"Miten valitsen spirometrian viitearvot syntyperältään ei suomalaisille?" Tarja Pöndelin Mehiläinen

Transkriptio

1 "Miten valitsen spirometrian viitearvot syntyperältään ei suomalaisille?" Tarja Pöndelin Mehiläinen

2 sisältö Uudet viitearvosuositukset, miksi oli ajankohtaista? Miksi ulkomaalaisille eri viitearvot kuin suomalaisille? Suureet, joille ei ole viitearvoa tällä hetkellä. Kansainväliset GLI2012 viitearvot Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, tarkentuneet uudet suositukset ja kartat apuna. Tulosraportti Tapausesimerkkejä Mitkä muut asiat, kansallisuuden lisäksi, vaikuttavat siihen, että tutkittavalle tulee valituksi oikea viitearvo? Mitä spirometriahuoneessa tulee olla? Mitä ominaisuuksia tutkijalla tulee olla?

3 Uudet viitearvosuositukset, miksi oli ajankohtaista? Vuonna 2015 Labqualityn asiakaslehdessä (Moodi 3 b 2015) julkaistiin Suomen Kliinisen Fysiologian yhdistyksen ja Suomen keuhkolääkäriyhdistyksen uudet suositukset spirometria ja Pef-mittausten suorittamisesta ja arvioimisesta. Syynä oli vuonna 2015 julkaistut uudet suomalaiset spirometrian viitearvot (Kainu A. ym. Clin Physiol Funct Imag 2015), jotka perustuvat 1000 iältään vuotiaille tehtyihin todellisiin mittauksiin (Helsinki, Kemi, Kuopio, Tampere). Näitä suositeltiin käytettäväksi suomalaisille ja saamelaisille aikuisille.

4 Uudet viitearvosuositukset, miksi oli ajankohtaista? Vuodesta 1982 lähtien, aikuisilla oli Suomessa käytössä Viljasen ym. viitearvot, jotka perustuivat vuotiaille tehtyihin mittauksiin. Tämä aiheutti vanhempien ikäryhmien kohdalla virheitä, koska heidän viitearvonsa olivat matemaattisesti johdettuja eivätkä perustuneet todellisiin mittauksiin. Aineisto oli pieni (N 553). Suomalaisten lasten viitearvot (Koillinen ym.) ovat olleet käytössä vuodesta 1998 lähtien ja niiden käyttöä suositellaan edelleen (ikähaarukka Koillisella 6-16vuotiaat, extrapoloitu 17.9 vuotiaaseen). Medikron ohjelmassa on yhdistetty Kainu-Koillinen viitearvosto.

5 Uudet viitearvosuositukset, miksi oli ajankohtaista? Kolme vuotta aiemmin vuonna 2012 oli julkaistu uudet kansainväliset Global Lungs Initiative(GLI2012)-viitearvot (Quanjer et al., 2012), jotka perustuvat iältään 3-95 vuotiaan ihmisen mittauksiin eri puolilta maailmaa (33 maata). Se on yhdistetty kansainvälinen viiteaineisto, joka on etnisyyden mukaan jaoteltu. Vuonna 2015 nämä viitearvot otettiin käyttöön Suomessa asuville, syntyperältään muun maalaisille aikuisille ja lapsille.

6 Uudet viitearvosuositukset, miksi oli ajankohtaista? Aiemmin ulkomaalaisille käytettiin keskieurooppalaisia (ECSC) viitearvoja (Quanjer ym aikuisilla ja 1995 lapsilla), jotka ovat aliarvioineet eurooppalaisten todellisia viitearvoja ja näistä erilaisten korjauskertoimien (Cotes 1993) avulla muodostetut muiden etnisten rotujen viitearvot ovat olleet myös epätarkkoja. Valkoisen rodun ja värillisten rotujen kansoille soveltuvat viitearvot olivat puuttuneet.

7 Uudet viitearvosuositukset, miksi oli ajankohtaista? Ennen eri etnisille ryhmille tehtiin viitearvokorjaus manuaalisesti. Nyt oikean etnisen ryhmän valinnan jälkeen ohjelmisto tekee etnisen korjauksen automaattisesti.

