Palveluskelpoisuusarviointi mielenterveyden häiriöissä Lasten- ja nuorisopsykiatrian erikoislääkäri, SOTLK KLP-johto Tuusula 19.1.2017
Palveluskelpoisuusarviointi mielenterveyden häiriöissä Esitys perustuu: - SOTLK:n KLP:n johtaja lääkintäeverstiluutnantti Petteri Harjuvaaran dioihin - täydennettynä ak:n, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian erikoislääkärin, erityistason perheterapeutin huomioilla Olen toiminut 2001-14 Vaasan kaupungin lasten- ja nuorisopsykiatrian ylilääkärinä ja tehnyt tk:ssa paljon lausuntoja palveluskelpoisuudesta mielenterveyden häiriöissä PV-urani: 1) päällikkölääkäri Libanon 2014-15 2) sotilaslääkäri Parolannummi, Riihimäki, Santahamina VI/15 - IV/16 3) psykiatrian ylilääkäri 1.5.2016 > n matkapuhelin: 0299 576 103
Palveluskelpoisuusarviointi mielenterveyden häiriöissä Pohdittavaa: 1) amerikkalaisessa tutkimuksessa seurattiin kaikkia alueen 8-23 v. lapsia ja nuoria vajaa 10 vuoden ajan. Noin 90 %:lla oli ollut tai oli edelleen jokin psykiatrinen diagnoosi! -> mt-häiriöt ovat yhtä yleisiä kuin esim. selkäkivut 2) jos varusmiespalveluksen aikana siirtyy E-luokkaan (neuro)psykiatrisilla eli F-diagnooseilla, näistä vain 1-10% selvittää myöhemmin normaalisti varusmiespalveluksen loppuun!
Esitiedot + lausunnot (1) Aluetoimistot lähettävät psykiatrisille hoitotahoille vuosittain tiedot kutsuntaan määrätyistä Jos on Puolustusvoimien (PV:n) kannalta merkityksellisiä tietoja, tulee toimittaa lääkärinlausunto asiasta Lääkärinlausunto-ohje: Psykiatristen terveystietojen toimittaminen puolustusvoimille kutsuntaikäisistä asevelvollisista http://puolustusvoimat.fi/documents/1948673/2015558/psykiatristen+ terveystietojen+toimittaminen+puolustusvoimille+kutsuntaik%c3%a 4isist%C3%A4+asevelvollisista/92c7826d-2bb6-46f0-85ec- 67bd2d45f5de Tämä ohje ei kosketa pelkästään psykiatristen terveystietojen toimittamista, vaan se pitää sisällään myös esimerkkejä psykiatrisista diagnooseista ja niiden luokittelusta!
Esitiedot + lausunnot (2) STM:n ohje psykiatristen terveystietojen luovuttamisesta PV:lle kutsuntaikäisistä asevelvollisista (perustuu asevelvollisuuslakiin): Kun asevelvollista hoitaneella terveydenhuollon toimintayksiköllä tai lääkärillä on puolustusvoimien kannalta merkityksellisiä tietoja asevelvollisesta, laatii lääkäri lyhyen lausunnon puolustusvoimien pyynnöstä. Lausunto sisältää tiedot asevelvollisen terveydentilasta, kuten todetun sairauden ja sen vaatiman hoidon. Lääkäri esittää lausunnossaan asevelvollisen palveluskelpoisuusluokkaa. Lausunnon laatimisesta on informoitava potilasta ja se pyritään laatimaan yhteisymmärryksessä potilaan kanssa. 5
Esitiedot + lausunnot (3) Psykiatrisen hoidon piirissä olevan nuoren miehen kohdalla lausunto palveluskelpoisuudesta asevelvollisuusviranomaiselle kannattaisi tehdä rutiinisti Usein tietoja psykiatrisesta sairaudesta ei ole muualla Nuori itse ei aina tuo sairauttaan esiin Useimmat erikoissairaanhoidon piirissä olevat eivät ole palveluskelpoisia Riittävän aikaisessa vaiheessa tehty oikea päätös palveluskelpoisuudesta on kaikkien parhaaksi Edistää palvelusturvallisuutta Vähentää turhaa työtä, palveluksen keskeytymisiä ja pettymyksiä Vähentää syrjäytymisriskiä
Palveluskelpoisuusluokat (1) A-luokkaan kuuluva on terve ja hyväkuntoinen. Henkilöllä ei ole sairautta, joka aiheuttaisi lisääntyneen riskin palvelusturvallisuutta ajatellen ja henkilö soveltuu koulutettavaksi turvallisesti taistelijan tehtäviin. Hänellä voi olla jokin vähäinen terveydellinen haitta, joka ei kuitenkaan käytännössä alenna hänen palveluskelpoisuuttaan taistelijan tehtävissä. Henkisen tasapainon on oltava hyvä. B-luokkaan kuuluvalla on jokin sellainen sairaus, vamma, vika tai häiriö, joka on terveydellinen este taistelijan tehtävissä toimimiselle. Tämä ominaisuus voi aiheuttaa tavallista suuremman riskin yksilölle palvelusturvallisuutta ajatellen (esim. alentunut kuulo ja mahdollinen altistuminen melulle). Luokituksen perusteena voi tällöin olla vähäistä suorituskyvyn rajoitusta jatkuvasti tai ajoittain aiheuttava sairaus tai ominaisuus. Jos riskien lisääntyminen on huomattavaa tai pitkäaikaista on tehtävä C-luokitus.
