Terveyspalveluiden laadun tarkkailuun ja parantamiseen

Transkriptio

1 Anestesialaatupoikkeamat KYS:ssa vuonna 2003 Sami Sabour, Minna Niskanen, Timo Tuovinen, Sinikka Purhonen ja Olli Takkunen Laatujärjestelmien kehitystyössä olennainen osa on yhtäläisen laatukriteeristön luominen. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli perioperatiivisten laatupoikkeamien tarkempi analysointi. Poikkeamien esiintyvyys oli riippuvainen anestesialääkäristä, kirurgisesta erikoisalasta, anestesiamuodosta, leikkauksen kiireellisyydestä ja ASA-luokasta. Tulokset antavat aiheen uudelleenarvioida poikkeamakriteerejä. Poikkeamien rekisteröinnin luotettavuutta tulee parantaa jotta niistä voitaisiin vetää kliiniseen työhön vaikuttavia johtopäätöksiä. Tulosten avulla voidaan poikkeamaraportointia edelleen kehittää. Terveyspalveluiden laadun tarkkailuun ja parantamiseen sekä kustannustehokkuuteen tähtäävä ajattelu on levinnyt julkiselle sektorille ja myös terveydenhuollon organisaatioihin 1 3. Alun perin laadunseurantajärjestelmät kehitettiin teollisuuden ja yritysten tarpeita ajatellen. Terveydenhuollossa käytössä on mm. European Quality Award for Public Sector Organisations- ja ISO standardi. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) valittiin jälkimmäinen 4. Laatujärjestelmä sertifioitiin Yleinen käsitys anestesian ja tehohoidon klinikassakin jo ennen laatujärjestelmään siirtymistä oli, että sen avulla pystyttäisiin havaitsemaan hoitoketjun epäkohtia ja näin parantamaan potilasturvallisuutta sekä optimoimaan resurssien käyttöä. Koska vastaavat, kokonaisvaltaisesti toimintaa ohjaavat laatujärjestelmät eivät ole vielä yleistyneet, ei KYS:n järjestelmää käynnistettäessä myöskään ollut käytettävissä yhtä yleisesti hyväksyttyä laatukriteeristöä perioperatiivista seurantaa varten. Laatujärjestelmän kehitystyö jatkuu koko ajan, ja yhtäläisen laadunmäärittelyn luominen on hyvin ajankohtaista 5. Tutkimuksen tavoitteena oli KYS:n vuoden 2003 anestesiatoiminnan analysointi. Kiinnostuksen aiheena olivat laatupoikkeamat anestesioiden ja heräämöhoidon aikana. Tarkoituksena on selvittää, kuinka paljon ja mitä laatupoikkeamia kirjataan, onko laatupoikkeamien esiintyvyydessä eroa eri kirurgisilla erikoisaloilla, kuinka ne korreloivat potilaan ASAluokkaan, leikkauksen kiireellisyyteen ja anestesiamuotoon, ja millaista vaihtelua poikkeamien kirjaamisessa esiintyy eri lääkäreiden välillä. Tutkimusympäristö, potilasaineisto ja menetelmät KYS tuottaa Itä-Suomen alueelle erikoissairaanhoidon palveluita. Sydän- ja neurokirurgisia ja palveluja ostavat myös sairaanhoitopiirin ulkopuoliset tahot. KYS:ssa on yhteensä noin 900 sairaansijaa. suoritetaan hieman yli toimenpidettä leikkaussaliolosuhteissa. Aineistossa ovat mukana vuoden 2003 aikana KYS:n