Lääkehoidon erityiskysymyksiä diabetesta sairastavalla

Lääkehoidon erityiskysymyksiä diabetesta sairastavalla Pirjo Ilanne-Parikka LT, sisätautien erikoislääkäri Diabeteksen hoidon erikoispätevyys Ylilääkäri, Diabetesliitto PIP 2015 www.diabetes.fi

Diabetes Käypä hoito -suositus 14.9.2013 www.kaypahoito.fi

Laine M & Eriksson J Suomen Lääkärilehti 13/2014

Metformiinin vasta-aiheet Munuaisten vajaatoiminta GFR < 30 ml/min Vaikea sydämen vajaatoiminta Aktiivinen maksasairaus Alkoholismi Vakavat infektiot Akuutti kudosverenkiertoa alentava sairaus Iv varjoainekuvauksen aikana

Suositus metforminin käytöstä varjoainekuvausten yhteydessä TAYS 2013 HOITO-OHJEISTO Metformiinia ei oteta tutkimuspäivän aamuna päivystystutkimus voidaan tehdä, vaikka metformiini on otettu aamulla Metformiini-lääkityksessä pidetään 3 vuorokauden tauko varjoainekuvauksen jälkeen Munuaisfunktio tarkastetaan ennen metformiinin aloitusta Metformiini voidaan aloittaa 3 vrk varjoainekuvauksen jälkeen, jos egfr > 60 ml/min Älä aloita, jos potilaalla on epäily kudoshypoksiasta akuutti koronaaritapahtuma, sepsis, kriittinen alaraajaiskemia

Metformiinin mahdollisia sivuvaikutuksia Suolistoon liittyviä 20-30%:lla Pahoinvointi, metallin maku, ruokahaluttomuus, vatsakivut, ilmavaivat, ripulia Annoksen hidas aloitus ja otto aterian yhteydessä B12 vitamiinin imeytyminen voi alentua Pitoisuusmääritys esim. 12 kk B12 tablettihoito hoitokokeiluna, jos matala arvo Maitohappoasidoosi harvinainen, ei normaalikäytössä, kun vasta-aiheet muistetaan Hypoglykemiaa ei yksinään, mutta mahdollinen jos käytetään yhdessä insuliinin / sulfonyliurean kanssa

Mahdollisia syitä B12 vitamiinin puutokselle Happosalpaajalääkitys Pepsiini tarvitsee toimiakseen riittävän alhaisen ph:n Atrofinen gastriitti eli mahalaukun limakalvon surkastuminen Autoimmuunigastriitti Pernisiöösi anemia Ohutsuolen Chronin tauti Keliakia Krooninen haimatulehdus Mahalaukun poiston tai ohituksen jäkitila Suolistoloiset Ohutsuolen alkuosan bakteeriliikakasvu Metformiini

Metformiini ja B12 vitamiini Metformiini haittaa B12 vitamiinin imeytymistä ohutsuolen loppuosasta 10-30 %:lla metformiinin käyttäjistä B12 vitamiinin imeytymishäiriö De Jager J ym. BMJ 2010 Riippuu metforminin annoksesta ja hoidon kestosta

Kaila V. Diabetes ja lääkäri 4/2014

B12 vitamiinin puutoksen hoito Kobalamiinivalmiste pistoksena lihakseen, aluksi tihennetysti ja sitten 3 kk välein Cohemin depot 1mg/ml 3 kk ylläpitohoitoa halvempi kuin tabletit 3x1ml 13,35 Suun kautta riittävän suurella annoksella Tapahtuu passiivista imeytymistä 500 ug imeytyy noin 6-7 ug, 1000 ug = 1 mg per os Tabl Betolvex 1mg alkuannos 2-4 tabl x1, ylläpitoannos 1 tabl x1 3 kk hoito 26,93 (10/2014)

Glukoosinpoistajat uusi lääkeryhmä tyypin 2 diabeteksen hoitoon E. Leinonen & L. Niskanen SLL 2013

Vasta-aiheet: Erityishuomoita gliflotsiineista Kohtalainen tai vaikea munuaisten vajaatoiminta egfr < 60 Ei pioglitasonin kanssa Varovaisuutta Ikäihmiset > 75v ei suositella Nestehukka, loop-diureetit Suurentunut hematokriitti Vaikea sydämen vajaatoiminta Sivuvaikutuksia Virtsatietulehduksia 4.8 % vs 0.9 % Hiivatulehdusta 4.3 % vs. 3.7 %