Palveluskelpoisuusluokat (2) C-luokka: vapautetaan rauhanaikaisesta palveluksesta, mutta voidaan tarvittaessa luokitella uudelleen. Henkilöllä on sairaus tai ominaisuus, joka rajoittaa merkittävästi suorituskykyä, aiheuttaa huomattavan terveysperusteisen riskin joko henkilölle itselleen ja/tai ympäristölle tai vaatii jatkuvasti olosuhteita, joiden järjestäminen ei ole puolustusvoimien olosuhteissa mahdollista tai tarkoituksenmukaista. Luokituksen käyttämistä suositellaan, mikäli sairaus tai ominaisuus on luonteeltaan usein toistuva tai pysyvä. E-luokkaan määrätään asevelvollinen, jolla todetaan jokin sellainen sairaus, vamma, vika tai rakenteellinen heikkous, joka toistaiseksi on esteenä palvelukseen hyväksymiselle, mutta joka todennäköisesti kuitenkin paranee. E-luokkaan voidaan määrätä myös sellainen asevelvollinen, jonka terveydellisten edellytysten arvioiminen edellyttää lisätutkimuksia tai seurantaa. Yleensä E-luokkaan määrätään 1 3 vuodeksi kerrallaan.
Ohje: puolustusvoimat.fi/documents "Esimerkkejä palveluskelpoisuusluokitusperiaatteista: Psykoottinen oireilu (ajankohtaisesti tai anamnestisesti) -> C-luokka Kaksisuuntainen mielialahäiriö (ajankohtaisesti tai anamnestisesti) -> C-luokka Epäily kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä -> E-luokka jatkuu 9
Ajankohtainen ensimmäinen masennusjakso ilman itsetuhoajatuksia -> E-luokka Uusiutuva vakava masennus -> C-luokka Elämänaikainen yksittäinenkin vakava itsetuhopyrkimys -> C-luokka Elämänaikaisesti itsetuhoisia ajatuksia (edellyttävät selvittelyä) -> E-luokka jatkuu 10
Haitallinen minkä tahansa päihteen käyttö -> E tai C Päihderiippuvuus -> C-luokka Toimintakykyä selvästi alentava tai jatkuvaa stimulanttihoitoa vaativa ADHD -> C-luokka Epäsosiaalinen tai epävakaa persoonallisuushäiriö -> C Aggressiivinen/uhkaava käytös tai huono impulssikontrolli -> E- tai C-luokka Sopeutumishäiriöt ajankohtaisen toimintakyvyn perusteella -> A, B, E tai C jatkuu 11
Ahdistuneisuushäiriöt lääkitsemättömänä toimintakyvyn perusteella -> A, B, E tai C. Psyykenlääkehoito palveluksen aikana tulee olla tiedossa, palveluskelpoisuusluokka tulee arvioida huolellisesti ja lääkityksen seurannan tulee olla järjestetty. Pääsääntöisesti varusmies ei käytä mitään psyykenlääkehoitoa. (Poikkeuksia toki on.) E luokituksen määräajan tulee olla riittävän pitkä (vuodesta kolmeen vuoteen). Toistuvia E-luokituksia ei suositella." 12
Mielenterveys (1) Yleisiä periaatteita Erityishuomio ominaisuuksiin, jotka voivat vaarantaa henkilön itsensä, muiden henkilöiden tai ympäristön turvallisuutta Sairauksien ja häiriöiden kokonaisvaikutus yksittäiset vähäisetkin rajoitukset ja sairaudet voivat yhdessä muodostaa vakavan kokonaishaitan Myös palvelusmotivaatiolla merkitystä Huono motivaatio lisää todetun häiriön palveluskelpoisuutta alentavaa vaikutusta Oma halu suorittaa palvelus ei saa ratkaista, jos on todettavissa estävä häiriö! Yleisenä ratkaisuperusteena voidaan pitää yksilön ja toimintaympäristön kannalta turvallisinta vaihtoehtoa Siviilipalvelus ei ole mielenterveyshäiriöiden hoitomuoto! Luota omaan kokemukseen, ammattitaitoon ja intuitioon! Antaisinko tälle kaverille ladatun rynnäkkökiväärin ja lähtisin hänen kanssaan pimeään metsään keskellä yötä?