leikkausyksiköissä 1, 2 ja 4 hoidetut yli 2-vuotiaat potilaat. Tutkimuksessa ei ole mukana päiväkirurgiaa, Tarinan sairaalan ortopedisia toimenpiteitä eikä primaarileikkaukseen tulevia avosydänkirurgisia potilaita. Vuonna 1999 ISO sertifioitu anestesia- ja leikkaustoiminnan laatujärjestelmä perustuu KYS:ssa Toimenpideosaston Tietojärjestelmään (TOTI, Novo Group Oy, Helsinki) Tieto syötetään suoraan TOTI-järjestelmään leikkaussalioloissa ja se kulkee Intensium Oy:n kehittämän validaattorin kautta tapahtumista kerätään samalla laatu- ja tilastotietoja sekä lasketaan hallinnollisia ja tilastol- 154 FINNANEST 2005, 38 (2)

2 lisia tunnuslukuja. Jokainen anestesia saa nelinumeroisen koodin, josta käyvät ilmi potilaan hoitoisuusaste, anestesiamuoto, lisäanestesian tarve ja mahdollinen laatupoikkeama. Jokainen laatupoikkeama saa erillisen kolminumeroisen koodin, joka määrittelee havaitun poikkeaman tarkemmin. Jokaista anestesiaa kohden voidaan tarvittaessa tilastoida useita laatupoikkeamia. Järjestelmä on täysin paperiton. Laatujärjestelmää ylläpitää kaupallinen yritys Intensium Oy. Tietokantaan tilastoidut muuttujat ja niiden kriteerit ovat Intensiumin anestesiakonsortiossa yhteisesti sovittuja. Konsortioon kuuluu 11 suomalaista sairaalaa 6. Leikkaussaleissa tiedon TOTI:ään syöttävät anestesiahoitajat, heräämöhoidon aikana tilastointia hoitaa heräämössä kulloinkin potilaskohtaisesti hoidosta vastaava sairaanhoitaja. Järjestelmään kirjattava tieto varmistetaan anestesiaa hoitaneelta lääkäriltä. Järjestelmä perustuu henkilökunnan ilmoituksiin, automatisoitua tiedonkeruujärjestelmää ei ole käytössä. Tulokset Vuoden 2003 aikana tilastoitiin tutkimuksessa mukana olevissa leikkausyksiköissä toimenpidettä. Leikattujen potilaiden sukupuoli- ja ikäjakauma on esitetty taulukossa 1 ja kuvassa 1. Taulukossa 2 on esitetty komplikaatioriskiä kuvaavan ASA-luokituksen (American Society for Anaesthesiologists) jakaantuminen potilasaineistossa ja elinryhmä, jonka perusteella hoitava anestesialääkäri on preoperatiivisessa arvioinnissaan riskiluokituksen asettanut. Taulukossa 3 on esitetty potilaiden jatkohoitopaikka. Laatupoikkeamat Vuonna 2003 tilastoitiin anestesian ja heräämöhoidon aikana yhteensä 714 laatupoikkeamaa 642 eri potilaalla eli 4,6 %:ssa kaikista potilasta. Yksi poikkeama todettiin 585 tapauksessa, kaksi 47 tapauksessa, kolme kuudessa tapauksessa, neljä kolmessa tapauksessa ja ainoastaan yhdessä tapauksessa haittoja tilastoitiin peräti viisi yhdelle potilaalle. t on eroteltu anestesianaikaisiin (taulukko 4) ja heräämöhoidon aikaisiin (taulukko 5). Vakavia poikkeamia kirjattiin 15, anestesian aikana näistä 12 ja heräämöhoidossa 3 yhteensä 2,1 % kaikista rekisteröidyistä komplikaatioista. Yleisimpiä olivat verenkiertoelinten komplikaatiot, 