LAUSUNTO 11.10.2013 SOSIAALI- JA TERVEYSMINISTERIÖ Viite: lausuntopyyntö 15.8.2013 STM022:00/2013 Asia: LAUSUNTO SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON JÄRJESTÄMISLAIN VALMISTELURYHMÄN VÄLIRAPORTISTA SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry on valtakunnallisten sosiaali- ja terveysjärjestöjen kattojärjestö. SOSTE on sosiaali- ja terveyspoliittinen vaikuttaja ja asiantuntijajärjestö, joka rakentaa sosiaalisen hyvinvoinnin ja terveyden edellytyksiä yhteistyössä jäsenyhteisöjensä kanssa. SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry:n varsinaisina jäseninä on 193 valtakunnallista sosiaali- ja terveysalan järjestöä ja yhteistyöjäseninä 64 muuta sosiaali- ja terveysalan toimijaa. Liitteenä SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry:n lausunto yllä mainitusta asiasta Lisätietoja: erityisasiantuntija Ulla Saastamoinen, sähköposti: ulla.saastamoinen@soste.fi ja puh. 050 597 9442 SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry Vertti Kiukas pääsihteeri
1/6 1. YLEISTÄ Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen valmistelu on edennyt lähes loppusuoralle. Väliraportin tavoitteena on kuvata palvelurakenteen kannalta keskeiset asiat siten, että kunnat voivat ottaa ne huomioon niiden valmistautuessa tekemään kuntarakennelain mukaista yhdistymisselvitystä. Pitkän ja vaikean prosessin aikana on ollut useita työryhmiä ja poliittisia linjanvetoja, jotka ovat tehneet työn haasteelliseksi. Nyt lausunnolla olevan valmisteluryhmän väliraportin reunaehtoina ovat hallitusohjelman kirjaukset, hallituksen puolivälikirjaukset sekä Orpon työryhmän linjaukset. Valmisteluryhmä on laatinut yksityiskohtaiset ehdotukset sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen keskeisiksi periaatteiksi. SOSTE pitää tärkeänä, että valmistelu on edennyt tähän pisteeseen ja että se ja kuntauudistus ovat tiiviissä yhteydessä keskenään. Molempien tulee edetä keskenään tasa-arvoisina, ei siten, että sote-uudistus toimii vauhdittajana pienten kuntien liitoksille. Sosioekonomisten hyvinvointi- ja terveyserojen kasvu, huono-osaisuuden kasaantuminen, lisääntyvä työttömyys sekä huoltosuhteen heikkeneminen asettavat suuria haasteita julkiselle palvelujärjestelmälle. Myös lapsiperheiden ahdinko ja syrjäytymisvaarassa olevien nuorten suuri määrä edellyttävät palvelujärjestelmältä uutta ajattelutapaa ja uusia toimintamalleja. Painopiste tulee sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä siirtää ennalta ehkäisevään toimintaan ja peruspalveluihin ja siten, että yhteys kuntasektorin muihin hallinnonaloihin muodostuu helpoksi ja joustavaksi. Uudistuksen tavoitteena on väestön hyvinvoinnin ja terveyden sekä sosiaalisen turvallisuuden edistäminen yhä haastavammaksi käyvässä toimintaympäristössä vuosikymmeniksi eteenpäin. Olennaista on, mahdollistaako esitetty rakenne em. tavoitteen toteutumisen nykyistä paremmin ja toteutuvatko uudistuksen tavoitteet yhdenvertaisten sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamisen, peruspalvelujen vahvistamisen, sosiaali- ja terveydenhuollon integraation, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen sekä ehyiden palvelukokonaisuuksien osalta. Keskeistä on, miten hyvin uusi palvelurakenne pystyy vastaamaan kansalaisten yhä haasteellisimmiksi käyviin tuen ja avun tarpeisiin. SOSTE korostaa lausunnossa erityisesti seuraavia asioita: 1. Palvelurakenteen tulee olla ymmärrettävä ja selkeä 2. Tavoitteena vahvat peruskunnat laajan perus- ja erityistason palvelujen järjestäjinä
2/6 3. Sosiaali- ja terveydenhuollon vahva integraatio ja asiakaslähtöisyys 4. Kattavat ja yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut ovat turvaa luovia perusoikeuksia 5. Sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualueet riittävän vahvoiksi - sosiaalihuollon tutkimukseen ja kehittämiseen panostettava 6. Yliopistosairaaloissa saatavaa erikoissairaanhoitoa ei saa vaarantaa 1. Palvelurakenteen tulee olla ymmärrettävä ja selkeä On selvää, että nykyinen kirjava, monelle eri taholle (kunnat, yhteistoiminta-alueet, erityishuoltopiirit, ja sairaanhoitopiirit ja erityisvastuualueet) jakautunut järjestämisvastuu tulee selkeyttää. Väliraportissa esitetty