomin osuus solunulkoisesta DNA:sta on, sitä vaikeampaa muutoksia on havaita. Kokemukset NIPT:stä NIPT:n käyttökelpoisuutta on tutkittu sekä suuren riskin raskauksissa että ensimmäisen vaiheen seulontamenetelmänä. Se tunnistaa 98 100 % raskauksista, joissa sikiöllä on 21-trisomia, mutta 13- ja 18- trisomioiden osalta testi ei ole aivan yhtä hyvä (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). Jälkimmäisistä trisomioista löydetään kuitenkin 91 % ja 96 % (9). Väärien positiivisten tulosten osuus 21-trisomioiden tunnistamisessa on 0,09 % ja 18- ja 13-trisomioiden tunnistamisessa 0,13 % (9). Kun NIPT:tä käytetään tilanteessa, jossa raskaus kuuluu ensimmäisen kolmanneksen yhdistelmäseulonnan perusteella riskiryhmään, on 21-trisomiaan viittaava testitulos hyvin luotettava ja positiivisen testituloksen ennustearvo (PPV, positive predictive value) yli 99 % (9). Mikäli NIPT tehdään ensivaiheen seulontana, sen 21-trisomiaan viittaavan tuloksen PPV pienenee: se oli hiljattain julkaistussa lähes 16 000 raskauden tutkimuksessa 81 % (12). Alaryhmiin jaetuissa jatkoanalyyseissä PPV oli alle 35-vuotiailla äideillä 76 % ja niillä, jotka eivät jääneet yhdistelmäseulassa riskiryhmään, 50 %. Tämän vuoksi NIPT on seulontatutkimus, jonka kromosomipoikkeavuuteen viittaava tulos suositellaan edelleen vahvistettavaksi invasiivisella tutkimuksella. Koska väärän positiivisen tuloksen taustalla voi olla istukkamosaikismi (kromosomimuutos istukassa mutta ei sikiössä), tulisi tulos varmistaa mieluimmin lapsivesinäytteestä ennen kuin raskauden jatkamiseen liittyviä päätöksiä tehdään. Toisaalta normaali NIPT-tulos on hyvin luotettava, ja negatiivisen testituloksen ennustearvo on suuri myös raskauk sissa, joissa ei ole tehty yhdistelmäseulontaa. Suuren kromosomipoikkeavuusriskin raskauksissa väärän negatiivisen tuloksen mahdollisuus on kuitenkin otettava erityisesti huomioon (13). Monien laboratorioiden testeihin kuuluu myös mahdollisuus testata sukupuolikromosomien lukumäärien poikkeavuuksia, mutta niissä väärien positiivisten tulosten määrä on selvästi suurempi kuin yleisimmissä trisomioissa (9). Väärien positiivisten tuloksien syitä on selvitelty hiljattain (14, 15). Pitkään tiedossa olleita syitä ovat istukkamosaikismi, toisen sikiön 2085 Sikiön diagnoosi äidin verestä

Ydinasiat Sikiöperäistä solunulkoista DNA:ta voidaan osoittaa äidin plasmasta raskauden aikana. NIPT:ssä selvitetään tavallisimmin sikiön kromosomipoikkeavuuden riskiä tutkimalla kromosomien 21, 18 ja 13 lukumäärää. NIPT voidaan tehdä raskausviikosta 10 alkaen, ja se on käytössä suomalaisissa yliopistosairaaloissa sekä yksityisillä lääkäriasemilla. Kun NIPT:tä on tarjottu vaihtoehtona invasiiviselle sikiötutkimukselle, kolme neljästä raskaana olevasta on valinnut tämän uuden kajoamattoman menetelmän. varhainen menehtyminen kaksosraskaudessa (vanishing twin) ja äidin kasvaimet. Syöpäsoluista vapautuvaa solunulkoista DNA:ta voidaankin käyttää myös esimerkiksi syövän diagnostiikassa (16). Lisäksi tutkimuksessa nousi esiin äidin oman kromosomipoikkeavuuden kuten mosaikismin tai mikrodeleetion aiheuttama väärä positiivinen tulos. Vääriä negatiivisia tuloksia on raportoitu hyvin vähän (9). Niiden taustalla voi olla esimerkiksi hyvin lähellä 4 %:n raja-arvoa oleva vähäinen cff DNA:n määrä. Tämä on huomioitava erityisesti, jos kyseessä on seulonnan perusteella suuren riskin raskaus, sillä kromosomipoikkeavuuksiin useimmiten liittyvästä sikiön kasvun hidastumisesta voi seurata myös pienentynyt sikiöperäisen DNA:n määrä äidin verinäytteessä. Kun analysoitiin raskauksia, joissa cff DNA:n osuus oli pienempi kuin testausraja-arvo tai kun tulosta ei saatu, todettiin merkittävästi suurempi kromosomipoikkeavuuksien esiintyvyys. Näistä raskauksista kromosomipoikkeavuus todettiin lähes 3 %:ssa, kun se koko tutkitussa ryhmässä oli 0,4 % (13). Kun äidin veressä olevan sikiöperäisen DNA:n osuus on pieni ja yhdistelmäseulonnan antama riskiluku on suuri, tulee NIPT-verinäytteen