Katsaus Laskimokirurgian uudet tuulet Aarno Lehtola, Mikko Tuuliranta ja Vesa Perhoniemi Laskimotauteihin liittyvän patofysiologinen tieto lisääntyy sekä diagnostiset ja hoitomenetelmät kehittyvät. Esimerkkinä tästä kehityksestä ovat akuuttien laskimotukosten liuottaminen, kroonisten laskimoahtaumien angioradiologinen manipulointi, kroonisten laskimotautien tutkimis- ja diagnosoimisjärjestelmä, virtaushäiriön poistoon perustuva pintalaskimoiden mini-invasiivinen saneeraustekniikka sekä syviä laskimoläppiä korjaava kirurgia. Syvän laskimotukoksen liuotushoito sekä kroonisten laskimoahtaumien ja tukosten laajentaminen ja avaaminen vähentävät kroonisia laskimosairauksia tai niiden hoidon tarvetta. Leikkaus- ja hoitosuunnitelmat tulee laatia ja tehdä ainoastaan kroonisten laskimosairauksien kliinisten oireiden ja löydösten taustalla olevan laskimoverenkierron häiriön syyn, laajuuden ja vaikeusasteen tarkan kartoittamisen pohjalta. Uusi tervetullut»oikea diagnoosi oikea hoito» -järjestelmä on otettu erittäin tervetulleena käytäntöön, mutta se edellyttää muutoksia nykyiseen tutkimis- ja hoitojärjestelmään. Suomen laskimokirurgia on muutospaineiden edessä. Suonikohjuleikkausten uusimistaajuus on jopa 77 % (Royle 1986). Määrä on korvannut laadun. Diagnoosi ja leikkauspäätös tehdään usein pelkän vilkaisun perusteella. Lisäksi saatetaan teettää laskimoiden nouseva varjoainekuvaus»epäiltäessä» säären yhdyslaskimovikaa. Tällöin löydetään ja hoidetaan sitä, mitä halutaankin, ja usein huonoin tuloksin. Leikkaussuunnitelma ja leikkauksen suorittaminen ovat satunnainen sekoitus kaavamaista vena saphena magnan ja näkyvien suonikohjujen poistoa sekä säären yhdyslaskimoiden sulkua, yhdessä tai erikseen. Viimeaikaista keskustelua on leimannut tekniikkakeskeisyys, ja olennaisin asia eli virtaushäiriön diagnostiikka on jäänyt täysin huomiotta.»kohjukirurgian» uusia menetelmiä, joista osa on vielä kokeellisia, on mainostettu lehtien palstoilla käypinä menetelminä. Asiakaskunta on oppinut tiedustelemaan esteetti- sistä syistä mm. tähystysleikkauksia, joiden määrä onkin kasvanut huikeasti kysynnän myötä. Laskimokirurgian huonoja tuloksia on syytä tarkastella kriittisesti uuden taitotiedon pohjalta. Opetus ja koulutus on uudistettava. Oppikirjojen tulisi sisältää alan viimeisin tieto eikä kehitystä jarruttavaa, aikansa elänyttä, vanhaa ja virheellistä tietoa. On luotava uudet laatukriteerit täsmädiagnostiikalle ja -kirurgiallekin sekä käyvälle hoidolle, jonka tulisi perustua näyttöön. Leikkausaiheet on syytä rajata niin, että kirurgiseen hoitoon kuuluvat leikataan ja käytetään oikeita menetelmiä. Konservatiiviseen hoitoon kuuluville suositetaan lääketieteellistä hoitosukkaa. Vastuu laskimokirurgian uudelleenjärjestelystä ja kehittämisestä kuuluu paitsi verisuonikirurgeille (Ghauri ym. 1998, Lehtola 1997) ja muille laskimoita leikkaaville lääkäreille myös päättäjille. Duodecim 2000; 116: 1357 65 1357
Laskimoiden pitkäaikainen vajaatoiminta Kliininen tutkimus Dopplertutkimus Lisätutkimukset: Dupplextutkimus Ambulatorinen laskimopaine Nouseva ja laskeva varjoainekuvaus Syvien laskimoiden vajaatoiminta Pinnallisten laskimoiden vajaatoiminta Takaisinvirtaus Tukos Läpän kiristystä ja laskimon siirtoa harkittava Laskimon ohitusleikkausta harkittava Vena saphenojen viallisten osien poisto Paikalliset eksisiot Viallisten yhdyslaskimoiden sitominen Kuva 1. Alaraajojen kroonisen laskimovian tutkimus- ja hoitokaavio Seuraavassa katsauksessa keskitytään pääosin laskimoiden kroonisen takaisinvirtauksen