4725 Katsausartikkeli Plantaarifaskiitti ja sen hoito OLIVER MICHELSSON PEKKA PAAVOLAINEN LEENA KAUPPILA SEPPO SANTAVIRTA YRJÖ KONTTINEN Plantaarifaskiitti on yleisin jalan kiputila, joten sen laadukkaaseen hoitoon on syytä perehtyä. Hoito on ensisijaisesti konservatiivinen, ja sitä on jatkettava pitkään, ennen kuin operatiivista hoitoa aletaan harkita. Suomessa plantaarifaskiitin hoidossa tulehduskipulääkkeiden, kortikosteroidien ja pohjallisten rinnalla ei käytetä riittävästi muualla tehokkaiksi todettuja venytysharjoituksia, yölastoja ja immobilisaatiota. Plantaarifaskiitti, jalkapohjan kalvojänteen kiinnitysalueen tulehdus (inflammaatio), on yleisin kantapään kiputila (1). Jopa 40 %:lla väestöstä on jalkavaivoja, ja jalan alueelta on löytynyt yli 2 000 erilaista vaivaa, häiriötä tai epänormaalia tilaa (2). Yhdysvalloissa yli 2 miljoonaa ihmistä saa vuosittain hoitoa plantaarifaskiittiin (3). Tämän kipuoireyhtymän etiologia on edelleen avoin. Suurin osa plantaarifaskiittipotilaista hyötyy merkittävästi konservatiivisesta hoidosta (1,3,4,5, 6,7,8). Usein kuitenkin potilas lähetetään kirurgin vastaanotolle leikkausarvioon edes yrittämättä tehokkaimpia konservatiivisia hoitomuotoja tai suhteellisen lyhyen konservatiivisen hoidon jälkeen. ETIOLOGIA Plantaarifaskiitti on miehillä yleisempi kuin naisilla. Se on myös tavallista yleisempi ammateissa, joissa joutuu seisomaan ja kävelemään paljon, sekä ylipainoisilla. Jalkapohjan kalvojänne koostuu kolmesta osasta, mediaali-, keski- ja lateraalialueesta. Se kiinnittyy kantaluun (calcaneus) etummaiseen ulokkeeseen (tuberositas). Kantaluun kohdalta kalvojänteen säikeet ovat pitkittäin, laajentuen ja haaroittuen lähemmäksi varpaita edetessä. Jalkapohjan kalvojänteen tulehduksen (tendinoosin) synnystä on esitetty erilaisia teorioita. Eniten kannatusta saaneen teorian mukaan inflammaatio syntyy toistuvasta mikrotraumasta ja tästä on seurauksena kantapääkipu (kuva 1). Luupiikkiä (subcalcaneal spur) on pidetty enemmänkin seurauksena kuin kivun varsinaisena syynä. Luupiikki on luultavasti tulehtuneen insertiitin vuoksi muodostunutta uudisluuta. Noin 50 %:lla kantapään kipupotilaista ei ole radiologisesti havaittavaa luupiikkiä (1,9). Luupiikki esiintyy noin 15 %:lla oireettomista aikuisista (1,8). Lisäksi on muistettava, että tämä luupiikki suuntautuu jalkapohjan kalvojänteen suuntaisesti eikä siten voi toimia minään nastana jalkapohjassa. Kantaluun periosteaalinen inflammaatio on yksi syntyteorioista. Myös ns. rasvapatjan surkastumista ja seronegatiivista artriittia on epäilty taudinaiheuttajiksi, vaikka ne ovat Mikrotrauma, ylirasitus, entesopatia (spondylartropatia) Jalkapohjan kalvojänteen jänteen ja kiinnityskohdan alkava degeneraatio Joustavuus vähenee Luukalvon ja kiinnityskohdan lisääntynyt venyttyminen ja rasitus Luukalvo ja kalvojänne ärtyy Plantaarifaskiitti Kuva 1. Muokattu vuokaavio Tountasin ja Fornasierin ehdottamasta patomekanismista, joka johtaa jalkapohjan kalvojänteen tulehduksen syntyyn (26).
