Katsaus tieteessä Jaana Suvisaari LT, dosentti, psykiatrian erikoislääkäri, ylilääkäri, yksikön päällikkö THL, mielenterveysongelmat ja päihdepalvelut -yksikkö jaana.suvisaari@thl.fi Mielenterveyshäiriöiden esiintyvyyden sukupuolierot Masennus-, ahdistuneisuus- ja syömishäiriöt ovat naisilla yleisempiä kuin miehillä. Ajankohtainen psyykkinen kuormittuneisuus on lähes yhtä yleistä miehillä kuin naisilla. Päihdehäiriöt, käyttäytymishäiriöt ja lapsuusiän laaja-alaiset kehityshäiriöt ovat miehillä tavallisempia kuin naisilla. Miesten itsemurhat ovat myös yleisempiä kuin naisten. Sukupuolierojen taustalla on biologisia, sosiaalisia ja kulttuurisia tekijöitä. Miehet hakevat harvemmin apua mielenterveysongelmiin kuin naiset, ja hoitoon hakeutuneiden miesten ongelmat ovat keskimäärin vakavampia kuin naisten. Miesten mielenterveysongelmien tunnistamiseen pitäisi kiinnittää enemmän huomiota. Vertaisarvioitu VV Tässä katsausartikkelissa tarkastellaan mielenterveyshäiriöiden esiintyvyyden eroja sukupuolen perusteella. Sukupuolierojen syitä pohditaan häiriökohtaisesti. Maailman terveysjärjestön World Mental Health (WMH) -tutkimuksessa selvitettiin eri mielenterveyshäiriöiden riskisuhteita naisilla ja miehillä 15 eri maassa. WMH-tutkimuksen tulosten perusteella riskisuhteita on esitelty taulukossa 1 (1). Naisten ja miesten välinen masennus-, ahdistuneisuus- ja alkoholihäiriöiden riskisuhde Suomessa on Terveys 2000 -tutkimuksen tulosten mukaan esitetty taulukossa 2 (2). Mielenterveyshäiriöt jaetaan usein ns. eksternalisoiviin eli ulospäin suuntautuviin ja internalisoiviin eli sisäänpäin kääntyneisiin häiriöihin. Eksternalisoiviin häiriöihin liittyy usein käyttäytymistä, josta on henkilön itsensä lisäksi haittaa myös muille. Tällaisia häiriöitä ovat esimerkiksi käytös- ja päihdehäiriöt. Internalisoiviin häiriöihin kuuluvat masennus- ja ahdistuneisuushäiriöt, ja niissä korostuvat sisäinen kärsimys ja usein vetäytyminen. Internalisoivat häiriöt ovat yleisempiä naisilla ja eksternalisoivat häiriöt miehillä, vaikka häiriöiden riskitekijät ovat pitkälti samoja kummallakin sukupuolella (3). Jaottelun ulkopuolelle jäävät lapsuusiän laaja-alaiset kehityshäiriöt, syömishäiriöt ja psykoosit, joiden esiintyvyydessä on myös sukupuolieroja. Masennus- ja ahdistuneisuushäiriöt Masennushäiriöt ovat yleisempiä naisilla kuin miehillä sekä Suomessa (2,4,5) että kansainvälisesti (1,6). Väestötutkimuksissa naisilla todetaan masennushäiriödiagnoosi lähes kaksi kertaa niin usein kuin miehillä (1,2,5). Äskettäin julkaistun Terveys 2011 -tutkimuksen mukaan viimeisen vuoden aikana masennushäiriöjakson oli sairastanut 7 % naisista ja 4 % miehistä (5). Hyvin harvoissa maissa, kuten Kiinassa, tätä eroa ei ole havaittu (6). Ahdistuneisuushäiriöistä paniikkihäiriö on naisilla yleisempi kuin miehillä (1,2). Kansainvälisissä tutkimuksissa on todettu, että yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, sosiaalisten tilanteiden pelko ja julkisten paikkojen pelko ovat naisilla yleisempiä, mutta Suomessa näiden häi riöiden esiintyvyydessä ei ole havaittu sukupuoli eroa (1,2). Pienillä lapsilla ei havaita sukupuolieroja masennus- ja ahdistuneisuushäiriöissä, mutta nuoruusikää lähestyttäessä ne yleistyvät voimakkaasti tytöillä. Tytöt kehittyvät nopeammin kuin pojat niin kielellisesti, tunne-elämän säätelyn kuin fyysisen kehityksenkin osalta. Heidän kykynsä ymmärtää sosiaalisia suhteita ja kokea empatiaa kehittyy myös nopeammin kuin poikien. On esitetty, että samalla kun tämä nopeampi kehittyminen saattaa suojata tyttöjä käytöshäiriöoireilulta, se saattaa altistaa masennus- ja ahdistusoireille (7). Toisaalta tyttöjen ja poikien kasvatuksessa on myös edelleen eroja. Tyttöjä rohkaistaan enemmän tottelevaisuuteen ja muiden tahtoon mukautumiseen. Sen sijaan kiukun ilmaisemiseen ja tottelemattomuuteen suhtaudutaan ankarammin kuin poikien kohdalla (7). Tällainen kasvatusmalli voi johtaa heikkoon itsetuntoon ja taipumukseen syyttää itseä erilaisista vastoinkäymisistä, mikä puolestaan altistaa masennukselle (7). Nämä tulkinnat tyttöjen ja poikien kasva- 1487
