Lähete ja lausunto Sädeannoksista Raskaus ja radiologia Tehosteaineet 22.1.2013 Taina Autti Lähete röntgenkuvaukseen toisen erikoisalan konsultaatio jolla pyydetään säteilylle altistavan toimenpiteen suorittamista omalle potilaalle lääkärin puhetta kollegalle selkeys, ymmärrettävyys, virheettömyys Kuvauksen oikeutus tutkimuksen tki k oltava oikeutettu, tt ts. hyödyn haittaa suurempi -oikea diagnoosi, i erotusdiagnostiikka, tiikk sairauden poissulku, hoidon tehon seuranta... hyöty yksilölle, joskus yhteiskunnalle haitta - sädealtistus, turhat kustannukset, väärät positiiviset löydökset, sattumalöydökset... vastuu lähettävällä lääkärillä, radiologi tarkistaa Hyvä röntgenlähete perustuu itse tekemääsi kliiniseen tutkimukseen sisältää anamneesin, nykytaudin, paikallisstatuksen, työhypoteesin tai selkeän kysymyksenasettelun kiireellisyyden: ajanvaraus, muu kiireellinen, päivystys tiedon fertiili-ikäisen ikäisen naisen mahdollisesta raskaudesta Röntgenlähete thx-kuvauksessa tupakointihistoria tehosteainekuvauksessa mahdolliset allergiat, munuaisfunktio ja sydämen vajaatoiminta vuodepotilas, voidaanko siirtää? tajuissaan, sekava pyytäjän yhteystiedot tärkeätä etenkin päivystysaikana! Röntgenlähete Nilkka sattui, pk. vasen nilkka.
Röntgenlähete Nilkka sattui, pk. vasen nilkka. vammamekanismi? paikallisstatus? Hyvä röntgenlähete Esitiedot: t Kompastui portaissa, vasen nilkka vääntyi inversioon. Status: Lateraalimalleolin päällä turvotus, hematooma ja painoarkuus. FTA ja FTP ei painoarkuutta, vetolaatikko -. Pk. Vasen nilkka-röntgen, malleolimurtuma? Hyvä röntgenlähete? Esitiedot: RR-tauti, dieettihoitoinen DM II. 80-luvulla ITP:n vuoksi perna poistettu. Kroonisen glomerulonefriitin vuoksi munuaisen siirto 11/92. Endometrioosin vuoksi operaatio 2002, gyn. konsultaatiossa myomainen kohtu ja endometrioosia 2/08. Nykytauti: 5 pv kuumetta ad 38,8 CRP 100, leukosytoosi, infektiofokus avoin. P.k. koko vatsan UÄ Hyvä röntgenlähete? Esitiedot: RR-tauti, dieettihoitoinen DM II. 80-luvulla ITP:n vuoksi perna poistettu. Kroonisen glomerulonefriitin vuoksi munuaisen siirto 11/92. Endometrioosin vuoksi operaatio 2002, gyn. konsultaatiossa ti myomainen kohtu ja endometrioosia 2/08. Nykytauti: 5 pv kuumetta ad 38,8 CRP 100, leukosytoosi, infektiofokus avoin. P.k. koko vatsan UÄ. PAIKALLISSTATUS PUUTTUU! Hyvä röntgenlähete Esitiedot: t Pari pv alavatsakipua aaltoilevana painottuen vas:lle. Status: Turvottelua, koputusarkuutta vas. munuaisalueella. ll Voimakas defanttinen aristus vas. alavatsalla. p.k vatsan TT, virtsakivi? divertikuliitti? CRP 38, leuk 12.8 (löytyi perforoitunut divertikuliitti) LÄHETE ellet tiedä, mikä tutkimus parhaiten vastaisi kysymykseesi, ota yhteys radiologiin tai tee avoin pyyntö ja anna radiologin valita radiologi saattaa hyvästä syystä ehdottaa jotakin toista kuvausta pyytämäsi tilalle ota huomioon säteilyrasitus: lapset ja nuoret aikuiset