4726 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 46/2000 VSK 55 lähinnä erotusdiagnooseja. Erään teorian mukaan syy olisi hermopinne, joko keskimmäisen kantaluun hermon (calcaneus medialis) tai ulomman plantaarihermon (plantaris lateralis) abductor digiti minimi -lihakseen lähtevän hermohaaran pinne (kuva 2). Mitään yleistä konsensusta etiologiasta ei ole. Plantaarifaskiittia esiintyy myös urheilijoilla etenkin pitkän matkan juoksijoilla liikarasituksen seurauksena. Laukaisevan tekijän johdosta (esim. mikrotrauma, rasitus) plantaarifaskia degeneroituu, sen joustavuus vähenee ja siten lisääntyy kiinnityskohdan veto ja rasitus. Myös ylipainoisuuteen voi liittyä plantaarifaskiitti. Venytyksessä (esim. liikeellelähtö aamuisin) jänteeseen voi syntyä myös pieniä repeämiä, pingoittuneen jänteen aiheuttama kiinnityskohdan venytysrasitus suurenee ja luukalvo sekä kiinnityskohta ärtyvät, ja seurauksena on plantaarifaskiitti (kuva 1). Oman ryhmänsä muodostaa inflammatorinen plantaarifaskiitti, joka on yksi entesopatian ilmentymä (enthesis kr. laittaa sisään). Entesopatiaa liittyy Reiterin tautiin, psoriaasiartropatiaan, selkärankareumaan, krooniseen seronegatiivisen enteroartropatiaan ja moniin muihin seronegatiivisiin spondylartropatioihin, A. tibialis posterior N. calcaneus medialis N. plantaris lateralis (hermohaara m. abductor digiti minimi -lihakseen N. plantaris lateralis Kuva 2. Mediaalisuunnasta katsottu sivukuva, josta näkyy hermojen ja hermohaarojen kulku suhteessa jalkapohjan kalvojänteeseen ja sen kiinnityskohtaan. Suomen Lääkärilehti mutta vain harvoin nivelreumaan (10,11). Entesopatiaa saattaa esiintyä missä tahansa jänteen, lihaskalvon tai nivelsiteen luukiinnityksessä. Tunnetuimmat inflammatorisen entesopatian muodot lienevät akillestendiniitti ja nikaman välilevyjen annulus fibrosuksen, ydintä ympäröivän syyrustoisen kehän, tulehduksen ja luutumisen pohjalta syntyvät syndesmofyytit ja bamburanka. Entesopatiat alkavat tulehduksellisilla pehmytosamuutoksilla, mutta kroonistuessaan johtavat usein myös osteofyytin tai syndesmofyytin eli tässä tapauksessa luupiikin kehittymiseen. Näille taudeille on ominaista, tulehduksen ja kudostuhon ohella taipumus uudisluun muodostukseen. Potilaalla on yleensä artriitti, joko mono- tai oligoartriitti, mutta artriitti voi olla myös usean nivelen tulehdus. Niveltulehduksen ja entesopatian lisäksi esiintyy myös ekstra-artikulaarisia oireita, varsinkin silmän suonikalvon tulehdusta (uveiittia) ja sidekalvon tulehdusta (konjunktiviittia) sekä erilaisia ihottumia, kuten keratoderma blennorragiaa, psoriasista ja muita ihomuutoksia. Näin ollen plantaarifaskiitti, esiintyessään tällaisella potilaalla, on tunnistettavissa osaksi reumatautia. Nämä potilaat ovat useimmiten reumatologin hoidossa ja nämä muodostavat vain pienen osan kaikista plantaarifaskiittia potevista (10,12). DIAGNOSTIIKKA Plantaarifaskiitin diagnoosi on yleensä kliininen. Anamneesi on olennainen osa diagnoosia. Jalkapohjan kalvojänteen tulehduksen kipu on