Suonikohjut vai jotain muuta?

Transkriptio

1 Katsaus E. Kalevi A. Laitinen, Aarno Lehtola ja Pekka Aho Suonikohjut vai jotain muuta? Olisiko kyseessä verisuoniston synnynnäinen rakennevika? Kuvaamme potilastapausten valossa harvinaisen Klippel Trénaunayn oireyhtymän, jota ei aiemmin ole käsitelty suomalaisessa lääketieteellisessä kirjallisuudessa. Se on synnynnäinen verisuoniston kehityshäiriö, jolle tyypillisiä piirteitä ovat laaja alaiset, useimmiten toiseen alaraajaan painottuvat hiussuonimuutokset, laskimolaajentumat sekä luu ja pehmytosahypertrofia. Oireyhtymän etiologiaa, hoitoa ja merkitystä lisäriskinä erityistilanteissa käsitellään lyhyesti. K lippel Trénaunayn oireyhtymä (KT) on harvinainen, synnynnäinen verisuoniston epämuodostuma, johon liittyy tavallisesti poikkeava ruumiinosan liikakasvu. Verisuonistosta hiussuonet ja laskimot sekä usein imusuonisto ovat epänormaaleja. Tauti rajoittuu usein raajaan, jossa todetaan myös ihonalaisten kudosten, luun ja koko raajan liikakasvua (Berry ym. 1998). Taudin kuvasivat ensimmäisenä ranskalaiset Klippel ja Trénaunay v. 1900, ja parikymmentä vuotta myöhemmin Weber (1918) kuvasi tämän oireyhtymän yhteydessä valtimo laskimofisteleitä. Kun niitä ei ole, puhutaan Klippel Trénaunayn oireyhtymästä. Tällöin kyseessä on hitaan virtauksen anomalia erotuksena Klippel Trénaunay Weberin oireyhtymästä (KTW), jossa valtimo laskimo oikovirtaus pienten suonten tasolla johtaa nopeaan virtaukseen ja mahdollisesti kuormittaa verenkiertoelimistöä. Tätä kutsutaan myös Parkes Weberin oireyhtymäksi. Molempia nimityksiä (KT ja KTW) kuitenkin käytetään kirjallisuudessa tekemättä niiden välillä useinkaan tarkkaa eroa. Tässä kirjoituksessa oireyhtymästä käytetään lyhennettä KT. KT on erittäin harvinainen: sen ilmaantuvuudeksi on todettu etenevästi kerätyssä espanjalaisessa 1,4 miljoonan vastasyntyneen tietokannassa 1: (Lorda-Sanchez ym. 1998). Suomen epämuodostumarekisteristä löytyi tällä diagnoosilla vuosilta kaikkiaan 15 tapausta, mistä ilmaantuvuudeksi (syntyneitä ) saadaan 0,23: (Annukka Ritvanen, Stakes; henkilökohtainen tiedonanto). Erotusdiagnoosi ei ole aina ongelmaton (Cohen 2000), ja diagnoosi on helppo vain tyypillisissä tapauksissa, kun lääkäri tuntee oireyhtymän ennestään. Syntymän jälkeen diagnosoidut tapaukset jäävät usein ilmoittamatta epämuodostumarekisteriin, joten taudin todellinen ilmaantuvuus Suomessa voi olla arvioitua suurempi. Lastenlääkäreiden lisäksi KT potilaita tulee usein ihotautilääkärin, verisuonikirurgin tai synnytyslääkärin vastaanotolle. Oireyhtymästä on saatavissa tietoa myös Väestöliitosta (Peippo 2002). Duodecim 2006;122:

2 Kliininen kuva Taulukko. Klippel Trénaunayn oireyhtymän kliinisiä piirteitä. Jacobin ym. (1998) ja Berryn ym. (1998) aineistossa. Suluissa olevat luvut ovat prosenttiosuuksia. ET = ei tietoa. Jacob ym. (1998) Potilaita Berry ym. (1998) Miehiä/naisia 116/136 (46/54) 23/26 (47/53) Ikä diagnoosin aikaan 0 83,4 v, mediaani 11,9 v Oireyhtymän aste kaikki kolme piirrettä (nevus, suonikohjut, hypertrofia) kaksi piirrettä 159 (63) 93 (37) 0 65 v Kapillaariepämuodostumat 246 (98) 49 (100) Suonikohjut/laskimopoikkeavuudet 182 (72) ET Raajahypertrofia 170 (67) 40 (82) Atyyppisiä laskimoita 182 (72) ET Taudin paikantuminen Alaraaja molemminpuolinen toispuolinen oikea vasen vain alaraaja Yläraaja molemminpuolinen toispuolinen oikea vasen vain yläraaja 223 (88) 48 (19) 175 (69) 91 (36) 84 (33) 177 (70) 74 (29) 28 (11) 46 (18) 20 (8) 26 (10) 28 (11) Ylä- ja alaraaja 46 (18) ET Muut alueet (rintakehä, 139 (55) lantio, pää ja kaula) Suvussa oireyhtymää 0 (0) 0 (0) Suvussa hemangioomia 8 (3) ET Alun perin Klippel ja Trénaunay kuvasivat kolmen poikkeaman yhdistelmän, johon kuuluvat kapillaariluomi, laskimolaajentumat tai varhain alkaneet suonikohjut sekä pehmytkudosten (usein myös luun) liikakasvu. Kahden näistä katsotaan riittävän diagnoosiin. Oireyhtymän harvinaisuuden vuoksi KT:stä on julkaistu vain harvoja kokooma aineistoja. KT paikantuu useimmiten toiseen alaraajaan, mutta se voi olla myös molemminpuolinen. Yläraajatautia esiintyy vain noin kolmasosalla potilaista, ja sekä ylä että alaraajassa sairaus esiintyy joka viidennellä. Yli puolella KT potilaista muutoksia esiintyy raajojen lisäksi myös muualla (Jacob ym. 1998) (taulukko). Sairaan alueen pehmytkudos tai luuhypertrofiaa esiintyy yli 90 %:lla potilaista ja suonikohjuja noin 70 %:lla (Jacob ym. 1998). Muut poikkeavuudet, kuten lonkan kehityshäiriö, sydän verisuoni ja sormianomaliat, ovat KT potilailla tavallisia. Kaikututkimuksissa sekä laskimo ja magneettikuvauksissa todetaan usein poikkeavia laskimoita tai laskimoiden puuttumista, laskimohypoplasiaa, syvien laskimoiden tukoksia ja kaksoislaskimoita (Berry ym. 1998, Jacob ym. 1998). Raajan turvotuksen taustalla on valtaosassa tapauksista imusuoniston vajaatoiminta (Berry ym. 1998). Berryn ym. (1998) 49 potilaan KT aineistossa kaikilla potilailla oli hiussuoniston poikkeavuus ja 43:lla laskimo, kuudella valtimo ja 17:llä imusuonivika (taulukko). Nämä menivät jossain määrin päällekkäin (14 potilaalla vähintään yksi toisen suonilajin taudeista). KT:hen liittyy seurannaistauteja. Poikkeavat laskimot ja paikallinen turvotus voivat altistaa verenvuodoille tai toisaalta pinnallisille ja syville laskimoveritulpille. Ei olekaan ihme, että esimerkiksi raskauden aikana yleisen hyytymistaipumuksen ja turvotuksen voimistuessa voi tulla ongelmia. Raskaudenaikaisista KT ongelmista on julkaistu lähinnä tapausselostuksia (Verheijen ym. 1989, Pollack ym. 1995, Fait ym. 1996, Dobbs ym. 1999, Watermeyer ym. 2002, Hergesell ym. 2003, Rebarber ym. 2004). Poikkeavan suoniston ulottuessa synnytyskanavan lähelle tai keisarileikkauksen reitille voi seurauksena olla vaikeasti hallittavia verenvuotoja (Rebarber ym. 2004). Laskimoveritulppariskin takia monet kirjoittajat suosittelevat kliinisen tilan seurannan lisäksi tromboositaipumuksen selvittämistä ja laskimoveritulpan estoa pienimolekyylisellä hepariinilla (LMWH) ainakin raskauden loppupuolella. Lantion laskimoston tutkiminen etukäteen voi tulla kyseeseen. Tautia epäillään joskus myös sikiöllä kaikututkimuksessa todetun raajan toispuolisen liikakasvun perusteella. Laskimotukos ET ET ET 2718 E. K. A. Laitinen ym.