katsaus masennusoireiden riskiä kuin poikien (9,10). On esitetty, että puberteettiin liittyvät hormonaaliset muutokset herkistäisivät tyttöjä ulkoisten stressitekijöiden vaikutuksille (11). Toisaalta pojat saattavat samoja vaikeuksia kohdatessaan olla alttiimpia reagoimaan käytösoirein (12). Myös ihmissuhteiden ja niissä esiintyvien ongelmien vaikutus masennusalttiuteen on erilainen naisilla ja miehillä (7,12). Varhaiset biologiset erot sukupuolten välillä saattavat vaikuttaa masennus- ja ahdistusalttiuteen. Eläinkokeissa on havaittu, että monissa geeneissä tapahtuu sukupuolihormoneista riippuvaa epigeneettistä säätelyä heti syntymän jälkeen. Tiettyjen geenien säätelyalueilla esiintyy metyloitumista, mikä vaikuttaa kyseisten geenien ilmentymiseen eli geeniekspressioon vielä aikuisiälläkin. Metylaatio on DNA:n kemiallinen muutos, joka vähentää geenin luentaa tapahtuessaan geenin säätelyalueella. Sukupuolihormonien on havaittu säätelevän geenien metyloitumisastetta. Emon hoiva vaikuttaa myös tähän lisäten erityisesti naaraspuolisten poikasten geenien metyloitumisastetta. Tämän kaltaisilla mekanismeilla saattaa olla vaikutusta muihinkin mielenterveyshäiriöihin kuin masennus- ja ahdistuneisuushäiriöihin (13). Kansainvälisen WMH-tutkimuksen mukaan naisten ja miesten välinen ero masennuksen esiintyvyydessä on kapenemassa niissä maissa, joissa naisten ja miesten perinteiset sukupuoliroolit ovat menettäneet merkitystään. Sukupuoliroolien perinteisyyttä eri ikäkohorteissa kunkin maan sisällä arvioitiin neljällä eri indikaattorilla: 1) naisten suhteellinen osuus niistä, jotka olivat olleet kodin ulkopuolella töissä alle 35-vuotiaana, 2) naisten suhteellinen osuus niistä, jotka olivat saavuttaneet korkeimman tuloluokan keskimääräisen koulutusasteen, 3) naisten ja miesten keskimääräisen avioitumisiän ero sekä 4) alle 25-vuotiaana ehkäisyä käyttäneiden naisten osuus. Nämä neljä indikaattoria muodostivat yhdessä kullekin maalle ja maan sisällä ikäryhmälle arvion naisten aseman perinteisyydestä. Tutkimuksessa havaittiin, että nimenomaan maiden sisällä masennuksen esiintyvyyden ero naisten ja miesten välillä kapenee, mitä tasa-arvoisempi naisten ja miesten asema yhteiskunnassa on. Maiden välisiä eroja tasa-arvoistuminen ei selittänyt. Tulokset viittaavat kuitenkin siihen, että yhteiskunnalliset erot vaikuttavat sukupuolitaulukko 1. Mielenterveyshäiriöiden ikävakioitu riskisuhde miehillä ja naisilla World Mental Health Survey -tutkimuksessa (1). Mielenterveyshäiriö Naisten riskisuhde miehiin verrattuna (95 %:n LV) Vakava masennustila 1,9 (1,8 2,0) Pitkäaikainen masennus 1,9 (1,6 2,2) Kaksisuuntainen mielialahäiriö 0,9 (0,8 1,0) Paniikkihäiriö 1,9 (1,7 2,2) Yleistynyt ahdistuneisuushäiriö 1,7 (1,5 1,9) Julkisten paikkojen pelko 2,0 (1,7 2,3) Sosiaalisten tilanteiden pelko 1,3 (1,2 1,4) Tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriö 0,6 (0,5 0,8) Käytöshäiriö 0,5 (0,4 0,7) Uhmakkuushäiriö 0,8 (0,6 1,0) Alkoholin väärinkäyttö 0,2 (0,2 0,3) Alkoholiriippuvuus 0,3 (0,3 0,4) Huumausaineen väärinkäyttö tai riippuvuus 0,4 (0,3 0,4) taulukko 2. Mielenterveyshäiriöiden riskisuhde miehillä ja naisilla Terveys 2000 -tutkimuksessa (2). Vakioitu iän, siviilisäädyn, työssä käynnin, tupakoinnin ja asuinalueen osalta. Mielenterveyshäiriö Naisten riskisuhde miehiin verrattuna (95 %:n LV) Masennushäiriö: vakava masennustila tai pitkäaikainen masennus 1,9 (1,5 2,4) Ahdistuneisuushäiriö: paniikkihäiriö, yleistynyt ahdistuneisuushäiriö, julkisten paikkojen pelko ja sosiaalisten tilanteiden pelko 1,5 (1,1 1,9) Alkoholihäiriö: alkoholin väärinkäyttö tai alkoholiriippuvuus 0,2 (0,1 0,2) tuksen erojen vaikutuksesta tyttöjen masennusalttiuteen on tehty lähinnä yhdysvaltalaisista tutkimuksista, eikä ole tietoa, missä määrin ne pätevät nyky-suomessa. Masennus- ja ahdistuneisuushäiriöiden suku puolierot eivät kuitenkaan juurikaan ole muuttuneet 1970-luvun lopussa tehdystä Mini- Suomi-tutkimuksesta (8) vuosina 2000 2001 toteutettuun Terveys 2000-tutkimukseen (2), vaikka lasten kasvatuksessa on tapahtunut suuria muutoksia. Tytöt ovat nuoruusiässä herkempiä monien ympäristötekijöiden vaikutukselle kuin pojat. Esimerkiksi äidin masennus ja kuormittavat elämäntapahtumat lisäävät enemmän tyttöjen 1488
tieteessä Kirjallisuutta 1 Seedat S, Scott KM, Angermeyer MC ym. Cross-national associations between gender and mental disorders in the WHO World Mental Health Surveys. Arch Gen Psychiatry 2009;66:785 95. 2 Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J ym. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disorders and their comorbidity in the Finnish general population--results from the Health 2000 Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40:1 10. 4 Suvisaari J, Aalto-Setala T, Tuulio- Henriksson A ym. Mental disorders in young adulthood. Psychol Med 2009;39:287 99. 5 Suvisaari J, Ahola K, Kiviruusu O ym. toim. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. THL, raportti 68/2012. www.julkari.fi/ bitstream/handle/10024/90832/ URN_ISBN_978-952-245-769-1. pdf?sequence=1 6 Bromet E, Andrade LH, Hwang I ym. Cross-national epidemiology of DSM-IV major depressive episode. BMC Med 2011;9:90. 7 Zahn-Waxler C, Klimes-Dougan B, Slattery MJ. Internalizing problems of childhood and adolescence: prospects, pitfalls, and progress in understanding the development of anxiety and depression. Dev Psychopathol 2000;12:443 66. 