Depressiofoorumi 17.11.2010 Lääkettä,, terapiaa, molempia vai jotakin muuta? Erkki Isometsä Psykiatrian professori, HY & Tutkimusprofessori, THL
Sidonnaisuudet: Osallistunut a) luennoitsijana, b) koulutustilaisuuksien puheenjohtajana sekä c) koulutustilaisuuden suunnitteluun useiden lääketehtaiden kanssa, mistä tehtävistä vastaanottanut Professoriliiton suosituksen mukaisia palkkioita. Viimeisen kolmen vuoden (2008-2010) aikana: - Astra Zeneca - BMS - Jansen -Cilag - Eli Lilly - Lundbeck - Orion Pharma - Pfizer Lääkefirman rahoittama kongressimatka x 3 (= Eli Lilly, Astra Zeneca, Glaxo SmithKline) Luentopalkkioita Työeläkevakuuttajat ry:ltä (TELA) Facultas-projektiin liittyen. Psykoterapeutti (TEO/Valvira) sekä Psykiatrinen palvelukeskus Artes Oy:n osakas; säännöllisiä sivutuloja yksityisvastaanotosta ja yleispsykiatrisesta psykoterapiasta.
masennuslää ääkkeet
Fournier JC et al., JAMA 2010;303:47-53.
Masennuslää ääkkeillä ei tehoa lieväss ssä masennuksessa? Fournier et al -10 meta-analyysissä oli vakavia ongelmia: käsitti vain kuusi masennuslääketutkimusta vain kaksi masennuslääkettä (paroksetiini ja imipramiini) matalia imipramiinin annoksia (vuorokausiannos 100mg/vrk) liian vähän potilaita (n = 180, 255 ja 283) per tutkittu vaikeusasteryhmä sisälsi hyvin lieviä depressiota (ryhmä HAMD 8-18 pistettä) hoitoefektin (Cohenin d:n) luottamusvälit ei-informatiivisen laajat -> selviä johtopäätöksiä ei mahdollista vetää
N Engl J Med 2008;358:252-60.
N Engl J Med 2008;358:252-60.
Suomen Psykiatriyhdistys & Suomalainen LääL ääkäriseura Duodecim Depression KäypK ypä hoito-suositus (Duodecim 6/2004; päivitys p 2009)
Depression KäypK ypä hoito-ty työryhmä 2008-2009 2009 Erkki Isometsä, HY, HYKS & THL (pj) Pekka Jousilahti, THL (KH-toimittaja) Olli Kampman, TaY (KH-toimittaja) Elina Kinnunen, Petrea Olavi Lindfors, Psykoterapiaprojekti, THL Sinikka Luutonen, TYKS Psykiatrian pkl Mauri Marttunen, HY, HYKS & THL Sami Pirkola, HUS Jouko K. Salminen, THL Iris Pasternack, THL/FINOHTA, TTL (asiantuntija) Maria Vuorilehto, Vantaan terveyskeskus/stm (asiantuntija) Erkka Syvälahti, TY (asiantuntija)
Hoito perustuu kattavaan arviointiin Kartoitetaan potilaan elämäntilannetta, erityisesti laukaisevia ja ylläpitäviä kuormittavia tekijöitä, tuetaan rakentavia selviytymiskeinoja Keskeisin tieto hoitosuunnitelman kannalta depressiojakson vaikeusaste Aiempien depressiojaksojen vaikeusaste nykyistä vaikeampia? Psykiatrinen monihäiriöisyys Aiempien hoitoyritysten teho ja haitat Itsemurhavaara aiemmat itsemurhayritykset, itsemurha-ajatukset Toimintakyky SOFAS-asteikko Somaattinen terveydentila Potilaan omat toiveet hoidon suhteen
Näytön n tason luokittelu KH-suosituksissa A = Vahva tutkimusnäyttö. Useita menetelmällisesti tasokkaita tutkimuksia, joiden tulokset ovat samansuuntaiset. B = Kohtalainen tutkimusnäyttö. Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia tutkimuksia. C = Niukka tutkimusnäyttö. Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus. D = Ei tutkimusnäyttöä. Asiantuntijoiden tulkinta tiedosta (paras arvio), joka ei täytä tieteelliseen tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia.
Depression vaikeusaste ja akuuttivaiheen hoito Depression KäypK ypä hoito, 2009 Hoitomuoto Lievä Keskivaikea Vaikea Psykoottinen Psykoterapiat + + (+) - Antidepressiivinen lääkehoito Antipsykoottinen lääkehoito + + + + - - - + Aivojen sähköhoito (ECT) - - + +
Hoitoefekti (ES) - mitä verrataan mihin? oirepistemäärän keskimääräinen muutos 0-2 -4-6 -8-10 -12-14 0 * Lume Aktiivinen hoito * Aika
SSRI-lääkevaste kehittyy asteittain ja jo ensimmäisinä hoitopäivinä Taylor MJ et al. Archives of General Psychiatry 2006;63:1217-23.