3 riskin takia estrogeenia sisältävät ehkäisypillerit eivät yleensä ole suositeltavia KT potilaalle. Etiologia ja patogeneesi KT potilaiden suvusta ei yleensä löydy tätä tautia sairastavia, ja KT tapaukset ovat siis yksittäisiä (Timur ym. 2005). Sukulaisilla on kuitenkin kuvattu esiintyvän tavallista enemmän lievempiä hiussuoniston poikkeavuuksia ja suonikohjuja (Jacob ym. 1998, Timur ym. 2005). KT:n on esitetty periytyvän autosomissa vallitsevasti mutta vähäisellä läpäisevyydellä (Ceballos- Quintal ym. 1996). Aivan uuden periytymistavan, paradominantin periytymisen, esitti Happle (Happle 1993, Steijlen ja van Steensel 1999, Timur ym. 2005). Tämän mukaan homotsygotia on KT tapauksessa aina tappava ja homotsygootit kuolevat jo varhaisessa alkionkehityksen vaiheessa. Heterotsygootit taas ovat fenotyypiltään normaaleja, mikä selittää taudin siirtymisen sukupolvelta toiselle huomaamattomana. Taudin esilletuloon tarvitaan ituradan mutaation lisäksi somaattinen mutaatio (»two-hit hypothesis»). Tällainen voi tapahtua alkionkehityksen aikana, ja se johtaa mosaiikkifenotyyppiin, jolloin tauti ilmenee. On useita mahdollisia vaskulaarista morfogeneesiä sääteleviä geenejä, jotka voisivat vikaantuessaan aiheuttaa KT:n, ja yksi näistä on jo hyvin paikannettu (Timur ym. 2005). Timur ym. tutkivat 130 KT potilasta ja 200 verrokkia taustana tieto KT potilaasta, jolla oli havaittu balansoitunut translokaatio kromosomien 5 ja 11 välillä [t(5;11)(q13.3;p15.1)]. Hypoteesina oli, että translokaatio muuttaa katkoskohdan paljastuneen geenin rakennetta tai ekspressiota, mikä johtaa KT:n kehittymiseen. Kromosomin 11 katkoskohdasta vikaa ei löytynyt, mutta kromosomin 5 katkoskohdan havaittiin olevan uuden, AGFF1:ksi (angiogenic factor with G-patch and FHA domains 1) nimetyn geenin promoottorialueella. Katkoksen todettiin lisäävän geenin ekspression kolminkertaiseksi. Edellä mainitussa aineistossa KT potilaista viidellä oli kyseisen geenin mutaatio (E133K) mutta verrokeista ei yhdelläkään. Tämä mutaatio lisäsi AGFF1 aktiivisuutta. Mutaation katsotaan johtavan lisääntyneeseen angiogeneesiin ja selittävän näin KT:n patogeneesin. Muita mahdollisia geenejä etsitään edellä kuvatun kaltaisten indeksitapausten pohjalta kromosomeista 8, 14 ja 18 (Timur ym. 2005). Laskimokirurginen hoito KT:n hoito on ollut vaikea haaste verisuonikirurgialle. Potilaille on tyypillistä laskimojen massiivisesta vajaatoiminnasta aiheutuva laskimohypertensio, joka aiheuttaa kipua, turvotusta ja suonikohjuja. Ongelma on myös tautiin liittyvä primaarinen lymfedeema, jota laskimojen vajaatoiminta vielä sekundaarisesti pahentaa. Aikaisemmin hoidossa tehtiin radikaaleja amputaatioita, jotka johtivat huonoon hoidolliseen ja kosmeettiseen tulokseen. Tautiin liittyvien verisuonianomalioiden vaikeuden vuoksi tavanomaisesta suonikohjukirurgiasta on vain hyvin vähän apua. Alle 60 % potilaista