360 anestesian aikana ja 27 heräämössä. Noin puolet kaikista raportoiduista komplikaatioista liittyi verenkiertoon. Taulukko 1. Potilaiden ikä- ja sukupuolijakauma N % Mies ,5 Nainen , Alin Korkein Keskiarvo Keskihajonta Ikä , ,35048 Kuva 1. Potilaiden ikäjakauma Taulukko 2. Potilaiden ASA-luokka ja sen määrittänyt elinryhmä ASA N % , , , , ,7 Tieto puuttuu 25 0,2 Elinryhmä N % Keskushermosto 782 5,6 Verenkierto ,2 Hengitys 725 5,2 Ruuansulatuskanava 151 1,1 Urogenitaalijärjestelmä 69 0,5 Endokriininen järjestelmä 519 3,7 Immuunivajaus / hematol. järjestelmä 84 0,6 Muu ,1 > 65 v tai tieto puuttuu ,0 Taulukko 3. Jatkohoitopaikka leikkaussalista Jatkohoitopaikka N % Heräämö ,2 Vuodeosasto ,3 Teho-osasto 621 4,4 Exitus 13 0,1 Koti 1 0,0 FINNANEST 2005, 38 (2) 155

3 Taulukko 4. Anestesian aikana todetut komplikaatiot ja niiden prosentuaaliset osuudet kaikista anestesianaikaisista komplikaatioista. Vakavat komplikaatiot N % Sydäninfarkti 0 0,0 Sydänpysähdys 2 0,3 Elvytys 7 1,1 Kuolema 3 0,5 Keskushermostokomplikaatio 0 0,0 Yhteensä 12 1,8 Hengityselimistön komplikaatiot N % Intubaatiovaikeus 37 5,6 Hypoksemia 15 2,3 Larynxspasmi / bronkospasmi 7 1,1 Aspiraatio 4 0,6 Yhteensä 63 9,6 Verenkiertokomplikaatiot N % Hypotensio ,8 Hypertensio 10 1,5 Arytmia / EKG-muutos 30 4,6 Rintakipu / hengenahdistus 1 0,2 Massiivinen vuoto 6 0,9 Yhteensä ,0 Puudutuskomplikaatiot N % Duraperforaatio 7 1,1 Riittämätön puudutus ,0 Liian korkea puudutus 4 0,6 Toksinen puudutusreaktio 1 0,2 Muut puudutuksiin liittyvät ongelmat 69 10,5 Yhteensä ,4 Muut komplikaatiot N % Hereilläolo yleisanestesian aikana 1 0,2 Hyper- / hypotermia 1 0,2 Laiteongelma 3 0,5 Kanylointikomplikaatio 9 1,4 Lääkitysvirhe 7 1,1 Hammasvaurio 2 0,3 Nenäverenvuoto 1 0,2 Allerginen reaktio 2 0,3 Paine- tai palovamma, perifeerinen hermovamma tai silmävamma 2 0,3 Muu vamma 4 0,6 Suunnittelematta teholle 2 0,3 Yhteensä 34 5,2 Yhteensä Taulukko 5. Heräämöhoidon aikana todetut komplikaatiot ja niiden prosentuaalisetosuudet kaikista heräämöhoidon aikaisista komplikaatioista Vakavat komplikaatiot N % Sydäninfarkti 0 0,0 Sydänpysähdys 0 0,0 Elvytys 0 0,0 Kuolema 3 5,1 Keskushermostokomplikaatio 0 0,0 Yhteensä 3 5,1 Hengityselimistön komplikaatiot N % Postoperatiivinen hengitysvajaus 2 3,4 Hypoksemia 2 3,4 Larynxspasmi / bronkospasmi 0 0,0 Aspiraatio 1 1,7 Yhteensä 5 8,5 Verenkiertokomplikaatiot N % Hypotensio 18 30,5 Hypertensio 1 1,7 Arytmia / EKG-muutos 5 8,5 Rintakipu / hengenahdistus 2 3,4 Massiivinen vuoto 1 1,7 Yhteensä 27 45,8 Puudutuskomplikaatiot N % Duraperforaatio 0 0,0 Riittämätön puudutus 9 15,3 Liian korkea puudutus 0 0,0 Toksinen puudutusreaktio 0 0,0 Muut puudutuksiin liittyvät ongelmat 3 5,1 Yhteensä 12 20,3 Muut komplikaatiot N % Leikkauksenjälkeinen pahoinvointi 0 0,0 Hyper- / hypotermia 0 0,0 Laiteongelma 1 1,7 Kanylointikomplikaatio 1 1,7 Lääkitysvirhe 4 6,8 Hammasvaurio 1 1,7 Nenäverenvuoto 0 0,0 Allerginen reaktio 0 0,0 Paine- tai palovamma, perifeerinen hermovamma tai silmävamma 0 0,0 Muu vamma 1 1,7 Suunnittelematta teholle 4 6,8 Yhteensä 12 20,3 Yhteensä FINNANEST 2005, 38 (2)