8 Uudet viitearvosuositukset, miksi oli ajankohtaista? Nykyisin käytössä olevat spirometriatyypit ovat erilaisia kuin aiemmin. Kansainväliset viitearvojen standardit ja mittausstandardit ovat tarkentuneet. Saman ikäiset ihmiset ovat nyt erilaisia kuin luvuilla, esim. Pituus, rakenne. 40 vuoden aikana keskipituus on suurentunut 5 cm:llä, joka vaikuttaa pituuteen suhteutettuun viitearvoon. Elinolosuhteet vaikuttavat keuhkojen toimintaan. Terveydellinen ja ravitsemuksellinen tilanne on muuttunut.

9 Miksi ulkomaalaisille eri viitearvot kuin suomalaisille? GLI2012 yhtälöiden mukaan lasketut valkoihoisten tilavuusarvot edustavat valkoihoista eurooppalaista ja amerikkalaista väestöä keskimäärin eikä niissä ei ole yhtään suomalaisten mittauksia. Suomalaisten mitatut Kainun ym. FVC tilavuusarvot ovat n. 5-6 % suuremmat kuin GLI2012. ECSC-arvoihin nähden Kainun ym. FVC-arvot ovat 6-17 % suuremmat.

10 Miksi ulkomaalaisille eri viitearvot kuin suomalaisille? Myös lasten spirometrian GLI2012 viitearvot poikkeavat merkittävästi suomalaisten lasten viitearvoista (Koillinen ym. 1998), joissa FEV1 5-6 % korkeammat. Etelä- ja keskieurooppalaisiin verrattuna pohjoismaalaiset ovat kooltaan ja ruumiinrakenteeltaan erilaisia. Myös muihin pohjoismaalaisiin verrattuna suomalaisten keuhkot ovat pituuteen suhteutettuina suurempia.

11 Suureet, joille ei ole viitearvoa Monikansallisille GLI2012 viitearvoille ei ole PEF-arvoa eikä MEF50 arvoa, mutta MMEF viitearvo on. Etniseltä taustaltaan ulkomaalaisten henkilöiden sentraalisen eli suurten hengitysteiden obstruktion arviointi jää PEF:n viitearvon puuttuessa käyrän muodon tarkastelun varaan (puhalluksen alkuvaiheen virtaus tasomaisesti rajoittunut).

12 Suureet, joille ei ole viitearvoa GLI2012 -viitearvoissa ei ole inspiratorisen spirometrian viitearvoja (esim. PIF). Ulkomaalaisten henkilöiden inspiratorista spirometriaa tulee arvioida käyrän muodon perusteella sekä mitattujen PEF- ja PIF-arvojen suhteita tarkastelemalla.

13 Suureet, joille ei ole viitearvoa PIF on normaalisti 70 % saman henkilön PEF:stä. Suomalaisille on olemassa (Kainun ym. 2018) viitearvot PIF:lle mutta ne eivät ole vielä Medikron ohjelmassa. Toistaiseksi PIF viitearvo on Viljasen ym. mukainen ja Medikron ohjelma ilmoittaa tuloksen prosentteina viitearvosta.

14 Suureet, joille ei ole viitearvoa VC:n viitearvoa ei ole monikansallisissa GLI2012 viitearvoissa eikä Kainun julkaisemissa suomalaisissa viitearvoissa. Koska terveillä VC ja FVC eivät merkittävästi poikkea toisistaan, suositellaan VC:n viitearvona käytettäväksi FVC:n viitearvoa.

15 Kansainväliset GLI2012 viitearvot GLI2012(Quanger ym.) monikansalliset viitearvot perustuvat iältään 3-95 vuotiaan henkilön mittauksiin eri puolilta maailmaa (33 eri maasta). 5 eri ryhmää: Valkoinen väestö eli Caucasian Mustat (Black), Afr.Amerikan 3545 Koillis-Aasia (pohjoinen Itä-Aasia) 4992 Kaakkois-Aasia (eteläinen Itä-Aasia) 8255 Muut (Other, Mixed)

16 Kansainväliset GLI2012 viitearvot Keuhkofunktioarvojen ero eri ulkomaalaisten ryhmissä toisiinsa verrattuina (GLI 2012 raportti/sovijärvi 2019) - Kaukasialaisten (valkoihoisten) arvot ovat korkeimmat. - Mustan rodun arvot yliottaen matalimpia. - Kaakkois-aasialaisten arvot ovat selkeästi matalampia kuin Koillis-aasialaisten arvot. Japanilaisten arvot ovat matalampia kuin koillis-aasialaisten arvot. - Muut (Other, Mixed) ryhmän yksilöitä verrataan neljän etnisen pääryhmän keskiarvoon.