toistamisen sijaan harkita invasiivisen näytteen ottamista. Osassa NIPT:ssä tuloksetta jäävistä raskauksista on myös näytteenottoon tai kuljetukseen liittyviä ongelmia tai väärin arvioitu raskauden kesto. NIPT:ssä tuloksetta jäävien raskauksien osuus vaihtelee melko paljon ja on 21-, 18- ja 13-trisomioita tutkittaessa 0 9 % (2). Kokemukset HUS:ssa Kajoamaton sikiödiagnostiikka otettiin HUS:n Naistenklinikan Sikiölääketieteen keskuksessa käyttöön tammikuussa 2015 siten, että tietyissä invasiivisen tutkimuksen indikaatioissa raskaana oleville naisille tarjottiin mahdollisuutta valita, haluavatko he invasiivisen tutkimuksen vai NIPT:n (TAULUKKO). Uuden testimahdollisuuden myötä aikaisempia invasiivisen tutkimuksen aiheita ei muutettu. Niin sanottujen pienten kaikukuvausmerkkien (soft markers) löytyminen rakennekaikukuvauksessa tapahtuu raskauden ollessa varsin pitkällä (raskausviikoilla 18 20). Kun NIPT-tulos valmistuu nykyisin noin kahdessa viikossa ja poikkeava tulos varmistetaan lapsivesitutkimuksella, ei NIPT:tä nykyisin tarjota pienten kaikukuvausmerkkien vuoksi. Käytännössä testaus on järjestetty siten, että kun riskiryhmään kuuluvan nainen tulee Sikiölääketieteen keskukseen, kätilö yleensä neuvoo häntä tutkimusvaihtoehdoista. Tiettyihin erityisryhmiin kuuluville neuvonnan antaa perinnöllisyyslääkäri tai perinatologi. Mikäli potilas päätyy NIPT:hen, näytteenotto tapahtuu näyt- TAULUKKO. Kajoamattoman sikiöaikaisen testauksen (NIPT) aiheet. Yhdistelmäseulassa riskiryhmään jääminen Keskiraskauden seulassa riskiryhmään jääminen Sikiön niskaturvotus 3,0 3,9 mm Yhdistelmäseulontaa ei ole tehty ja äidin ikä vähintään 40 vuotta 21-, 18- tai 13-trisomia pariskunnan aikaisemmassa raskaudessa A.-K. Anttonen ym. 2086

400 300 200 100 0 212 142 181 117 KUVA 3. Kajoamattoman sikiöaikaisen testauksen (NIPT) vaikutus invasiivisen sikiötutkimuksen valinneiden osuuteen HUS:n Naistenklinikan Sikiölääketieteen keskuksessa vuosien 2014 ja 2015 kahdeksana ensimmäisenä kuukautena. teen lähettämisen vuoksi joko maanantaisin tai tiistaisin. Kahdeksan ensimmäisen kuukauden aikana riskiryhmiin jäi 231 äitiä, joista 175 eli 76 % valitsi NIPT:n (KUVA 3). Invasiiviseen testiin päätyi 47 potilasta (20 %), ja yhdeksän potilasta (4 %) ei neuvonnan jälkeen halunnut lainkaan jatkotutkimuksia. Nämä prosenttiluvut ovat alusta saakka pysyneet tasaisina kuukaudesta toiseen, mikä kertoo tasalaatuisesta neuvonnasta. Tutkituissa raskauksissa cff DNA:n määrä on yleensä ollut noin 15 %, kahdessa näytteessä cff DNA:n määrä alitti testirajan. Poikkeava tulos on todettu toistaiseksi 12 raskaudessa. Näistä 11:ssä tehtiin invasiivinen tutkimus, joissa kaikissa todettiin kromosomipoikkeavuus. Ensimmäisen kahdeksan kuukauden aikana istukka- ja lapsivesinäytteet ovat vähentyneet 34 % verrattuna samaan jaksoon vuonna 2014. Mikäli sikiöllä todetaan vähintään 4,0 mm:n niskaturvotus tai jokin kromosomipoikkeavuuden riskiä suurentava rakennepoikkeavuus, jatkotutkimukseksi suositellaan ensisijaisesti joko kromosomitutkimusta tai molekyylikaryotyypitystä. 393 259 Toimenpiteet yhteensä 2014 2015 231 Istukkabiopsia Lapsivesipunktio NIPTtutkimus Lopuksi NIPT on jo osoitettu hyväksi ensimmäisen vaiheen seulontamenetelmäksi. Ensimmäisen raskauskolmanneksen yhdistelmäseulaan verrattuna NIPT on kuitenkin vielä nyt kalliimpi tutkimus, mikä toistaiseksi rajaa sen käyttöä. Ensimmäiset proof-of-principle-tutkimukset sikiön solunulkoisen DNA:n käytöstä sikiön koko genomin tutkimukseen on jo julkaistu (17). Tämä avaa aivan uudet näkymät solunulkoisen DNA:n käytöstä perinnöllisten sairauksien sikiödiagnostiikassa ja sikiöaikaisissa seulonnoissa. Seulontojen laajentaminen sikiön tavallisimpien kromosomipoikkeavuuksien seulonnasta perinnöllisten kehitysvammaoireyhtymien ja suomalaisen tautiperinnön vaikeimpien sairauksien seulontaan avaa myös aivan uusia eettisiä kysymyksiä seulonnoista. ANNA-KAISA ANTTONEN LKT, perinnöllisyyslääketieteen erikoislääkäri, vastuuyksikön päällikkö HUSLAB Genetiikan laboratorio VEDRAN STEFANOVIC Dosentti, vt. osastonylilääkäri HYKS Naistenklinikka, Sikiölääketieteen keskus KRISTIINA AITTOMÄKI Professori, genetiikan ylilääkäri HUSLAB SIDONNAISUUDET Anna-Kaisa Anttonen: Ei sidonnaisuuksia Vedran Stefanovic: Ei sidonnaisuuksia Kristiina Aittomäki: Luentopalkkio (Orion), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Merck) 2087 Sikiön diagnoosi äidin verestä