4 Taulukko 6. Anestesian ja heräämöhoidon aikana todettujen komplikaatioiden jakautuminen potilasaineistossa ASA-luokittain ASA-luokka ei kyllä yhteensä poikkeamia ,94 % ,54 % ,44 % ,70 % ,29 % Tieto puuttuu ,00 % Taulukko 7. Anestesian ja heräämöhoidon aikana todettujen komplikaatioiden jakautuminen potilasaineistossa erikoisaloittain Erikoisala ei kyllä yhteensä poikkeamia Sydänkirurgia ,55 % Thorax- ja verisuonikirurgia ,22 % Gastroenterologia ,32 % Plastiikkakirurgia ,14 % Toimenpideradiologia ,88 % Urologia ,79 % Gynekologia ,65 % Ortopedia ja traumatologia ,43 % Neurokirurgia ,52 % Suu- ja leukasairaudet ,92 % KNK ,42 % Silmätaudit ,20 % Lastenkirurgia ,65 % Muu ,83 % Tieto puuttuu ,17 % Taulukko 8. Anestesian ja heräämöhoidon aikana todettujen komplikaatioiden jakautuminen potilasaineistossa leikkauksen kiireellisyyden mukaan Leikkauksen kiireellisyys ei kyllä yhteensä poikkeamia Kiireellinen ,52 % Hätä ,55 % Päivystys ,09 % Elektiivinen ,87 % Tieto puuttuu ,00 % Taulukko 9. Anestesian ja heräämöhoidon aikana todettujen komplikaatioiden jakautuminen potilasaineistossa anestesiamenetelmän mukaan Anestesiamenetelmä ei kyllä yhteensä poikkeamia Laskimopuudutus ,29 % Vaativa yleisanestesia ,58 % Kestospinaali ,19 % Axilla tai kestoaxilla ,48 % Interskaleenipuudutus ,68 % Epiduraali ,09 % Spinaalipuudutus ,23 % Yleisanestesia ,84 % Kestoepiduraali ,57 % Muu ,94 % Iv.-lyhytanestesia ,35 % Infiltraatio, geeli, EMLA, tms ,22 % Tieto puuttuu ,76 % FINNANEST 2005, 38 (2) 157

5 Taulukossa 6 on esitetty poikkeamien (sekä anestesian että heräämöhoidon aikana) jakautuminen ASA-luokan, taulukossa 7 kirurgisen erikoisalan, taulukossa 8 leikkauksen kiireellisyyden ja taulukossa 9 anestesiamenetelmän mukaan. Taulokossa 7 esitetyt sydänkirurgiset toimenpiteet ovat varsinaisen sydänkirurgian jälkeen tehtyjä leikkauksia esim. postoperatiivisen vuodon tai muun komplikaation vuoksi. Taulukossa 10 esitetään poikkeamien esiintyminen lääkäreittäin. Taulukosta on jätetty pois ne anestesialääkärit (n = 18), jotka olivat vuoden 2003 aikana hoitaneet alle 50 anestesiaa. Taulukossa 11 näkyy haittavaikutusten jakautuminen ryhmittäin erikois- ja erikoistuvien lääkäreiden kesken ryhmittäin. Erikoislääkärit suorittivat 69,6 % luokitelluista (n = ) anestesioista ja erikoistuvat lääkärit 30,4 %. Haittavaikutuksista 62,6 % tilastoitiin erikoislääkäreiden ja 37,4 % erikoistuvien lääkäreiden hoitamissa anestesioissa. χ 2 -testillä p 0,001, joten ero