Erityishuomiota glinideistä Ateriatabletti (NovoNorm,Repaglinid ) Starlix = vain peruskorvaus = Mody potilailla käytetään) Repaglinid 0,5-1 -2 mg x 2-3 hiilihydraattipitoisilla aterioilla Annoksen säätäminen vaatii aluksi ateriparimittauksia Joustava, voi titrata HH mukaan, RV ohjaus Vähemmän hypoja kuin sulfonyliureoilla Muistettava ottaa, voi kokeilla vain x1 tai 1+1 Annosvaste yksilöllinen

Erityishuomoita sulfonyliureoista Glimepiridi (Glimepirid, Amaryl ) aloitus 1-2mg x1päivän ensimmäisen kunnon syömisen kanssa (aamupala tai lounas) verensokeri esim. X 1-3 /vko ennen ja jälkeen AP ja PÄ tai jos matalan verensokerin tuntemuksia Kaavamainen vaikutus -> Herkästi hypoja oireet ja hoito käytävä läpi Herkästi painonnousua, RV ohjaus tärkeä Helppo annostelu, halpa annosnosto tarv ad 4-6 mgx1 tai 2 mg x 2 Glipitsidi (Mindiab ) 2.5-5mg x1-3

Pioglitasoni (Actos, Pioglitazone ) Pioglitatsoni + metformiini (Competact )

Erityishuomiota pioglitatsonilla Kerryttää herkästi nestettä Turvotusten ja painon seuranta Sydämen vajaatoiminta voi pahentua Monisairailla ei suositeltava Riski ostoporoottisille murtumille lisääntynyt naisilla Maksan rasva vähenee -> ihonalaiskudoksen lisääntyy Maksan ALAT-arvon seuranta Insuliinin kanssa yhteiskäyttö vähentää insuliinin tarvetta

Hoidon yleiset tavoitteet Eriksson J & Strandberg T. Suomen Lääkärilehti 2014

Munuaisten vajaatoiminta Laine K, Lahtela J, Saha H Lääkärilehti 13/2014

Metformiini munuaisten vajaatoiminnassa Laine K, Lahtela J, Saha H Lääkärilehti 13/2014

Laine K, Lahtela J, Saha H Lääkärilehti 13/2014

Insuliinihoidon aloitus, jos HbA1c diagnoosivaiheessa on yli 10-12 % Hoitotavoitetta ei ole saavutettu elintapahoidolla ja muulla lääkehoidolla Kehittynyt insuliininpuutos tai alunperinkin hidas T1D Akuutit tilanteet Esim. infektio, vaikeutunut astma ja kortisonihoito, trauma, kirurginen toimenpide, valtimotautitapahtuma Munuaisten vajaatoiminta ( GFR < 30 ml/min)

P Apidra, Humalog, NovoRapid Actrapid, Insuman rapid Humulin NPH, Insuman, Protaphan Levemir Lantus Tresiba McMahon G and Dluhy R. N Engl J Med 2007;10.1056/NEJMe078196

Iäkäs tyypin 1 diabetesta sairastava Tietty ikä ei muuta hoitotavoitteita Matalan verensokerin aistiminen heikkenee ja shokkivaara on suurempi Ikääntymiseen liittyvä mahdollinen aivoverenkierron heikentyminen tekee alttiimmaksi hypoglykemian haittavaikutuksille Hoitotavoitteista tingitään, mikäli henkinen suorituskyky tai yleinen terveydentila iän myötä heikkenee ja diabeetikko tulee kykenemättömäksi itse pistämään insuliininsa ja mittamaan verensokeriarvojaan. Tällöin voidaan tyytyä yksinkertaisempaan insuliinihoitoon ja jonkin verran korkeampaan HbA1c -tasoon. HbA1c < 60 < 70 mmol/mol

