TEEMA TROMBOOSI LUKU 2 Eteisvärinäpotilaan revaskularisaatio toimenpiteen valinta ja antikoagulaatio JUHANI AIRAKSINEN Tiivistelmä Pitkäaikaista antikoagulaatiota tarvitsevia eteisvärinäpotilaita on runsas 5 % varjoainekuvaukseen tulevista potilaista. Tämä potilasjoukko on ongelmallinen, koska näyttöön perustuvia hoitosuosituksia ei ole ja niinpä menettelytavat suomalaisissa sairaaloissa ja kansainvälisesti ovat hyvin kirjavat. Keskityn tässä katsauksessa pelkästään pallolaajennustoimenpiteisiin liittyviin hoito-ongelmiin, koska tästä ongelmakentästä on edes hivenen tutkimustietoa päätöksen teon pohjaksi. Pallolaajennuksen yhteydessä suositellaan yleisesti oraalisen antikoagulaation keskeytystä ja korvaamista hepariineilla toimenpiteen aikana. Yleensä on toimenpiteen ajaksi suositeltu INR-tasoa alle 1.5 1.8. Suosituksen perusteena lienee pelko varfariinihoitoon liittyvistä vuotokomplikaatiosta, joiden hoidon on arveltu olevan normaalia hankalampaa. Toisaalta samat asiantuntijat eivät koe siltahoidossa käytettyjen pienimolekyylisten hepariinien tai sepelvaltimotautikohtauksen hoitoon suositellun fondaparinuuksin antikoagulanttivaikutuksen kumoamisessa ongelmia, mikä voi herät- tää ihmetystä. Varsinaista tieteellistä näyttöä tämän varfariini-hoidon keskeytyksen tai ns. siltahoidon eduista ei ole. Monet suomalaiset keskukset ovatkin tehneet vuosikausia menestyksellisesti sekä elektiivisiä että VIITE 1 kiireellisiä varjoainekuvauksia ja pallolaajennushoitoja keskeytymättömän T, ym. Atrial fibrillation abla- Wazni OM, Beheiry S, Fahmy terapeuttisen varfariinihoidon aikana. Tämän peutic international normaltion in patients with thera- menettelytavan tueksi on ized ratio: comparison of viime aikoina ilmennyt strategies of anticoagulation alustavia tutkimustuloksia, jotka kyseenalaistavat cedural period. Circulation. management in the peripro- siltahoidon hyödyt ja viittaavat jopa siihen että silta- 27;116:2531 4 hoito aiheuttaa enemmän tromboottisia ja/tai vuotokomplikaatioita kuin kes- VIITE 2 keytymätön varfariinihoito (1 4 ). Omissa yli 8 nen P ym. Safety of coronary Porela P, Nyman K, Karjalai- potilasta käsittäneissä potilassarjoissamme emme coagulant treatment. Int J angiography during anti- ole nähneet viitteitä siitä, Cardiol 27;119, S29 S29 että sydäntoimenpiteisiin liittyviä vuotokomplikaatioita esiintyisi enemmän VIITE 3 hoitotasolla olevan kuin subterapeuttisen varfariini Garcia DA, Regan S, Henault LE, ym. Risk of throm- -hoidon aikana (Kuva 1). Amerikkalaisessa eteisvärinän ablaatiohoitosarjas- interruption of warfarin boembolism with short-term sa (1) siltahoito jopa lisäsi vuotokomplikaatioita 28;14;168:63 9 therapy. Arch Intern Med. (Kuva 2) samoin kuin var- 12 Sydänääni 28 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi
Kuva 1. Sairaalavaiheen vuotokomplikatiot jatkuvan (UAC) ja tauotetun (IAC) varfariinihoidon aikana 3 3 25 25 21,4 2 15 1 5 5,9 5,3,8 2,3 3,6 UAC IAC 2 15 1 5 9,2 1,6 4,2 8,1 INR 1.-1.6 INR 1.7-2.3 INR 2.4-3.9 INR 1.-1.6 INR 1.7-2.3 INR 2.4-3.9 Major bleeding Access site complications Kuva 2. Eteisvärinän ablaatio jatkuvan varfariinihoidon ja siltahoitojen aikana Bridge1 Bridge 2 Stroke 1 2 Peric. eff. 1 2 1 Minor bleed. 23 19 8 Major bleed. 9 UAC INR 1.2 1.2 2.7 SEC 25% 26% 2% Enoxaparin full half N 15 1 15 Sydänääni 28 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi 13