järjestämismalli on monen poliittisen kompromissin tulos, joka kansalaisten näkökulmasta ei juurikaan tuo selkeyttä nykyiseen tilanteeseen. Malli vaikuttaa sekavalta ja vaikeasti hahmotettavalta. Vaikka kyse on hallinnollisista ratkaisuista ja järjestämisvastuiden organisoinnista, on tärkeää, millaisen viestin se kansalaisille tuo. SOSTE korostaa, että palvelurakenteen tulee olla selkeä ja ymmärrettävä ja siten vahvistaa kansalaisten turvallisuuden ja elämänhallinnan tunnetta entistä monimutkaisemmaksi muuttuvassa yhteiskunnassa. Julkisen vallan tekemien hallinnollisten ratkaisujen tulee tukea kansalaisten arjessa selviytymistä ja elämän hallintaa. Myös kokonaisuuden ohjauksen ja johtamisen kannalta palvelurakenteen selkeys on välttämätöntä. 2. Tavoitteena vahvat peruskunnat laajan perus- ja erityistason palvelujen järjestäjinä Poliittisten reuna-ehtojen puristuksessa valmisteluryhmä on päätynyt esittämään järjestämisvastuuta sote-alueille (laaja perus- ja erityistason palvelut, vastuukuntana vähintään 50 000 asukkaan kunta) sekä antamaan järjestämisoikeuden myös perustason alueille (perustason palvelut ja erityistapauksessa peruserikoissairaanhoidon palvelut), jolloin vastuukuntana on vähintään 20 000-50 000 asukkaan kunta. Tietyin edellytyksin myös yksittäiset yli 50 000 asukkaan kunnat voivat järjestää laajan perus- ja erikoistason palvelut asukkailleen ja 20 000-50 000 asukkaat kunnat perustason palvelut omille asukkailleen. Palvelurakenneuudistuksella haetaan nykyistä vahvempia palvelun järjestäjätahoja, joilla turvataan yhdenvertaiset palvelut jatkossa.
Vastuukuntien toimielimissä (sote-alueet sekä perustason alueet) päätäntävalta siirtyy yhä kauemmaksi kansalaisista. Sote-alueen toimielimessä perustason alueen kunnilla on yksi yhteinen edustus, joten pienten kuntien päätösvalta on varsin kapea. Miten tämä voi turvata pienten kuntien äänen kuulumisen palvelujen järjestämisessä? SOSTEn mielestä näin suuren ja runsaasti voimavaroja vievän sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevan uudistuksen keskeisenä tuloksena tulee olla yksinkertainen, selkeä ja riittävän vahva järjestäjätaho. Rakenteen tulee olla kestävä pitkälle tulevaisuuteen. SOSTEn mielestä tavoitteena tulee olla vahvat peruskunnat, joihin tulee pyrkiä kuntaliitosten kautta. Peruskunta on luontevin organisaatio ja ympäristö järjestää laajat perustason ja erityistason palvelut. Kunnassa vertikaalinen integraatio perus- ja erityistason palveluiden kesken sekä horisontaalinen integraatio sosiaali- ja terveydenhuollon välillä sekä yhteys muihin hallintokuntiin voidaan toteuttaa. Tämä on tärkeää, sillä keskeinen uudistuksen tavoite - kansalaisten hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen - on kaikkien hallintokuntien yhteinen asia. Peruskunta on luonnollinen yhteisö, jossa kansalaisten päätösvalta toteutuu demokraattisesti. SOSTEn näkemyksen mukaan on kyseenalaista, voiko palvelujen järjestämisvastuun jakaminen jopa 20 000 asukkaan väestöpohjalle tarjota riittävän vahvan selustan palvelujen järjestämiselle. SOSTEn mielestä jaettu järjestämisvastuu perustason ja sote-alueen välillä ei ole perusteltu ja järkevä. SOSTEn mielestä tulee luopua perustason alueen ja 20 000-50 000 asukkaan kunnan oikeudesta järjestää perustason palveluja alueellaan. 3/6 3. Sosiaali- ja terveydenhuollon vahva integraatio ja asiakaslähtöisyys Uudistuksen yksi tärkeimpiä tavoitteita ovat sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraatio sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon integraatio. Nykyjärjestelmän ongelmana ovat kokonaisvaltaisen, sektori- ja ammatilliset rajat ylittävän työotteen puute. Ihminen on kokonaisuus, joka täytyy myös palveluprosessissa kohdata kokonaisvaltaisesti. Sosiaali- ja terveydenhuollon tiivis yhteys on erityisen tärkeä ikääntyneiden, vammaisten, mielenterveyskuntoutujien ja päihdekuntoutujien palvelujen turvaamisessa. Myös useiden toistuvien terveyskeskuskäyntien sijaan oikea apu saattaakin löytyä keskustelussa sosiaalityöntekijän tai -ohjaajan kanssa. Sosiaali- ja terveydenhuollon läheinen rajapinta ja kokonaisvaltainen ote ihmisen auttamiseen vähentää julkisia menoja ja edistää parhaiten ihmisen hyvinvointia.
