Hätäsektio Petri Volmanen LL anestesiaerikoislääkäri Lapin keskussairaala
Esimerkkitapaus Kaivola, Lehtonen SLL2002; 57:76-
Mikä on hätäsektio? lukuisia termejä käytetty kuvaamaan sektiota, joka ei ole elektiivinen: välitön, heti, kiireellinen hätä, katastrofi, päivystys Neljän kategorian luokitusta suositellaan: 1 - Välitön äidin tai sikiön henkeä uhkaava 2 - Synnyttäjän tai sikiön tila huonontunut, ei välitöntä hengenvaaraa 3 - Synnyttäjä ja sikiö hyvässä kunnossa, pikainen synnytys tarvitaan 4 - Synnytys voidaan ajoittaa sopimaan synnyttäjälle ja henkilökunnalle
Hätäsektioiden määrä Hätäsektioon päätyy Suomessa: http://www.stakes.fi/tilastot/tilastotiedotteet/2007 /ennakkotilastot/synnyttajat_vastasyntyneet2006 ennakko.pdf
Hätäsektioiden määrä Yleensä maailmalla esim. sikiön asfyksian takia hätäsektioon päätyy 0,2 15% synnyttäjistä 1,3 miljoonan synnyttäjän aineistossa vastaava luku oli 3% non-reassuring fetal heart rate Chauhan & al. Obstet Gynecol Surv 2003; 58:337 -
Kuka on riskissä joutua hätäsektioon sikiön asfyksia takia Synnyttäjällä vaikea hypotyreoosi, astma, ikä >35v Sikiön kasvu hidastunut + epänormaali doppler Synnyttäjän lihavuus Jälkimmäinen kaksonen Aiempi keisarinleikkaus Runsas lapsivesi Hypertensio /pre-eklampsia / HELLP Chauhan & al. Obstet Gynecol Surv 2003; 58:337 -
Hätäsektion indikaatioita Sikiöstä johtuvat otaksuttu sikiön hengenvaara napanuoraprolapsi o synnytys ei edisty o tarjontavirhe o korionamniitti o IUGR o epänormaali KTG o perätila Äidin indikaatiot etinen istukka verenvuoto istukan irtoaminen pre-eklampsia, eklampsia, HELLP kohdun repeäminen o aiempi traumaattinen synnytys o äidin vaatimus o aiempi sektio o aiempi infertiliteetti Thomas & al BMJ 2004; 328:665
Mitä saavutetaan nopeudella? Leikkauspäätös syntymä -aika Ei eroa matalien Apgar-pisteiden suhteen, jos syntyy < 75 min Thomas & al. BMJ 2004: 328:665-5 muuta tutkimusta: ei eroa tai pidempi aika parempi tulos
Kuitenkin, nopeus saattaa olla eduksi Täysi anoksia (äidin sydänpysähdys, täysi istukan irtoaminen, napanuora-okluusio: luultavasti vain <5 min aikaa ennen vammautumista Henkeäuhkaavaksi luokitelluissa riski suurempi kuin muissa kiireettömässä (painotettu OR 2,9 lapsella, 2,2 äidillä) Thomas & al. BMJ 2004: 328:665- Sikiön ph korreloi käänteisesti aikaan spinaalipuudutuksesta syntymään Mercier & al. Anesthesiology 2001; 95: 668
Potilasvakuutuskeskuksen 1.5.1987-31.12.2002 vaikeat sikiön asfyksiatapaukset. N= 104 Viive sikiön uhkaavan vaikean asfyksian havaitsemisen ja siihen reagoinnin välillä oli keskimäärin 4 tuntia 42 minuuttia Sikiön sykekäyrän tulkinta oli virheellinen ja/tai poikkeavaan KTG-käyrään reagoitiin puutteellisesti 92 %:ssa korvatuista vahingoista. Kaikista synnytyksistä yksi kymmenestätuhannesta korvattiin sikiön vaikeaan asfyksiaan liittyvänä potilasvahinkona Kusisto & al SLL 2007; 62:1859 -
Suositukset Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Clinical Negligence Scheme for Trusts Israel Society of Obstetricians and Gynaecologists Canadian National Consensus Conference American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) American Academy of Pediatrics: have the capability of initiating a caesarean delivery within 30 minutes German Society of Obstetricians and Gynecologists: 20 minutes ACOG: 15 min korkean riskin synnyttäjiä hoitavilla laitoksilla
Mikä anestesia? 3-12% äitikuolemista johtuu anestesiasta: ilmatien avaaminen ei onnistu aspiraatio äitikuoleman riski 16,7 kertainen yleisanestesiassa verrattuna puudutukseen Hawkins & al. Anesthesiology1997; 86:277 -
Puudutus on parempi myös lapsen kannalta Tsen LC
Yleisanestesia Intubaatiovaikeus 8x muuhun potilasmateriaaliin verrattuna Vaikeaa intubaatiota ennustaa mm: ruunsas ylipaino suuret rinnat ulkonevat ylähampaat pieni alaleuka tyromentaali-etäisyys <3 sl huonosti aukeava suu huono ekstensio niskassa Mallampati 3-4 pre-eklampsia ponnistusvaihe
Vaikean ilmatien hoito sektio-anestesiassa (M Harmer. Difficult and failed intubation in obstetrics. Int J Obstet Anesth 1997;6:25-31)
