Pekka Malmberg Kliinisen fysiologian dosentti Osastonylilääkäri Hyks Iho- ja allergiasairaala SPIROMETRIAN TULKINTA UUDISTUU
Mitä spirometrialla mitataan? O 2 Keuhkosairaudet vaikuttavat yleisimmin keuhkojen tuuletuskykyyn Spirometrialla voidaan havaita mahdollisen toimintahäiriön luonne ja vaikeusaste Toimintahäiriön palautuvuus CO 2
Spirometriatutkimusten merkitys Tutkimuksia tehdään 500 000 / v Valtakunnallinen astmaohjelma 1994-2004 Keuhkoahtaumatauti 1998-2007 KANSANTAUTIEN VARHAISTOTEAMINEN
ja vaikutukset seulontamittauksissa varhaistoteaminen (tupakointi, työperäiset altisteet) taudinmääritys sairauden seuranta ja lääkityksen arviointi toimintahäiriöön perustuvat etuudet ohjaaminen erikoissairaanhoitoon
Työryhmä Anssi Sovijärvi (pj) Annette Kainu Pekka Malmberg Kirsi Timonen Anna Gulbrand Päivi Piirilä Suomen kliinisen fysiologian yhdistys Suomen keuhkolääkäriyhdistys
Mikä ei muutu? Esivalmisteluohjeet Huom. uusien lääkkeiden varoajat diagnostisessa tutkimuksessa Kalibrointiohjeet Spirometriatutkimuksen suoritus Huom. tarkennuksia tulostettaviin parametreihin Mittauksen laatuun liittyvät ohjeet Puhalluksen hyväksymiskriteerit Tulosten toistettavuuskriteerit Bronkodilataatiokokeen suoritus Huom. tarkennuksia indikaatioihin Bronkodilataatiokokeen tulkinta
Suositukset spirometrian viitearvoksi Aikuisilla (>18 v): Kainu A ym. Clin Physiol Funct Imaging 2015 Lapsilla (<18 v): Koillinen H ym. Suom Lääkäril 1998 Ei-suomalaisilla aikuisilla ja lapsilla: GLI2012 Quanjer Ph ym. Eur Resp J 2012
Uudet aikuisten viitearvot miksi? Viljanen 1982 viitearvojen puutteet pieni otos vanhusväestön suhteen epäluotettava (>65-v) - varsinkin FEV1/FVC! kohorttiefekti laitteistojen ja standardien kehittyminen
GLI 2012 Perustuu meta-analyysiin useista viitearvoaineistoista (n=97759) Yhtenäinen viitearvosto leikki-iästä vanhuuteen Sisältää etniset korjauskertoimet joillekin väestöryhmille Quanjer PH et al. Eur Resp J 2012;40:1324-43
GLI 2012 GLI2012 vs terveet suomalaiset AIKUISET LAPSET 140 130 120 110 100 90 80 70 FEV1 % pred 60 60 70 80 90 100 110 120 130 140 Koillinen 1998 Keskimäärin GLI2012 antaa 5-6 % liian hyvät tulokset GLI2012 käyttö johtaisi ventilaatiohäiriön alidiagnostiikkaan GLI2012 ei sovellu suomalaisille aikuisille eikä lapsille viitearvoksi
FEV1 (% viitearvosta) Normaalin alaraja 120 100 80 60 Alaraja Viitearvo 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 LLN = lower limit of normality: tulos, jota pienempiä arvoja esiintyy terveillä harvoin (esim. <2,5 % tai <5 %)
FEV1 (% viitearvosta) Normaalin alaraja 120 100 80 60 5 % 13 % Alaraja Viitearvo 40 20 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 LLN = lower limit of normality: tulos, jota pienempiä arvoja esiintyy terveillä harvoin (esim. <2,5 % tai <5 %)
Normaalin alaraja iän funktiona ratkaisu: hajonnalle viitearvoissa oma mallinnus (GAMLSS) Quanjer et al. Eur Resp J 2012;40:1324-43.
Normaali vaihteluväli
Z-arvo mikä se on?