17 Kansainväliset GLI2012 viitearvot Kysymys eri etnisten ryhmien keuhkojen /spirometriaviitearvojen eroista on monisäikeinen. (Sovijärvi 2019) Se riippuu: geneettisistä tekijöistä, jotka määräävät pääasiassa ruumiin rakenteen ympäristötekijöistä (hengitysilman puhtaus ja happipitoisuus korkealla ohuessa ilmanalassa, lämpötila, kosteus ym.) Ravintotekijät vaikuttavat todennäköisesti paljon luontainen liikunta, sen intensiivisyys ym.

18 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, suositukset ja kartat apuna Vuoden 2019 alussa on ilmestynyt uusi Päivitetty Moodin erikoisnumero 14.painos; Spirometria ja PEF-mittausten suoritus ja tulkinta, jossa ovat uudet tarkentuneet suositukset suomalaisten ja ulkomaalaisten ja erityisesti erilaisten geeneiltään sekoittuneiden jälkeläisten viitearvovalintaan. havainnollinen kartta, jossa on esitetty viitearvojen käyttö eri väestöille maantieteellisen jaottelun mukaan. Eri väestöryhmien luokittelun yhteyteen on liitetty myös maiden nimiä.

19 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, suositukset ja kartat apuna Moodissa oleva kartta (eri etnisten ryhmien sijainti kartalla) on kansainvälisen GLI2012 viitearvo-työryhmän laatima ja se on on myös vuonna 2018 ilmestyneessä suomalaisten asiantuntijoiden toimittamassa uudessa oppikirjassa Kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen perusteet, 1. painos 2018, Duodecim, Anssi Sovijärvi, Jaakko Hartiala, Juhani Knuuti, Tomi Laitinen, Pekka Malmberg

20 Etnisten ryhmien sijainti kartalla. (GLI2012). Värikoodi ilmaisee suositellun GLI2012 viitearvoston kyseisen alueen etniselle valtaväestölle. Kirjasta Kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen perusteet 2018, Kustannus Oy Duodecim.

21 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, tarkennetut uudet suositukset ja kartat apuna (Moodi 2019 suositukset) 1. Aikuisten viitearvot (yli 17-vuotiaille) A. Suomalaiset ja saamelaiset Suositellaan käytettäväksi suomalaisia Kainu ym. (2016) viitearvoja, mitkä perustuvat mittauksiin vuotiailta suomalaisilta. (N=1000). Yli 84-vuotiaille suositellaan käytettäväksi näitä viitearvoja ekstrapoloituna siten, että viitearvomallin spline-tekijöinä käytetään 84-vuotiaan arvoja (Sovijärvi ym. 2017). Tällä tavoin ekstrapoloituna viitearvoja suositellaan käytettäväksi ilman yläikärajaa. Laitevalmistaja ohjelmoi. Jos ohjelma ei anna yli 84-vuotiaalle viitearvoa, voidaan valita GLI2012 valkoihoisten viitearvo.

22 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, tarkennetut uudet suositukset ja kartat apuna(moodi 2019 suositukset) B. Ulkomaalaiset Suositellaan käytettäväksi monikansallisia Global Lung Function Initiative (GLI2012) viitearvoja (Quanjer ym. 2012) ikäryhmässä v. soveltaen spesifisiä algoritmeja eri etnisille ryhmille: Valkoihoiset (Caucasian), mustat (Black), kaakkois-aasialaiset (South East Asian), koillis-aasialaiset (North East Asian ) ja muut (Other or mixed). Viitearvojen käyttösuositus eri valtioiden väestöille maantieteellisen jaottelun mukaan on esitetty karttakuvassa ja seuraavassa luokittelussa.