yleensä syvä pakottava särky keskellä kantapäätä. Kävely, juokseminen, seisominen tai muu kantapään rasittaminen pahentaa kipua. Lepo helpottaa kipua. Lisäksi kipu on usein pahinta liikkeelle lähtiessä ja etenkin aamuisin. Kipu voi helpottua hetkittäisesti liikkeellelähdön jälkeen, mutta pahenee taas rasituksessa. Lääkärin kannattaa aktiivisesti kysellä reumaattisiin sairauksiin viittaavia oireita, sillä potilaat eivät usein osaa itse yhdistää esimerkiksi selkä- tai nivelkipuaan jalkapohjan kipuun (12). Seronegatiivista spondylartropatiaa sairastavat olisi tärkeää löytää joukosta ja ohjata tarvittaessa asianmukaiseen hoitoon. Ulkoisesti jalassa ei ole yleensä havaittavissa turvotusta tai muuta poikkeavaa. Turvotus viittaa rasitusmurtumaan (12) tai johonkin muuhun diagnoosiin, joten siihen liittyvä kipu vaatii lisäselvityksiä. Palpoiden kipukohta on jalkapohjan kalvojänteen proksimaalisessa insertiossa, keskellä kantapäätä. Parhaiten kipukohdan saa palpoiduksi, kun samalla venyttää kalvojännettä nilkan ja varpaiden ollessa dorsifleksiossa. Kipukohta voi joskus sijaita myös hieman mediaalisesti keskikohdasta kohti abductor hallucis -lihaksen kiinnityskohtaa tai distaalisemmin jalkapohjanjänteessä (12). Erotusdiagnooseina on muistettava myös infektio, kasvain, hermovauriot, ns. rasvapatjan surkastuminen, iskemia tai rasitusmurtuma. Jalkaterän hermovauriota on epäilty yleiseksi syyksi jalkaterän kivulle, vaikka näytöt vielä puuttuvat (2). TUTKIMUKSET Yleensä diagnoosi perustuu anamneesiin ja kliiniseen tutkimukseen (tyypillinen palpoitava kipukohta), kantatyyny suojaa altapäin tulevaa kuormitusta vastaan ja kipumaksimi on usein palpoitavissa mediaalisuunnasta. Tutkimuksilla lähinnä suljetaan pois muita syitä. Infektiota epäiltäessä on syytä tutkia CRP ja perusverenkuva. Röntgentutkimus
4727 on aiheellinen rasitusmurtuman tai kasvaimen poissulkemiseksi, mikäli jalkapohjassa on turvotusta ilman selvää syytä. ENMG-tutkimuksella voidaan selvittää mahdollinen hermopinne kuten tarsaalitunnelioireyhtymä, mutta myös plantaarifaskiittiinkin liittyy usein distaalinen hermopinne. Plantaarifaskiitti aiheuttaa aktiivivaiheessa kaikututkimuksessa, luustokartassa ja magneettikuvauksessa näkyviä muutoksia. Nämä laajemmat radiologiset tutkimukset ovat kuitenkin harvoin tarpeellisia ja luonteeltaan epäspesifisiä. Seronegatiivisen spodyloartropatian diagnosoimiseksi ei ole olemassa yksiselitteisiä laboratoriotutkimuksia, mutta HLA-B27:n esiintyvyys selkärankareumapotilailla on 95 %, kun suomalaisessa väestössä esiintyvyys on 14,5 %. Perustutkimuksiin Geppertin ja Mizelin mukaan kuuluvat mm. lasko, täydellinen verenkuva ja reumatekijä (14). Tällöinkään plantaarifaskiitin diagnostiikassa laajemmat tutkimukset eivät juuri koskaan ole tarpeen. Myöhäisvaiheessa vuosien oireiden jälkeen myös spondylartropatiapotilaille kehittyy luupiikki, mutta se enää harvoin vaivaa potilasta. Kuva 3. Jalkapohjan kalvojänteen venytysharjoituksia. Harjoituksia suositellaan tehtäväksi aamuin illoin noin 10 