Ongelmahaavojen hoitoketjun kehittäminen tehostaa hoitoa ja tuo säästöjä

tieteessä Kari Korhonen LKT, THM, johtava ylilääkäri Helsingin terveyskeskus, keskustan terveysasemat kari.korhonen@hel.fi Mauri Lepäntalo verisuonikirurgian professori, emeritus ylilääkäri, eläkkeellä HYKS, verisuonikirurgian klinikka mauri.lepantalo@hus.fi Helsingin terveyskeskuksen ja HUS:n haavan hoidon yhteistyömallia suunnitellut työryhmä (nimet pdf-versiossa) Ongelmahaavojen hoitoketjun kehittäminen tehostaa hoitoa ja tuo säästöjä Haavanhoidon kokonaiskuluiksi Helsingissä arvioidaan 7 14 milj. euroa vuodessa. Kansainvälisten tutkimusten perusteella lasketaan järjestelmällisen haavanhoitoketjun tuottavan Helsingissä yhteensä 23 milj. euron säästöt 10 seuraavan vuoden aikana. Helsingin terveyskeskuksen ja HUS:n yhteinen työryhmä on suunnitellut ongelmahaavojen hoitoketjun, johon kuuluvat terveysasemien haavavastaanotot, kaupunginsairaalan haavaosasto ja HYKS:n haavakeskus. Tärkeintä on nopeuttaa haavojen diagnostiikkaa ja hoitoa perusterveydenhuollossa. TYÖRYHMÄN JÄSENET pdf-versiossa www.laakarilehti.fi Sisällysluettelot SLL 43/2012 Vertaisarvioitu VV Kroonisten haavojen järjestäytymätön hoito on kallista, joskaan todelliset kulut eivät ole laskettavissa nykyisillä tietojärjestelmillä (ICD, DRG), vaan arviot joudutaan tekemään kansainvälisten kokemusten ja tutkimusten perusteella. Suurimmat säästöt voidaan saavuttaa aikaistamalla haavojen diagnostiikkaa ja hoitoa perusterveydenhuollossa. Tämä on mahdollista järjestelmällisen haavanhoitoketjun avulla, jossa terveysasemien haavavastaanotoilla on keskeinen merkitys. Uusi terveydenhuoltolaki edellyttää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyön tiivistämistä, mikä parantaa mahdollisuuksia perustason erikoissairaanhoitoon terveyskeskuksissa. Konsultoivien erikoislääkärien avulla voidaan tehostaa ongelmahaavojen hoitoa ja vähentää siten kalliin erikoissairaanhoidon tarvetta. Helsingissä on vuodesta 2007 alkaen tehty aktiivista työtä kroonisten haavojen hoitoketjun kehittämiseksi. Kyseessä on koko haavanhoidon uudelleenjärjestely, ei pelkkä tehtävien siirto organisaatiosta toiseen. Täysin uudenlaisen toimintamallin avulla tavoitellaan kansainvälisesti tutkitun hoitoketjun hyötyjä myös meillä. Hoitoketjua uudistetaan Helsingin terveyskeskuksen ja HUS:n laaja-alaisena yhteistyönä. Tavoitteena on diagnostiikan ja hoidon aikaistaminen ja tehostaminen, täydennys- ja erikoistumiskoulutuksen kehittäminen sekä kokonaiskustannusten merkittävä alentaminen. Ennen kaikkea tavoitellaan hyötyjä potilaille, joiden kokemia terveyshaittoja sekä hoitokäyntien, laitoshoidon ja sairauslomien tarvetta pyritään uudistuksen avulla vähentämään. Ongelman kartoitus Helsingin asukasluku on noin 600 000, johon kaikki artikkelin tunnusluvut on suhteutettu. Epidemiologisten tutkimustulosten perusteella arvioidaan, että helsinkiläisistä noin 30 000 50 000 on diabeetikkoja (1), joista noin 15 % (4 500 9 000) saa elinaikanaan jalkahaavan (2). Diabetesta sairastavilla jalkahaavan vuosittain ilmaantuvuus on noin 2 %, joten joka vuosi yli 600 helsinkiläistä diabeetikkoa saa jalka haavan (2,3). Heistä 90 %:lla etiologisena tekijänä on neuropatia, 60 %:lla valtimokierron häiriö ja ongelmaa pahentaa usein infektio (4). Verenkiertoperäisten haavojen esiintyvyys vaihtelee huomattavasti, joten tarkkojen arvioiden tekeminen väestötasolla on vaikeata (5). Arviolta 60 000 helsinkiläisellä on jonkinasteinen laskimovajaatoiminta ja heistä