on periaatteessa soveliaita laskimokirurgiseen hoitoon, ja vain alle puolet heistä hyötyy siitä. Oireyhtymän hoitoon erikoistuneet keskukset suosittelevatkin nykyään ensisijaisesti konservatiivista hoitoa, johon kuuluu tarvittaessa puristavan hoitosukan käyttö (McDonagh ym. 2005). HYKS:n verisuonikirurgian klinikassa on viimeisten kymmenen vuoden aikana tehty muutama laskimoleikkaus KT potilaalle. Tyypillinen y d i n a s i a t Erikoiselta näyttävän suonikohjumuutoksen taustalla voi olla synnynnäinen kehityshäiriö. Suvusta ei yleensä löydy samaa tautia sairastavia. Tila voi lisätä verenvuotojen ja toisaalta laskimoveritulppien riskiä. Hoito on yleensä konservatiivinen. Suonikohjut vai jotain muuta? 2719

4 Oikea lateraaliosa Oikea etuosa Vasen etuosa Vasen lateraaliosa NP 4,5 11,6 14,2 TP TP 9,2 3,5 A Kuva 1. A) Klippel Trénaunay Weber potilaan oikea alaraaja, jossa todettiin laskimoiden vajaatoiminnan uusineen suonikohjuleikkauksen jälkeen. Dupleksidopplertutkimuksen pohjalta ennen leikkausta piirretty refluksikartta paljastaa oireyhtymälle tyypilliset vialliset pintalaskimot raajan anterolateraaliosassa. B) Klipper Trénaunay Weber potilaalle tyypillisiä viallisia laskimoita vasemman alaraajan anterolateraaliosassa. Dupleksidopplertutkimuksen pohjalta tehty kartoitus. Huomaa erittäin suuret kohjut, joilla on yhteyksiä suuriin viallisiin yhdyslaskimoihin. NP = normaali yhdyslaskimo, = pintaan syöttävä viallinen yhdyslaskimo, TP = kohjuja tyhjentävä viallinen yhdyslaskimo. Laskimon halkaisijat ilmoitettu millimetreinä. Kuva McDonagh ym mukaan. B vika on klassinen reiden ulkosyrjässä sijaitseva ns. lateraalilaskimo, jolla on yhteyksiä reiden lihasperforantteihin ja lantion laskimopuustoon. Muunkinlaiset poikkeavat laskimoyhteydet ovat yleisiä. Niihin liittyy usein laskimokohjukimppuja, joilla on runsaasti yhteyksiä viallisiin yhdyslaskimoihin (McDonagh ym. 2005). Leikkauksissa on pyritty vähentämään aksiaalista takaisinvirtausta poistamalla vajaatoimintaisia pintalaskimoita ja pienentämään virtausta syvistä laskimoista pintalaskimoihin sulkemalla vajaatoimintaisia yhdyslaskimoita, jotka voivat olla hyvinkin suuria. Yhdelle teini ikäiselle tytölle on tehty syvän läppävajaatoiminnan vuoksi usean vuoden seurannassa onnistunut vasemman reisilaskimon läpän korjaus ja kaksi pintalaskimoiden saneerausleikkausta, joista ensimmäinen tehtiin läppärekonstruktion yhteydessä. Konservatiivisen kompressiohoidon ja laskimokirurgian ohella tavanomaista skleroterapiaa on raportoitu käytetyn menestyksekkäästi KT:hen liittyvän laskimoiden vajaatoiminnan hoitoon (McDonagh ym. 2005). Skleroterapiaa tehokkaampi on kaikuohjauksinen mikrovaahtoskleroterapia. Laskimoviat kartoitetaan ja merkitään tarkasti ennen toimenpidettä (kuva 1), ja sen jälkeen vialliset laskimot käsitellään vaahtoruiskutuksella kaikukuvausohjauksessa E. K. A. Laitinen ym.

