Tukipohjalliset ratkaisu kaikkiin jalkaongelmiin?

Transkriptio

1 Tukipohjalliset ratkaisu kaikkiin jalkaongelmiin? Seppo Anttila Ortopediaklinikka Ortis, Kuopio Johdanto Tukipohjallisten kritiikitön käyttö on maassamme viime vuosina huolestuttavasti lisääntynyt ja niiden määrääminen ja valmistaminen enenevässä määrin siirtynyt paramedisiinisille tahoille. Jopa urheiluliikkeet mainostavat ennaltaehkäisevänsä ja hoitavansa jalan virheasentoja. Tästä aiheutuneet epäkohdat ovat jalkapotilaita hoitaville lääkäreille tuttuja: vääriä diagnooseja, oikean diagnoosin viivästymistä, turhia ja tehottomia hoitoja sekä tarpeettomia kustannuksia. Taudinmääritys ja hoitopäätösten tekeminen on lakisääteisesti luvallista ainoastaan lääkärikoulutuksen saaneille henkilöille. Tästä periaatteesta ei ole syytä jalkojen ortoosihoidonkaan suhteen poiketa. Jalkapotilasta tulee hoitaa kuten ketä tahansa potilasta: ensin lääkäri tekee diagnoosin ja sen jälkeen määrää hoidon. Hallitsemattomat hoitokokeilut tukipohjallisilla ilman diagnoosia tai edes työdiagnoosia eivät ole asianmukaisia. Jalan ortotiikka vaikuttaa jääneen suurelle osalle lääkärikuntaa varsin etäiseksi alueeksi. Tämän vuoksi esityksessä pyritään tarkentamaan ortotiikan roolia jalkaongelmien hoidossa käsitellen diagnostiikkaa, ortoosien vaikutusmekanismeja, käyttöindikaatioita sekä eri ortoosityyppien ominaisuuksia. Lopuksi luodaan lyhyt katsaus myös aluetta käsittelevään tieteelliseen tutkimustyöhön. Jalkaongelmien diagnostiikka Jalkaongelmien kirjo on laaja ja sivuaa monia lääketieteen erikoisaloja. Siten diagnostiikkakin vaatii tavanomaiset lääkärien käytössä olevat diagnoosivälineet: kliininen perustutkimus anamneeseineen, jalan erityinen biomekaaninen tutkimus, kuvantamis-, kliinisneurofysiologiset, kliinis-kemialliset, patologis-anatomiset, sekä bakteriologiset ja sienitutkimukset (9). Jalan biomekaaninen tutkimus ja sen avulla saatava diagnoosi jalan toiminnallisen häiriön aiheuttajasta on edellytyksenä ortoosihoidon määräämiselle ja määrittämiselle. Tutkimuksen tekee lääkäri, ja tutkimus on kliininen (1,3,4,8,9). Paljon mainostetut tietokoneavusteisilla laitteilla tehdyt tutkimukset ovat hyödyttömiä (2). Kävelyanalyysinkin anti ortotiikan kannalta on marginaalinen, mutta jossain tapauksissa kävelyn hidastettu videokuvaus voi olla avuksi (9). Olennaisimmat biomekaaniset poikkeamalöydökset ovat etujalan varus ja valgus, takajalan varus ja valgus, metatarsus primus elevatus (MPE), plantaarifleksoitunut ensimmäinen säde, nilkan ekvinus (nilkka- tai gastrocnemius-), ja tibian torsionaaliset deformiteetit (sisä-/ulkokierto) (1,10). Myös näiden kombinaatioita esiintyy usein. Jalkaongelmien hoitomenetelmät Jalkapotilaan hoitomenetelmiä on laaja valikoima, ja kussakin tapauksessa menetelmä valitaan tehdyn diagnoosin perusteella. Jalan ortopedisia ongelmia voidaan hoitaa mm. levolla, lääkkeillä, termisillä hoidoilla, injektioilla, manipulaatioilla, leikkauksilla ja ortooseilla. Siten on selvää, ettei ortoosihoito ole välttämättä ensimmäinen eikä varsinkaan ainoa hoitomenetelmä. Ortoosihoidon indikaatiot Ortoosihoidon tärkein indikaatio on alaraajan alueen toiminnallinen, rakenteellinen ja/tai kipuongelma, jolle ei löydy muuta spesifistä syytä ja siten spesifistä hoitoa, ja potilaalta löydetään biomekaanisessa tutkimuksessa todennettava, oireeseen sopiva häiriö (8). On korostettava, ettei biomekaaninen löydös yksinään indisoi jalkaortoosien määräämistä, joten oireettoman potilaan ennaltaehkäisevä ortoosihoito ei ole perusteltua (14). Eritysindikaationa mainittakoon patologinen la- Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol SOT 15