noin 5 000:lla laskimoperäinen säärihaava. Alaraajojen tukkivasta valtimotaudista aiheutuva kriittinen hapenpuute ja siitä johtuva kudostuho on noin 300:lla tai se kehittyy 600:lle (6). Painehaavojen esiintyvyys vaihtelee sairaala-aineistoissa muutamasta prosentista 22 %:iin (7,8). Luvut heijastavat merkittävää luokitteluongelmaa, sillä sekä neuropatia että iskemia altistavat painehaavalle (9,10). Helsingissä on kartoitettu haavojen esiintyvyyttä. Poikkileikkausselvityksissä vuodelta 2011 arvioitiin terveysasemilla ja kotihoidossa olevan jatkuvasti hoidossa noin 1 000 1 500 haavapotilasta, joista osa paranee samalla kun 3119

Digitaalisella kuvakonsultaatiolla asiantuntija-arviot saadaan nopeasti. uusia potilaita tulee. Kaupunginsairaalan eri osastoilla oli yhden päivän poikkileikkausarviona noin 100 potilasta, joilla oli hoidettava haava. Potilasmäärä on hiljalleen kasvanut usean vuoden ajan. Pelkkään ICD-luokitukseen perustuvat haavadiagnoosit suodattivat hoidetuista haavoista vain murto-osan. HYKS:n plastiikkakirurgian ja verisuonikirurgian klinikoissa haavapotilaiden suhteellinen osuus on kasvanut vuosi vuodelta. Plastiikka kirurgian hoitovuorokausista haavapotilaiden osuus on nykyisin suurempi kuin kaikkien muiden potilasryhmien yhteensä. Plastiikkakirurgian haavapoliklinikalla on noin 3 000 potilaskäyntiä vuodessa, verisuonikirurgian klinikassa noin 1 500 sekä ihotautien klinikassa ja diabetesjalkavastaanotolla 500 1 000 käyntiä kummassakin. Haavapotilaita hoidetaan HYKS:n muissakin yksiköissä, esimerkiksi tapaturmapoliklinikalla. Perinteisessä toimintamallissa kukin perusterveydenhuollon lääkäri ja hoitaja vastaa omista potilaistaan. Jos haava ei parane, niin erilaisia hoitoja kokeillaan ensin itse, ja jos sekään ei onnistu, tehdään potilaasta lähete kaupunginsairaalan tai HYKS:iin, jonne on joidenkin viikkojen tai kuukausien jono. Hoito pitkittyy ja haava kroonistuu helposti. Merkittävä osa haavoista päätyy lopulta erikoissairaanhoidon diagnostisiin tutkimuksiin tai kirurgisiin toimenpiteisiin, jopa amputaatioihin. Uusi hoitoketju Helsingin terveyskeskuksen ja HUS:n haavahoidon yhteistyömallia suunnitellut työryhmä jätti raporttinsa Helsingin kaupungille kesäkuussa 2011 (11). Nopea diagnoosi perusterveydenhuollossa Keskeistä uudessa hoitoketjussa on haavojen diagnosoinnin ja oikean hoidon käynnistämisen sekä ongelmahaavojen selvittämisen aikaistaminen. Yleisin syy haavojen kroonistumiseen on epäonnistunut diagnoosi ja siitä johtuneet väärät hoitomuodot (12). Haavojen hoidosta on hiljattain valmistunut useita hyviä suosituksia (12 17), jotka ovat olleet pohjana myös Helsingin uutta hoitoketjua suunniteltaessa. Haavanhoidon porrastus tehdään hoidon tarpeen eikä organisaation mukaan. Perustasolla terveysasemien lääkäri-hoitajatyöparit vastaavat haavanhoidosta ja kotihoito omien potilaidensa osalta. Kun kuka tahansa terveydenhuollon ammattilainen toteaa haavan, tulee hänen viipymättä tehdä vähintäänkin työdiagnoosi ja arvioida hoidon kiireellisyys. Ensikäynnillä tulee aloittaa paikallishoito ja estää haavan paheneminen (kuvio 1). Haavaa, joka ei parane kahdessa viikossa, kutsutaan ongelmahaavaksi. Jos diagnoosi tai hoidon valinta on epäselvä tai lääkäri-hoitajatyöparin osaaminen ei riitä, on kynnyksen haavakonsultaatioon oltava matala lääkärin lähetettä ei tarvita. Välittömän konsultaation ansiosta oikea hoito päästään aloittamaan nopeasti. Digitaalinen kuvaseuranta on välttämätön edellytys hoitoketjun tehokkaalle