Jos pysyvämmin vuodeosastohoidossa Jos itse osaa tai henkilökunta osaa, niin monipistoshoitoa voidaan jatkaa ja annostella ateriainsuliini hiilihydraattien mukaan ja vaihdella hiilihydraattimääriä Tai kiinteät hiilihydraatit ja sama insuliiniannos Hoitoa voidaan tarvittaessa yksikertaistaa esim 2- pistoshoito sekoite-insuliineilla ja kiinteät hiilihydraattimäärät Tällöin kuitenkin korkeiden verensokereiden hoito vähän hankalampaa KSH ja hoitolaitokseen selkeät ohjeet hoitajalta ja lääkäriltä, jos läheiset tai henkilökunta vastaa hoidosta Ateriasuunnitelma, jossa kiinteät hiilihydraatit Kiinteät annokset perus ja ateriainsuliinia Tarv ateriaa edeltävän vs mukaan lisäannos pikainsuliinia ESIM jos vs 10-12 12-14 14-16 yli 16 mmol/l ennen ateriaa

Esimerkki pikainsuliinin annoksesta ateriaa edeltävän verensokerin mukaan Tässä oletuksena 1 yks vastaa 2 mmol/l ja 10 ghh Verensokeri mmol/l alle 4 4-8 8-10 10-12 12-14 14-16 yli 16 Hiilihydraatti g 20 0 2 3 4 5 6 7 30 0-1 3 4 5 6 7 8 40 1-2 4 5 6 7 8 9 50 2-3 5 6 7 8 9 10 60 3-4 6 7 8 9 10 11 70 4-5 7 8 9 10 11 12 80 5-6 8 9 10 11 12 13

Dabetesta sairastavan verenpaineen hoito Kohonnut verenpaine Käypä hoito -suositus 22.9.2014 www.kaypahoito.fi

Verenpaineen tavoite diabeetikolla Verenpaineen taso Diabetes : 140/80 mmhg Omamittaus 135/75 mmhg Diabetes Ja albuminuria : 130/80 mmhg Omamittaus 125/75 mmhg Diabetes ja > 80v: 150 / 90 mmhg Omamittaus 140/85 mmhg Kohonnut verenpaine Käypä hoito -suositus 22.9.2014 www.kaypahoito.fi

Kohonnut verenpaine ikäihmisellä Vanhuksen kohonneen verenpaineen hoito-myös yli 80-vuotiaana aloitettuna on hyödyllistä Strandberg 2013 Hoito vähentää aivohalvauksia ja sydämen vajaatoimintaa Hoidossa edetään hitaasti, ettei aiheuteta aivoverenkiertohäiriöitä, huimausta ja kaatumisia Tavoitetaso Strandberg 2013 Ikäihmisellä < 140-150 / 90 mmhg Varo ylihoitamista Mittaus myös seisten

Syitä huonolle hoitovasteelle Sitoutumattomuus hoitoon: potilaasta tai hoitoprosessista johtuva Lääkehoidon tehottomuus: riittämätön lääkeannos tai huono lääkeyhdistelmä puutteellinen diureettihoito ja liian suuri natriuminsaanti yksilölliset erot lääkevasteissa Lääkeaineinteraktiot Kohonnut verenpaine Käypä hoito -suositus 22.9.2014 www.kaypahoito.fi

Verenpainetta nostavat ulkoiset tekijät: suola, lihominen ja puutteellinen elintapahoito alkoholi, tupakka ja huumeet lakritsiuutetta sisältävät tuotteet verenpainetta kohottavat lääkkeet Sekundaarinen hypertensio Kohonnut verenpaine Käypä hoito -suositus 22.9.2014 www.kaypahoito.fi

Verenpaineen hoitoa vaikeuttavat Tulehduskipulääkkeet heikentävät lääkkeiden tehoa ja voivat vaurioittaa sairaita munuaisia Munuaisvaltimoahtaumasta johtuva verenpaine vaikea hoitaa Samanaikaisia verenpainetta alentavia tiloja Parkinsonin tauti ja sen lääkitys Psyyken lääkkeet, psykoosilääkkeet Diabetes neuropatia Nitraattilääkkeet