8 Lehtinen V, Joukamaa M, Lahtela K ym. Prevalence of mental disorders among adults in Finland: basic results from the Mini Finland Health Survey. Acta Psychiatr Scand 1990;81:418 25. 9 Jenkins JM, Curwen T. Change in adolescents internalizing symptomatology as a function of sex and the timing of maternal depressive symptomatology. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008;47:399 405. 11 Thapar A, Collishaw S, Pine DS, Thapar AK. Depression in adolescence. Lancet 2012;379:1056 67. 13 Jessen HM, Auger AP. Sex differences in epigenetic mechanisms may underlie risk and resilience for mental health disorders. Epigenetics 2011;6:857 61. 14 Scott KM, Collins SC. Gender and the association between mental disorders and disability. J Affect Disord 2010;125:207 12. 17 Eaton WW, Neufeld K, Chen LS, Cai G. A comparison of self-report and clinical diagnostic interviews for depression: diagnostic interview schedule and schedules for clinical assessment in neuropsychiatry in the Baltimore epidemiologic catchment area follow-up. Arch Gen Psychiatry 2000;57:217 22. 18 Salokangas RK, Vaahtera K, Pacriev S, Sohlman B, Lehtinen V. Gender differences in depressive symptoms. An artefact caused by measurement instruments? J Affect Disord. 2002;68:215 20. eroon masennuksen esiintyvyydessä. Vastaavaa ilmiötä ei havaittu ahdistuneisuushäiriöissä. Suomi ei ollut mukana tässä tutkimuksessa (1). Vaikka väestötutkimuksissa naisten masennushäiriöt ovat poikkeuksetta olleet yleisempiä kuin miesten, on toisaalta myös havaittu, että masennusdiagnoosin saaneiden miesten toimintakyky on heikentynyt enemmän (14). Voisiko osasyy havaittuun sukupuolieroon masennus- ja ahdistuneisuushäiriöissä olla, että naiset kertovat oireistaan haastattelutilanteessa avoimemmin kuin miehet? Sukupuolierot masennus- ja ahdistusoireilussa ovat huomattavasti pienempiä, kun oireita kysytään kyselylomakkeella, jonka vastaaja täyttää itse. Psyykkinen kuormittuneisuus on yleisnimitys psyykkiselle oireilulle, joka aiheuttaa merkittävää haittaa mutta joka ei välttämättä täytä minkään mielenterveyshäiriön kriteereitä. Psyykkistä kuormittuneisuutta mitataan kyselylomakkeilla, joissa kartoitetaan vaikeuksia selvitä arkielämästä ja sen erilaisista haasteista sekä tavallisia oireita, kuten masennusta, ahdistuneisuutta, keskittymis- ja univaikeuksia. Psyykkisen kuormittuneisuuden mittareina käytetään usein General Health Questionnairea (GHQ) (15) ja Mental Health Indexiä (MHI-5) (16). Molemmissa kysytään viimeisen kuukauden aikana esiintyneistä vaikeuksista ja oireista. Psyykkinen kuormittuneisuus on naisilla yleisempää kuin miehillä, mutta ero ei ole suuri. Terveys 2011 -tutkimuksessa 17 % naisista ja 14 % miehistä kärsi merkittävästä psyykkisestä kuormittuneisuudesta (5). Vastaava löydös oli myös 1970-luvun lopulla toteutetussa Mini-Suomi-tutkimuksessa: psyykkisessä kuormittuneisuudessa oli huomattavasti pienempi sukupuoliero kuin masennus- ja ahdistuneisuushäiriöissä (8). Alueellinen terveys ja hyvinvointi -tutkimuksessa psyykkistä kuormittuneisuutta mitattiin MHI-5:llä, ja merkittävä psyykkinen kuormittuneisuus todettiin naisista 13 %:lla ja miehistä 12 %:lla (www.terveytemme.fi/ath/tulokset/graph/theme.php?teema=ath_theme8& alue1=ath_5). Saattaakin olla, että miesten on helpompi kertoa masennus- ja ahdistusoireistaan ja uupumuksestaan, kun vastauksen voi kirjata lomakkeelle, kuin jos haastattelija esittää kysymykset. Toisaalta myös haastattelijalla voi olla merkitystä. Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa verrattiin väestötutkimuksissa yleisesti käytettävien täysin strukturoitujen haastattelumenetelmien ja psykiatrin tekemän puolistrukturoidun kliinisen haastattelun yhtäpitävyyttä. Tutkimuksessa havaittiin, että strukturoidussa haastattelussa miehillä esiintyi masennusta harvemmin kuin psykiatrin puolistrukturoidussa kliinisessä haastattelussa (17). Myös masennuksen diagnostiset kriteerit ja kyselylomakkeiden sisältö tuottavat sukupuolten välisiä eroja. Naiset kuvaavat useammin kuin miehet muutoksia painossa tai ruokahalussa, itkuherkkyyttä ja sukupuolisen kiinnostuksen vähenemistä (18,19). Miesten ja naisten kynnys ilmaista oireita vaihtelee oirekohtaisesti (20). Onkin todettu, että kulttuuriset normit, jotka säätelevät sitä, kuinka hyväksyttäväksi tietyn tyyppinen oire tai käytös koetaan, vaikuttavat osaltaan havaittuihin sukupuolieroihin mielenterveyshäiriöiden ja psyykkisen kuormittuneisuuden esiintyvyydessä, mutta eivät kuitenkaan selitä niitä kokonaan (20). Päihdehäiriöt Kaikki päihdehäiriöt ovat yleisempiä miehillä kuin naisilla (1,2). Erot miesten ja naisten