patofysiologiaan, diagnosointiin ja leikkaushoitoon (kuva 1), koska takaisinvirtauksen poisto tai korjaus edustaa käytännössä miltei koko laskimokirurgiaa (Lehtola 1997, Lehtola ym. 1997), ja koska akuutin ja kroonisen laskimotukoksen operatiivinen hoito tulee erittäin harvoin kyseeseen (Eklof ja Kistner 1996, Eklof ym. 1998). Tukosten hoitoa (Mänttäri 1998) ja niihin liittyviä angioradiologisia interventioaspekteja (Rutherford 1996, Semba ja Dake 1996) käsitellään vain mikäli niillä on yhtymäkohtia käsiteltävään pääaiheeseen. Laskimoiden takaisinvirtauksen patofysiologia Laskimossa syntyy primaarista takaisinvirtausta, kun perinnöllisesti heikkorakenteisen suonen seinämä laajenee paineen vaikutuksesta, läppärengas venyttyy ja läppä alkaa vuotaa. Seurauksena on pystyasennossa tapahtuva alas- eli takaisinvirtaus. Pintalaskimoiden takaisinvirtaus on totunnaisesti rinnastettu suonikohjuihin, mutta dopplertutkimusten yleistyttyä on havaittu, että vaikeaa, jopa säärihaavaan johtavaa pintalaskimoiden takaisinvirtausta esiintyy ilman kohjuja (Tibbs 1992). Pelkkä syvien laskimoiden takaisinvirtaus saattaa ilmetä aluksi vain raajan turvotustaipumuksena, mutta vaikeammissa tapauksissa siihen kuten muuhunkin laskimoiden vajaatoimintaan liittyy aina säären ja nilkan pigmentoituminen sekä ihonalaiskudoksen kovettuminen. Pitkälle kehittyneeseen pintalaskimoiden takaisinvirtaukseen liittyy lähes aina vena saphena magnan tai parvan tai molempien vajaatoiminta, niiden tyviläppien vuoto ja sitä kautta takaisinvirtaus syvästä järjestelmästä pintarunkoja pitkin alas. Reiden, säären, nilkan ja jalkaterän yhdyslaskimot ottavat vastaan tämän patologisen virtauksen ohjaten sen takaisin syvään järjestelmään (Tibbs ja Fletcher 1983, Goren ja Yellin 1990)(kuva 2). Tilanne on päinvastainen syvien laskimoiden takaisinvirtauksessa, jos siihen liittyy jollakin tasolla yhden tai useamman yhdyslaskimon pettäminen. Tuolloin takaisinvirtaus voi kulkeutua pintalaskimoverkostoon minkä tahansa vajaatoimintaisen yhdyslaskimon kautta ja takaisin syvälle terveen yhdyslaskimon kautta taikka ylös tervettä pintajärjestelmää pitkin. Pelkkä 1358 A. Lehtola ym.
pintalaskimoiden vajaatoimintakin saattaa lisätä merkittävästi, jopa seitsenkertaisesti, alaraajan laskimovirtausta (Goren ja Yellin 1990). Pitkään jatkunut suurentunut virtaus kuormittaa tervettä laskimopuustoa ja johtaa sekundaarisen takaisinvirtauksen kehittymisen myötä alati laajenevaan vikaan ja vaikeaan laskimohypertensioon (Goren ja Yellin 1990, Ruckley ja Makhdooni 1996, Bergan 1998). Syvien tukosten jälkitiloissa laskimoiden takaisinvirtaus saattaa olla hyvinkin laaja-alaista. Alaraajan laskimojärjestelmän monimutkaisuuden ja yksilöllisen vaihtelun vuoksi voivat takaisinvirtausreitit laskimopuuston eri osien välillä vaihdella huomattavasti. Niinpä tuloksekas ja motivoiva laskimokirurgia ei voi perustua kaavamaisuuteen ja yliyksinkertaistamiseen, vaan siihen tarvitaan yksityiskohtaista ja tarkkaa tietoa (Lehtola ym. 1997). Laskimoiden takaisinvirtauksen diagnostiikka Kroonisten laskimosairauksien hoidon tulee perustua oikeaan diagnoosiin (Beebe ym. 1996, Kistner 1996, Lehtola 1997, Lehtola ym. 1997). Vena femoralis Vastaanottavat yhdyslaskimot Vena saphena magna Vena plantaris Taulukko 1. Alaraajojen kroonisen laskimosairauden luokitus (CEAP). C. Kliiniset löydökset (luokat C0 6, a=oireeton, s=oireinen) C0 Ei näkyviä tai palpoitavia laskimotaudin merkkejä C1 Teleangiektasioita, livedo reticularis C2 Suonikohjuja C3 Turvotusta ilman ihomuutoksia