minuutin ajan. Suomen Lääkärilehti HOITO Konservatiiviset hoidot voidaan jakaa karkeasti kolmeen ryhmään: 1) kipua ja tulehdusta vähentävät hoidot, 2) kudosrasituksen vähentäminen ja 3) lihasvoiman ja kudosten joustavuuden ylläpito. Hoitokeinoina ovat iskua vaimentavat pohjalliset kuten silikonityynyt, kenkien muutokset, venytykset, fysikaalinen hoito, nonsteroidaaliset tulehduskipulääkkeet (NSAID), yölastat, immobilisaatio ja kortikosteroidi-injektiot kipualueelle. Immobilisaation ja teippauksen on todettu olevan selvästi tehokkaampi hoito tavallisessa plantaarifaskiitissa kuin NSAID-lääkkeet, kortikosteroidi-injektiot tai pohjalliset (15,16). Nilkan pitämistä dorsifleksiossa ja näin plantaarifaskian venyttämistä öisin pidetään tehokkaana keinona (7,17,18). Hoito on sitä tehokkaampaa, mitä nopeammin oireiden alusta se aloitetaan. Tavanomaisen plantaarifaskiitin ensisijainen hoito on tukeva kenkä ja hyvät silikonista valmistetut pohjalliset sekä venytysharjoitukset Kuva 4. Nilkan dorsifleksiossa pitävä yöllä käytettävä tehdasvalmisteinen ortoosi (hinnat 1 200 1 500 mk). kahdesti päivässä 10 minuutin ajan (kuva 3) (3,13). Kivun lievittämiseksi voidaan aloittaa NSAID-lääkitys. Ylimääräisen rasituksen välttäminen vähentää kantapään ärsytystä. Yölastaa tai ortoosia kannattaa käyttää ainakin 4 viikkoa (+ 4 viikkoa tarvittaessa), etenkin mikäli kipu on pahinta aamuisin (18). Yölasta pitää plantaarifaskian yön ajan venytettynä ja estää kalvojänteen kiristymisen; näin ehkäistään seuraavana päivänä pinkeän kontraktoituneen luukalvon ja lihaksen kiinnityskohdan rasitus ja venytys (kuva 4). Mikäli nämä hoidot eivät riitä, on jalan immobilisointi 4 8 viikon ajaksi esimerkiksi ortoosin avulla aiheellinen. Lisäksi voi asentaa keskeltä reiällisen ja mediaalisesti kevennetyn paksun pehmeän pohjallisen vähentämään kantapään rasitusta. Myös muokattavasta lasikuitukipsistä (Soft Cast) voidaan kiinnitystarroin rakentaa tarvittaessa poistettava nilkan immobilisoiva lyhyt saapas ja sen sisälle yksilöllisesti muotoiltu kipukohdan rasitusta keventävä pohjallinen. Hoitoa jatketaan tarpeen mukaan immobilisaation jälkeen yölastalla ja venytysharjoituksilla. Puudutuksen kanssa annettavat kortikosteroidi-injektiot on myös hoitovaihtoehto, vaikkakin ortoosihoidon tulokset ovat paremmat (15,16). NSAID-lääkkeitä voidaan
4728 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 46/2000 VSK 55 A B C Kuva 5. Erilaisia ihoviiltoja plantaarifaskiitin operatiivisessa hoidossa. A. Klassinen de Vriesin viilto antaa hyvän näkyvyyden faskian vapautukseen sekä tarvittaessa kantaluun piikin poistoon. B. Kaareva viilto plantaarisen aponeuroosin vapauttamiseksi. C. Pitkittäinen viilto mahdollistaa proksimaalisen hermon vapautuksen. jos piikki on erittäin suuri ja sen epäillään aiheuttavan oireet (21,22). Endoskooppiseen faskian vapautukseen liittyy lisääntynyt komplikaatioriski. Kuitenkin lupaavia tuloksia raportoitiin Barretin tutkimuksessa, jossa leikattiin 652 potilasta endoskooppisesti ja näistä 