5 Jatkohoitona on kahden viikon kompressiohoito hoitosukalla. Tuoreen etenevän tutkimuksen mukaan (Cabrera ym. 2003) 46 KT potilasta 50:stä (92 %) hyötyi vaahtoruiskutushoidosta keskimäärin 30 kuukauden (6 103 kk) seurannassa. Vaahtohoitoa suositellaan myös muiden laskimoepämuodostumien hoitoon. Chicagolaisessa laskimokeskuksessa tehdyn tuoreen tutkimuksen mukaan kaikuohjauksinen vaahtoruiskutus tuotti kuudella potilaalla kahdeksasta hyvän tai erinomaisen tuloksen viiden vuoden seurannassa (McDonagh ym. 2005). Suomessa on tällä menetelmällä hoidettu toistaiseksi yhtä potilasta pariin otteeseen hyvin tuloksin. Nykytietämyksen valossa KT potilaiden laskimovikojen perushoidoksi voidaan suositella konservatiivista kompressiivista hoitoa. Vaikeasti oireilevan raajan laskimovikojen perusteellinen kliininen ja väridupleksitutkimus ovat aiheellisia asiaan perehtyneen verisuonikirurgin tekeminä, ellei konservatiivinen hoito tuota tulosta. Laskimovikojen tarkkaan kartoitukseen pohjautuva, tarvittaessa toistetusti tehtävä kaikuohjauksinen vaahtoruiskutus soveltuu KT potilaiden laskimovikojen hoitoon parhaiten. Omat potilaat P o t i l a s 1 on 34 vuotias nainen, joka lähetettiin verisuonikirurgian poliklinikkaan syksyllä 2003 perustautinsa vuoksi arvioitavaksi. Tauti oli diagnosoitu vuosia aiemmin (kuva 2). Hänelle oli tehty v oikean alaraajan laskimoleikkaus ja v angiografia ja venografia, joissa oli todettu varsin normaalit suonipuustot. Kliiniseksi ongelmaksi muodostuivat peräpukamat, ja niitä leikattiin alkuvuodesta Lähettävässä sairaalassa oli lisäksi todettu oikean ison häpyhuulen suuri laskimolaajentuma. Verisuonikirurgian poliklinikassa todettiin kaikututkimuksessa melko normaali laskimopuusto oikealla puolella. Isosafeenasta oli aiemman leikkauksen jäljiltä jäänyt vain pätkä. Potilaalle tehtiin hankalien pukamien ja sukupuolielinten kohjujen vuoksi valtimo ja laskimokuvaukset. A B Kuva 2. Klippel Trénaunayn oireyhtymää sairastava potilas 1. Huomaa laaja alainen, suunnilleen keskiviivaan rajoittuva kapillaariluomialue ja laajentuneet poikkeavilta näyttävät laskimot. Affisioitunut alaraaja on myös tervettä paksumpi. Suonikohjut vai jotain muuta? 2721