C4 Laskimotautiin liitettäviä ihomuutoksia C5 Ihomuutoksia ja parantunut säärihaava C6 Ihomuutoksia ja säärihaava E. Etiologinen luokitus Ec synnynnäinen Ep primaarinen Es sekundaarinen A. Anatominen jakautuminen eri laskimoissa Pinnalliset laskimot (As1 5) s1 Teleangiektasiat s2 Vena saphena magna, reisi s3 Vena saphena magna, sääri s4 Vena saphena parva s5 Pinnallisiin päärunkoihin liittymätön Syvät laskimot (Ad 6 16) d6 Alaonttolaskimo d7 Vena iliaca communis d8 Vena iliaca interna d9 Vena iliaca externa d10 Lantio: gonadit, ligamentum latum uteri d11 Vena femoralis communis d12 Vena femoralis profunda d13 Vena femoralis superficialis d14 Vena poplitea d15 Vena tibialis (anterior, posterior, vena fibularis) d16 Lihaslaskimot (m. gastrocnemius, soleus, muu) Yhdyslaskimot (Ap 17,18) p17 Reisi p18 Sääri P. Patofysiologinen häiriö (Pr=takaisinvirtaus, Po=tukos) Kuva 2. Vena saphena magnan ja sen sivuhaaran takaisinvirtaus ohjautuu säären alueen yhdyslaskimoiden kautta säären alueen syviin laskimoihin. Esimerkkejä: Oireeton, komplisoitumaton suonikohjutauti vena saphena magnan reisiosassa=c2a Ep As2 Pr; posttromboottinen oireinen säärihaava jalassa, jossa on kaikkien laskimoiden takaisinvirtaus=c6s Es As2-5, d11-16, p 17-18, Pr Laskimokirurgian uudet tuulet 1359
Perustana ovat taudin kliininen tila ja oireet, syntymekanismi, vian anatominen sijainti sekä verenkierron häiriön luonne ja laajuus (CEAPjärjestelmä, taulukko 1). Oireet ja paikallislöydökset voidaan haluttaessa pisteittää asteikolla 0 18 (taulukko 2), ja sairauden aiheuttaman haitan (asteikko 0 3, taulukko 3) perusteella voidaan arvioida leikkauksen tarvetta ja kiireellisyyttä. Tältä pohjalta tehty diagnoosi palvelee, ohjaa ja opettaa käyttäjäänsä parhaiten (Kistner 1996). Diagnostiikan kulmakivi on jatkuva-aaltoinen kynädoppler laite, joka on jokaisen ulottuvilla. Sen käyttö laskimoiden takaisinvirtauksen määrittämiseksi on helppo oppia, ja se soveltuu hyvin laskimovikojen seulontaan. Kynädopplerilla voidaan diagnosoida ja paikantaa noin 90 % tavallisista pintalaskimovioista (Mercer ym. 1998). Polvitaipeen laskimorefluksi on kuultavissa kynädopplerilla, mutta sen avulla ei pystytä erottamaan vena saphena parvaa, vena popliteaa eikä lihaslaskimoita. Valtimoääni voi olla häiritsevää. Väridoppler-dupleksitutkimus on välttämätön vena saphena parvan vajaatoiminnan varmistamiseksi, ja samalla saadaan useimmiten riittävä käsitys tämän suonen ja polvitaipeen laskimoiden vaihtelevasta anatomiasta. Polvitaipeen laskimoiden kulku on selvitettävä jo pelkästään leikkausviillon paikan määrittämiseksi (Hobbs 1980, Ruckley 1988)! Mikäli dupleksitutkimus ei anna riittävää informaatiota, on anatomia selvitettävä suonten varjoainetutkimuksella, varikografialla (kuva 3). Taulukko 3. Alaraajojen kroonisen laskimosairauden haittaluokitus. Luokka Oireiden vaikeus 0 Oireeton 1 Oireinen, voi työskennellä ilman hoitosukkaa tai tukisidettä 2 Oireinen, ei voi työskennellä ilman hoitosukkaa tai tukisidettä 8-tuntista päivää 3 Ei voi työskennellä edes hoitosukan tai tukisiteen kanssa Taulukko 2. Alaraajojen kroonisen laskimosairauden kliininen pisteitys. Jokainen oire tai löydös voi saada 0 2 pistettä. Oire tai löydös Kipu Turvotus Venoosinen klaudikaatio Pigmentaatio Lipodermatoskleroosi Säärihaavan koko (suurin) Säärihaavan kesto Säärihaavan uusiminen Säärihaavojen lukumäärä Kuva 3. Varikografia: poistamattoman vena saphena parvan yläosan takaisinvirtaus on aiheuttanut suuret laskimolaajentumat pohkeen alaosaan. 1360 A. Lehtola ym.