VIITE 4 fariinihoidon keskeytys omassa yli 5 pallolaajennuspotilaan Karjalainen P, Vikman S, Niemelä M, ym. Safety of percutaneous coronary intervention during uninterrupted oral anticoagulant treatment. Eur Heart J (painossa) materiaa- lissamme (4). Yllä olevan perusteella en näe mitään esteitä siihen, että ne keskukset, jotka ovat tottuneet tekemään pallolaajennustoimenpiteet terapeuttisen INR tason aikana, jatkavat nykyistä menettelyään. Toisaalta on vielä liian aikaista kehottaa nykyisten hoitosuositusten noudattajiakaan muuttamaan työskentelytapojaan. Epäselvää on myös riittääkö pelkkä terapeuttinen (INR 2 3) varfariini -antikoagulaatio toimenpiteen aikana vai tarvitaanko toimenpiteessä lisähepariinia. VIITE 5 Glykoproteiiniestäjät näyttävät lisäävän varfariinihoidon Porela P, Karjalainen P, Ylitalo A, ym. Safety of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in warfarin treated patients undergoing PCI. Int J Cardiol 27;119, S29 S29 yhteydessä vuo- tokomplikaatioita kuten ilman varfariinihoitoakin ja jokaisen potilaan kohdalla on syytä tehdä huolellinen vuotoriskin arvio ennen hoidon aloittamista (5). Rekisteritutkimuksista (2,4) on varsin selkeä näyttö siitä, että radialistekniikka vähentää varfariinihoidossa olevien potilaiden vuotokomplikaatioita ja on siten suositeltava toimenpidereitti tällekin potilasryhmälle toimenpidetekniikan osaavissa keskuksissa. Koska lääkeverkkoputket vaativat pitempikestoisen tehokkaan trombosyyttilääkityksen stenttitromboosin estoon, on oletettavaa että niiden käyttöön liittyy suurempi vuotovaara ensimmäisen vuoden aikana, koska rekisteritutkimuksissa vuotovaara on lisääntynyt loogisesti suhteessa yhdistelmähoitoajan pituuteen (6) (Kuva 3). Teoriassa uudet bioaktiiviset stentit, jotka endotelisoituvat no peasti, ovat houkutteleva vaihtoehto etenkin niille potilaille, joiden vuotovaara arvioidaan merkit- VIITE 6 tävästi suurentuneeksi. Karjalainen P, Porela P, Ylitalo A ym. Safety and efficacy Joskus pelkkä vanhanaikainen pallolaajennus ilman stentin asentamista warfarin therapy after co- of combined antiplatelet- voi olla järkevä vaihtoehto, jos restenoosin vaara 27;28:726 732. ronary stenting. Eur Heart J arvioidaan pieneksi. Antikoagluanttihoitoa vaativien pallolaajennuspotilaiden ennuste on normaalia huonompi (6) Kuva3. Vakavat verenvuodot kolmoishoidon aikana Authors @ 3 days @ 6 months @ 12 months Orford JL et al. (Am Heart J 24; 147:463) 2/66 pts (3.1%) Mattichak SJ et al. (J Interv Cardiol 25; 18:163) 5/4 pts. (12.5%) 8/4 pts. (21%) Khurram Z et al. (J Invasive Cardiol 26; 18:162) 7/17 pts. (6.6%) Porter A et al. (Cardiovasc Cath Interv 26; 68:56) 2/18 pts. (1.1%) Lip GYH & Karpha M (Chest 26; 13:1823) /6 pts (%) Karjalainen PP et al. (Eur Heart J 27; 28:726) 7/16 pts. (6.6%) DeEugenio D et al. (Pharmacotherapy 27; 27:691) 14/97 pts. (14%) Rubboli A et al. (Coron Artery Dis 27; 18:193) 3/2 pts. (15%) Nguyen MC et al. (Eur Heart J 27; 28:1717) not reported Total 7/ 273 p ts. (2.6%) 19/ 137 p ts. (13.9%) 22/ 253 p ts. (8.7%) 14 Sydänääni 28 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi
VIITE 7 Rubboli A, Halperin JL, Airaksinen KEJ ym. Antithrombotic therapy in patients treated with oral anticoagulation undergoing coronary artery stenting. An expert consensus document with focus on atrial fibrillation. Ann Med (accepted for publication) VIITE 8 King SB III, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr, ym. 27 focus update of the ACC/AHA/ SCAI 25 guideline update for percutaneous coronary intervention. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 28; 51:171:29. (Kuva 4). Huonompi ennuste näyttää pääosin johtuvan siitä, että potilailla on runsaasti muita ennustetta huonontavia tekijöitä eteisvärinän lisäksi, mutta vuoto- ja tromboottiset komplikaatiot aiheuttavat myös osaltaan lisäkuolleisuutta ja sairastavuutta. Pallolaajennuksen ja stenttauksen jälkeen useimmat asiantuntijoiden mielipiteeseen perustuvat hoitosuositukset ehdottavat ns. kolmoishoidon käyttöä, siis tavanomaiseen antikoagulaatioon yhdistetään aspiriini ja klopidogreeli (7,8). Toinen harvemmin suositeltu vaihtoehto on varfariinin ja klopidogreelin yhdistelmä. Kunnollista näyttöä kummankaan yhdistelmän eduista ei ole olemassa ja suositusten perusteena oleviin rekisteritutkimuksiinkin on osallistunut vain runsaat 3 pallolaajennuspotilasta. Selkeää suositusta kolmoishoidon kestosta ei ole myöskään annettu, mutta yleisimmin lienee käytetty 1 ( 3) kuukauden hoitoja tavallisten metalliverkkoputkien yhteydessä (9,1). Hoidon kestoon ja valintaan vaikuttaa luonnollisesti kokonaistilannearvio, jossa suhteutetaan stenttitromboosin riski ja seuraukset potilaan vuotoriskiin. Kolmoishoidon lopettamisen jälkeen jatketaan yleensä vuoteen saakka joko klopidogreelia (varsinkin jos käytetty lääkeverkkoputkea) tai aspiriinia varfariinin ohella. Jo 9-luvulta peräisin olevien tutkimusten perusteella näyttää siltä, että VIITE 9 Wang TY, Robinson LA, Ou F-S, ym. Discharge antithrombotic strategies among patients with acute coronary syndrome previously on warfarin anticoagulation: physician practice in the CRUSADE registry. Am Heart J 28; 155:361 8. VIITE 1 Ruiz-Nodar JM, Marin F, Hurtado JA, ym. Anticoagulant and antiplatelet therapy use in 426 patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary intervention and stent implantation. J Am Coll Cardiol 28; 51:818 25. Kuva 4. Pallolaajennushoitoon liittyvä kuolleisuus antikoagulanttihoidetuilla ja kontrollipotilailla 12 in-hospital @ 6 months @ 12 months p=.11 p=.2 p=.3 9 (%) 6 11 8,1 8,7 3 6 Oudot A et al. Heart 26; 92:177-83 3,1 Konstantino Y et al. Cardiology 26; 15:8-5 1,8 Karjalainen PP et al. EurHeartJ 27; 28:726-32 OAC no OAC Sydänääni 28 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi 15
pelkkä aspiriinin ja varfariinin yhdistelmä ei ole riittävän tehokas estämään stenttitromboosia ensimmäisinä viikkoina toimenpiteen jälkeen. Jos eteisvärinään liittyvä embolian vaara on arvioitu merkittäväksi, näyttää myös varfariinin tauotus ja korvaaminen aspiriinin ja klopidogreelin yhdistelmällä huonolta hoitovaihtoehdolta sekä rekisteritutkimustiedon että ACTICE W -tutkimuksen tulosten perusteella (Kuva 5). Mahansuojalääkitystä suositellaan usein lyhytkestoisen kolmoishoidon ajaksi, koska melkoinen osa vakavista vuodoista on maha- ja pohjukaissuoliperäisiä. Kaiken kaikkiaan eteisvärinäpotilaan pallolaajennushoidosta kaivataan kipeästi lisätutkimuksia ja on todennäköistä että nykyiset hoitosuositukset tulevat vielä moneen kertaan muuttumaan lähivuosina. Nykytiedon perusteella on vielä vaikea suunnitella satunnaistettuja tutkimuksia ennen kuin rekisteritutkimuksista saadaan lisää perustietoa eri hoitomuotojen vaikutuksista. Meneillään oleva AFCAS-monikeskustutkimus tulee antamaan arvokasta lisätietoa tämän ongelmapotilasryhmän hoitoon. Tässä tutkimuksessa on TYKS:n lisäksi mukana kymmenkunta suomalaista keskusta sekä muutama keskus Saksasta ja Italiasta. Ensimmäisiä tuloksia rekisteristä saadaan jo ensi vuonna.n Juhani Airaksinen professori, ylilääkäri TYKS Sisätautien klinikka PL 52 2521 TYKS juhani.airaksinen@tyks.fi Kuva5: Komplikaatiot vuodenseurannassa eri lääkeyhdistelmissä (Karjalainen PP et al. Eur Heart J 27; 28: 726-32) 16 Sydänääni 28 n 19:2A Teemanumero n Tromboosi