toiminnalle. Haavan kehitys ja hoidon tulos ovat helposti arvioitavissa digitaalisten valokuvien avulla. Kuva kertoo enemmän kuin tuhat sanaa ja tarjoaa parhaan keinon seurata hoidon tuloksellisuutta. Kuvat tallennetaan tietojärjestelmään (esimerkiksi PACS), joka on kaikkien haavanhoidon tasojen ja eri ammattiryhmien käytettävissä. Digitaalisen kuvakonsultaation avulla asiantuntijaarviot saadaan nopeasti ja kustannustehokkaasti eikä potilasta tarvitse vaivata vastaanotoille. Terveysasemille haavavastaanotot Kahdella terveysasemalla Helsingissä on tarkoitus käynnistää haavavastaanotto. Paikalla on aina arkipäivisin vähintään haavahoitaja. Hänellä on yhteys terveyskeskuksen lääkäriin, joka on perehtynyt haavojen hoitoon ja joka voi tarvittaessa tulla paikalle katsomaan potilasta. Lisäksi verisuonikirurgi tai plastiikkakirurgi työskentelee yhden päivän viikossa molemmilla haavavastaanotoilla, joilta on myös kuvakonsultaatioyhteys kirurgiin aina virka-aikana. Terveysasemien ja kotihoidon ensimmäinen eli alin konsultaatiotaso on suora yhteydenotto koulutettuun haavahoitajaan, jolta saadaan diagnoosin teon jälkeen nopeasti ohjeet haavan hoitoon. Potilastietojärjestelmän pikakonsultaatioviesti tai kuvakonsultaatio riittää usein. Tarvittaessa haavavastaanoton hoitajat tekevät myös konsultaatiokotikäyntejä. Diagnostiikan epäonnistuessa tai haavan paranemisen pitkittyessä potilasta ei panna jonoon konsultaatiota varten, vaan hän saa ajan haavavastaanoton lääkärille muutaman päivän sisälle. Haavavastaanoton toinen konsultaatiotaso (ajallisesti se voi olla ensimmäinenkin) on siis lääkärin diagnoosin varmistus. Diagnostii- 3120

tieteessä kuvio 1. Haavapotilaan hoitopolku Helsingissä. Haavavastaanottoon integroitu vuodeosastotoiminta konsultaatiomahdollisuuksineen oleellista erityisesti hyvän jatkohoidon toteuttamiseksi Terveysasemat 4 terveysasemaa, 26 vastaanottopistettä, 300 lääkäri-hoitajatyöparia Kotihoito 6 kotihoidon palvelualuetta, 22 lääkäriä, 141 terveydenhoitajaa, 84 sairaanhoitajaa, 1 040 lähihoitajaa Diagnoosi/työdiagnoosi, kiireellisyyden arviointi, ennaltaehkäisevä hoito, paikallishoito Alueellinen haavavastaanotto Vastuulääkärit, haavahoitajat, jalkaterapeutit Diagnoosi, ennaltaehkäisevä hoito, paikallishoito, kiireellisyyden arviointi, iskemian poissulku (ABI vääristynyt 30 40 %:lla diabeetikoista) Jalkautuva erikoissairaanhoidon konsultaatio Plastiikkakirurginen konsultaatio Verisuonikirurginen konsultaatio Infektiolääkärin konsultaatio Ihotautilääkärin konsultaatio Diabetologin konsultaatio Jatkohoito, osastohoidot Haavakeskus (Erikoissairaanhoito) Diabeetikon riskialtis jalka Kevennyshoidon tarpeen arviointi, omahoidon neuvonta Diabeetikon jalkahaava (pulssit tuntuvat, ei iskemian merkkejä) Septisesti infektoitunut haava (useimmiten diabeettinen) Laskimoperäinen haava Iso diabeettinen tai laskimoperäinen haava Painehaava Iskeeminen haava (pulssit eivät tunnu), akuutti iskemia ABI, haavanhoito ja kevennyshoito Paikallishoito, turvotuksen hoito, lääkinnällinen hoitosukka Kevennys, revisio, mobilisaatio viimeistään jos ei parane 1 2 kk:ssa viimeistään jos ei parane 1 2 kk:ssa viimeistään jos ei parane 1 2 kk:ssa Konsultaatio ja hoito Jatkohoito Konsultaatio ja hoito Konsultaatio ja hoito Kevennys, revisio, mobilisaatio Jatkohoito Hoidolle ei vastetta Erikoissairaanhoidon kirurgiseen päivystykseen Ongelmapotilaat Ongelmapotilaat Hoidolle ei vastetta Verisuonikirurgia (lähete 1 8 vrk), interventiot Haavakeskuksesta potilaat siirtyvät