23 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, suositukset ja kartat apuna (Moodi 2019 suositukset) Valkoihoiset (Caucasian): Kaikki valkoihoiset kansakunnat paitsi suomalaiset ja saamelaiset. Tämä kokonaisuus pitää sisällään kaikki eurooppalaista alkuperää olevat väestöt Euroopassa mukaan lukien koko Venäjän, väestöt koko Lähi- Idässä, Pohjois-Afrikassa (Saharan yläpuolinen Afrikka), Pohjois- ja Etelä- Amerikassa, Grönlannissa sekä Australiassa ja Uudessa Seelannissa.

24 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, tarkennetut uudet suositukset ja kartat apuna (Moodi 2019 suositukset) Mustat (Black). Kaikki mustarotuiset amerikkalaiset ja afrikkalaiset ja Saharan alapuolisen Afrikan osan afrikkalainen väestö kokonaan. Malli perustuu mustarotuisten amerikkalaisten mittauksiin. Mustien mallia sovelletaan myös Intian eteläpuolisen osan sekä Nepalin, Bangladeshin ja Butanin väestöön. (tarkentunut)

25 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, tarkennetut uudet suositukset ja kartat apuna (Moodi 2019 suositukset) Kaakkois-aasialaiset (South East Asian). Eteläisen Itä-Aasian väestö eli Huaihe-joen ja Qinling-vuoriston eteläpuolinen Itä-Aasia. Tähän alueeseen kuuluvat muun muassa Kiinan eteläosa, Taiwan, Indonesia, Malesia, Thaimaa, Laos, Vietnam, Filippiinit, Kambodza ja Myanmar.

26 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, tarkennetut uudet suositukset ja kartat apuna Moodi 2019 suositukset Koillis-aasialaiset (North-East Asian). Huaihe-joen ja Qinling-vuoriston pohjoispuoliset aasialaiset väestöt eli pohjois-kiinalaiset, mongolialaiset, korealaiset ja japanilaiset. (Tarkentunut)

27 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, tarkennetut uudet suositukset ja kartat apuna (Moodi 2019 suositukset) Japanilaisille voidaan käyttää myös omia viitearvoja (Kubota ym. 2014) mikäli ne ovat spirometria laitteistosta saatavissa. Medikron nykyisessä ohjelmassa on valittavissa japanilaisille omat viitearvot, mutta ne eivät ole suositellut Kubotan ym Niin kauan kuin spirometrin ohjelmassa ei ole Kubotan ym viitearvoja japanilaisille, heille tulee käyttää koillis-aasialaisten arvoja karttakuvan mukaisesti. (Sovijärvi 2019)

28 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, tarkennetut uudet suositukset ja kartat apuna (Moodi 2019 suositukset) Muut (Other, Mixed). Edellä mainittuihin ryhmiin kuulumattomat väestöt (tarkentunut) kuten pohjois-intialaiset ja pakistanilaiset sekä mustien ja aasialaisten ja eri aasialaisryhmien sekoitukset sekä valkoihoisen ei-suomalaisen jälkeläiset mustan tai aasialaisen kanssa. (muuttunut)

29 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, tarkennetut uudet suositukset ja kartat apuna (Moodi 2019 suositukset) D. Suomalaisen ja ulkomaalaisen vanhemman jälkeläiset a. Jos toinen tutkittavan vanhemmista on suomalainen ja toinen muusta valkoihoisesta ryhmästä, suositellaan käytettäväksi suomalaisia viitearvoja (Kainu ym. 2016). b. Jos toinen vanhemmista on suomalainen ja toinen musta tai aasialainen tai ryhmästä "Muut" suositellaan käytettäväksi GLI2012 "Muut" (Other, Mixed) viitearvoja. Näihin tapauksiin liittyy kuitenkin huomattavia epävarmuustekijöitä. (Tämä kohta muuttunut 2015 suositukseen verrattuna).

30 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, tarkennetut uudet suositukset ja kartat apuna (Moodi 2019 suositukset) Lasten viitearvot (7-17 v.) A. Suomalaiset ja saamelaiset lapset Suositellaan käytettäväksi suomalaisia viitearvoja (Koillinen ym. 1998). B. Suomalaisen ja ulkomaalaisen vanhemman lapset sekä täysin ulkomaalaistaustaiset lapset Suositellaan käytettäväksi etnisen taustan mukaisia suomalaisia (Koillinen ym. 1998) tai monikansallisia GLI2012 viitearvoja (3-17 v.) saman periaatteen mukaan kuin aikuisilla.