Radiologin lausunto Säteilylainsäädäntö radiologi perehtyy anamneesiin ja nykytautiin perehtyy vanhoihin kuviin, analysoi tuoreet kuvat ja vertailee kirjaa vanhat ja tuoreet löydökset ottaa kantaa onko löydös normaali vai poikkeava, onko se aktiivinen, tuore prosessi vai jälkitila ottaa kantaa paranemis- tai pahenemistilanteeseen ottaa kantaa erotusdiagnostiikkaan suosittelee jatkotutkimuksia, biopsiakohdetta tai löydöksen kontrollointia voi kieltäytyä tekemästä kuvausta jos ei ole indikaatiota oikeutusperiaate: tutkimuksesta on oltava enemmän hyötyä kuin haittaa - lähettävä yksikkö ja röntgenosasto vastaavat yhdessä optimointi: ALARA - As Low As Reasonably Achievable - röntgenosasto vastaa Säteilylainsäädäntö Vuotuisen säteilyannoksen koostumus lainsäädäntö vastuuttaa lähettävän lääkärin potilaalle aiheutetusta säteilystä PACS = sähköinen kuva-arkisto, jossa myös lausunnot PACS ja säteilysuojelukoulutus johtaneet natiivikuvausmäärien laskuun Suomessa Yleinen lähde: diagnostiikka Siihen voi vaikuttaa!! Taustasäteily merkitsevämpi Siihen ei juuri voi vaikuttaa!! Miten valitsen oikean säteilykuvauksen tai korvaavan kuvantamismenetelmän? Kuvantamistutkimusten turha käyttö perehdy kuvantamissuosituksiin natiivikuvaukset aiheuttavat noin puolet röntgenkuvauksista aiheutuvasta väestön kollektiivisesta sädeannoksesta jo tehtyjen kuvausten toistaminen kuvauksen tekeminen silloin, kun tulokset eivät todennäköisesti vaikuta potilaan hoitoon liian tiheät kuvauskerrat kevyet indikaatiot tai väärään kuvaukseen lähettäminen heikot lähetetiedot, jotka johtavat väärän kuvausmenetelmän valintaan tai puutteellisiin projektioihin ihi
Kuvantamissuositukset Tutkimusmäärät vaihtelevat paljon alueittain, i sairaaloittain, i i terveyskeskuksittain, lääkäreittäin Säteilysuojelu 118 EU-komission Kuvantamistutkimuksia koskevat lähettämissuositukset Kansalliset ja Käypä ä hoito -suositukset t Lasten röntgentutkimusohjeisto / STUK Paikalliset sopimukset Natiivikuvausten sädeannos TT-kuvausten sädeannos taustasäteily 3 msv/vuosi perifeerisissä osissa sädeannokset pieniä perif raajat, NSO, thorax pa 0,01 0,03 msv thx pa+sivu 0,1 msv aivojen TT thoraxin TT vatsan TT 1,7-2,3 msv 4-8 msv 10 msv aksiaalisen luuston osalta annokset suurempia rintaranka, lantio, lanneranka, natiivivatsa 1 msv Säteilyn aiheuttama syöpäriski SÄTEILYSTÄ kynnysarvoa ei ole jonka alapuolella DNA-vaurio ei olisi mahdollinen kuvaukseen lähettävän lääkärin on selvitettävä potilaalle (käsitettävässä muodossa) tutkimusten aiheuttama sädeannos viisasta on suhteuttaa se tavalliseen elämään eikä lietsoa sädehysteriaa Brenner et al. 2001
Säteily huolettaa potilaita ja omaisia Poikani i 1,5v meni ja nielaisi i i kolikon, jonka takia hänestä piti ottaa 2 kertaa vatsanalueen natiiviröntgen. Lopuksi vielä nukutettiin ja otettiin tähystyksellä kolikko pois! Nyt olen yöt valvonut ja miettinyt, onko lapsellani nyt suurentunut riski sairastua syöpään?? Onko näissä oleva säteilyn määrä iso? Onko kokemuksia tai tietoa asiasta??! Olisin kiitollinen vastauksista! Minun lapsellani tutkitaan munuaisia ja hän on ollut jo 3kk ikään asti 3 kertaa kuvissa. On laitettu varjoainetta, radioaktiivista ainetta ja ollut magneettikuvissa ja röntgenissä. Olen jutellut rtg-hoitajien kanssa tästä säteilystä ja he ovat sanoneet ettei siitä tulisi olla huolissaan, määrät ovat ainakin näissä meidän tutkimuksissa olleet sitä luokkaa mitä jokainen ihminen saa joka päivä (radon-säteilyä, avaruussäteilyä jne). Sanoi myös että yksi ulkomaanmatka lentokoneella tehtynä aiheuttaa enemmän säteilyä kun se radioaktiivinen aine... Heitä joutuu neuvomaan Kyseisen röntgenkuvauksen sädeannos on keskimäärin 2 msv (millisievertiä), mikä vastaa n. 8 kk:n taustasäteilyannosta. Eli käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että poikasi i kumulatiivinen i säteilyannos vastaa tällä hetkellä 3-vuotiaan keskimääräisen lapsen elämänsä aikana saamaa säteilyä. Kuulostaako pahalta? 