SOSTE korostaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon integraation tulee toteutua saumattomasti ja luoda edellytykset asiakkaan tarpeista lähtevän palvelu-, hoito- ja tukiprosessin muodostumiselle. Sosiaali- ja terveyspalvelujen tulee muodostaa yksilön arkea tukeva palvelukokonaisuus. Erityisen tärkeää tämä on ikääntyneille, vammaisille, päihde- ja mielenterveyskuntoutujille sekä pitkäaikaissairaille. Vahvalla sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiolla voidaan parantaa ihmisten itsenäistä selviytymistä ja sitä, että palveluiden avulla saadaan aikaan toivottuja tuloksia ihmisten kannalta. Tällä hetkellä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio edelleen ontuu. SOSTEn näkemyksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiosta tulee pitää tiukasti kiinni, vaikka julkisessa keskustelussa ja osan asiantuntijoidenkin lausunnoissa koko uudistus muuttuu pelkäksi terveydenhuollon uudistukseksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota tukee myös se, että se on jo vuosia ollut valtakunnallinen strateginen tavoite, jonka suuntaan kunnissa on jo edetty. Vahvalla peruskunnalla on parhaat edellytykset panostaa asiakaslähtöisyyteen ja ottaa palvelun käyttäjät ja heitä edustajat järjestöt mukaan palveluiden suunnitteluun. Peruskunnassa syntyy pysyvä jatkumo ja yhteys kuntalaisiin ja järjestöihin, jolloin saadaan jatkuvaa palautetta palvelujen tilasta, vaikuttavuudesta ja parannusehdotuksista. 4/6 4. Kattavat ja yhdenvertaiset sosiaali- ja terveyspalvelut ovat turvaa luovia perusoikeuksia Peruspalvelujen epätasainen jakautuminen eri puolilla Suomea ja puutteet niiden yhdenvertaisessa saatavuudessa ja saavutettavuudessa on suuri eriarvoisuutta lisäävä tekijä ja asettaa suuren haasteen uudistukselle. Kyse on perustuslaillisesta oikeudesta saada riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. Kyse on myös kansantaloudellisesti järkevästä ja ihmisten hyvinvoinnin kannalta olennaisesta asiasta saada tarpeeksi ajoissa tukea, palvelua ja hoitoa ennen kuin ongelmat tai terveydentila etenevät sellaiseen pisteeseen, jossa tarvitaan järeämpiä ja kalliimpia toimia tilanteen korjaamiseksi. Tällä hetkellä terveydenhuollossa kustannusten painopiste on vahvasti erikoissairaanhoidossa. Vaakakuppi on saatava kääntymään päinvastaiseksi ja peruspalveluiden vahvistamiseen tulee panostaa. Lasten ja perheiden tukemiseksi kattavat ja oikea-aikaiset peruspalvelut lapsen ja perheen luonnollisessa ympäristössä tuovat turvaa ja luovat parempia selviytymisen mahdollisuuksia ja vähentävät lastensuojelun asiakkuutta. Vahvan peruskunnan järjestämisvastuulla tämä voi toteutua.