tilastoitujen laatupoikkeamien määrässä ryhmien välillä on tilastollisesti erittäin merkitsevä. Taulukko 10. Anestesian ja heräämöhoidon aikana todettujen komplikaatioiden jakautuminen anestesialääkärikohtaisesti Lääkäri Poikkeamia Anestesioita yhteensä Poikkeamia % Erikoislääkäri ,65 % Erikoistuva lääkäri ,91 % Erikoistuva lääkäri ,99 % Erikoistuva lääkäri ,89 % Erikoistuva lääkäri ,84 % Erikoistuva lääkäri ,76 % Erikoislääkäri ,65 % Erikoislääkäri ,59 % Erikoistuva lääkäri ,40 % Erikoistuva lääkäri ,28 % Erikoislääkäri ,95 % Erikoistuva lääkäri ,67 % Erikoistuva lääkäri ,38 % Erikoistuva lääkäri ,25 % Erikoislääkäri ,95 % Erikoislääkäri ,81 % Erikoistuva lääkäri ,64 % Erikoislääkäri ,59 % Erikoislääkäri ,42 % Erikoislääkäri ,24 % Erikoislääkäri ,12 % Erikoislääkäri ,83 % Erikoislääkäri ,77 % Erikoistuva lääkäri ,77 % Erikoislääkäri ,75 % Erikoislääkäri ,55 % Erikoislääkäri ,53 % Erikoislääkäri ,47 % Erikoistuva lääkäri ,45 % Erikoislääkäri ,41 % Erikoislääkäri ,65 % Erikoislääkäri ,58 % Erikoislääkäri ,09 % Taulukko 11. Anestesian ja heräämöhoidon aikana todettujen komplikaatioiden jakautuminen anestesialääkärin kokemuksen mukaan Ei Kyllä Yhteensä Erikoislääkäri Erikoistuva lääkäri Yhteensä * * 613 tapauksessa tietoa anestesialääkäristä ei ollut tilastoitu. 158 FINNANEST 2005, 38 (2)

6 Pohdinta KYS kuuluu osana Suomessa ainutlaatuiseen anestesialaatukonsortioon, joka on ulkopuolisen kaupallisen yrityksen ylläpitämä. Muissakin konsortioon kuuluvissa yksiköissä on käytössä laatujärjestelmä, joka tuottaa tässä tutkimuksessa esitetyn aineiston kaltaista tietoa. Myös ulkomailta on vastaavin menetelmin kerättyä laatutietoa jonkin verran saatavilla, mutta tuloksia vertailtaessa ongelmaksi muodostuu yhteisen laadunmäärittelykriteeristön puute. Tässä tutkimuksessa haluttiin tutkia nimenomaan KYS:n aineistoa. Vertailu eri sairaaloiden välillä onkin jatkotutkimuksen aihe. Nyt käytössä oleva aineisto on kerätty vuoden 2003 kuluessa, kun verifioitu laatujärjestelmä toimi neljättä vuotta suurimmat alkuvaikeudet oli siis jo todennäköisimmin voitettu. Vertailtaessa muihin KYS:ssa tehtyihin tutkimuksiin havaituissa laatupoikkeamien esiintyvyydessä on eroja. Esimerkiksi vuonna 2002 julkaistussa tutkimuksessa käytettiin vuosina kerättyä aineistoa, johon ei ollut otettu mukaan alle 1-vuotiaita, sydänleikkaukseen meneviä tai leikkaussaliin siirtymisen hetkellä elintoiminnoiltaan poikkeavia potilaita. Aineisto koostui anestesiasta, yksi tai useampi laatupoikkeama havaittiin 2009 anestesian kohdalla, eli 8,0 %:lla 7. Myös vuonna 2002 julkaistu KYS:n aineistoa käyttävä tutkimus löysi satunnaisesti poimitusta 1006 anestesiatoimenpiteen ja 908 potilaan aineistosta laatupoikkeaman 115 toimenpiteestä, eli 11,4 %:sta 2. Näissä aineistoissa poikkeamien