31 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, tarkennetut uudet suositukset ja kartat apuna (Moodi 2019 suositukset) Etniseltä taustaltaan kokonaan tai osittain ulkomaalaisten henkilöiden viitearvojen valinnan tulee perustua aina tarkkaan yksilölliseen harkintaan. Tuloksi raportoitaessa on selkeästi ilmoitettava etninen tausta ja käytetty viitearvo.

32 Oikean viitearvo valinnan jälkeen tulosraporttiin kirjataan selkeästi käytetty viitearvo ja etninen tausta eli millä perusteella valinta on tehty. Jäljitettävyys.

33 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, tarkennetut uudet suositukset ja kartat apuna Vaikka ulkomaalaisten viitearvojen käyttösuositus perustuu maantieteelliseen jaotteluun, on huomattava, että syntyperä määrää viitearvovalinnan eikä esimerkiksi kieli tai asuinmaa.

34 Miten valitsen viitearvot ulkomaalaisille, tarkennetut uudet suositukset ja kartat apuna Siten esimerkiksi mustan rodun viitearvoja käytetään myös Suomessa syntyneille etnisesti mustaa rotua molempien vanhempien osalta edustaville henkilöille. Toisaalta Inkerin suomalaisille käytetään GLI2012 valkoihoisten (Caucasian) viitearvoja, koska heitä ei ole ollut mittauksissa mukana Kainu ym suomalaisten viitearvoaineistossa.

35 Medikron ohjelmassa 5 eri ryhmää GLI2012 viitearvoille

36 Tapausesimerkkejä Ruotsalaiset Virolaiset GLI2012 valkoihoisten (Caucasian) viitearvot GLI2012 valkoihoisten(caucasian) viitearvot Virolainen, puhui suomea viron aksentilla, koki itsensä vahvasti suomalaiseksi vaikka oli aina asunut Virossa. Passissa oli aina lukenut suomalainen (sukujuuret monessa polvessa savolaisia). Valitsin suomalaiset Kainu-Koillisen viitearvot. Liettualainen, GLI2012 valkoihoisten(caucasian) viitearvot

37 Tapausesimerkkejä kenialainen, GLI2012 (mustat, black) viitearvot African- American Saharan eteläpuolista Afrikkaa libyalainen, algerialainen, tunisialainen, marokkolainen, egyptiläinen (pohj-afrikan valtioista ), GLI2012 valkoihoisten(caucasian) viitearvosto Kenia

38 Tapausesimerkkejä etelä-intialainen, GLI2012 Mustat, (black) African- American viitearvosto nepalilainen, GLI2012 Mustat (Black) African-American viitearvosto Nepal

39 Tapausesimerkkejä bangladeshilainen, GLI2012 Mustat (Black) African American viitearvosto pohjois-intialainen, GLI2012 "Muut" Other/Mixed viitearvosto Uusi Seelanti

40 Tapausesimerkkejä australialainen, Uusi-seelantilainen, GLI2012 valkoihoisten (Caucasian) viitearvosto jordanialainen, GLI2012 valkoihoisten (Caucasian) viitearvosto

41 Tapausesimerkkejä Pakistanilainen, GLI2012 "Muut" (Other/Mixed) viitearvosto. Puolalainen GLI2012 valkoihoisten (Caucasian) viitearvosto. Taiwanilainen GLI2012 kaakkoisaasialaiset(south-east Asian) viitearvot. Siperialainen GLI2012 valkoihoisten (Caucasian) viitearvot. Hong Kongin kiinalainen GLI2012 kaakkois-aasialaiset (South-East Asian) viitearvot. Pakistan Taiwan

42 Tapausesimerkkejä Jos toinen tutkittavan vanhemmista on suomalainen ja toinen muusta valkoihoisesta ryhmästä, suositellaan käytettäväksi suomalaisia viitearvoja (Kainu ym. 2016). Äiti suomalainen, isä syyrialainen, suomalaiset Kainun ym. viitearvot

43 Tapausesimerkkejä Jos toinen vanhemmista on suomalainen ja toinen musta tai aasialainen tai ryhmästä "muut", suositellaan pääsääntöisesti käytettäväksi GLI2012 "Muut"(Other, Mixed) viitearvoja. Äiti suomalainen, isä somali, GLI2012 "Muut" (Other, Mixed) viitearvot Suomalainen isä ja thaimaalainen äiti, GLI2012 "Muut" (Other, Mixed)viitearvot