Syvien laskimovikojen diagnostiikassa väridoppler-dupleksitutkimus on ensisijainen. Se antaa tietoa sekä anatomiasta että toiminnasta. Sillä nähdään tutkittava suoni ja verenvirtauksen suunta suonen sisällä: anturiin päin virtaava veri näkyy punaisena ja poispäin virtaava veri sinisenä (kuva 4 A,B). Tutkimus tehdään pystyasennossa jalan ollessa rentona; pohjelihasta komprimoidaan jaksoittain kädellä tai automaattisella painemansetilla. Kompression hellittämisen jälkeen jo yli sekunnin kestävää takaisinvirtausta pidetään patologisena (kuva 4 B) (Neglen ja Raju 1992, Grabs ym. 1996, Shami ym. 1997). Täydentävänä tutkimuksena tehdään harkinnan mukaan laskimoiden nouseva ja laskeva varjoainetutkimus tarvittaessa sekä nivus- että polvitasolta. Paras informaatio saadaan, jos tutkimus tehdään toiminnallisena kippipöydällä, kinekuvataan ja videoidaan. A B Kuva 4. A) Kaikukuva reisilaskimon läpästä. B) Syvän laskimon takaisinvirtauskäyrä väridupleksitutkimuksessa. Laskimoiden takaisinvirtauksen leikkaushoidon aiheet Leikkaaminen on aiheellista takaisinvirtauksesta johtuvan kohonneen laskimopaineen aiheuttaessa hoitosukasta huolimatta merkittäviä haitallisia oireita (taulukot 2 ja 3) tai johtaessa ihon tai sen alaisen kudoksen komplikaatioihin (taulukko 2) tai jos vaihtoehtoinen kompressiohoito ei onnistu tai on vasta-aiheinen. Samanaikaisen syvän laskimovian korjausta harkitaan yleensä vasta pintasaneerauksen jälkeen. Pintalaskimovikojen leikkaushoito Leikkaukseen kuuluu kolme vaihetta: 1) pohjelihaspumpun yläpuolisen yhdyslaskimon eli useimmiten safeenajunktion tai reiden yhdyslaskimoiden tai molempien sulku, 2) päälaskimorungon tai -runkojen viallisten osien poisto ja 3) viallisten sivuhaarojen poisto. Ensimmäinen vaihe on leikkaushoidon kulmakivi, jota ilman muut toimenpiteet ovat tehottomia. Ylivoimaisesti tavallisin pintalaskimoiden vajaatoiminnan ilmentymä on vena saphena magnan tyven ja reisiosan vika, jonka leikkaus edellyttää safenofemoraalisen junktion sekä reiden alueen magnan täydellistä saneerausta. Vena saphenan tyven lisäksi myös reisilaskimo on pystyttävä tunnistamaan varmasti ja paljastamaan, sillä magnarunkoja saattaa olla kaksikin ja toista voidaan erehtyä luulemaan reisilaskimoksi. Joskus osa vena saphenan tyven sidontaa vaativista sivuhaaroista laskee osittain reisilaskimon puolelle (Lefebvre-Vilardebo 1992, Tibbs 1992 ja 1997, Gillot 1994). Vena saphena magnasta stripataan vain viallinen segmentti, joka useimmiten rajoittuu reiteen (Perhoniemi 1991 ja 1999). Tavallinen oliivikärkinen Mayon stripperi aiheuttaa suuren kudosvaurion suonen kasaantuessa paksuksi sykkyräksi (kuva 5). Totunnainen strippaus nilkasta nivukseen johtaa usein terveenkin suonen osan poistoon ja aiheuttaa usein huomattavaa vuotoa, kipeitä verenpurkaumia, imutievaurioita ja safeenushermon jopa pysyvän, invalidisoivan neuralgian. Suosittelemme poistettavien päärunkojen ja sivuhaarojen nivustaipeesta alas- Laskimokirurgian uudet tuulet 1361