97 % sai apua kipuihinsa, mutta 53 (8 %) potilaalla oli leikkauskomplikaatioita, yhteensä 62 komplikaatiota (22). Myös vähemmän komplikaatiota aiheuttavasta invasiivisesta perkutaanisesta faskiotomiasta on raportoitu lupaavia tuloksia (24). Kumpikin menetelmä voi tulevaisuudessa olla varteenotettava. yhdistää edellä mainittuihin hoitoihin joko kuurinomaisesti tai kivun mukaan. Plantaarifaskiitti on yleisempi pronaatioon taipuvassa jalkaterässä, jossa pitkittäiskaari on laskeutunut. Tällöin pitkittäiskaarta tukeva pohjallinen korottaa pitkittäiskaarta ja saattaa jopa ärsyttää faskiaa. Kantakorotus on tällöin suositeltava hoito korkokengät ovat siis kerrankin suositeltavia. Yleensä oikein toteutettu konservatiivinen hoito tuottaa hyvän tuloksen ja operatiivista hoitoa kannattaa harkita aikaisintaan vuoden kestäneen ja epäonnistuneen konservatiivisen hoidon jälkeen. Inflammatorinen, reumatauteihin liittyvä entesopatia vaatii usein konservatiivisen hoidon lisäksi kortikosteroidi-injektiot paikallisesti tulehduskipukohtaan sekä NSAID-lääkityksen (9). NSAID-lääkkeillä on usein dramaattinen vaikutus tautiin (14). Tällaisessa tapauksessahan plantaarifaskiitti on osa laajempaa oirekompleksia, joka jo usein vaatii antireumaattista tai immunosuppressiivista hoitoa tavanomaista reumatologista hoitokäytäntöä noudattaen. Ortooseista ja immobilisaatiosta ei ole todettu olevan hyötyä spondylartropatiapotilaille, mutta kengän pehmustamisesta ja pohjallisista on todettu olevan hyvä teho (9). Potilasta kannattaa kehottaa välttämään kantapään rasitusta ja hankkimaan kunnolliset uudet kengät (14). Lisäksi jäähoidot ja venytysharjoitukset ovat suositeltavia hoitoja (14). Mikäli näistä keinoista ei ole apua, voi yölastan lisätä hoitoihin 6 viikon jälkeen (14). Spondylartropatiapotilaat hyötyvät merkittävästi hoidosta (17), mutta operatiivista hoitoa tulee välttää (9). OPERATIIVINEN HOITO Operatiivisena hoitona on kirjallisuudessa esitetty useita toimenpiteitä (1,19,20,21,22,23,24), mm. kaikkien pehmytkudosten vapautus kantaluun etureunasta, calcaneaalisen tai plantaarisen hermohaaran vapautus tai katkaisu, kantaluun osteotomia, kantaluun mediaalisen etukyhmyn poisto tai reikien poraaminen kantaluuhun (fenestraatio) (21). Klassisessa de Vriesin kuvaamassa menetelmässä tehdään jalkapohjan suuntainen viilto kantapään mediaalipuolelle (kuva 5A), preparoidaan kalvojänteen tyven mediaaliosa ja poistetaan noin 1 cm:n pituinen kappale faskiasta. Jotkut käyttävät pientä pitkittäistä mediaalista ihoviiltoa (kuva 5B). Toimenpide voidaan rajoittaa vain faskian vapautukseen kantaluusta. Mikäli samanaikaisesti tehdään hermon vapautus, kannattaa käyttää pitkittäistä mediaalista viiltoa (kuvapaneeli 5C). Baxterin (21,22) kuvaamassa tekniikassa halkaistaan aluksi abductor hallucis -lihaksen faskia ja annetaan näin tilaa alla olevalle lateraaliselle plantaarihermon haaralle. Lisäksi poistetaan aina pala mediaalisesta plantaarifaskiasta ja tarvittaessa luupiikki. De Vries suositteli aikanaan koko