6 A B Kuva 3. A) Oikeanpuoleisessa varjoaineruiskutuksessa retrogradisesti täyttyvät laajat lantionpohjan, pakaraseudun ja reiden alueen laskimoepämuodostumat. B) Vasemmanpuoleisessa lantion laskimokuvauksessa täyttyi oikealla suonikohjuiset laskimorakenteet ulkoisten sukupuolielinten alueella. Ensin mainitussa ei tullut esiin poikkeavaa, mutta laskimokuvauksessa varjoaine hakeutui oikealla retrogradisesti lantionpohjan, pakaraseudun ja reiden alueen laajoihin laskimoepämuodostumiin (kuva 3). Vasemmalta sisempään lonkkalaskimoon tehdyssä ruiskutuksessa täyttyi lantionpohjassa virtsarakon ympärillä ja takana laskimopunos, josta näytti valuvan varjoainetta myös suonikohjuiseen laskimorakenteeseen oikealla ulkogenitaalien alueelle. Mitään mahdollisuutta embolisaatiohoitoon ei katsottu olevan. Kaikkiaan lantionpohjan epämuodostumien hoidossa päädyttiin konservatiiviseen seurantaan. Hyytymistutkimus oli normaali. Potilas lähetettiin arvioitavaksi Naistenklinikkaan suurentuneen laskimotukosvaaran ja suunnitellun ensimmäisen raskauden takia. Ensikäynti ajoittui alkuraskauteen (h 6). Myöhemmin raskautensa aikana potilas oli sekä synnytys että sisätautilääkärin seurannassa. Raajan laskimolaajentumat eivät oleellisesti pahentuneet seurannassa. Hoitona oli tukisukka. Raskausviikolla 24 aloitettiin veritulpan estoon daltepariinilääkitys (5 000 IU x 1/vrk), ja sitä jatkettiin koko odotusajan. Synnytys tapahtui normaalisti täysiaikaisena, sen jälkeen daltepariinilääkitystä jatkettiin annoksella IU kolme viikkoa ja alaraajan oireilun takia uudelleen suurennetulla IU:n annoksella toiset kolme viikkoa. D dimeeriarvo pysyi viitealueella eikä veritulppia havaittu. P o t i l a s 2 on 29 vuotias nainen, joka lähetettiin toisen raskautensa alkuvaiheessa (h 10+4) äitiyspoliklinikan seurantaan insuliinihoitoisen diabeteksen takia. Diabetes oli todettu vuotta aiemmin edellisen raskauden loppuvaiheessa, jolloin synnytys käynnistettiin raskausviikolla 38. Insuliinihoito jäi pysyväksi. Glukoositasapaino pysyi toisen raskauden aikana hyvänä. Raskausviikolla 18 synnytyslääkärin huomio kiinnittyi oikean alaraajan laajoihin suonikohjumuodostumiin. Konsultoiva sisätautilääkäri (KL) totesi oikean nilkan yläosasta pakara alueelle ulottuvan laajan hemangiooma suonikohjumuutoksen. Tämä oli ollut syntymästä saakka vailla diagnoosia. Kliininen löydös sopi hyvin KT oireyhtymään. Hoitona oli loppuraskaudessa oikean alaraajan tukisukka. Verisuonimuutos ei pahentunut, laskimotukoksen oireita ei kehittynyt, ja D dimeeriarvo pysyi viitealueella. Sikiön kasvu oli normaalia. Pienimolekyylistä hepariinia ei alettu antaa rauhallisen kliinisen kuvan, aiemmin ongelmitta sujuneen raskauden ja normaalin D dimeeriarvon takia. Synnytys tapahtui normaalisti lasketussa ajassa E. K. A. Laitinen ym.