Kuva 5. Uusintaleikkauksessa reiden alueelta poistettu vena saphena magnan kahdentuma, joka oli jäänyt huomaamatta edellisessä leikkauksessa. Huomaa poistetun suonen ympärillä oleva runsas rasvakudos, joka tulee mukaan käytettäessä vaijeristripperiä. päin suuntautuvaa retrogradista poistoa ns. PIN-stripping-menetelmällä. Siinä työnnetään ohut metallipuikko poistettavaan laskimoon niin syvälle kuin puikko luontevasti menee viallisten läppien sitä estämättä ja sen jälkeen puikon kärki työnnetään sen kohdalle tehdyn haavan kautta ulos. Puikon yläpäässä oleva lanka sidotaan poistettavan laskimon yläpäähän, jolloin hidas veto invaginoi suonen, ja se luistaa siististi ulos puikon perässä vahingoittamatta ympäröiviä kudoksia. Invaginaatiopoiston epäonnistuessa voidaan käyttää»retreiver»-puikkoa, jonka päässä on litteä paksunnos (Oesch 1993). Vena saphena magnan kahdentumat on stripattava erikseen ja tehtävä tarvittaessa reiteen apuviiltoja (Tibbs 1992, Gillot 1994). Samaa periaatetta noudatetaan vena saphena parvan kirurgiassa, jonka tekevät selvästi vaikeammaksi ja komplikaatioherkemmäksi polvitaipeen hankala anatomia ja laskimon vaihteleva kulku, eikä tämän suonen leikkausta voida ajatellakaan ilman kuvauksia (Gillot 1997). Leikkaus aloitetaan sivuhaaravarikoosin poistolla, jonka jälkeen päärunko on helpompi stripata, ja verenvuoto vähäisempää. Strippaukseen soveltumattomat kiemurtelevat sivuhaarakohjut pyritään poistamaan varta vasten tähän tarkoitukseen suunnitelluilla koukuilla noin 2 mm:n pistorei istä, joita ei tarvitse ommella ja joiden arvet häviävät yleensä noin vuoden kuluessa. Reiden alaosan ja säären alueella on suurta apua rullamansettityhjiöstä (Perhoniemi 1991), varsinkin jos kohjuja on leikattu jo aikaisemmin. Säären alueen yhdyslaskimoiden primaarinen takaisinvirtaus on erittäin harvinaista ja se on lähes aina seurausta syvän tai pinnallisen laskimojärjestelmän takaisinvirtauksesta (Goren ja Yellin 1990, Ruckley ja Makhdooni 1996). Pintasaneerauksen yhteydessä monet yhdyslaskimot repeytyvät irti kohjujen mukana ja jäljelle jääneet tervehtyvät useimmiten, kun patologinen pintavirtaus on eliminoitu (Ruckley ja Makhdooni 1996). Tästä ja monesta muusta syystä on Cockett Lintonin -tyylisestä säären alueen yhdyslaskimoiden sulkuleikkauksesta luovuttu. Endoskooppisen kirurgian kehittymisen myötä toimenpide on herännyt uudelleen henkiin SEPSnimisenä (subfascial endoskopic perforator surgery) tähystysleikkauksena. Suositamme kriittistä suhtautumista tämän jo hylätyn leikkausmenetelmän uuteen käyttöönottoon. Menetelmä ei missään nimessä kuulu tavallisen suonikohjutaudin hoitoon, jossa suositus on paikallinen viilto viallisen yhdyslaskimon kohdalle ja sen sulku faskiatasossa. Usein potilaan tila on pahentunut, kun alas vuotavat pintalaskimot on jätetty poistamatta ja on tuhottu säären alueen yhdyslaskimot ja estetty pintasuonten normaali tyhjentyminen syviin laskimoihin. Syvien laskimoiden takaisinvirtaukseen liittyvässä yhdyslaskimoviassa SEPS:llä voi olla käyttöä, jos säären alueella on vaikea lipodermatoskleroosi (Bergan 1998, Gloviczki ym. 1999). Konservatiivinen ja muu hoito Puristusluokkien 1 ja 2 hoitosukat (EU-normien mukaisesti C Cl I.H (high) ja C Cl II) ovat vertaansa vailla turvotuksen hoidossa leikkauksen vaihtoehtona ja lisänä ennen leikkausta ja myös sen jälkeen. Ne asetetaan jalkaan heti leikkauksen jälkeen, kun haavat eivät enää eritä merkittävästi. Lääkinnälliset hoitosukat ovat miltei korvanneet sidonnan, jolla aikaansaatu kompressio on epätasaista (Perhoniemi ja Asp 1983). Ruiskutushoito on kirurgiaa täydentävää (Browse ym. 1999). Hemodynaamisesti merkittävät pintalaskimoviat on ensin diagnosoitava ja saneerattava. Useimmiten kyseessä ovat säären alueen jäännöskohjut. Potilaita on informoi- 1362 A. Lehtola ym.