SOSTEn mielestä on tärkeää että uudistus luo edellytykset yhdenvertaisten, kansalaisten tarpeista lähtevien oikea-aikaisten peruspalvelujen luomiseksi siten, että ne ovat kaikkien saatavilla ja saavutettavissa. Uudistuksen tulee vahvistaa ennen kaikkea peruspalvelujen toimivuutta. Sen tulee myös mahdollistaa painopisteen siirtyminen ennalta ehkäiseviin toimiin kansalaisten normaalissa elämisen ympäristöissä ja eri hallinnon alojen yhteistyönä. 5/6 5. Sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualueet riittävän vahvoiksi - sosiaalihuollon tutkimukseen ja kehittämiseen panostettava Keskeinen osa sote-ervojen (5 kpl) toimintaa tulisi olemaan sosiaali- ja terveydenhuollon alueellinen koordinaatio ja ohjaus, tutkimuksen, kehittämisen ja opetuksen alueellinen koordinaatio sekä erikseen määritellyt viranomaistehtävät. Uutena asiana on se, että erva vastaa sekä sosiaali- että terveydenhuollon tehtävistä. SOTE-ervalla tulee olemaan lakiin perustuva päätösvalta. Hallintomalli on kuntayhtymä. Sote-ervojen tulee olla riittävän vahvoja. Niiden tulee huolehtia siitä, että maantieteellisesti palvelut organisoidaan yhdenvertaisesti ja kattavasti. Sote-ervojen tulee ehkäistä palvelukatveiden syntyminen, päällekkäisyydet ja kilpavarustelu sekä päättää mihin sairaalat erikoistuvat. Myös palvelujen saaminen ruotsinkielellä, saamenkielellä sekä viittomakielellä on turvattava. Ervojen tärkeä tehtävä on sosiaali- ja terveydenhuollon kehittäminen. Jotta sosiaalihuollon tutkimus saadaan samalle viivalle terveydenhuollon kanssa, tulee sille turvata EVO-rahoitus terveydenhuollon tapaan. Sote-ervojen vastuulla tulisi olla erityisen vaativan tason erityisosaaminen ja sen kehittäminen mahdollisten kehittämisyksiköiden kautta. Näissä kehittämisyksiköissä tulee turvata myös sosiaali- ja terveysalan järjestöjen erityisasiantuntemus liittyen esim. harvinaisiin sairauksiin, eri tyyppiseen vammaisuuteen jne. Myös esim. pitkittyneisiin huoltokiistoihin liittyvä asiantuntemus voitaisiin keskittää yhden soteervan vastuulle. SOSTEn mielestä on tärkeää, että sosiaali- ja terveydenhuollon erityisvastuualueiden asema niille asetettujen tehtävien hoitamisessa säädetään lailla riittävän vahvaksi. Sote-ervoja rakennettaessa on varmistettava, että ne eivät jatka nykyisinä terveydenhuollon erityisvastuualueina, vaan että niistä rakentuu aidosti sosiaali- ja terveydenhuollon ervoja. Sosiaalihuollon vankka osaaminen on rakennettava niihin.
6/6 SOSTEn näkemyksen mukaan sosiaalipalvelujen porrastamiseen (peruspalvelut, erityispalvelut, vaativat erityispalvelut) tulee luoda yhtenäiset kriteerit ja tämä vastuu asettuu luontevasti sote-ervoille. SOSTEn näkemyksen mukaan on tärkeää varmistaa, että järjestöjen vastuulla olevien pienille väestöryhmille tarkoitettujen erityispalveluiden saatavuus uudistuksessa turvataan. On perusteltua harkita, että näiden usein vain yhden toimijan vastuulla olevien vaativien erityispalvelujen saatavuuden varmistamiseksi käytetään SGEImenettelyä, joka sisämarkkinasääntelyn asettamin ehdoin on mahdollista. Tällaisia palveluja voivat olla esimerkiksi päihdeäitien kuntoutus ja hoito, ensikotipalvelut, turvakotipalvelut, vaativa päihdehuollon kuntoutus ja viittomakieliset palvelut. SOSTE kannattaa valmisteluryhmän esitystä, jonka mukaan Pohjois-Suomen sote-ervalle säädettäisiin saamelaisalueiden ja saamenkielisten palveluiden kehittämisvastuuta. SOTE-ervojen rooli, myös sosiaalihuollon tutkimuksen osalta tulee varmistaa riittävän EVO-rahoituksen turvin. Erityisosaamisen kehittämisessä tulee ottaa huomioon yliopistojen ja muiden oppilaitosten lisäksi myös järjestöjen erityisosaaminen. 6. Yliopistosairaaloissa saatavaa erikoissairaanhoitoa ei saa vaarantaa Raportin mukaan yliopistollisia sairaaloita ovat jatkossakin viiden lääkärikoulutusta antavan yliopiston alueella toimivat sairaanhoitopiirien keskussairaalat. Erikoissairaanhoito toimii nykyisellään varsin hyvin. Myös keskitettävistä palveluista on pystytty sopimaan. Poliittisiin linjauksiin perustuen väliraportissa esitetään, että kunnat sopivat yliopistollisen sairaalan omistuksen ja hallinnon järjestämisestä. Raportin mukaan sairaalat siirtyisivät sijaintipaikkakuntansa sote-alueen omistukseen ja sitä kautta joko alueen vastuukunnan omistukseen ja hallintaan tai vaihtoehtoisesti kuntayhtymän omistukseen ja hallintaan. SOSTEn mielestä yliopistosairaalan siirtyminen vastuukunnan omistukseen ja hallintaan sisältää riskin. Riittääkö vastuukunnan kantokyky yliopistosairaalan toiminnan ylläpitämiseen vaarantamatta nykyistä hyvin toimivaa erikoissairaanhoitoa? Tämän vuoksi SOSTE näkee, että kuntien yhteinen vastuu yliopistosairaaloista olisi perusteltua.