kalvojänteen kiinnityskohdan vapautusta ja luupiikin poistoa. Nykyään Baxter ja Shon suosittelevat vain kalvojänteen mediaalikolmanneksen avaamista. Koko jalkapohjan kalvojänteen avaus voi lisätä jalan lateraalipuolen kuormitusta ja aiheuttaa nivelkipuja kantaluun ja kuutioluun väliseen niveleen (calcaneocuboid joint) tai distaalisiin jalkateräniveliin eli Lisfrancin niveliin (midtarsal joints). Luupiikin poistoa suositellaan vain, YHTEENVETO Plantaarifaskiitti on yleinen ja potilaalle varsin paljon harmia aiheuttava vaiva. Esimerkiksi Yhdysvalloissa Brigham and Women s Hospitalissa (Harvard University, Boston) olivat jo vuonna 1996 yleisenä hoitokäytäntönä kenkä ja pohjalliset, venytysharjoitukset, yölasta (nilkka dorsifleksiossa) ja immobilisaatio. Näitä hoitokeinoja emme ole Suomessa nähneet käytettävän ainakaan avohoidon puolella. Ruotsissa sen sijaan yölasta on yleisessä käytössä. Suomessa potilaita useimmiten on hoidettu NSAID-lääkkeillä, kortikosteroidi-injektioilla, pohjallisilla tai kantapäänkorotuksella. Kirjallisuuden valossa tehokkaimmat hoidot ovat kuitenkin immobilisaatio, venytykset, yölasta ja hyvät pohjalliset sekä jalkineet. Näihin voi yhdistää perinteiset NSAID-lääkkeet ja kortikosteroidi-injektiot. Inflammatoriseen entesopatiaan liittyvässä plantaarifaskiitissa anti-inflammatorinen lääkitys (NSAID) ja tarvittaessa myös kortikosteroidi-injektiot ovat keskeinen osa hoitoa. Mitään yleistä hoito-ohjelmaa ei ole, vaan hoito annetaan aina yksilöllisesti potilaan mahdollisuuksien, oireiden ja tarpeen mukaan. Minkään konservatiivisen hoidon ei kuitenkaan ole vielä pystytty kiistattomasti osoittamaan yksinään olevan selvästi muita tehokkaampi (25). Kaikkia hoitokeinoja kannattaa käyttää. Hoitavien lääkärien on syytä paneutua konservatiivisen hoidon toteutuksessa laatuun ja yksityiskohtiin. Operatiivinen hoito, varsin hyvistä tuloksista huolimatta, tulee vain harvoin kyseeseen ja edellyttää riittävän pitkään toteutetun konservatiivisen hoidon jakson.
4729 KIRJALLISUUTTA 1 Sammarco JG, Helfrey RB. Surgical treatment of plantar fasciitis. Foot and Ankle Int 1996;17:520 526. 2 Lehtinen I, Hurme M, Koskivuo I. Jalkaterän ja nilkan hermoperäiset kiputilat, Suom Lääkäril 2000;55:441 445. 3 Pfeffer G, Bachetti P, Deland J ym. Comparison of custom and prefabricated orthoses in the initial treatment of proximal plantar fasciitis. Foot and Ankle 1999;20:214 221. 4 Baxter, DE, Pleffer GB, Thiggen M. Chronic heel pain: treatment rationale, Orthop Clin North Am 1989;20:563 569. 5 Davis PF, Severud E, Baxter DE. Painful heel syndrome: Results of nonoperative treatment. Foot and Ankle Int 1994 15:631 635. 6 Karr SD. Subcalcaneal heel pain. Orthop Clin North Am 1996;25:161 176. 7 Mizel MS, Marymont JV, Trepman E. Treatment of plantar fasciitis with a night splint and shoe modification consisting of a steel shank and anterior rocker bottom. Foot Ankle Int 1996;17:732 735. 8 Wolgin M, Cook C, Graham C, Mauldin D. Conservative treatment of plantar heel pain: Long term followup. Foot Ankle Int 1994;15:97 102. 