Mielenterveys (2) Yleisiä periaatteita (jatkoa) Vakavat, pitkäaikaiset ja toistuvat häiriöt C-luokka Lyhytaikaiset, hyväennusteiset ja kertaluonteiset häiriöt E-luokka 1-2 v. Palvelukseen vain, jos täysin toipunut ja kestää hyvin stressiä A-luokka B-luokka ei ole oikea ratkaisu juuri koskaan mielenterveyden häiriöissä Varusmiespalvelukseen ei tulla kuntoutumaan Varusmiespalvelusta ei kannata lähteä kokeilemaan E-luokkaa ei pidä suositella kahta kertaa Lääkityksen merkitys Lääkehoidon keskeytyminen ei saa johtaa palvelusturvallisuuden tai toimintakyvyn merkittävään heikkenemiseen seuraavien pv/viikkojen aikana EI : bentsot, antipsykootit, unilääkkeet, tasaavat lääkkeet, antabus Vain poikkeustapauksissa : SSRI (ylläpitohoito OK), ADHD-lääkkeet
Mielenterveys (3) Psykoosit Käytännössä aina C-luokka Kaksisuuntaiset mielialahäiriöt Aina C-luokka kaikissa alaryhmissä Jos diagnoosi epävarma, E-luokka jatkotutkimuksia varten Masennus Toistuvat/pitkäaikaiset vakavat ja kaikki psykoottiset: C-luokka Lievemmätkin, jos selvä toimintakyvyn lasku tai itsetuhoisuutta: C Diagnostisesti epäselvät: E-luokka 1-2 v. Vain lyhytkestoiset ja lievät reaktiiviset masennukset täysin toivuttuaan mahdollisesti palvelukseen Huom: Suurin osa ei ole aikoinaan hakeutunut hoitoon ja/tai ei kerro kutsunnoissa sairastetusta masennuksesta
Mielenterveys (4) Päihteet Huumausaineet ja ongelmakäyttö ovat este palvelukselle Riippuvuusoireyhtymä (F10-19.2): aina C-luokka Haitallinen käyttö (F10-19.1): vähintään E-luokka, toistuvat tai jos liittyy muita häiriöitä: C-luokka Ahdistuneisuushäiriöt Alentunut toimintakyky arkipäiväisissä tilanteissa, mahdollinen monihäiriöisyys, palvelusturvallisuutta alentavia oireita: C-luokka Sosiaalisten tilanteiden pelko, paniikkihäiriö, pakko-oireet: ennuste varusmiespalveluksessa erittäin huono, yleensä C-luokka Jos hoidolla odotettavissa tuloksia, voidaan poikkeustapauksissa käyttää E-luokkaa 1-2 v. lopullisen tilanteen arvioimiseksi
Mielenterveys (5) Sopeutumishäiriöt Yleensä työdiagnooseja tai muuten lyhytaikaisia, E-luokka perusteltu jatkotutkimuksia varten PTSD ja muut pitkäaikaisesti toimintakykyä alentavat: C-luokka Unihäiriöt Lyhytaikainen hoitoa tai jatkoselvittelyjä varten: E-luokka Pitkäaikainen/hoitoresistentti tai jos liittyy monihäiriöisyyttä: C-luokka Persoonallisuushäiriöt Käytännössä aina C-luokka ADHD Jos vaikeita oireita murrosiän jälkeenkin ja jatkuva stimulanttihoito: C-luokka Jos mukana käytös- ja/tai uhmakkuushäiriö (CD tai ODD): C-luokka Jos selviää normaalisti koulussa tai työelämässä, voi selvitä myös varusmiespalveluksessa
Mielenterveys (6) Väkivaltaisuus, uhkailu tai aggressiivinen käyttäytyminen Yleensä jo diagnoosi määrää luokituksen Persoonallisuushäiriö, päihdeongelma Toistuva tai vakava yksittäinenkin väkivallanteko: diagnoosista riippumatta C-luokka Määrittämättömät: E-luokka jatkotutkimuksia varten Jos liittyy monioireisuus tai päihteiden käyttöä: C-luokka Rikollisuus, rötöstely Ajankohtaisena aina este palvelukselle Etenkin pitkäaikaisissa häiriöissä yleensä myös psykiatrinen diagnoosi (antisosiaalinen persoonallisuushäiriö, antisosiaalinen käytöshäiriö, ADHD, päihteiden käyttö ) eli jo sen perusteella C Periaatteessa ei useinkaan terveydenhuollon asia, mutta syytä huomioida, jos muut tahot eivät ole huomioineet