hoidon edistyessä takaisinpäin kohti lähettävää yksikköä Etiologialtaan epäselvä haava Perusselvitykset laboratoriokokeineen Konsultaatiot ja hoidon koordinointi Ihotautiklinikka (lähete 1 30 vrk), diagnoosin varmennus kasta vastaavat alussa erikoissairaanhoidon konsultit, mutta kokemuksen ja osaamisen karttuessa haavavastaanoton omat lääkärit. Kaupunginsairaalaan haavaosasto Helsingin terveyskeskuksen kaupunginsairaalassa on poikkileikkausselvityksen mukaan samanaikaisesti noin 100 potilasta, joiden haavoja hoidetaan. Kuitenkin vain osa heistä on osastohoidossa haavaongelmien takia ja useimmilla muun diagnoosin takia sairaalassa olevilla haava hoituisi avohoidossakin. Potilaat ovat jakautuneet monelle eri osastolle sekä akuutti- että pitkäaikaissairaalaan. Helsingissä Laakson sairaalassa on kokeiltu keskitettyä haavaosastoa, josta kokemukset ovat olleet erittäin myönteisiä. Osasto on haavahoidon erityisosaamisen yksikkö ja sillä on tärkeä rooli myös koulutuksessa. Haavojen osastohoidon keskittäminen edistää hoidon laatua ja parantaa konsultaatiojärjestelmää. Uudessa hoitoketjussa kaupunginsairaalan haavaosastolla on tarkoitus hoitaa ne potilaat, jotka eivät tarvitse vaativaa kirurgiaa. Lisäksi on suunniteltu, että terveyskeskuksen haavavastaanotoilla konsultoivat kirurgit toimivat konsultteina myös kaupunginsairaalan haavaosastolla yhtenä päivänä viikossa. 3121

Kirjallisuutta 1 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Diabetes. Käypä hoito -suositus 30.11.2011. www.kaypahoito.fi. 2 Abbott CA, Carrington AL, Ashe H ym. The north-west diabetes foot care study: incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulceration in a communitybased patient cohort. Diabet Med 2002;19:377 84. 3 Moss SE, Klein R, Klein B. The prevalence and incidence of lower extremity amputation in a diabetic population. Arch Intern Med 1992;152:610 3. 4 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Diabetesliiton lääkärineuvoston, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Diabeetikon jalkaongelmat. Käypä hoito -suositus 29.6.2009. www. kaypahoito.fi. 5 Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:Suppl 1. 6 Lepäntalo M, Ahokas T, Heinänen T ym. Haavapotilaan hoitopolku HYKS:n sairaanhoitoalueella. Duodecim 2009;125:457 65. 7 Pellinen A, Kekki P. Vuodeosastopotilaiden painehaavaumat Esiintyvyys ja henkilöstön käsitykset. Suom Lääkäril 1994;49:3196 9. 8 Franks PJ. The cost of pressure ulceration. EWMA J 2007;7:15 8. 9 Eriksson E, Asko-Seljavaara S, Hietanen H, Seppälä A. Kroonisten haavojen esiintyvyys. Suom Lääkäril 1999; 54:921 5. 10 Mäkelä A, Annanmäki L, Koivunen E ym. Krooniset haavat pääkaupunkiseudulla. Haava 2009;3:15 7. 11 Ongelmainen haava hoitoprosessi- Työryhmäraportti Helsingin terveyskeskuksen ja HUS:n yhteistyömallin kehittämisestä 10.6.2011. 12 Schaper NC, Andros G, Apelqvist J ym. International working group on diabetic foot. Specific guidelines for the diagnosis and treatment of peripheral arterial disease in a patient with diabetes and ulceration of the foot 2011. Diabetes Metab Res Rev 2012;28 Suppl 1:236 7. 13 Krooninen alaraajahaava. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ihotautilääkäriyhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus 17.8.2007. www. kaypahoito.fi. 14 Alaraajojen laskimoiden vajaatoiminta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus 11.3.2010. www.kaypahoito.fi. 15 Alaraajojen tukkiva valtimotauti. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verisuonikirurgisen Yhdistyksen asettama työryhmä. Käypä hoito -suositus 27.4.2010. www.kaypahoito.fi. HYKS:iin haavakeskus Vaativaa erikoissairaanhoitoa ja laajaa kirurgista hoitoa tarvitsevat haavapotilaat hoidetaan HYKS:ssä, tällä hetkellä erityisesti plastiikka- ja verisuonikirurgian klinikoissa. Haavaketjun optimaalinen toiminta edellyttää hoidon keskittämistä myös HYKS:n sisällä. Tavoitteena onkin luoda vaativien haavojen keskitettyä hoitoa ja alan koulutusta varten erikoissairaanhoidon sisälle ns. haavakeskus, jossa edustettuna olisivat ainakin plastiikkakirurgia, verisuonikirurgia, ihotaudit, diabetologia ja infektiosairaudet (6). Erikoissairaanhoidon uusi rooli hoitoketjussa Uuden hoitoketjun ja terveyskeskuksen haavavastaanottojen ansiosta ongelmahaavojen määrän odotetaan pysyvän tulevaisuudessa kohtuullisena. Vaikeimmat tapaukset on tarkoitus lähettää ensisijaisesti HYKS:n haavakeskukseen, jonka konsultaation jälkeen potilas siirtyy joko kaupunginsairaalan haavaosastolle tai avosairaanhoitoon. Jälkiseuranta ja uusintakäynnit tapahtuvat pääosin perusterveydenhuollossa. Merkittävin muutos Helsingin nykyiseen toimintamalliin on se, että uudessa hoitoketjussa potilaat eivät ohjaudu akuutisti kaupunginsairaalan haavaosastolle käymättä ensin HYKS:n haavakeskuksessa tai ilman selkeää haavavastaanoton erikoislääkärikonsultaatioon perustuvaa hoitosuunnitelmaa. Näin vältytään myös hoitoketjun tehokkuutta haittaavista jonoista terveyskeskuksen haavaosastolle. Toiminnan optimoinnin näkökulmasta terveyskeskuksen haavaosastoja pitäisi olla vain yksi, tai maantieteellisesti ajatellen korkeintaan kaksi. Hoitoketjun joustavuuteen on syytä panostaa. Paras tulos saavutetaan nopeasti käynnistetyllä oikealla hoidolla, organisaatio on vain väline hoitoketjun toteuttamiseksi. Lisätehoa voitaisiin saada erikoissairaanhoidon, kaupunginsairaalan ja haavavastaanottojen toimintaa koordinoivan yhteyshoitajan avulla. Nykyinen haavapotilaiden jatkohoitomahdollisuuksien puute sitoo runsaasti erikoissairaanhoidon voimavaroja perushoivaan, mikä hidastaa toimintaa ja on lisäksi kallista. Porrastetun hoitoketjun odotetaan tehostavan jatkohoitoon pääsyä ja tuovan samalla merkittäviä kustannussäästöjä. Uuden toimintamallin käynnistämisessä hankalinta on ollut organisatorinen tarkastelu, mihin hoitoketjunäkökulma helposti häviää. Toistaiseksi Helsingin kaupunki ja HYKS eivät ole päässeet yksimielisyyteen toiminnan rahoitusjärjestelyistä. Tarvittavat voimavarat Haavavastaanottojen käynnistäminen edellyttää Helsingin terveyskeskuksen sisällä joitakin henkilöstöresurssisiirtoja. Toiminta vaatii erikoistumista tarvitaan vähintään kaksi haavanhoitoon erikoistunutta sairaanhoitajaa ja jalkaterapeuttia kummallekin vastaanotolle sekä haavanhoitoon paneutuva terveyskeskuslääkäri. Ihannetilanteessa haavaosasto olisi samassa paikassa kuin haavavastaanotto tietotaidon maksimoimiseksi ja koulutuksen sujuvoittamiseksi. Koulutus Oleellista on kouluttaa perushaavanhoitotyötä tekevät hoitajat tunnistamaan ongelmahaavat ja viipymättä konsultoimaan haavahoitajaa tai työparilääkäriä. Hoitajien koulutuksesta vastaavat Helsingin terveyskeskuksen ja HYKS:n auktorisoidut haavahoitajat sekä konsulttilääkärit. Helsingin kaupungin hoitajien koulutussuunnitelma on valmiina, kotihoidon henkilöstölle koulutus on jo käynnissä. Tavoitteena on yhtenäistää toiminta- ja hoitomallit hoitoketjun eri osissa. Suomessa haavanhoitokoulutus ei sisälly lääketieteen opintoihin siten