Käypä hoito Dyslipidemiat 8.4.2013 Erityisen suuren riskin potilaat; LDL tavoite < 1.8 mmol/l Valtimotauti Sepelvaltimoauti, aivovaltimotauti, muu ateroskleroottinen valtimosairaus Diabetes ja kohde-elinvaurio tai muita riskitekijöitä Vaikea munuaisten vajaatoiminta Oireettomat, joiden valtimotautiriski 15% (Finriski) (SCORE 10% valtimotautikuoleman riski) Suuren riskin potilaat; LDL tavoite < 2.5 mmol/l Diabetes Keskivaikea munuaisten vajaatoiminta Perinnöllinen rasvatauti KOL 8 tai LDL-kol 6 Muu yksittäinen vaikea vaaratekijä, erittäin korkea FINRISKI 10%

LDL tärkein kohde hoidossa Statiinit estävät kolesterolin synteesiä maksassa Atorvastatiini 10 mg Atorvastatin, Lipitor, Orbeos Fluvastatiini 80 mg Fluvastatin, Lescol Lovastatiini 40 mg Lovastatin Pravastatiini 40 mg Pravastatin Rosuvastatiini 5mg Cestror, Rosuvastatin Simvastatiini 20mg Lipcut, Simvastatin, Zocor

Fenofibraatti (Lipanthyl ) alentaa triglyseridiä ja kolesterolia Etsetimibi (Ezetrol ) estää kolesterolin imeytymistä suolistosta Kolestryramiini (Questran ) sitoo sappihappoja ja estää kolesterolin takaisinimeytymistä suolesta

Mitä teen, jos potilas saa statiinista lihaskipuja CK määritys Normaalisti miehet 18 50 v 50-400 U/l, yli 50v 40 280 U/l ja naiset 35 210 U/L Lihastulehduksessa lisääntyy > x 10 Rhabdomyolyysi harvinainen 0.4 /10 000 potilasta Lihaskipuja saa n. 10 15 % statiinin käyttäjistä Mittaa CK, TSH, D-vitamiini, (B12 vitamiini) Jos epäillään syy-yhteyttä lääketauko uusiarvio Pienemipi annos / Toinen statiini /Ubikinoni? Esim Fluvastatiini 80mg tai Rosuvastatiini 5mg + Etsetimibi Vakavien lihashaittojen taustalla usein lääkeaineinteraktio tai metaboliaan vaikuttava geenivariantti

Keskeisiä asioita lääkehoidon ohjauksessa Pitkäaikaishoito - kyse ei ole kuurista Hoidon perustelu kuuluu lääkärille, mutta Mitä asiakas muistaa siitä mitä sanottiin? Onko asiakkaalla kysyttävää lääkkeestä? Yhteensopivuus muuhun hoitoon lääkärin huolehdittava Lääkityksen säännöllisen ottamisen tärkeys Entä jos tabletti tai pistos unohtuu? Korosta hoidon hyötyjä kerro mahdollisista sivuvaikutuksista ja niiden todennäköisyydestä Vaikutus painoon Mahdollinen painonnousu ja ehkäisy Vaikutus verensokeriin Hypoglykemian riski ja sen ehkäisy ja hoito

Keskeisiä asioita lääkehoidon ohjauksessa Kuinka nopeasti lääkkeen hoitovaste ilmenee? Lääkkeiden otto ja muu hoito-ohjelman sopiminen asiakkaan jokapäiväiseen elämään Kysy ja kuuntele, miten hoidon toteuttaminen on onnistunut, onko hoitoon liittynyt jotain ongelmia? Miten ongelmatilanteissa menetellään, mihin otetaan yhteyttä, puhelinnumero Onko kirjallinen lääkelista/kortti, jossa myös vitamiini yms hoidot Miten oikeasti ottaa lääkkeet? Dosetti, apteekkijakelu, lääkekierrot, kotikäynnit, muistutteet

Keskeisiä asioita lääkehoidon ohjauksessa Painonhallinta Kun sokeritasapaino korjaantuu, niin Kun paino laskee, niin Liikunta ja sen lisäämisen mahdollinen vaikutus lääkehoitoon Lääkeannoksen omatoiminen muuttaminen Miten vaikuttaa verensokeriin Tulehdukset, kortisoni tablettina, suihkeena, pistoksena Miten seurataan verensokerin ja verenpaineen omamittaukset tehoseuranta laboratoriokokeet