Masennuslää ääkehoidon teho ja haittavaikutukset Masennuslääkkeet tuottavat selvän lääkevasteen noin 2/3:lla lääkettä käyttävistä, lumelääke noin 1/3:lla (näytön aste A) Lääkkeiden välillä on pieniä (< 10 %) tehoeroja (B); amitriptyliini, essitalopraami, mirtatsapiini, venlafaksiini ja sertraliini hieman tehokkaampia Haittavaikutukset johtavat lääkehoidon lopettamiseen noin 10 20 %:lla, hieman harvemmin uusia lääkkeitä käyttävillä (A) Lääkkeen valinta tehdään pääosin haittavaikutusten, lääkeinteraktioiden, hinnan ja potilaan aiempien lääkevasteiden perusteella Uusia lääkkeitä suosituksessa duloksetiini ja agomelatiini
Antidepressiivahoidon optimointi depressiopotilaalla Lääkkeen valinta potilaan 1. aiemman lääl ääkevastehistorian 2. depression oirekuvan ja diagnostisen alatyypin (vaikeusaste; melankolinen/atyyppinen atyyppinen/psykoottinen) 3. komorbiditeetin 4. sivuvaikutushistorian ja -riskien sekä 5. todennäköisten metabolisten interaktioiden perusteella Annoksen optimointi (strategia( riippuu annosvastesuhteesta) Sivuvaikutusten seuranta Hoitomyöntyvyyden tukeminen Vasteen seuranta ja kriittinen arvio (4)-6-(8) (8) vkon kohdalla Tehottoman hoidon lopettaminen ja uuden aloittaminen
STAR*D - The NIMH Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression Study
Rush AJ et al., Am J Psychiatry 2003;160:237
STAR*D Level 1: Sitalopraami Triverdi M et al., Am J Psychiatry 2006;163:28-40 Yhdysvaltain NIMH:n Sequenced Alternatives to Relieve Depression eli STAR*D-projektissa kartoitettiin (hyvin kroonisen ja uusiutuneen) depression hoitoa laajassa vaikuttavuustutkimuksessa. 23 psykiatrista ja 18 perusterveydenhuollon keskusta, kaikkiaan N= 2876. Ensivaiheessa kaikki potilaat saivat sitalopraamia (ka. 41,8 mg/vrk) ad 14 viikkoa. Ei lumeryhmää. Selvän hoitovasteen sai 47% potilaista, remission 28% (HAM-D) tai 33% (QUIDS-SR).
STAR*D Level 2: Kognitiivinen terapia vs. masennuslää ääkkeen vaihto/augmentaatio augmentaatio Tutkimuksen toisessa vaiheessa osa potilaista satunnaistettiin saamaan sitalopraamin ohella kognitiivista terapiaa (n=65) vs. farmakologisia kombinaatioita/augmentaatioita (n=117) Responssin ja remission todennäköisyydet eivät ryhmissä merkitsevästi eronneet Kognitiivisessa terapiassa hoitovaste syntyi hitaammin, mutta vähemmin sivuvaikutuksin. Thase ME et al., Am J Psychiatry 2007;164:739-752
Cumulative probability of remission after sequential treatment trials in the STAR*D Based on Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006;163:1905-1917.
Lääkeresistentti depressio KäypK ypä hoito-suosituksessa Suosituksessa esiteltyjä hoitostrategioita perusterveydenhuollossa: masennuslääkkeen vaihtaminen [C] (vaihto venlafaksiiniin hiukan parempi kuin uusi SSRI [C]) Psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa lisäksi: kahden masennuslääkkeen yhtäaikaiskäyttö [B] masennuslääke plus atyyppinen psykoosilääke [B] litiumaugmentaatio [A] buspironiaugmentaatio [C] sähköhoito [C] (psykoterapia omassa kappaleessaan)
Masennustilojen hoidon vaiheet 6 kk toistuvat häiriöjaksot uusiutuminen uudelleen puhkeaminen Akuuttihoito Jatkohoito Ylläpitohoito
Jatko- ja ylläpitohoito Jatkohoito: Masennuslääkettä jatketaan aina 6 kuukautta oireettomuuden saavuttamisen jälkeen, ja käyttö lopetetaan asteittain Ylläpitohoito: Pääsääntöisesti kaikille potilaille, joilla kolmas elämänaikainen masennustila Mielekästä vain keskivaikeiden tai vaikeiden jaksojen ehkäisyssä Jo toisen jakson jälkeen, jos henkilö on ollut masentuneena vakavasti itsetuhoinen tai toimintakyvytön Lopettamista voidaan harkita usean vuoden oireettomuuden jälkeen; toteutetaan asteittain ja tilaa seurataan
Sähköhoito hoito (ECT) Tehokas vaikean ja psykoottisen depression hoitomuoto, jonka lääkehoitoa parempi teho hyvin (vieressä) dokumentoitu. Lääkeresistentissä depressiossa ECT:tä on tutkittu vähän, teho ei siinä yhtä hyvä (vain n. 50% hyötyy) Vasteen ennustetekijöistä ristiriitaisia löydöksiä, luultavasti resistenssi lääkkeille -> suhteellinen resistenssi myös ECT:lle The UK ECT review group, Lancet 2003;361:799-808
Aivostimulaatio- ja neuromodulaatiohoidot: Transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS), VNS ja DBS TMS:n vaikuttavuudesta depression akuuttihoidossa on saatu viime vuosina lisääntyvästi näyttöä; teho 10-16 hoitokerran jälkeen vastaa muita hoitomuotoja (A). TMS on päivitetyssä KH-suosituksessa mukana yhtenä akuutin depression mahdollisena hoitomuotona, jonka keskeisiä rajoitteita saatavuus ja epävarmuus vasteen säilymisestä. Lääkeresistentissä depressiossa TMS:n teho toistaiseksi epäselvä. Korkeafrekventtinen vasemmanpuoleinen, matalafrekventtinen oikeanpuoleinen ja bilateraalinen TMS-hoito kaikki tehokkaita. Uusista neuromodulaatiohoidoista vagaalinen hermostimulaatio (VNS) ja syvä aivostimulaatio (DBS) yhä tutkimusvaiheessa (C), ei suositeta laajalti käytettäväksi.