kuin esimerkiksi Tanskassa (19). Helsingissä on alustavasti suunniteltu terveysasemien lääkäreille tutustumisjaksoja terveyskeskussairaalan haavaosastolle. Terveyskeskuslääkäreitä pystytään jatkossa kouluttamaan haavanhoitoketjun konsultaatiojärjestelmässä aivan uudella tavalla. Suunnitelmissa on tarjota heille mahdollisuus osallistua kolmen kuukauden ajan hoitoketjun toimintaan haavavastaanotolla, haavakeskuksessa ja haavaosastolla erityisesti konsultoivien plastiikkakirurgien, verisuonikirurgien ja ihotautilääkäreiden sekä auktorisoitujen haavahoitajien työparina. Tämän jälkeen terveysasemalleen palaava lääkäri omaa merkittävästi aiempaa paremmat taidot diagnosoida ja hoitaa haava potilaita. Hoitotarvikkeet Haavanhoidossa tarvitaan paljon hoitotarvikkeita. Hoidon aloituksen nopeus on paranemisen- 3122

tieteessä 16 Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC. International working group on diabetic foot editorial board. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011. Diabetes Metab Res Rev 2012;28 (Suppl 1):225 31. 17 Setacci C, Ricco JB. Guidelines Committee Members. Management of critical limb ischaemia and diabetic foot. Clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011 D;42 (Suppl 2):S1 90 18 Deneuville M, Perrouillet A. Survival and quality of life after arterial revascularization or major amputation for critical leg ischemia in Guadeloupe. Ann Vasc Surg 2006;20:753 60. 19 Gottrup F. Trends in surgical wound healing. Scand J Surg 2008;97:220 5. 20 Ragnarson Tennvall GR, Apelqvist J. Health-economic consequences of diabetic foot lesions. Clinical Infectious Diseases 2004;39:S132 9. 21 Vowden K, Vowden P, Posnett J. The resource costs of wound care in Bradford and Airedale primary care trust in the UK. J Wound Care 2009;18:93 102. 22 Hjort A, Gottrup F. Cost of wound treatment to increase significantly in Denmark over the next decade. J Wound Care 2010;19:173 184. 23 Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjärvi P, Malmivaara A. Negative pressure wound therapy: a systematic review on effectiveness and safety. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:438 48. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. English summary www.laakarilehti.fi > in english Development of a treatment chain for problematic chronic wounds in Helsinki targeted use of resources improves outcomes and is costeffective nusteen ja siten myös kustannusten hallinnan kannalta merkittävä asia. Helsingissä avohoidon potilas vastaa aluksi itse haavanhoitotuotteiden hankinnasta, mikä vaikeuttaa hoitoa, sillä potilaat pyrkivät käyttämään edullisia, usein teholtaan heikompia tuotteita. Terveyskeskus kustantaa hoitotarvikkeet vasta, kun haava on kroonistunut eli paras hoitoaika on sivuutettu. Eri yksiköissä käytetään hoitotarvikkeita varsin kirjavasti. Koko hoitoketjun yhteinen haavanhoitotuotteiden käyttöä kehittävä työryhmä tuo jatkossa kustannussäästöä, kun tarvikkeiden käyttö liitetään uusiin toimintamalleihin sekä yhtenäistetään niiden hankinta- ja jakoperusteet (6). Saavutettavissa olevat hyödyt Laadukkaita tutkimuksia haavanhoitoketjujen aiheuttamista kustannussäästöistä on vain vähän, mutta joidenkin ulkomaisten laskelmien perusteella voidaan tehdä suuntaa-antavia arvioita myös Helsingin osalta (20). Britanniassa puolen miljoonan asukkaan väestössä haavojen esiintyvyys oli 3,6 % ja vuosi kulut suhteessa Helsingin väestöpohjaan 15 milj. euroa (21). Tanskassa arvioitiin julkisella sektorilla