välillä ovat 3 5-kertaisia sekä Suomessa että muualla maailmassa (1,2). Vakavimpien päihdehäiriöiden, päihdepsykoosien, esiintyvyysero miesten ja naisten välillä on vielä suurempi (21). Päihdehäiriöiden taustalla on biologinen alttius, jossa ei tiettävästi ole suuria sukupuolieroja (22). Lapsuusiän käytöshäiriöoireilu ja käytöshäiriöt, jotka ovat pojilla yleisempiä kuin tytöillä, lisäävät myöhemmän päihdehäiriön riskiä (23), mutta taustalla on jaettua geneettistä alt tiutta (24). Miesten ja naisten välistä päihteiden käytön eroa selittänevät erityisesti kulttuuriset tekijät. Yleinen ilmiö sekä Suomessa että maailmanlaajuisesti on naisten käyttämän alkoholin määrän lisääntyminen (25) sekä miesten ja naisten välisen päihdeongelmien esiintyvyyseron kaventuminen nuoremmissa ikäryhmissä (1,2). Edellä kuvatussa WMH-tutkimuksessa todettiinkin, että mitä tasa-arvoisempi naisten ja miesten yhteiskunnallinen asema on, sitä pienempi oli sukupuolten välinen ero päihdehäiriöiden esiintyvyydessä (1). Alkoholin ja muiden päihteiden käyttöön vaikuttaa vahvasti myös se, millaista käyttöä pidetään naisille ja miehille suotavana, sekä uskonnolliset käsitykset (26). 1489
katsaus 20 Drapeau A, Beaulieu-Prévost D, Marchand A, Boyer R, Préville M, Kairouz S. A life-course and time perspective on the construct validity of psychological distress in women and men. Measurement invariance of the K6 across gender. BMC Med Res Methodol 2010;10:68. 21 Perälä J, Suvisaari J, Saarni S ym. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry 2007;64:19 28. 23 Suvisaari J, Manninen M. Lasten ja nuorten käytöshäiriöiden ennuste. Suom Lääkäril 2009;64:2459 64. 27 Aleman A, Kahn RS, Selten JP. Sex differences in the risk of schizophrenia: evidence from meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 2003;60:565 71. 29 Jääskeläinen E, Juola P, Hirvonen N ym. A systematic review and metaanalysis of recovery in schizophrenia. Schizophr Bull, julkaistu verkossa 20.11.2012. 31 Salokangas RK, Honkonen T, Stengård E, Koivisto AM. Subjective life satisfaction and living situations of persons in Finland with long-term schizophrenia. Psychiatr Serv 2006;57:373 81. 32 Malhi GS, Green M, Fagiolini A, Peselow ED, Kumari V. Schizoaffective disorder: diagnostic issues and future recommendations. Bipolar Disord 2008;10:215 30. 33 Raevuori A, Niemelä S, Keski- Rahkonen A, Sourander A. Syömishäiriöiden varhaiset riskitekijät. Duodecim 2009;125:38 45. 35 Swami V, Frederick DA, Aavik T ym. The attractive female body weight and female body dissatisfaction in 26 countries across 10 world regions: results of the international body project I. Pers Soc Psychol Bull 2010;36:309 25. 36 Ahrén-Moonga J, Silverwood R, Klinteberg BA, Koupil I. Association of higher parental and grandparental education and higher school grades with risk of hospitalization for eating disorders in females: the Uppsala birth cohort multigenerational study. Am J Epidemiol 2009;170:566 75. 37 von Wendt L, Rantakallio P. Mild mental retardation in northern Finland. Ups J Med Sci Suppl 1987;44:47 51. 41 Idring S, Rai D, Dal H ym. Autism spectrum disorders in the Stockholm youth cohort: design, prevalence and validity. PLoS One 2012;7:e41280. 42 Dworzynski K, Ronald A, Bolton P, Happé F. How different are girls and boys above and below the diagnostic threshold for autism spectrum disorders? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012;51:788 97. 43 Baron-Cohen S, Lombardo MV, Auyeung B, Ashwin E, Chakrabarti B, Knickmeyer R. Why are autism spectrum conditions more prevalent in males? PLoS Biol 2011;9:e1001081. Psykoosit Kansainvälisesti on arvioitu, että skitsofreniaan sairastumisen riski on miehillä 1,4-kertainen naisiin verrattuna (27). Suomessa tehdyssä väestötutkimuksessa, jossa psykoosin elämänaikaista esiintyvyyttä tutkittiin 30 vuotta täyttäneessä väestössä, ei havaittu eroa miesten ja naisten välillä. Tämä saattaa selittyä sillä, että miehet sairastuvat skitsofreniaan nuorempina ja heidän kuolleisuutensa on suurempi sairauden alkuvuosina (21,28). Syitä miesten suurempaan sairastumisriskiin on tutkittu paljon, mutta toisaalta ero miesten ja naisten sairastumisriskissä skitsofreniaan on paljon pienempi kuin monen muun mielenterveyden häiriön kohdalla. Skitsofreniasta toipumisessa ei tuoreen meta-analyysin mukaan ole merkittävää sukupuolieroa (29), mutta monien tutkimusten mukaan sosiaalinen toimintakyky on naisilla parempi kuin miehillä (30), ja skitsofreniaa sairastavat naiset ovat tyytyväisempiä elämäänsä kuin miehet (31). Skitsoaffektiivinen häiriö, jolle on tyypillistä sekä skitsofrenian että mielialahäiriön oireet, on naisilla yleisempi kuin miehillä (21). Skitsoaffektiivisen häiriön diagnoosin validiteetti on usein kyseenalaistettu, koska laadullisia eroja sairauksien välillä ei juurikaan ole ja koska diagnostiset kriteerit edellyttävät, että skitsofrenian oirekriteerien täytyy täyttyä myös skitsoaffektiivisessa häiriössä (32). Jos skitsofrenia ja skitsoaffektiivinen häiriö yhdistettäisiin yhdeksi ryhmäksi, sukupuoliero miesten ja naisten välillä skitsofreniassa katoaisi. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön esiintyvyydessä ei ole havaittu sukupuolieroja Suomessa eikä muualla maailmassa (1,21). Myöskään harhaluuloisuushäiriön ja lyhytkestoisen psykoosin esiintyvyydessä ei ole sukupuolieroja (21,28). Syömishäiriöt Missään psykiatrisessa häiriöryhmässä ei ole yhtä suurta sukupuolieroa kuin syömishäiriöissä. Naisten riski sairastua syömishäiriöön on noin kymmenkertainen miehiin verrattuna (33). Ahmintahäiriössä miesten ja naisten välinen sukupuoliero on pienempi kuin muissa syömishäiriöissä (34). Sukupuolierojen syyt lienevät pääosin kulttuurisia, vaikkakin myös sukupuolihormonien vaikutuksesta syömiskäyttäytymisen säätelyyn on näyttöä (33). Länsimaisissa kulttuureissa naisilla on vahva laihuusihanne, joka on yhteydessä tyytymättömyyteen omaan vartaloon (35). Laihuushäiriön ja ahmimishäiriön (bulimia nervosa) riskitekijöitä ovat hyvä koulumenestys ja vanhempien korkea koulutusaste (36), mikä poikkeaa lähes kaikista muista mielenterveyshäiriöistä. Syömishäiriöihin ja niiden sukupuolieroihin näyttääkin erityisesti vaikuttavan suorituskeskeinen ja ulkonäköä vahvasti ihannoiva yhteiskunnallinen ilmapiiri, ja kunnianhimoisilla, perfektionistisilla tytöillä tuntuu olevan erityinen sairastumisriski. Käytös- ja tarkkaavuushäiriöt Käytöshäiriöllä tarkoitetaan lapsuus- tai nuoruusiässä alkavaa pitkäkestoista ja toistuvaa epäsosiaalista käyttäytymistapaa, joka rikkoo muiden perusoikeuksia ja ikäkauteen kuuluvia so siaalisia normeja. Varsinaisiin käytöshäiriöihin liittyy olennaisesti piittaamattomuus toisten oikeuksista ja koskemattomuudesta. Lievempää muotoa, jossa korostuu uhmakkuus ja piittaamattomuus aikuisten asettamista säännöistä, kutsutaan uhmakkuushäiriöksi. Molemmat käytöshäiriön muodot ovat pojilla noin kaksi kertaa niin yleisiä kuin tytöillä. Myös käytöshäiriöiden ennuste on pojilla huonompi kuin tytöillä (23). Tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriö (ADHD) on pojilla yleisempi kuin tytöillä. Aikuisikään jatkuvan tarkkaavuushäiriön yleisyys on miehillä noin 1,7-kertainen naisiin verrattuna (1). Poikien suurempaa alttiutta käytös- ja tarkkaavuushäiriöihin on selitetty poikien hitaammalla kypsymisellä: poikien kyky säädellä käyttäytymistä ja sisäistää aikuisten asettamia sääntöjä on heikompi kuin samanikäisten tyttöjen (7). Sukupuoliero häiriöiden esiintyvyydessä säilyy kuitenkin aikuisikään asti. Pojilla on myös tyttöjä suurempi oppimishäiriöiden ja heikkolahjaisuuden riski (37,38). Käytöshäiriöoireet alkavat usein varhain, jo leikki-ikäisenä. Käytöshäiriöiden kehittymistä voidaan ehkäistä oireiden varhaistunnistamisella ja lapsen sekä perheen voimavaroja tukevilla interventioilla (39). Ohjelmilla pyritään parantamaan lapsen sosiaalisia taitoja ja vahvistamaan hänen ongelmanratkaisukykyään sekä parantamaan perheen sisäistä vuorovaikutusta. Tällaisten ohjelmien tarjontaa pitäisi Suomessa lisätä. 1490
tieteessä 44 Huang Y, Kotov R, de Girolamo G ym. DSM-IV personality disorders in the WHO World Mental Health Surveys. Br J Psychiatry 2009;195:46 53. 45 Beauchaine TP, Klein DN, Crowell SE, Derbidge C, Gatzke-Kopp L. Multifinality in the development of personality disorders: a Biology Sex Environment interaction model of antisocial and borderline traits. Dev Psychopathol 2009;21:735 70. 46 Hiltunen L, Partonen T, Haukka J, Lönnqvist J. Itsemurhakuolleisuuden käännekohdat Suomessa 1947 2006. Duodecim 2009;125:1802 6. 47 Hawton K, van Heeringen K. Suicide. Lancet 2009;373:1372 81. 48 Borges G, Nock MK, Haro Abad JM ym. Twelve-month prevalence of and risk factors for suicide attempts in the WHO World Mental Health Surveys. J Clin Psychiatry 2010;71:1617 28. 49 Suokas JT, Suominen K, Heilä H ym. Attempted suicide in mental disorders in young adulthood. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2011;46:965 74. 50 Pitman A, Krysinska K, Osborn D, King M. Suicide in young men. Lancet 2012;379:2383 92. 51 Isometsä ET, Aro HM, Henriksson MM, Heikkinen ME, Lönnqvist JK. Suicide in major depression in different treatment settings. J Clin Psychiatry 1994;55:523 7. 52 Pirkola SP, Isometsä ET, Henriksson MM, Heikkinen ME, Marttunen MJ, Lönnqvist JK. The treatment received by substance-dependent male and female suicide victims. Acta Psychiatr Scand 1999;99:207 13. 