Yleisanestesia, muista myös aiempien anestesioiden selvitys happo-aspiraatio profylaksia Na-sitr 30 ml po, ranitidin 50 mg iv pöydän kallistus + kiilatyyny crush-induktio sellickin-ote + tiopentaali (etomidaatti tai ketamiini)+ suksametoni 50% ilokaasu vähentää hereillä olemisen riskiä opioidi, jos hypertensio tai pre-eklampsia remifentaniili 1 mcg/kg bolus 90 sek ennen intubaatiota
Toimiva epiduraalianalgesia sektioanestesiaksi 2% lidokaiini + adrenaliini + fentanyyli ilman alkalisointia: 9,7 (6-12) min alkalisointi: 5,2 (2-8) min Lam & al. Anaesthesia 2001; 56:790- huonon puudutuksen riskitekijät: obesiteetti rvkko >40 epiduraalia bolustettu kivulias 2 h aikana ennen sektiota Orbach-Zinger & al. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:1014-
Spinaalipuudutus L ¾ Bupivakaiini 0,5% 1,5 2 ml fentanyl 10-20 mcg tai sufentaniili 5 mcg annosta vähennetään, jos potilas huomattavan ylipainoinen monisikiöinen raskaus
Thomas & al. BJA 2007; 98:116- Oksitosiini sektiopotilaalla 5 IU bolus joko kerralla tai 5 min. infuusiona bolus 5 min infuusio Ei eroa verenvuodossa syke lisääntyi MAP laski, mm Hg 17 10 27 8
Hätäsektiovalmius v:n 2003 lopussa osastojen edustajat päättivät eräistä toimista, joilla hätäsektion nopeus pyritään varmistamaan Yksi näistä toimista oli hätäsektiovalmius -käsitteen käyttöönotto ja ohjeistus tutkimuksen tarkoituksena oli seurata käyttöönoton onnistumista
Hätäsektiovalmius Äidin tila: SaO2 alle 95% yli 3 min happilisästä huolimatta, tai ei rekisteröitävissä. pulssi yli 150 systolinen verenpaine alle 100 mmhg (jos epiduraali tai spinaali, efedriinin annosta huolimatta). hengenahdistus, ylävatsakipu, kouristus runsas verinen vuoto
Hätäsektiovalmius Sikiön tila: kaksoissynnytys, B perätila/poikkitila poikkitila, synnytys käynnissä napanuoraprolapsi KTG: perustaso > 170 / min tai pysyvä bradykardia vaihtelevuus < 5/min yli 60 min tai sinusoidaalinen hidastumiset: komplis., vaihtelevat, toistuvat myöhäiset STAN-hälytys
Tulokset Seuranta-aikana 29.12.03-29.12.04 13 hätäsektiota, joista 8 tehtiin päivystysaikana Hätäsektiovalmiuteen leikkaustiimi hälytettiin 12 kertaa, joista 8 tapahtui päivystysaikana. 4 kertaa hätäsektiovalmius edelsi leikkauspäätöstä 2, 12, 13 ja 24 minuuttia 9 kertaa valmius peruttiin ja lapsi syntyi alateitse valmiuteen hälytyksestä sen purkuun 22 min (3-40 min.)
Hätäsektioiden syyt fetal distress 9 placenta previa 2 joista molemmissa tiimi hälytettiin valmiuteen ennen sektiopäätöstä ablaatio placentae 1 tiimi hälytettiin valmiuteen ennen leikkauspäätöstä epäonnistunut imukuppi 1 tiimi hälytetty valmiuteen 2 min. ennen leikkauspäätöstä
Syyt, joiden vuoksi tiimi hälytettiin hätäsektiovalmiuteen Poikkeava sikiön sykekäyrä Hankala imukuppisynnytys, ns. avosuinen tarjonta/ tarjoutuva osa ei lantion pohjalla PCB:n jälkeen tullut sikiön sykkeen hidastuminen
Gynekolog in kutsuun Tiimin hälytyksee n Sektiopäät ökseen Keskimääräiset viipeet, minuuttia 3 1 7 2 Aavistuksesta Sektiotarp.hav aitsemis esta Tiimin hälytyks estä 39 5 6 15 gynek:n kutsumises ta sektiopäätöksestä Vauvan syntymise en Valmiuden purkuun 51 17 19 29 12 23
Jos tiimi hälytettiin ennen leikkauspäätöstä Viive sektiopäätöksestä syntymään oli lyhyempi (10,3 min vs. 12,4 min)
Ylinopeus 12 vastaajaa 13:sta ilmoitti, että taksi ajoi ylinopeutta hätäsektioon tullessa. Keskimäärin ylinopeutta arvioitiin olleen 42 km/h (vaihteluväli 10-90 km) Kolmessa tapauksessa sairaalaa kohti oli kiidetty 140 km tuntivauhdilla!!! Leikkaussalihoitajat ja lastenlääkärit tulivat leikkaussaliin keskimäärin 8,5 minuutissa hälytyksestä
Johtopäätökset Hätäsektiovalmiuteen hälyttäminen saatiin v. 2004 rutiinitoiminnaksi Valmiushälytysten määrä oli sopiva määrältään ja hyvä osuvuudeltaan Valmiuteen hälyttäminen lyhentää hätäsektiopäätöksestä lapsen syntymään kuluvaa aikaa Henkilökunta altistuu liikennetapaturmariskille matkalla hätäsektioon
Lopuksi Jos synnyttäjällä on lisääntynyt riski joutua hätäsektioon: epiduraali-katetri ajoissa hätäsektiovalmius leikkaussaliin Anestesiakonsultaatio, jos epäillään ilmatieongelmaa tai puudutuksen vastaaihetta Anestesiamuoto ei ole automaatio antibiootti- ja tromboosiprofylaksia