9 Tanz SS. Heel Pain. Clin Orthop 1963;28:169 178. 10 Turlik MA. Seronegative artritis as a cause of heel pain. Clin Pod Med Surg 1990;7:369 375. 11 Gerster JC, Vischer TL, Bennani A, Fallet GH. The painful heel. Comperative study in rheumatoid artritis, ankylosing spondylitis, Reiter s syndrome and generalized osteoartritis. Ann Rheum Dis 1977;36:343 348. 12 Lehman JA. Enthesitis, artritis, and heel pain. J Amer Pod Med Association 1999;89:18 19. 13 Tisdel CL, Donley BG, Sferra JJ. Diagnosing and treating plantas fasciitis: A conservative approach to plantar heel pain. Cleveland Clin J Med 1999;66:231 235. 14 Geppert MJ, Mizel MS. Management of heel pain in the inflammatory artritides. Clin Orthop and Rel Res 1998;349:93 99. 15 Lynch DM, Goforth WP, Martin JE, Odom RD, Presece CK, Kotter MW. Conservative treatment of Plantar Fasciitis. A Prostective Study. J Amer Pod Med Association 1998;88:375 380. 16 Gill LH. Plantar Fascitis: Diagnosis and conservative management. J Am Acad Orthopaed Surg 1997;109 117. 17 Batt ME, Tanji JL, Sattum N; Plantar Fasciitis: A prostective randomized clinical trial of tension night split. Clin J Sport Med 1996;6:158 162. 18 Powell M, Post WR, Keener PT, Wearden S. Effective treatment on chronic plantar fasciitis with dorsiflexion night splints: a crossover prostective randomized outcome study. Foot Ankle Int 1998;19:10 18. 19 Schepsis AA, Leach RE, Gorzyca J. Plantar fascitis. Etiology, treatment, surgical results and review litterature. Clin Orthop 1991;226:185 196. 20 Tountas AA, Fornasier VL. Operative treatment of subcalcaneal pain. Clin Ortop 1996;332:170 178. 21 Campbell s Operative Orthopaedics, 9th edition. Mosby-Year Book Inc. 1998. 22 Barrett SL, Day SV, Pignetti TT, Robinson LB. Endoscopic plantar fasciotomy: a multi-surgeon prostective analysis of 652 cases. J of Foot ank Ankle Surg 1995;34:400 406. 23 Bordelon RL. Heel pain. Surgery of Foot and Ankle, 6th edition. St Louis: Mosby-Year Book 1993;2:837 857. 24 Benton-Weil W, Borelli AH, Weil LS Jr, Weil LS Sr. Percutaneus plantar fasciotomy: a minimally invasive procedure for recalcitrant plantar fasciitis. J Foot and Ankle Surg 1998;37:269 272. 25 Cornwall MW, McPoil TG. Plantar fasciitis: etiology and treatment. J Ortop and Sport Phys Ther 1999;29:756 760. 26 Tountas AA, Fornasier VL. Operative treatment on subcalcaneal pain. Clin Orthop and Rel Res 1996;332:170 178. Kirjoittajat OLIVER MICHELSSON LL Helsingin yliopisto, biolääketieteen laitos, anatomian osasto Jorvin sairaala, kirurginen yksikkö sähköposti: oliver@arcibella.inet.fi PEKKA PAAVOLAINEN dosentti, ylilääkäri Jorvin sairaala, kirurginen yksikkö LEENA KAUPPILA LKT, ylilääkäri Jorvin sairaala, fysiatria SEPPO SANTAVIRTA professori, ylilääkäri HUS, Töölön sairaala YRJÖ KONTTINEN professori, ylilääkäri, HUS, Kirurginen sairaala, suulääketieteen osasto Helsingin yliopisto, hammaslääketieteen laitokset, Helsingin yliopisto, biolääketieteen laitos, anatomian osasto