53 Suvisaari J, Lindfors O. Terveyspalvelujen käyttö mielenterveysongelmien vuoksi. Kirjassa: Koskinen S, Lundqvist A, Ristiluoma N, toim. Terveys, toimintakyky ja hyvinvointi Suomessa 2011. THL raportti 68/2012. www.julkari.fi/ bitstream/handle/10024/90832/ URN_ISBN_978-952-245-769-1. pdf?sequence=1 54 Möller-Leimkuhler AM. Barriers to help-seeking by men: a review of sociocultural and clinical literature with particular reference to depression. J Affect Disord 2002;71:1 9. 56 Briffault X, Sapinho D, Villamaux M, Kovess V. Factors associated with use of psychotherapy. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2008;43:165 71. 57 Rubinow DR, Moore M. Sexdependent modulation of treatment response. Dialogues Clin Neurosci 2004;6:39 51. 58 Young EA, Kornstein SG, Marcus SM ym. Sex differences in response to citalopram: a STAR*D report. J Psychiatr Res 2009;43:503 11. 59 Salokangas RKR, Stengard E, Poutanen O. DEPS uusi väline depression seurantaan. Duodecim 1994;110:1141 8. Lapsuusiän laaja-alaiset kehityshäiriöt Lapsuusiän laaja-alaiset kehityshäiriöt, autismi ja Aspergerin oireyhtymä, ovat pojilla 2 5 kertaa niin yleisiä kuin tytöillä (40,41). Syytä poikien huomattavasti suurempaan autismispektrin häiriöiden alttiuteen ei tiedetä. On esitetty, että osasyynä saattaisivat olla diagnostiset kriteerit, joissa kaikki tyttöjen ongelmat eivät ehkä tule huomioiduiksi (42). Pojilla on kuitenkin myös ylipäänsä tyttöjä suurempi riski lapsuusiän kehityksellisiin häiriöihin oppimisvaikeuksiin, lukihäiriöön ja kielellisen kehityksen häiriöihin (43). Autismispektrin häiriöihin liittyy aivojen maskuliinisten kehityksellisten piirteiden korostumista (43). Häiriöiden mahdollista X- tai Y-kromosomaalista taustaa on tutkittu, mutta vahvaa näyttöä siitä ei ole saatu (43). Sekä Turnerin (X0) että Klinefelterin (XYY) oireyhtymiin liittyy kuitenkin suurentunut riski sairastua autismiin ja Aspergerin oireyhtymään (43). Persoonallisuushäiriöt Osana WMH-tutkimusta arvioitiin myös persoonallisuushäiriöiden esiintyvyyttä (44). Niiden ytimenä on kokemus- ja käyttäytymistapa, joka poikkeaa selvästi henkilön kulttuuriympäristön odotuksista ja joka ilmenee tavassa havainnoida ja tulkita itseä, muita henkilöitä ja tapahtumia, tunne-elämän säätelyssä, vuorovaikutuksessa muiden ihmisten kanssa ja impulssikontrollissa. Osassa persoonallisuushäiriöitä korostuvat ongelmat tunne-elämän säätelyssä ja impulssikontrollissa, toisissa vuorovaikutussuhteiden ongelmat. Tällaisten ongelmien ar viointi yhden tutkimustapaamisen perusteella, tutkittavan omaan kuvaukseen luottaen, on väistämättä vaikeampaa kuin muiden mielenterveyshäiriöiden. Sen vuoksi näiden häiriöiden esiintyvyystietoihinkin on suhtauduttava va rauksella. WMH-tutkimuksen mukaan persoonallisuushäiriöiden yleisyys on miehillä 2,5-kertainen naisiin verrattuna (44). Omassa nuoria suomalaisia aikuisia koskevassa tutkimuksessamme arvioimme persoonallisuushäiriöiden esiintyvyyttä sekä haastattelun että sairauskertomustietojen pohjalta. Tässä tutkimuksessa emme havainneet merkitsevää sukupuolieroa häiriöiden esiintyvyydessä (4). Yksittäisten persoonallisuushäiriöiden kohdalla on sukupuolieroja. Epävakaa persoonallisuus on naisilla huomattavasti yleisempi kuin miehillä, ja miehillä puolestaan epäsosiaalinen persoonallisuus on yleisempi (45). On esitetty, että näiden persoonallisuushäiriöiden taustalla on samoja riskitekijöitä sekä miehillä että naisilla, mutta itsesäätelyn häiriöt ja aggressiivisuus ilmenevät eri tavoin miehillä ja naisilla (45). Itsetuhoisuus Miehet tekevät enemmän itsemurhia kuin naiset niin Suomessa (46) kuin muualla maailmassa (47). WMH-tutkimuksen mukaan itsemurhaajatukset ovat naisilla yleisempiä kuin miehillä, mutta itsemurhayrityksissä ei havaittu sukupuolieroja (48). Suomessa usean tutkimuksen mukaan naisten itsemurhayritykset ovat yleisempiä kuin miesten (49), mutta ero ei ole suuri. Miesten suurempi itsemurhakuolleisuus liittyy osittain tappavampien menetelmien käyttöön (50), mutta itsemurhan tehneet miehet ovat myös hakeneet harvemmin apua oireisiinsa kuin naiset (51,52). Mielenterveyspalvelujen käyttö Naiset hakevat apua mielenterveysongelmiin huomattavasti useammin kuin miehet niin Suomessa (53) kuin muualla maailmassa (54,55). Monissa tutkimuksissa on myös havaittu, että naisten hoidossa käytetään useammin psykoterapiaa kuin miesten (56). On viitteitä siitä, että hoitoon hakeutuneiden miesten oireet ovat vakavampia kuin naisten (14). Eroa hoitoon hakeutumisessa selittänee siten ainakin osittain miesten korkeampi kynnys hakea apua psyykkisiin ongelmiin ja kenties naisten suurempi halukkuus ja valmius pohtia omia ongelmiaan ulkopuolisen kanssa. Miesten ja naisten eroja hoitovasteessa on myös tutkittu. Monien tutkimusten mukaan vakavaa masennusta sairastavien naisten hoitovaste serotoniinin takaisinoton estäjä- eli SSRIlääkitykseen on parempi kuin miesten (57,58), kun taas trisykliset masennuslääkkeet ovat jonkin verran tehokkaampia miehille kuin naisille (57). Joidenkin lääkeaineiden metaboliassa on sukupuolieroja. Esimerkiksi olantsapiinin pitoisuus plasmassa kasvaa samalla painoindeksin mukaan määritetyllä annoksella naisilla suuremmaksi kuin miehillä (57). Suuria eroja miesten ja naisten hoitovasteessa ei kuitenkaan ole useimpien lääkehoitojen kohdalla todettu. 1491