Suositus Vertailu viitearvoon z-arvon perusteella GLI Task Force suositus suomalaiset aikuiset (Kainu) kansainväliset viitearvot (GLI) yhtenäisyyden vuoksi myös suomalaisilla lapsilla tulos esitetään z-arvona Tulos tulkitaan poikkeavaksi, jos z < -1,65 Tätä pienempiä arvoja esiintyy alle 5 %:lla terveistä, jotka ovat samaa sukupuolta, ja joilla on sama pituus sekä ikä Tuloksen ilmaiseminen, esim. FEV1 2,34 l (z=-1,87)
Mikä on viitealueella? z > -1,65
Muita tarkennuksia Virtausarvoista MMEF vähiten häiriöherkkä, ja sille nyt aikuisten viitearvot käytettävissä MEF25-arvo herkkä mittausvirheille, sen käyttöä ei enää suositella Inspiratoriset arvot (PIF ja FIV1) tulkitaan Viljanen 1982 mukaan Toistaiseksi hitaalle vitaalikapasiteetille (VC) ei aikuisille omaa viitearvoa, vaan viitearvona käytetään FVC:n viitearvoja (Kainu 2015)
Spirometrian tulkinta - obstruktio Pääkriteerit: FEV1/FVC(z) < -1,65 tai FEV1/VC(z) < -1,65 Viitteellisiä muutoksia (kun FVC ja VC ovat normaalit): MEF50(z) < -1,65 MMEF(z) < -1,65 PEF(z) < -1,65
Spirometrian tulkinta - restriktio Kriteerit: FVC(z) < -1,65 ja VC(z) < -1,65 Dynaaminen restriktio: VC >> FVC FVC (VC) paranee merkittävästi bronkodilataatiokokeessa
Ventilaatiohäiriön vaikeusaste Todetun ventilaatiohäiriön vaikeusasteen luokittelu perustuu FEV1:n alenemaan (ventilaatiokapasiteetti) kansainvälisen suosituksen mukaan: Aste FEV1 (z-arvo) Lievä z > -2,0 Kohtalainen -2,5 < z < -2,0 Kohtalaisen vaikea -3,0 < z < -2,5 Vaikea -4,0 < z < -3,0 Erittäin vaikea z < -4,0 ATS/ERS Task Force. Pellegrino et al. Eur Resp J 2005;26:948-68. Quanjer et al. Eur Resp J 2014;43:505-12.
Ventilaatiohäiriön arviointi
Kuinka väestötasolla uusi vaikeusasteen määritelmä vaikuttaa luokitteluun? Kaksi väestöotosta (yht n=21191) Kolme kliinistä sairaala-aineistoa (yht n=17880) FEV1(%) ja FEV1(z) korrelaatio on riippuvainen iästä ja sukupuolesta Vaikea/erittäin vaikea obstruktiivinen alenema todettiin yhtä usein: FEV1(%) n=2097, FEV1(z) n=2079, mutta 29,8 % tapauksista luokittelu oli erilainen Uusi luokittelutapa poistaa ikään ja sukupuoleen liittyvän vääristymän Tarjoaa tarkemman perusteen ja kriteerit lääkehoidon aloittamiselle ja interventiotutkimuksille Suhde kuolleisuuteen ja muihin kliinisiin päätetapahtumiin?
Vaikutukset Suomessa Kainu A et al. Eur Clin Resp J 2016; 3:30658
Vaikutukset Suomessa Aikuisilla Viljanen LLN2,5% -> Kainu LLN5% Obstruktiivisen häiriön prevalenssi pienenee jkv Restriktiivisen häiriön prevalenssi ei muutu merkittävästi Alentuneen ventilaatiokapasiteetin prevalenssi pienenee jkv miehillä Lapsilla Koillinen LLN2,5% -> LLN5% Poikkeavien tulosten prevalenssi lisääntyy 2,5%
% viitearvosta tarvitaan toistaiseksi Vaikea keuhkoahtaumatauti (KELAN erityiskorvaus) FEV1 % viitearvosta Haitta-aste luokitus Vitaalikapasiteetti % viitearvosta FEV1 % viitearvosta Diffuusiokapasiteetti % viitearvosta Huom. obstruktion diagnoosi ei perustu uuden Keuhkoahtaumataudin käypä hoito suosituksen mukaan viitearvoon vaan absoluuttiseen suhteeseen FEV1/FVC < 0,7
Keuhkoahtaumataudin diagnostiikka Altistushistoria Oireet Bronkodilataation jälkeisessä spirometriassa havaittava obstruktio (FEV1/FVC <0,70) Keuhkoahtaumatauti. Käypä hoito suositus 2014
FEV1/FVC ja COPD diagnoosi <0.70 <LLN GOLD kriteerin aiheuttamaa ylidiagnostiikkaa iäkkäillä
Muutosten aikataulu Laitevalmistajien ohjelmistojen päivitys Spirometrialaitteiden päivitykset tutkimusyksiköissä Tosi vanhat laitteet? Koulutuskierrokset ja julkaisutoiminta Erikoislääkärit Laboratoriot ym. tutkimusyksiköt Spirometriatutkimuksia tekevä henkilöstö Perusterveydenhuolto Työterveyshuolto