tava hoidon mahdollisista komplikaatioista. Jälkihoito edellyttää 2 4 viikon yhtäjaksoista kompressiohoitoa. Syvien laskimoiden takaisinvirtausta korjaava kirurgia Käsitys, jonka mukaan syvien laskimoiden takaisinvirtaukselle ei voida eikä kannata tehdä mitään, on vanhentunut (Kroese ym. 1999). Syvien laskimoiden leikkaushoidon aiheet ovat periaatteessa samoja kuin pintalaskimokirurgiassa, etenkin jos kysymyksessä on läppien primaarinen takaisinvirtaus. Pintalaskimoviat tulisi saneerata ensin. Jos potilas tämän jälkeen oireilee merkittävästi huolimatta hoitosukilla optimaalisesti toteutetusta kompressiohoidosta, on aihetta harkita syvien laskimoiden korjausta. Syvän laskimotukoksen jälkeisissä tiloissa on tärkeää seuloa tukokselle altistavat tekijät ja antaa suuren riskin potilaille tarvittaessa pysyvä antikoagulanttihoito. Usein tukos on avautunut spontaanisti tai tila kompensoitunut runsaan lateraalikierron avulla. Samalla näille potilaille on yleensä kehittynyt laaja-alainen laskimoiden takaisinvirtaus. Mikäli kroonisia tukoksia tai merkittäviä ahtaumia ei ole, tulee näillekin potilaille ensin tehdä kunnollinen pintasaneeraus ja viallisten yhdyslaskimoiden sulku ennen kuin ryhdytään korjaamaan syvien laskimoiden takaisinvirtausta. Jos potilaalla todetaan kroonisia tukoksia tai ahtaumia etenkin nivus-alaonttolaskimotasolla, on selvitettävä tukoksen syy ja mahdollisen virtausesteen merkitys laskimoiden tyhjenemiselle. Lisäksi on selvitettävä mahdollisuudet tukoksen uudelleen avaamiseen ja ahtauman laajentamiseen tai laajentavan metallisen verkkotuen eli stentin asentamiseen (Semba ja Dake 1996). Laskimoiden takaisinvirtauksen korjaus tulee tehdä vasta virtausesteen korjauksen jälkeen (Eklof ym. 1998). Syvien laskimoiden korjaus Korjaus voidaan tehdä nivus-, reisi- ja polvitasolle peräkkäisissä leikkauksissa tai jopa samalla kertaa. Usein tilanne korjattavien läppien osalta on mahdollista todeta vasta, kun kyseinen suoni on preparoitu esille ja avattu. Läppien primaarinen tai sekundaarinen takaisinvirtaus voidaan korjata läppien sisäisellä tai ulkoisella kiristyksellä (kuvat 6 a,b). Syvän tukoksen sairastaneilta löytyy tukoksessa tuhoutuneen laskimosegmentin yläpuolelta tai viereisestä rungosta tyypillisesti yllättäen, usein vasta leikkauksessa, korjattava läppä. Takaisinvirtaus voidaan korjata myös transponaatiolla (kuva 6 c). Nivustasolla tarkoitukseen voi soveltua myös vena saphena magna. Jos läppiä ei ole ollenkaan tai ne ovat kaikki tuhoutuneet tukoksen yhteydessä, voidaan viimeisenä keinona yrittää saada läpällinen siirre joko vena saphena magnasta tai vena axillariksesta, jos niissä on pitävät läpät (kuva 6 d) (Raju ym. 1996). Joskus pinnallinen reisilaskimo voidaan yksinkertaisesti vain sitoa (Masuda ym. 1992), koska laskimot tyhjenevät silloin kompensatorisesti pitkin laajentunutta syvää reisilaskimoa, jossa ei ole takaisinvirtausta. Syvien laskimoiden korjausmenetelmistä läpän kiristys on ylivoimaisesti varmin ja kestävin. Viiden eri julkaisun seuranta-aikana (1 13 vuotta) saavutettiin hyvä kliininen tulos 193 leikatussa raajassa (70 85 %:lla) ja laskimoverenkierto parani 109 raajassa 125:stä. Kymmenen vuoden seurannan aikana säärihaava pysyi parantuneena 73 %:ssa 51 raajasta. Transposition ja läppäsiirtojen tulokset ovat olleet noin puolta huonommat (Kroese ym. 1999). Tuloksia on pidettävä erittäin hyvinä ja toimintaa taloudellisesti varsin kannattavana verrattuna konservatiiviseen hoitoon, jossa haava uusiutuu 26 69 %:lla jo vuoden kuluessa (Blair ja Hamsho 1999). HYKS:n verisuonikirurgian klinikassa saadut kokemukset kolmen viime vuoden ajalta noin 40 vastaavanlaisen potilaan leikkaushoidosta ovat niin ikään olleet rohkaisevia. Laskimosairauksista kärsiviä voidaan nykyisin auttaa, monia myös leikkauksella, kun vain olemassa olevat mahdollisuudet käytetään tarkoin hyväksi. Tästä on oivana esimerkkinä tuore potilastapaus. 46-vuotias nainen, oli kärsinyt vasemman jalan erittävästä ja infektoituneesta säärihaavasta 30 vuotta. Hoito oli ollut»konservatiivista». Suonikohjuja ei näkynyt eikä niitä ollut leikattu. Dupleksitutkimuksessa todet- Laskimokirurgian uudet tuulet 1363