Kortisonihoito Insuliiniresistenssi lisääntyy verensokeri nousee Kortisonipistos voi vaikuttaa verensokeriin muutamasta päivästä pariin viikkoon Jos suunnitellaan toistuvia pistoksia, niin kannattaa pitää huolellista hoitopäiväkirjaa Sen mukaan voi jatkossa suunnitella lääkeannosten / insuliiniannosten lisäystä Perusinsuliinia voi olla tarpeen lisätä esim. 20 % ja korjata verensokeria tilapäisesti aterian yhteydessä Kortisonisuihke ei yleensä aiheuta ongelmia 45

Kortikosteroidi tabletteina Prednisoloni otetaan yleensä aamulla verensokeri nousee puolipäivästä iltaan Tehostettu vs:n seuranta ennen aterioita x 4 /vrk monipistoshoidossa myös 2 t aterian jälkeen Lääke tai insuliinivaikutusta kohdennetaan verensokerin mukaan Insuliinihoidon valinta Kortisonihoidon aihe? Kortisonin annostus? Kuinka pitkäaikainen kortisonihoito? Tasa-annoksin vai laskevin annoksin

Jos ennestään tablettihoidolla, niin Verensokeri aluksi x 4 /vrk aamulla ja ennen aterioita NPH insuliinin lisääminen aamun helpointa Annos riippuu kortisonin annoksesta Lähtöannos voi olla esim. NPH 10-20 yks aamulla Lisäys 10-20 % 1-2 päivän välein verensokerin mukaan

Jos ennestään T2D perusinsuliinihoidolla esimerkkejä menettelytavoista Lantus / Levemir / NPH illalla Verensokeri x 4 /vrk ainakin aluksi Lisäksi NPH insuliinin pistos aamuun Ateriainsuliini lounaalla ja päivällisellä voi olla tarpeen Illan perusinsuliinia voi olla tarve vähentää Lantus aamussa Esim. NPH lisäksi aamuun Ateriainsuliini lounaalla ja päivällisellä voi olla tarpeen Levemir aamussa Prednisolonin jakaminen ja aamun Levemirin nosto Ateriainsuliini lounaalla ja päivällisellä voi olla tarpeen

Kortisonihoito ja tyypin 1 diabetes Tuomi T. Akuuttihoito-opas 2012 Kortisoniannos pyritään aina jakamaan kahteen hypoglykemiavaara yöllä Kaikkia insuliiniannoksia suurennetaan kortisoniannoksen mukaan. Nosto painotetaan aamun pitkävaikutteiseen ja lounaan ateriainsuliiniin. Jos esimerkiksi käytössä on prednisoloni 10 20 mg/vrk, insuliiniannosta suurennetaan ainakin 20 30 %.

Kirjallisuutta ADA. Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 1/2015 Diabetes: Käypä hoito -suositus 2013, www.kaypahoito.f Kohonnut verenpaine: Käypä hoito suositus 2014, www.kaypahoito.fi Diabeteksen lääkehoito- teemalehti. SIC, lääketietoa Fimeasta 4/2013.www.sic.fimea.fi Eriksson, Strandberg T. Tyypin 2 diabetesta sairastavan vanhuksen hyperglykemian sekä sydän- ja verisuonitautireiskin hoito. SLL 2014;20:1459-1463.iabetes. Helin U. Erityinen diabetes. Pitkäaikaishoidossa olevien vanhusten diabeteksen hoidon ongelmia. Diabetes ja lääkäri. Huhtikuu 2013. www.diabetes.fi Ikäihmisen lääkehoito teema. SIC, lääketietoa Fimeasta 2/2013. www.sic.fimea.f Ilanne-Parikka P, Saha M-T, Sane T, Rönnemaa T(toim.): Diabetes. Kustannus Oy Duodecim 2015 www.terveysportti.fi Kaila V. B12 vitamiinin puutos voi piillä neurologisten oireiden takana, Diabetes ja Lääkäri syyskuu 2014 Laine K, Saha H, Lahtela J. Diabeteksen lääkehoito munuaisten vajaatoiminnassa. Suomen Lääkärilehti 13/2014. Laine M, Erikson J. Tyypin 2 diabetes mitä lääkkeeksi. Suomen Lääkärilehti 1-13/2014 Ykijärvinen H. Tyypin 2 diabeteksen hoito ja seuranta. Lääkärin tietokannat www.terveysportti.fi päivitetty 27.5.2013