3-vuotiaalle taustasäteilyn t aiheuttama syöpäriski on aika mitätön. Suomalainen saa keskimäärin ki i 3,7 msv säteilyannoksen vuodessa, josta suurin osa tulee hengitysilman gy radonista. Jos lennät edestakaisin Roomaan, saat lentomatkan aikana kosmista säteilyä n. 0,018 msv annoksen. Tutustupa STUKin sivuihin! Raskaus ja radiologia Raskaus ja radiologia Erikoistutkimuksissa tarvitaan tehosteaineita Raskaus ei suojele naista sairauksilta Diagnostiikan tarvetta on Ensimmäinen kolmannes (organogeneesin aika) on herkin säteilylle Kannatta käyttää ei säteileviä (UÄ, MK) menetelmiä Natiivikuvien sädeannos on minimaalinen Sikiön prenataalidiagnostiikka: UÄ ja MK Jodi- (I) ()j ja Gadolinium- (Gd) tehosteaineet läpäisevät istukan, poistuvat äidin munuaisten kautta Gd ei käytetä gravidoilla, I voidaan käyttää Imetyksen aikana ja vastasyntyneillä voi käyttää MK ens. raskaus 1/3 vain äidin vitaali-indikaatiolla Toimenpideradiologiaa voi tehdä UÄ-ohjauksessa tai läpivalaisussa, jossa nykyisin saavutetaan hyvin matala sädeannos Tavallinen tilanne
20% suomalaisista ei ole ollut selkäkipuja nuorilla aikuisilla syy ei usein ole kuluma vaan esim. välilevytyrä LS-rangan röntgenkuvaus antaa lantioon ison sädeannoksen, MK antaa diagnoosin
RISKIRYHMÄT Lapset ja nuoret säteilyn aiheuttama riski riippuu altistusiästä erityisiä riskiryhmiä kroonisesti sairaat lapset: sydänsairaus, reuma, skolioosi turhan tutkimuskäytännön karsiminen: kuvaus tehdään, ja lähettävälle lääkärille kirje LNS:n röntgenylilääkäriltä Raskaana olevat Mieti, voitko hoitaa kliinisen kuvan mukaan! NSO Helsinki 2006 2009 ENNEN 2 projektiota ikäraja 4 vuotta aina astmaselvittelyssä 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0-3v 4-6v 7-15v 0-3v 4-6v 7-15v 2-3 projektiota 53 274 907 5 23 118 1 projektio 6 26 33 7 48 309 NYT 1 projektio ikäraja kouluikä vain tarvittaessa 2-3 projektiota 1 projektio Lasten sivuonteloiden kuvantamistutkimuksia ei suositella äkillisen sivuontelotulehduksen diagnostiikassa. Leo G, Mori F, Incorvaia C, Barni S, Novembre E. Diagnosis and management of acute rhinosinusitis in children. Curr Allergy Asthma Rep 2009 May;9(3):232-7. Kiitos: YL K. Lauerma/LNS LNS kitarisa-rtg rtg jakauma lähettävä sektori 70 60 50 TEHOSTEAINEET 40 pth 30 ihoallergia sairaala aa a 20 10 0 2005 2006 2007 2008 2009 Kiitos: YL K. Lauerma/LNS TEHOSTEAINEET Barium - Ba vain suoleen, kudostoksinen Jodi - I suoneen, suoleen, ydinkanavaan, kudokseen Gadoliniumyhdisteet - Gd suoneen, suoleen, ydinkanavaan, kudokseen k UÄ-tehoste lyhytikäinen, suoneen, suoleen Ba Käytetään esofaguskuvauksessa erittäin rtg-tiivis, joten hyvä kontrasti vaarallinen joutuessaan rsl-kanavan ulkopuolelle - ei suolistoverenvuotajalle haittaa TT:ssa ja myöhemmissä vatsan alueen kuvauksissa muissa kohteissa korvautunut I-yhdisteillä