7 Lopuksi Klippel Trénaunayn oireyhtymä on harvinainen verisuonianomalia. Sen syntymekanismin selvittäminen saattaa tuoda uutta tietoa verisuoniston muodostumisesta sikiökehityksen aikana ja myöhemmin. Syyhyn pohjautuvaa hoitoa ei toistaiseksi ole, eikä se ole aina tarpeenkaan, mutta lisätautien estoon tähtäävä konservatiivinen hoito ja kehittyvä verisuonikirurgia antavat KT potilaille usein mahdollisuuden viettää varsin normaalia elämää. Kun lääkäri epäilee KT:tä, on tärkeää ohjata potilas perinnöllisyyslääkärin tutkimukseen. Perinnöllisyysneuvontaa antavat yliopistosairaaloiden perinnöllisyyslääketieteen yksiköt, Väestöliitto ja Folkhälsan. Kirjallisuutta Berry SA, Peterson C, Mize W, ym. Klippel-Trenaunay syndrome. Am J Med Genet 1998;79: Cabrera J, Cabrera J Jr., Garcia-Olmedo MA, Redondo P. Treatment of venous malformations with sclerosant in microfoam form. Arch Dermatol 2003;139: Ceballos-Quintal JM, Pinto-Escalante D, Castillo-Zapata I. A new case of Klippel-Trenaunay-Weber (KTW) syndrome: evidence of autosomal dominant inheritance. Am J Med Genet 1996;63: Cohen MM Jr. Klippel-Trenaunay syndrome. Am J Med Genet 2000; 93: Dobbs P, Caunt A, Alderson TJ. Epidural analgesia in an obstetric patient with Klippel-Trenaunay syndrome. Br J Anaesth 1999;82: Fait G, Daniel Y, Kupferminc MJ, Gull I, Peyser MR, Lessing JB. Klippel-Trenaunay-Weber syndrome associated with fetal growth restriction. Hum Reprod 1996;11: Happle R. Klippel-Trenaunay syndrome: is it a paradominant trait? Br J Dermatol 1993;128: Hergesell K, Kroger K, Petruschkat S, Santosa F, Herborn C, Rudofsky G. Klippel-Trenaunay syndrome and pregnancy. Int Angiol 2003; 22: Jacob AG, Driscoll DJ, Shaughnessy WJ, Stanson AW, Clay RP, Gloviczki P. Klippel-Trenaunay syndrome: spectrum and management. Mayo Clin Proc 1998;73: Klippel M, Trénaunay P. Du naevus variqueux ostéohypertrophique. Arch Gen Med Paris 1900;3: Lorda-Sanchez I, Prieto L, Rodriguez-Pinilla E, Martinez-Frias ML. Increased parental age and number of pregnancies in Klippel- Trenaunay-Weber syndrome. Ann Hum Genet 1998;62: McDonagh B, Sorenson S, Cohen A, ym. Management of venous malformations in Klippel-Trenaunay syndrome with ultrasound-guided foam sclerotherapy. Phlebology 2005;20: Peippo M. Klippel-Trenaunay-oireyhtymä (KTO). Väestöliitto, www. vaestoliitto.fi/perinnollisyys/tietoa_perinnollisista_taudeista/tietolehtiset/klippel-trenaunay-oireyhtyma_kto/. Pollack RN, Quance DR, Shatz RM. Pregnancy complicated by the Klippel-Trenaunay syndrome. A case report. J Reprod Med 1995; 40: Rebarber A, Roman AS, Roshan D, Blei F. Obstetric management of Klippel-Trenaunay syndrome. Obstet Gynecol 2004;104: Steijlen PM, van Steensel MA. Paradominant inheritance, a hypothesis explaining occasional familial occurrence of sporadic syndromes. Am J Med Genet 1999;85: Timur AA, Driscoll DJ, Wang Q. Biomedicine and diseases: the Klippel- Trenaunay syndrome, vascular anomalies and vascular morphogenesis. Cell Mol Life Sci 2005;62: Watermeyer SR, Davies N, Goodwin RI. The Klippel-Trenaunay syndrome in pregnancy. Br J Obstet Gynecol 2002;109: Weber FP. Haemangiectatic hypertrophy of limbs: congenital phlebarteriectasis and so-called congenital varicose veins. Brit J Child Dis 1918;15:13 7. Verheijen RH, van Rijen-de Rooij HJ, van Zundert AA, de Jong PA. Pregnancy in a patient with the Klippel-Trenaunay-Weber syndrome: a case report. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1989;33: Kalevi Laitinen, dosentti, erikoislääkäri kalevi.laitinen@hus.fi HYKS:n naistenklinikka PL 140, HUS Aarno Lehtola, dosentti, erikoislääkäri Suomen Laskimokeskus Oy, Sairaala Laseri / Suomen Terveystalo Gyldenintie 2 A, Helsinki Pekka Aho, LT, erikoislääkäri HYKS:n verisuonikirurgian klinikka PL 340, HUS 2723