psykoterapiat
Psykoterapeuttista hoitoa koskevat suositukset Elämäntilanteen kartoittaminen ja rakentavan sopeutumisen tukeminen on osa kaikkien depressiopotilaiden hoitoa. Lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa lyhytpsykoterapiat voivat olla yksinäänkin riittävä hoito, jos psyykkinen häiriö akuutti ja kapea-alainen. Avohoidon vaikeissa masennustiloissa psykoterapiaa voidaan käyttää rinnakkaishoitona masennuksen lääkehoidolle. Krooniseen ja uusiutuvaan depressioon on kehitetty hoitomalleja (CBASB ja MBCT) joita ollaan Suomessa kehittämässä, mutta eivät vielä laajasti saatavilla. Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä kärsivän depressiopotilaan hoidossa noudatetaan häiriön omaa hoitosuositusta.
Keskeiset psykoterapiamuodot depression hoidon eri vaiheissa Depression Käypä Hoito 2009 Hoitomuoto Kesto ja tiheys (x = kertaa) Näytön aste hoidon eri vaiheissa Akuutti Ylläpito ja jatkohoito Krooninen ja komplisoitunut depressio Kognitiivinen Lyhyt (10 20 x, 1 x / vko) A - - Lyhyt MBCT (8 16 x, 1 x / vko) - A - Lyhyt tai keskipitkä CBASP (12 40 x) - - B Pitkäkestoinen (40 160 x, 1 2 x / vko) D D C Interpersoonallinen (IPT) Lyhyt (12 16 x, 1 x / vko) A A - Psykodynaaminen Lyhyt (16 25 x, 1 x / vko) B - - Pitkäkestoinen (80 240 x, 1 3 x / vko) B D B MBCT = mindfulness-based cognitive therapy CBASP = cognitive behavioral analysis system of psychotherapy
Leichsenring F & Rabung S, JAMA 2008;300:1551-1565.
NNT = 8.06
lääkettä vai psykoterapiaa?
Onko masennuslääkkeiden vs. psykoterapioiden välillä tehoeroa? Cuijpers P et al. J Clin Psychiatry 2008;69:1675-1685. Meta-analyysi, jossa mukana 30 suoraan lääke- ja psykoterapeuttisia hoitoja depressiossa vertailevaa RCT:tä. Tutkimuksissa yht. 3178 potilasta Ei eroja tehossa psykoterapioiden ja lääkehoidon välillä.
Lisääkö lääkehoito psykoterapian tehoa? N total = 1838 Cuijpers P et al., Depression & Anxiety, 2008
Kognitiivinen psykoterapia suojaa depression uusiutumiselta DeRubeis RJ et al., Nat Rev Neurosci 2008
lääkettä,, terapiaa vai liikuntaa?
Masentuneet lenkille tai salille?...eli tuskin haittaakaan, mutta vähän epävarmaksi jää.
Yhteenvetoa: Masennuslääkkeiden ja lyhytpsykoterapioiden spesifi teho lievän keskivaikean depression akuuttihoidossa on tasavertainen, mutta aiemmin oletettua vähäisempi. Lääkehoidon ja psykoterapian yhdistäminen on hyödyllistä Vaikuttavaksi osoitettujen psykoterapioiden kirjo on laajenemassa Transkraniaalinen magneettistimulaatio (TMS) on teholtaan tasaveroinen vaihtoehto Sähköhoidon asema vaikeiden ja psykoottisten depressioiden tehokkaimpana hoitona on säilynyt.