A B Ulkoinen läppäkorjaus Siirretty pätkä laskimoa, jossa terve läppä. Ulkoisena tukena polyesterimuhvi C D Kuva 6. A) Sisäinen läppäkorjaus, B) ulkoinen läppäkorjaus angioskoopin avulla, C) laskimon transpositio, D) läppäsiirteen ulkopuolinen tuenta proteesimansetilla. tiin vena saphena magnan takaisinvirtaus. Leikkauksessa tämä suoni poistettiin ja tehtiin ihonsiirto, mutta siirre ei infektion vuoksi tarttunut. Leikkaus normaalisti raajan laskimopaineen, eikä haava enää erittänyt eikä turvonnut, ja se parani toisen ihonsiirron jälkeen. Voidaan vain arvailla, paljonko 30 vuoden konservatiivinen hoito tuli maksamaan siteineen, sairaalahoitoineen, työkyvyttömyyksineen jne. Tarvitaan koulutusta, opetusta, resurssien uudelleenjakoa ja käytön optimointia. Potilaiden kunnolliseen tutkimiseen on varattava totuttua pitempi vastaanottoaika, jotta jo ensikäynnillä päästäisiin toiminnalliseen täsmädiagnoosiin, jonka pohjalta hoito voidaan suunnitella ja toteuttaa oikein. Rajaamalla leikkausaiheet ja suhteuttamalla ne resursseihin vähennetään jonottamista ja taudin komplisoitumisvaaraa. Oikean diagnoosin ja kunnollisen valmistelun pohjalta tehty täsmäleikkaus vähentää uusintaoperaatioiden tarvetta. Ensileikkauksen kunnolliseen suorittamiseen tulisi panostaa. Olemassa olevaa tietoa ja taitoa on käytettävä potilaan parhaaksi. 1364 A. Lehtola ym.
Kirjallisuutta Beebe H, ym. Consensus statement. Classification and grading of chronic venous disease in the lower limbs. A consensus statement. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;12:487 92. Bergan J J. Venous insufficiency and perforating veins. Br J Surg 1998; 85: 721 2. Blair S, Hamsho A. Durability of healed venous ulcer. Kirjassa: Greenhalgh R M, toim. The durability of vascular and endovascular surgery. Philadelphia: W B Saunders Company, 1999, s. 249 61. Browse N, Burnand K, Irvine A, Wilson N. Injection screrotherapy. Kirjassa: Browse N L, Burnand K G, Irvine A T, Wilson N M. Diseases of the veins, s. 231 6. London, Sydney, Auckland: Arnold, 1999. Eklof B, Kistner R. Is there a role for thrombectomy in iliofemoral venous thrombosis? Rutherford R B, toim. Kirjassa: Seminars in vascular surgery. Management of venous thromboembolism: changing perspectives. Philadelphia: W B Saunders Company, 1996, s. 34 45. Eklof B, Kistner R, Masuda E. Venous bypass and valve reconstruction: long-term efficacy. Vasc Medi 1998;3:157 64. Ghauri A, Nyamekye I, Grabs A, Farndon J, Whyman M, Poskitt K. Influence of a specialised leg ulcer service and venous surgery on the outcome of venous leg ulcers. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:238 44. Gillot Cl. La crosse de la veine saphène interne. Bases anatomiques et techniques de la crossectomie. Phlébologie 1994;47:117 33. Gillot Cl. La petite veine saphène. Phlébologie 1997;50:477 83. Gloviczki P, Bergan J, Rhodes J, ym. Mid-term results of endoscopic perforator vein interruption for chronic venous insufficiency: lessons learned from the North American Subfascial Endoscopic Perforator Surgery registry. Vasc Surg 1999;29:489 502. Goren G, Yellin A E. Primary varicose veins: topography and hemodynamic correlations. J Cardiovasc Surg 1990;31:672 7. Grabs A, Wakely M, Nyamekye I, Ghauri A, Poskitt K. Colour duplex ultrasonography in the rational management of chronic venous leg ulcers. Br J Surg 1996;83:1380 2. Hobbs J. Pre-operative venography to ensure accurate sapheno-popliteal ligation. BMJ 1980;1:1578 9. Kistner R. Definitive diagnosis and definitive treatment in chronic venous disease: a consept whose time has come. J Vasc Surg 1996;703 10. Kroese A, Rosales A, Slagsvold. Is venous valve reconstruction durable? Kirjassa: Greenhalgh R M, toim. The durability of vascular and endovascular surgery. Philadelphia: W B Saunders Company, 1999, s. 249 61. Lefebvre-Vilardebo M. Étude anatomique du carrefour saphéno-fémoral. Plaidoyer pour la crossectomie élargie saphène interne. Kirjassa: Phlébologie 92. Paris: John Libbey Eurotext, 1992, s.19 21. Lehtola A. Onko