hoidettavan 18 000 haavaa vuodessa ja niiden kustannuksiksi Helsingin väestöön suhteutettuna 11 milj. euroa. Kustannusten arvioidaan kuitenkin yli kaksinkertaistuvan vuoteen 2020 mennessä väestön vanhenemisen, elämäntapamuutosten ja diabeteksen räjähdysmäisen yleistymisen takia (22). Helsingin arvio 7 14 milj. euron vuosittaisista kokonaiskuluista vastaa siis kansainvälisiä laskelmia (6). Nyt Tanskassa käynnistetyn valtakunnallisen haavanhoitostrategian lasketaan säästävän 30 % kuluista seuraavan vuosikymmenen aikana. Jos strategiaa ei viipymättä toteuteta, menetetään kymmenen vuoden kuluessa noin 206 milj. euroa (22). Helsingin mittakaavassa tämä tarkoittaisi 23 milj. euron lisäkustannuksia vajaassa kymmenessä vuodessa. Siten myös taloudelliset näkökohdat puoltavat hoitoketjun toteuttamista viipymättä. Esimerkit yksittäisistä säästökeinoista on helpompi hahmottaa kuin haavanhoidon kokonaiskulujen muutokset. Kun ongelmahaava diagnosoidaan ja oikea hoito aloitetaan jo perusterveydenhuollossa, voidaan polikliinista toimintaa erikoissairaanhoidossa vähentää. Toimiva haavaketju vähentäisi vuosittain ainakin 500 plastiikkakirurgiaan, 200 verisuonikirurgiaan, 100 ihotauteihin ja 150 diabeettisen jalan hoitoon liittyvää poliklinikkakäyntiä erikoissairaanhoidosta (kuluina 100 000 euroa). Ajoissa toteutettu ja järjestelmällinen haavanhoito säästää erikoissairaanhoidon osastohoitokustannuksia 1,1 2,2 milj. euroa. Arvio perustuu siihen, että potilaspaikkatarve vähenee 5 10:llä. Mm. alipaineimun käyttö on mahdollista kotihoidossa nykyistä aiemmin, jos kontrollit ja vaihtotoimenpiteet toteutetaan haavavastaanotoilla tai kotisairaanhoidossa (23). Vuodessa ainakin 30 potilasta voitaisiin hoitaa haava vastaanotoilla ja lyhentää siten heidän sairaalahoitoaan viikolla. Hoitopäivämaksuina tämä tarkoittaisi 100 000 euron säästöä. Haavapotilaat ovat usein monisairaita, joten yhteistyö muun terveydenhuollon ja sosiaalitoimen kanssa on välttämätöntä apuvälineiden, sosiaalituen yms. järjestämiseksi. Hoidon vaikuttavuuden mittausta tulee kehittää, sillä nykyiset menetelmät eivät ole helposti saatavilla eivätkä ne ole luotettavia (6). Yksinkertainen toimintakyvyn arviointi on oleellista haavapotilaiden hoidon seurannassa (18). Pohdinta Tehokas ongelmahaavojen hoito estää potilaiden toimintakyvyn huononemisen ja tuo merkittäviä taloudellisia säästöjä. Väestön vanhetessa ja diabeteksen yleistyessä haavanhoitoketju on saatava viipymättä toimimaan. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon ammattilaiset ovat panostaneet suunnitteluun ja toimintamalli on käyttöönottoa vaille valmis. Haasteita silti riittää. ICD-luokitteluun perustuva haavojen diagnostiikka ei toimi, sillä luokittelussa tyydytään useimmiten päädiagnoosiin ja haava jätetään kirjaamatta. Näin DRGmäärittelykin on epätarkkaa. Systemaattista, edes tärkeimmät haavat kattavaa koodistoa ei ole olemassa. Toimivan ja kattavan kirjausjärjestelmän luominen on vaikeaa, kun käytössä olevat työkalut eivät riitä. Ilman sitä hoidon vaikuttavuuden ja kustannusten arviointi on mahdotonta. n 3123