katsaus sidonnaisuudet Kirjoittaja on ilmoittanut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Jaana Suvisaari: Konsultointi (Janssen-Cilag), apurahat (Sigrid Juseliuksen säätiö, Päivikki ja Sakari Sohlbergin säätiö), luentopalkkio (Astra-Zeneca), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Kustannus Oy Duodecim). English summary www.laakarilehti.fi > in english Gender differences in mental disorders Lopuksi Masennus-, ahdistuneisuus- ja syömishäiriöt ovat yleisempiä naisilla ja eksternalisoivat häiriöt sekä lapsuusajan laaja-alaiset kehityshäiriöt puolestaan yleisempiä miehillä. Sukupuolierojen taustalla on sekä biologisia että sosiaalisia ja kulttuurisia tekijöitä. Poikien suurempi riski sairastua lapsuusajan laaja-alaisiin kehityshäiriöihin sekä suurempi käytös- ja tarkkaavuushäiriöiden ja myös kognitiivisten häiriöiden riski viittaavat siihen, että pojilla on biologisesti suurempi riski varhaisen kehityksen häiriintymiseen. Miesten lievästi suurentunut riski sairastua skitsofreniaan saattaa myös selittyä biologisilla tekijöillä. Muissa mielenterveyshäi riöissä kulttuuriset ja sosiaaliset tekijät vaikuttavat vahvemmin sukupuolieroihin. Myös miesten ja naisten elintavoissa on edelleen eroja, ja esimerkiksi miesten runsaampi päihteiden käyttö altistaa myös muille mielenterveyshäi riöille. Mielenterveyden perusta rakentuu jo lapsuudessa. Poikien ja tyttöjen kehitykseen liittyy osin erilaisia haasteita. Poikien kehityksen tukemisessa keskeinen kysymys on itsesäätelyn kehittymisen tukeminen ja oppimis- sekä tarkkaavuusongelmien varhainen havaitseminen ja hoito. Tyttöjen kohdalla suurempi haaste on itse tunnon kehittymisen tukeminen. Lasten lihavuuteen kiinnitetään paljon huomiota, mutta mitä voitaisiin tehdä kolikon kääntöpuolelle, syömishäiriöille? Mitä keinoja olisi vaikuttaa vahvasti ulkonäköä korostavaan asenneilmapiiriin? Miehillä on korkeampi kynnys hakea apua mielenterveysongelmiin kuin naisilla. Yhtenä seurauksena on miesten huomattavasti suurempi itsemurhakuolleisuus. Miesten mielenterveysongelmien tunnistamiseen pitää kiinnittää hoitojärjestelmässä huomiota. Ennen vastaanottoa täytettävä masennuksen tai psyykkisen kuormittuneisuuden kyselylomake, kuten Suomessa kehitetty DEPS-seula (59), voi olla yksi käyttökelpoinen apuväline, jonka avulla keskustelu ajankohtaisista oireista voitaisiin saada käyntiin. Myös paljon käytössä olevat elämänlaatua kartoittavat kyselyt sisältävät kysymyksiä mielialasta, ahdistuneisuudesta ja nukkumisesta, ja voisivat auttaa oireiden seulomisessa. Omia vastatunteita kannattaa kuunnella. Jos henkilö tekee masentuneen tai ahdistuneen vaikutelman, hän useimmiten myös on sitä. Tällöin psyykkiset oireet kannattaa ottaa puheeksi, vaikkei henkilö itse niitä olisikaan maininnut. n Norspan lievittää kipua tasaisesti 7 päivää ympäri vuorokauden. NOR-2012-JUL-03 Norspan 5 mikrog/t, 10 mikrog/t ja 20 mikrog/t depotlaastari 1.2.2013 Norspan on matala-annoksinen vahva opioidi. Vaikuttava aine: buprenorfiini. Käyttöaiheet: Muusta kuin syövästä johtuvan keskivaikean kivun hoito, kun riittävään kivunlievitykseen tarvitaan opioidia. Ei sovi akuutin kivun hoitoon. Annostus ja antotapa: Vähintään 18-vuotiaat: Aloitusannoksena tulee käyttää pienintä Norspan-annosta (5 mikrog/t). Potilaan aiempi opioidien käyttö, yleistila ja sairaus tulee ottaa huomioon. Hoidon aloitus- ja titrausvaiheessa potilaiden tulee käyttää lyhytvaikutteisia vara-analgeetteja tavanomaisilla suositusannoksilla tarpeen mukaan, kunnes Norspanin analgeettinen teho saavutetaan. Annosta ei tule suurentaa, ennen kuin hoitoa on jatkettu 3 päivää, jolloin maksimivaikutus on saavutettu. Annoksen suurentamiseksi laastari tulee vaihtaa suurempaan tai laastareita tulee kiinnittää eri ihoalueille, ei kuitenkaan useampaa kuin 2 laastaria samanaikaisesti. Uutta laastaria ei saa kiinnittää samalle ihoalueelle ennen kuin edellisen käytöstä on kulunut 3-4 viikkoa. Laastaria käytetään yhtäjaksoisesti 7 päivän ajan. Hoitoa ei tule jatkaa pitempään kuin on ehdottoman välttämätöntä. Vasta-aiheet: Yliherkkyys buprenorfiinille