kriteerit olivat erilaisia kuin nykyisin käytössä olevat. Vuoden 2003 tietokannassa poikkeamia on kirjattu vain 4,6 %:lle anestesioista, mikä on merkittävästi vähemmän. Kyse oli samasta sairaalasta kerätyistä aineistoista, mutta kriteereiden erilaisuus osaltaan selittänee tulosta. Vaikuttaa siltä, etteivät kaikki laatupoikkeamat tule tilastoiduiksi. Lääkäreiden välillä esiintyi huomattava vaihtelua, ja onkin ilmeistä, että lääkäreitä on motivoitava yhä enemmän poikkeamien kirjaamiseen. Erityisesti heräämöhoidon aikaisten poikkeamien tilastoinnissa on suuria puutteita, esimerkkinä leikkauksenjälkeinen pahoinvointi. Toisaalta poikkeamien esiintymisessä oli selkeä yhteys ASAluokkaan ja leikkauksen kiireellisyyteen ja esiintyminen eri erikoisaloilla ja eri anestesiamenetelmissä vaikuttaa loogiselta. raportointi perustuu vapaaehtoisuuteen. Kun tilastointia ei mielletä erityisen tärkeäksi, kiireen keskellä se on ensimmäinen asia, josta tingitään. Tilastoinnin toteuttaminen pitäisikin mahdollisimman pitkälle automatisoida, jotta komplianssi paranisi. Tämän tutkimuksen tulokset antavat aiheen uudelleen arvioida poikkeamakriteerejä. Poikkeamien rekisteröinnin luotettavuutta tulee parantaa jotta niistä voitaisiin vetää kliiniseen työhön vaikuttavia johtopäätöksiä. Tulosten avulla voidaan poikkeamaraportointia edelleen kehittää Kirjallisuus 1. Bähr K, van Ackern K. Qualitätsmanagement in der Anäestehesie: Chance und Herausforderung. Anaesthesist 2000; 49: Niskanen MM, Ruokonen ET. Association between intra-operative incidents and postoperative outcome and resource utilisation. Anaesthesia 2002(a); 57: STAKES, STM, Suomen Kuntaliitto. Sosiaali- ja terveydenhuollon laadunhallinta 2000-luvulle: Valtakunnallinen suositus. STAKES, Helsinki 1999 (tilausnumero M155). Internetistä ladattavissa osoitteessa: 4. Rissanen V. Quality system based on the SFS-EN ISO 9002 in Kuopio University Hospital. Intl J Health Care Qual Assur 2000; 13 : Syväoja S, Niskanen M. Anestesialaatutietokanta keskus- ja yliopistosairaalan näkökulmasta. Finnanest 2004; 37 : Rauhala V, Kari A. Tehohoidon ja anestesiologian laatukonsortiot. Finnanest 2004; 37; Niskanen M, Tuovinen T, Purhonen S, Vauhkonen S, Hendolin H. Quality assurance in anaesthetic practice: comparison between two methods in detecting complications. Acta Anaesthesiol Scand. 2002(b); 46 : Sami Sabour lääketieteen opiskelija Kuopion yliopisto Minna Niskanen dosentti, ylilääkäri HUS, anestesiologia ja tehohoito, Silmä-korvasairaala minna.l.niskanen@hus.fi Timo Tuovinen tutkimushoitaja KYS, anestesiologian ja tehohoidon klinikka Sinikka Purhonen erikoislääkäri KYS, anestesiologian ja tehohoidon klinikka Olli Takkunen professori, ylilääkäri KYS, anestesiologian ja tehohoidon klinikka FINNANEST 2005, 38 (2) 159