2

3

4 tuskajalka, jonka leikkaushoitoa edeltävänä konservatiivisena hoitokokeiluna voi käyttää ns. Blake s inverted -ortoosia (6). Reumaatikoille ja diabeetikoille suositeltavin ortoosityyppi on seuraavassa kappaleessa esiteltävä ns. akkommodatiivinen ortoosi. Akkommodatiivinen ortoosi Suomesta saatavilla olevat jalkaortoosit ovat rakenteeltaan ja toiminnaltaan suurimmaksi osaksi ns. akkommodatiivisesti toimivia tukipohjallisia, jalkavuoteita tai kevennyspohjallisia. Akkommodatiiviset tuet on tarkoitettu tasaamaan kuormitusta ja keventämään kuormitushuippuja. Niiden pääasiallinen käyttöalue on estää ja tarvittaessa hoitaa diabeetikoiden ja reumaatikoiden jalkojen paikallisleesioiden syntyminen. Jalan biomekaniikkaan niillä on vain vähän tai ei ollenkaan vaikutusta (7). Funktionaalinen jalkaortoosi Erittäin merkittävää ortoosihoidon kannalta on se, että alaraaja joutuu korjaamaan eli kompensoimaan biomekaaniset häiriöt. Kompensaatio tapahtuu kaikissa poikkeamatapauksissa alanilkkanivelen pronaatiolla (1,9). Pronaatio on siten pelkkä oire. Liiallisen pronaation ( ylipronaation ) havaitseminen ei vielä merkitse sitä, että ongelman korjaaminen onnistuisi vain pronaatiota rajoittamalla, vaan ortoosiin tarvitaan myös perussyyhyn vaikuttava komponentti. Moderni funktionaalinen jalkaortoosi ei ole tukipohjallinen, jolla tuetaan laskeutunutta jalkaholvia, vaan lääketieteellinen väline, jonka tarkoitus on estää jalan virherakenteen aiheuttamia haittavaikutuksia jalkaan. Funktionaalisella ortoosilla ensinnäkin vähennetään tarvetta kompensoida jalan biomekaanista häiriötä, ja toiseksi rajoittamalla suoraan itse pronaatiota. Ortoosihoidon tavoitteena on parantaa jalan toimintaa lisäämällä jalan iskunvaimennuskykyä ja nivelten stabiliteettia, sekä tasaamalla kuormitusta jalan eri osien välillä. Ortoosi ei estä jalan nivelten normaaleja, sallittuja liikkeitä (4,6,8). Jalkaortoosin valmistus edellyttää paitsi biomekaanisen diagnoosin tekemistä, myös kipsimuotin ottamista jaloista sekä reseptin kirjoittamista (4,8). Ortoosimateriaalina suositeltavin on polypropyleeni, joka on kestävä, joustava, ja paksuus (stabiliteetti/kontrolli) määrättävissä potilaan tarpeen mukaan (4,8). Kipsimuottien otto toiminnallisia jalkaortooseja varten on harjaantumista vaativa toimenpide. Kipsimuottia otettaessa jalka on kuormittamatta, ja subtalaarinivel pidetään neutraaliasennossa ja midtarsaalinivel täysin pronatoituneena (5). Kipsimuotista voidaan valmistaa lesti siten, että muotti täytetään kipsillä, kipsin kuivuttua muotti kuoritaan pois, ja kipsivalokseen tehdään tarvittavat ns. modifikaatiot. Toinen, nykyään yleisemmin käytössä oleva menetelmä on kipsimuotin skannaus CAD/CAM tekniikalla ja tietokoneavusteinen modifiointi. Tieteellinen näyttö Tieteellinen tutkimusnäyttö ortoosihoidon tehosta on vähäistä ja yleisluontoista siihen nähden, miten vanha ja vakiintunut hoitomenetelmä on kyseessä (11 14). Ilman muuta näyttöä tarvitaan ja kaivataan jo senkin vuoksi, että ortotiikkaa voitaisiin kehittää ja täsmentää nykyisestä, ja myös siksi, että epätoivottavista ja tehottomista menetelmistä päästäisiin eroon. Käytännön hoitokokemus antaa kuitenkin aiheen päätellä, että tietyillä edellytyksillä jalan ortoosihoito on sekä tarpeellista että tehokasta. Kirjallisuus 1. Root ML, Orien WP, Weed JH: Normal and abnormal function of the foot. Los Angeles: Clinical Biomechanics Corp Curran SA, Dananberg HJ: Future of Gait Analysis. A Podiatric Mediacl Perspective. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95: Seibel MO: Foot function, a programmed text. Baltimore: Williams & Wilkins Philps JW: The Functional Foot Orthosis. Singapore: Churchill Livingstone Root ML, Orien WP, Weed JH: Neutral Position Casting Techniques. Los Angeles: Clinical Biomechanics Corp Blake RL, Ferguson H: Foot orthosis for the severe flatfoot in sports. J Am Podiatr Med Assoc. 1991;81: Sanner WH: Primer on podiatric orthotic devices. Kirjassa:Marcinko DE, toim. Medical and Surgical Therapeutics of the Foot and Ankle. Baltimore: Williams & Wilkins 1992: Hoikka V, Anttila S: Jalkatuet alaraajaongelmien hoidossa. Suomen Lääkäril. 1996;28: Anttila S, Hoikka V: Jalan rakenteen ja biomekaniikan tutkiminen. Suomen Lääkäril. 1996;28: Hoikka V, Anttila S: Jalan biomekaaniset häiriöt. Suomen Lääkäril. 1996;28: Landorf KB, Keenan A-M, Herbert RD: Effectiveness of Foot Orthoses to Treat Plantar Fascitis. A Randomized Trial. Arch Intern Med. 2006;166: Landorf KB, Keenan A-M, Herbert RD: Effectiveness of Different Types of Foot Orthoses for the Treatment of Plantar Fascitis. J Am Podiatr Med Assoc. 2004;94(6): SOT Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32

5 13. Younger A: Customized or Prefabricated Foot Orthosis Improved Function Only in the Short Term in Patients with Plantar Fascitis. J Bone Joint Surg. 2007;89: Percy ML, Menz HB: Effects of Prefabricated Foot Orthoses and Soft Insoles on Postural Stability in Professional Soccer Players. J Am Podiatr Med Assoc ;91: Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol SOT 19