Helsingin terveyskeskuksen ja HUS:n haavan hoidon yhteistyömallia suunnitellut työryhmä Helsingin terveyskeskuksen edustajat: Kari Korhonen, LKT, THM, johtava ylilääkäri, keskustan terveysasemat, pj Kaisa Nissinen-Paatsamala, johtava ylilääkäri, idän terveysasemat, varapj Nina Ahlblad-Mäkinen, TtM, ylihoitaja, keskustan terveysasemat, sihteeri Tuula Kauppinen, TtM, johtava ylihoitaja, terveysasemaosasto Merja Laurila, ylihoitaja, idän terveysasemat Gunilla Lindholm, sairaanhoitaja, auktorisoitu haavahoitaja, kotihoito, itä, pohjoinen, kaakko Marjo Varkki, sairaanhoitaja AMK, auktorisoitu haavahoitaja, kotihoito, etelä, länsi, lounas, keskinen Agata Linna, ts. osastonhoitaja, Viiskulman terveysasema Arja Myöhänen, osastonhoitaja, Herttoniemen terveysasema Päivi Waren, perushoitaja, Kontulan terveysasema Heli Piiroinen, henkilöstön edustaja, Oulunkylän terveysasema Marjo Palkeinen, jalkojenhoitaja, terveysasema Kaisa Halinen, LL, erikoislääkäri, apulaisylilääkäri, KAUSA HUS:n edustajat Mauri Lepäntalo, verisuonikirurgian professori HY, ylilääkäri HYKS Vesa Juutilainen, plastiikkakirurgi, HYKS Lizbeth Saine, sh, auktorisoitu haavahoitaja HYKS Tiina Pukki, sh, auktorisoitu haavahoitaja, HYKS Helsingin terveyskeskuksen taustatyöryhmä Aulikki Pitkänen, ylilääkäri, Viiskulman terveysasema Sari Isoniemelä, perushoitaja, Itäkeskuksen terveysasema Satu Raumavirta-Koivisto, ylilääkäri, Herttoniemen terveysasema Eeva Ketola, LT, johtajaylilääkäri, Helsingin kaupunginsairaala HUS:n taustatyöryhmä Erkki Tukiainen, plastiikkakirurgian professori, HY, ylilääkäri HYKS Timo Sane, dosentti, osastonylilääkäri, HYKS, endokrinologian klinikka Ahokas Terttuliisa, LL, erikoislääkäri, HYKS, iho- ja Allergiasairaala Kirsti Skogberg, LT, erikoislääkäri, HYKS, infektosairauksien klinikka Johanna Paronen, LT, erikoislääkäri, HYKS, endokrinologian klinikka Pirkka Vikatmaa, LT, erikoislääkäri, HYKS, verisuonikirurgian klinikka Hanneli Saarikoski, jalkaterapeutti, HYKS, endokrinologian klinikka Anita Mäkelä, sh, tutkimushoitaja, HYKS, verisuonikirurgian klinikka 3123a

tieteessä english summary Kari Korhonen Doctor of Medicine and Surgery, M.Sc. (Health Care), Chief of Health Care City of Helsinki Health Centre, Helsinki centre Health Stations kari.korhonen@hel.fi Mauri Lepäntalo Professor of Vascular surgery, University of Helsinki Chief of the Department of Vascular Surgery, HUCH mauri.lepantalo@hus.fi Development of a treatment chain for problematic chronic wounds in Helsinki targeted use of resources improves outcomes and is cost-effective Unorganized care of chronic wounds is expensive, but the real costs cannot be calculated from the current databases and information systems. Both ICD- and DRG-instruments are inaccurate. Based on international estimates total costs for treating any kind of wounds in Helsinki are 7-14 million euros per annum. Danish estimates indicate that 23 million euros could be saved during the next ten years with an optimal treatment chain. The most important savings can be achieved by early diagnosis and treatment, that is, within primary care. Good care is cost-effective, delayed care and a nonfunctioning treatment chain will waste money and resources. Specialization of medical and nursing staff in wound care will improve treatment outcomes. Wound clinics within primary care are of utmost importance. Additionally, integrating specialists in wound treatment from secondary care to allow timely consultations will streamline the treatment chain and make it possible for each patient to be treated in the most appropriate way and the most appropriate facility. Consequently, the need for secondary hospital care will decrease. There has been increasing activity in Helsinki since 2007 to reorganize the whole treatment chain, not just to transfer tasks from one unit to another, for the best of the patient, the community and the economy. 3123b