Mielenterveys (7) Oppimishäiriöt, lukihäiriöt Vain hyvin lievät selviävät palveluksessa, muiden ennuste huono Jos selviää normaaleista kirjallisista kokeista ja ymmärtää suullisesti annetut ohjeet vaikeuksitta, voi palvelus onnistua Lievä älyllinen kehitysvammaisuus (F70) Käytännössä aina C-luokka (Huom! Koulussa selviäminen on hyvä mittari. Mukautettu opetus, erityisluokka, pienryhmäopetus heikentävät merkittävästi ennustetta selviytyä palveluksessa) Pakko-oireet Useimmiten aiheuttavat huomattavia hankaluuksia palveluksessa Ylimääräiseen ei ole aikaa Aspergerin oireyhtymä (AS) ja muut autismikirjon häiriöt - Lähes aina C-luokka - Kuitenkin, jos lievä AS ja motivaatio kova, voi pärjätä
Mielenterveys (8) TIC-oireet Lieviä tic-toimintoja on paljon liitännäisoireina muissa nepsy-häiriöissä (ADHD, Aspergerin sdr), mutta useimmat lievät tic-häiriöiset eivät ole saaneet diagnoosia. Eivät yleensä aiheuta ongelmia. A, B tai E Vaikeat ticit aiheuttavat huomattavia hankaluuksia. Koska pitää pystyä olemaan liikkumatta paikallaan. Vaarana myös silmätikuksi joutuminen, kiusaaminen. C
Mielenterveys (9) Itsetuhoisuus, itsetuhokäyttäytyminen Ajankohtaisena aina este palvelukselle Yksikin vakavasti otettava itsemurhayritys -> C-luokka yleensä luokitus dg:n mukaan, mutta tarvittaessa lisäksi esim. Y87 (Tahallisen itsensä vahingoittamisen, pahoinpitelyn tai mahdollisen pahoinpitelyn myöhäisvaikutukset)
Mielenterveys (10) Sukupuoli-identiteetin ja sukupuolisen suuntautumisen häiriöt Nuoren oma kanta ratkaisee paljon Vaikea ennustaa, yllätyksiä voi tulla Riittää perusteluksi C-luokkaan Ei-elimellinen kastelu Palveluksessa usein vaikea/vaikeutuva häiriö Toistuva tai pitkäaikainen tai vaatii jatkuvaa lääkehoitoa -> C-luokka Änkytys ja muut puhehäiriöt Lieväoireiset, ei pahentavia tekijöitä -> A-luokka Lieviä liitännäisoireita tai muuten rajoittaa lievästi -> voidaan harkita B- luokkaa Tarvittaessa tutkimuksia tai hoitoa varten -> E-luokka Selkeä haitta arkielämässä, stressi ym. pahentaa oiretta -> C-luokka
Mikä palvelusluokka?: Case 1 ADHD todettu 7-vuotiaana. Ei käytöshäiriöitä. Lääkityksenä Concerta, peruskoulun jälkeen ottanut lääkettä lähinnä ennen kokeita ja tenttejä
Mikä palvelusluokka?: Case 2 ADHD ja ODD (uhmakkuushäiriö) todettu 6-vuotiaana Yläkoulussa muutama tappelu Humalassa pari pahoinpitelyä Lääkityksenä Medikinet CR 40 mg, Risperdal 1mg x 2 Perhe- ja yksilöterapiassa käynyt. Haluaa ehdottomasti armeijaan palvelemaan isänmaata!
Mikä palvelusluokka?: Case 3a ja 3b Alakoulussa saanut diagnoosin F84.5 Aspergerin oireyhtymä (ADHD-piirtein). Ei lääkityksiä alakoulun jälkeen. Oireet lievittyneet peruskoulun jälkeen. Käynyt ammattiopistossa datanomikoulutuksen. 3a) on motivoitunut vm-palvelukseen (6 kk) 3b) ei ole motivoitunut vm-palvelukseen
Vastaukset Case-tapauksiin 1. A tai B tai C riippuen motivaatiosta ja muista mahdollisista diagnooseista - varuskunnassa voi käyttää ADHD-lääkkeitä, jotta ei esim. aina ole myöhässä ja joudu silmätikuksi - syytä olla voimassa oleva e-resepti (kontrolli!). PV kustantaa lääkkeet - jos A, laita kuitenkin dg! 2. C - muistuta, että esim. Reserviläisliittoon (ent. Reservin aliupseeriliitto) voi liittyä ja/tai osallistua joihinkin MPK:n koulutuksiin, vaikka ei ole käynyt vm-palvelusta 3. a) B-luokka (A jos haluaa ja kykenee johtajakoulutukseen) 3. b) C-luokka