tai apuaineelle. Opioidiriippuvuus tai huumevieroituksen hoito. Tilanteet, joissa hengityskeskus ja hengitystoiminta ovat vaikeasti lamaantuneet tai saattavat lamaantua vaikeasti. MAO-estäjien käyttö, myös edeltävien 2 viikon aikana. Myasthenia gravis. Delirium tremens. Varoitukset ja varotoimet: Erityistä varovaisuutta on noudatettava, jos potilaalla on epilepsia, pään vamma, sokki, tuntemattomasta syystä johtuva tajunnan tilan aleneminen, kallonsisäinen leesio, kohonnut aivopaine tai vaikea maksan vajaatoiminta. Buprenorfiinin käyttöön on liittynyt merkitsevää hengityslamaa etenkin, kun sitä on annettu laskimoon. Buprenorfiinilla on rajallista euforisoivaa vaikutusta ja se voi aiheuttaa pitkäaikaiskäytössä fyysistä riippuvuutta. Yhteisvaikutukset: MAO-estäjät (ks. Vasta-aiheet). CYP3A4-estäjät ja -indusorit ja maksan verenkiertoa mahdollisesti heikentävät lääkevalmisteet saattavat vaikuttaa buprenorfiinin farmakokinetiikkaan. Bentsodiatsepiinit ja muut keskushermoston toimintaa lamaavat aineet voivat aiheuttaa famakodynaamisia yhteisvaikutuksia. Raskaus ja imetys: Raskaudenaikainen käyttö on vasta-aiheista, eikä hedelmällisessä iässä olevien naisten tule käyttää Norspania ilman tehokasta ehkäisyä. Käyttöä imetyksen aikana tulee välttää. Vaikutus ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn: Norspan vaikuttaa voimakkaasti ajokykyyn ja koneiden käyttökykyyn. Haittavaikutukset: Hyvin yleiset ja yleiset: päänsärky; huimaus; uneliaisuus; ummetus; suun kuivuminen; pahoinvointi; oksentelu; kutina; punoitus; kiinnityskohdan reaktiot; ruokahaluttomuus; sekavuus; masentuneisuus; unettomuus; hermostuneisuus; ahdistuneisuus; parestesiat; vasodilataatio; hengenahdistus; vatsakipu; ripuli; dyspepsia; ihottuma; hikoilu; eksanteema; väsymys; voimattomuus; kipu; turvotus; rintakipu. Harvinaisemmat, ks. valmisteyhteenveto. Pakkaukset ja hinnat (VMH c ALV) 2/2013: 5 mikrog/t, 4 depotlaastaria: 29,21 ; 10 mikrog/t, 4 depotlaastaria 51,79 ; 20 mikrog/t, 4 depotlaastaria: 91,44. Korvattavuus: Peruskorvattava reseptilääke. Määräämisehto: Valmistetta saa määrätä vaikeiden kiputilojen hoitoon perehtynyt lääkäri. Huom. Lue valmisteyhteenveto ennen lääkkeen määräämistä. Lisätietoja: Mundipharma Oy 1492
tieteessä english summary Jaana Suvisaari M.D., Ph.D., Docent, Specialist in Psychiatry National Institute for Health and Welfare, Department of Mental Health and Substance Abuse Services jaana.suvisaari@thl.fi Gender differences in mental health There are gender differences in most mental disorders. Depressive, anxiety and eating disorders are more common in women than in men, although there is only a small gender difference in current psychological distress. Substance use and conduct disorders and autism spectrum disorders are more common in men than in women. Men have a slightly higher risk of developing schizophrenia, while women have higher a risk of schizoaffective disorder. Men commit suicide more often than women, while suicide attempts are more common in women. Gender differences in mental disorders are related to biological, social and cultural factors. Boys seem to be biologically more vulnerable to disorders that have a neurodevelopmental component, such as autism spectrum disorders, conduct and attention deficit disorder as well as learning difficulties and dyslexia. Young girls, on average, show more rapid psychological and physical maturation and have better impulse control and capacity for empathy than boys, which may protect them from conduct disorders but at the same time make them more vulnerable to depression and anxiety. In adults, there is significant narrowing of gender differences in recent cohorts for major depressive disorder and substance disorders, which is related to diminishing gender role traditionality. Men are less likely than women to seek treatment for mental disorders, and men who seek treatment tend to have more severe problems than women. More attention should be paid to recognition and treatment of mental disorders in men. In women, one of the greatest challenges is the high prevalence of eating disorders in young women, which is related to a culturally driven desire for thinness and body dissatisfaction. The negative consequence of diminishing gender role traditionality is increasing alcohol use and substance use disorders in women. There may be differences in the effectiveness of different treatments between men and women. For example, several studies suggest that selective serotonin reuptake inhibitors are more effective in women and tricyclic antidepressants more effective in men with major depressive disorder. Sex differences in treatment effectiveness should be studied further. 1492a