KIRJALLISUUTTA 1. Nicolaides KH. Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn 2011;31:7 15. 2. Valtioneuvoston asetus seulonnoista 339/2011. http://www.finlex.fi/fi/laki/ alkup/2011/20110339. 3. Lo YM, Corbetta N, Chamberlain PF, ym. Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet 1997;350:485 7. 4. Palomäki GE, Kloza EM, Lambert-Messerlian GM, ym. DNA sequencing of maternal plasma to detect Down syndrome: an international clinical validation study. Genet Med 2011;13:913 20. 5. Nicolaides KH, Syngelaki A, Ashoor G, Birdir C, Touzet G. Noninvasive prenatal testing for fetal trisomies in a routinely screened first-trimester population. Am J Obstet Gynecol 2012;207:374 6. Norton ME, Brar H, Weiss J, ym. Non- Invasive Chromosomal Evaluation (NICE) Study: results of a multicenter prospective cohort study for detection of fetal trisomy 21 and trisomy 18. Am J Obstet Gynecol 2012;207:137. 7. Song Y, Liu C, Qi H, Zhang Y, Bian X, Liu J. Noninvasive prenatal testing of fetal aneuploidies by massively parallel sequencing in a prospective Chinese population. Prenat Diagn 2013;33:700 6. 8. Bianchi DW, Parker RL, Wentworth J, ym. DNA sequencing versus standard prenatal aneuploidy screening. N Engl J Med 2014;370:799 808. 9. Gil MM, Quezada MS, Revello R, Akolekar R, Nicolaides KH. Analysis of cell-free DNA in maternal blood in screening for fetal aneuploidies: updated meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:249 66. 10. Porreco RP, Garite TJ, Maurel K, ym. Noninvasive prenatal screening for fetal trisomies 21, 18, 13 and the common sex chromosome aneuploidies from maternal blood using massively parallel genomic sequencing of DNA. Am J Obstet Gynecol 2014;211:365. 11. Quezada MS, Gil MM, Francisco C, Oròsz G, Nicolaides KH. Screening for trisomies 21, 18 and 13 by cell-free DNA analysis of maternal blood at 10 11 weeks gestation and the combined test at 11 13 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:36 41. 12. Norton ME, Jacobsson B, Swamy GK, ym. Cell-free DNA analysis for noninvasive examination of trisomy. N Engl J Med 2015;372:1589 97. 13. Morain S, Greene MF, Mello MM. A new era in noninvasive prenatal testing. N Engl J Med 2013;369:499 501. 14. Snyder MW, Simmons LE, Kitzman JO, ym. Copy-number variation and false positive prenatal aneuploidy screening results. N Engl J Med 2015;372:1639 45. 15. Zhang H, Gao Y, Jiang F, ym. Non-invasive prenatal testing for trisomies 21, 18 and 13: clinical experience from 146,958 pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:530 8. 16. Isomursu A, Kononen J, Kuopio T. Verenkierron solunulkoinen DNA syovän merkkiaineena. Duodecim 2015;131:424 32. 17. Lo YM, Chan KC, Sun H, ym. Maternal plasma DNA sequencing reveals the genome-wide genetic and mutational profile of the fetus. Sci Transl Med 2010;2:61ra91. SUMMARY Fetal diagnosis from the mother s blood noninvasive screening of chromosomal aberrations In Finland, the screening of fetal chromosome aberrations is currently based on combined screening in the first trimester. Non-invasive prenatal testing (NIPT) is a new method enabling a more accurate screening than combined screening of fetal chromosome aberrations from the mother s blood sample by analyzing cell-free fetal DNA (cffdna). In addition, it is possible to determine the gender of the fetus or assess the number of sex chromosomes. Although NIPT is an accurate screening method, an aberrant result should always be confirmed by an invasive fetal diagnostic test.. A.-K. Anttonen ym. 20