Jodi kaikki vesiliukoiset tehosteaineet ovat jodiyhdisteitä TT, läpivalaisu, angiografia kerta-annos 100 ml luokkaa lähes iso-osmolaalinen, li vähän ärsyttävä ä ä munuaistoksinen, mikäli munuaisfunktio on huono ja eliminaatio hidastunut voi aiheutta allergisen, kemiallisen tai toksisen reaktion Joditehosteen annon kontraindikaatiot aikaisempi varjoainereaktio (vakava) astmaatikoilla ja allergikoilla on lisääntynyt riski dehydraatio - korjaus 12 tunnin nesteytyksellä ennen ja jälkeen tehosteen annon sydämen dekompensaatio paha hengitysinsuffisienssi Joditehosteen kontraindikaatiot taipumus kouristaa I-tehosteesta lääkeaineinteraktiot (biguanidi-lääkitys, Metformin) munuaisten toiminnanvajaus (krea yli 100), varovaisuutta noudatettava GFR >60, OK GFR 30 60, nesteytys t tai kuvataan ilman tehostetta t tt jos on muita munuaisia affisoivia lääkkeitä (sytostaatit), varottava I-tehosteita Gd-yhdisteet MK-tehoste, annos 10-20 ml paljon vähemmän ä reaktioita, it mutta anafylaksiaakin ki tavattutt jos krea > 300, tarkistetaan GFR > 60, OK jos GFR < 30, ei Gd vakavassa munuaisten toiminnanvajauksessa kehittyvä NSF l. nefrogeeninen systeeminen fibroosi 2007, jossa Gd kertyy ihoon ja muuhun sidekudokseen UÄ varjoaineet nesteessä olevia kuplia ongelma on kuplien pyyyy,j pysyvyys, joka on vain n. 1 min, joten oltava kokenut ja ripeä tutkija Hyytymishäiriöt ja biopsiat pinnallisiin ii punktioihin ihi ja dreneerauksiin, kuten abskessi tai serooma, ei tarvita hyytymisarvojen kontrollointia syvät punktiot ja hyytymishäiriöinen potilas - hyytymishäiriö on korjattava ennen toimenpidettä KONTAKTI RTG- OSASTOON AJOISSA - Fragmin, Klexane tauolle - INR < 1,5 tai < 2, tromb > 50 tai > 100, TT > 50% tai > 25 % riippuen toimenpiteestä
TAKE HOME POINTS LÄHETE: - hyvä kysymyksenasettelu = hyvä vastaus RASKAUS: - ei ole syy jättää potilasta tutkimatta TEHOSTEAINEET: - Ba vain per os. Jodin kanssa tarkkana - Gd turvallinen, UÄ varjoaine olemassa HYYTYMISHÄIRIÖ: - varmista turvallinen punktio, rtg ohjeistaa Tyypilliset efektiiviset annokset diagnostisessa lääketieteellisessä altistuksessa 1990-luvulla. Diagnostinen Tyypillinen Vastaava rintakehän Suurinpiirtein vastaava toimenpide efektiivinen annos röntgenkuvien määrä jakso luonnollista (msv) taustasäteilyä 1 Röntgentutkimukset: Raajat ja nivelet 0,01 0,5 1,5 päivää (ei lonkka) Thorax (yksittäinen 0,02 1 3 päivää PA-kuva) Kallo 0,07 3,5 11 päivää Rintaranka 0,7 35 4 kk Lanneranka 1,3 65 7 kk Lonkka 0,3 15 7 viikkoa Lantio 0,7 35 4 kk Natiivi vatsa 1,0 50 6 kk Laskimourografia 2,5 125 14 kk Ruokatorvi 1,5 75 8 kk Mahalaukku 3 150 16 kk Ohutsuoli 3 150 16 kk Paksusuoli 7 350 3,2 vuotta Pään TT 2,3 115 1 vuosi Thorax -TT 8 400 3,6 Vatsan tai lantion TT 10 500 4,5 Isotooppitutkimukset: Keuhkotuuletus Xe-133 0,3 15 7 viikkoa KeuhkoperfuusioTc-99m 1 50 6 kk Munuaiset Tc-99m 1 50 6 kk Kilpirauhanen Tc-99m 1 50 6 kk Luu Tc-99m 4 200 1,8 vuotta Sydämen dynaaminen 6 300 2,7 vuotta gammakuvaus Tc-99m Pään PET F-18FDG 5 250 2,3 vuotta 1 Keskimääräinen taustasäteily Yhdistyneessä kuningaskunnassa = 2.2 msv/vuosi: paikalliset keskiarvot vaihtelevat välillä 1.5-7.5 msv / vuosi. Lähde: B.Wall, Natiolnal Protection Board.