laskimokirurgia yleis- vai verisuonikirurgiaa? Duodecim 1997;113:1983 5. Lehtola A. Asko-Seljavaara S, Laurikka J, Perhoniemi V. Laskimoiden kroonisen vajaatoiminnan ja säärihaavan kirurginen hoito. Duodecim 1997;113:2077 88. Masuda E, Kistner R, Ferris E. Long-term effects of superficial femoral vein ligation: thirteen-year follow-up. J Vasc Surg 1992;16:741 9. Mercer K, Scott J, Berridge D. Preoperative duplex imaging is required before all operations for primary varicose veins. Br J Surg 1998;85:1495 7. Mänttäri M. Syvän laskimotromboosin hoito. Duodecim 1998;114:577 81. Neglen P, Raju S. A comparison between descending phlebography and duplex doppler investigation in the evaluation of reflux in chronic venous insufficiency: a challenge to phlebography as the»gold standard». J Vasc Surg 1992;16:687 93. Oesch A. Pin-Stripping: a novel method of atraumatic stripping. Phlebology 1993;8:171 3. Perhoniemi V, Asp K. Sukka ja elastinen sidonta suonikohjuleikkauksen jälkihoidossa. Suom Lääkäril 1983;1 2:31 4. Perhoniemi V. Säästävä laskimokirurgia. Duodecim 1991;107:888 93. Perhoniemi V. Täsmäkirurgiaa sairaille laskimoille säästetään terveet suonet. Duodecim 1999;115:1189 90. Raju S, Fredericks R, Neglen P, Bass D. Durability of venous valve reconstruction techniques for»primary» and postthrombotic reflux. J Vasc Surg 1996;23:357 67. Royle J. Recurrent varicose veins. World J Surg 1986;10:944 53. Ruckley C V. Saphenopopliteal ligation. Kirjassa: Ruckley C V, toim. A colour atlas of surgical management of venous disease. Wolfe Medical Publications Ltd, 1988, s.44. Ruckley C V, Makhdoomi K R. The venous perforator. Br J Surg 1996; 83:1492 3. Rutherford R. Pathogenesis and pathophysiology of the post-thrombotic syndrome: Clinical implications. Rutherford R B, toim. Kirjassa: Seminars in vascular surgery. Management of venous thromboembolism: changing perspectives. Philadelphia: W B Saunders Company, 1996, s.21 5. Semba C, Dake M. Catheter-directed thrombolysis for iliofemoral venous thrombosis. Rutherford R B, toim. Kirjassa: Seminars in vascular surgery. Management of venous thromboembolism: changing perstectives. Philadelphia: W B Saunders Company, 1996, s. 26 33. Shami S, Sarin S, Scurr J. Chronic venous insufficiency disease. Int J Angiol 1997;6:30 48. Tibbs D J, Fletcher E W L. Direction of flow in superficial veins as a guide to venous disorders of lower limbs. Surgery 1983;93:758. Tibbs D J. Complications of superficial vein incompetence and varicose veins. Kirjassa: Varicose veins and related disorders. Butterworth- Heinemann Ltd 1992, s. 127 32. AARNO LEHTOLA, dosentti, erikoislääkäri aarno.lehtola@hus.fi HYKS, Meilahden sairaala, verisuonikirurgian klinikka PL 340, 00029 HUS Aikakauskirjan pyytämä katsaus Jätetty toimitukselle 7.1.2000 MIKKO TUULIRANTA, erikoislääkäri Keski-Suomen keskussairaala työpuh. 014691811 VESA PERHONIEMI, dosentti, vastaava ylilääkäri HYKS, Marian sairaala PL 580, 00029 HUS Laskimokirurgian uudet tuulet 1365
Lääketieteellisen jatkokoulutuslehden tulee auttaa lääkäriä oppimaan ja muuttamaan toimintaansa. Mutta miten arvioida oppimaansa? Ikivanha tapa mitata tietoja on tehdä kysymyksiä. Aikakauskirja julkaisee sopivien artikkelien jälkeen kirjoituksen ydinsanomaan liittyviä kysymyksiä, joilla lukija voi arvioida muistiinsa tarttunutta. Oikeat vastaukset julkaistaan samassa numerossa. Mitä opin 1.»Suonikohjutauti» on a) pelkästään laskimoiden pullistuma ilman virtaushäiriötä b) seisomatyön väistämätön seuraus c) mahdollinen seuraus pitkäkestoisesta kohonneesta laskimopaineesta, joka johtuu läppien takaisinvirtauksesta d) aina havaittavissa inspektiolla e) aina väistämättömästi uusiutuva»luonnonvara» 2. Laskimotutkimusten kultainen standardi on a) kliininen tutkimus b) nouseva flebografia c) laskeva flebografia d) dupleksitutkimus 3. Pintalaskimoiden leikkaushoito toteutetaan yleensä a) poistamalla näkyvät kohjut b) tähystysleikkauksella c) poistamalla»leikkauskartan» mukaisesti doppler-dupleksitutkimuksen avulla merkityt laskimot, jossa esiintyy takaisinvirtausta Oikeat vastaukset sivulla 1415. 1366