44 Tapausesimerkkejä Valkoihoisen ei-suomalaisen jälkeläiset mustan tai aasialaisen kanssa, valitaan Muut (Other, Mixed) Isä pakistanilainen ja äiti afganistanilainen, GLI2012 "Muut"(Other,Mixed) viitearvot. Isä australialainen ja äiti indonesialainen, GLI2012 "Muut"(Other,Mixed)viitearvot. Isä somali ja äiti tunisialainen, GLI2012 "Muut"(Other,Mixed)viitearvot. Indonesia

45 Tapausesimerkkejä Isä kuubalainen ja äiti eteläintialainen, GLI2012 Mustat (Black) African-American viitearvot Kuuba

46 Mitkä muut asiat kuin oikea kansallisuus vaikuttavat siihen, että viitearvo tulee oikein valituksi? Oikea ikä Oikea pituus Oikea sukupuoli Painoindeksi vaikuttaa ylipainoisilla tuloksen tulkintaan, vaikka ei viitearvoon

47 . Spirometriahuoneessa tulee olla pituusmitta, vaaka, maailmankartta, viimeisin Moodin spirometria suositus, tietokoneessa viimeisin spirometriaohjelmaversio, jossa uudet viitearvot valittavissa. SELVITÄ TARKASTI, MISTÄ TUTKITTAVA ON KOTOISIN MITTAA PITUUS

48 Spirometriahuoneessa tulee olla Yhdessä tarkan maailmankartan kanssa Moodissa esitetyt, eri väestöryhmien luokittelu ja etnisten ryhmien sijainti kartalla, ovat mainio työväline päätyä oikean viitearvon valintaan. Tutkittavaa voi pyytää näyttämään kartalta mistä hän on kotoisin ja haastattelemalla voi selvittää syntyperää molempien vanhempien osalta. Tutkittavalle on hyvä kertoa, miksi syntyperää kysytään.

49 Mitä ominaisuuksia spirometrian tekijällä tulee olla ja missä voi kehittyä ulkomaalaisen viitearvovalinnassa? Ulkomaalaisen viitearvon valinta ei ole pelkkää hiiren klikkausta. Hienotunteisuus Kielitaito Tarkkuus, selvitettävä tarkkaan mistä on kotoisin, syntyperä määrää viitearvon valinnan. Tietoa maantieteestä, kansallisuuksista, historiasta. Luovuus, välillä yhdessä pohdiskelua, arviointi, harkinta, intuitio. Päätöksen teko Asiantuntijaverkosto

50 HYVÄ ALKU

51 Onnellista matkaa

52

53 Lähdeviitteet Uusittu Moodi 1a/ painos Spirometria ja PEF-mitausten suoritus ja tulkinta Kliinisen fysiologian ja isotooppilääketieteen perusteet, 1. painos 2018, Duodecim, Anssi Sovijärvi, Jaakko Hartiala, Juhani Knuuti, Tomi Laitinen, Pekka Malmberg Moodi 3 b 2015 Suositus spirometria ja PEF mittausten suoritus ja tulkinta Anssi Sovijärvi luennot Mehiläinen, Spirometrian viitearvot muuttuvat- vaikutus tutkimuksen suorittamiseen 2015, Uusien suomalaisten ja globaalien spirometrian viitearvojen soveltaminen kliiniseen käyttöön Suomen lääkärilehti 23/2016 VSK 71 Spirometrian tulkinta uudistuu - uudet viitearvot käyttöön. Suomen Kliinisen fysiologian yhdistyksen ja Suomen keuhkolääkäriyhdistyksen suositus Anssi R.A-Sovijärvi, Annette Kainu, Pekka Malmberg, Anna Guldbrand, Kirsi Timonen, Päivi Piirilä Annette Kainu luentoabstrakti Labqualitypäivät 2012, Miksi suomalaisille tarvitaan uudet spirometrian viitearvot? Moodi Painos erillisjulkaisu Suositus spirometria ja PEF mittausten suoritus ja tulkinta(vanhojen viitearvojen osalta)

54 Lähdeviitteet Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, ym. ERS Task Force. Multi-ethnic reference values for spirometry for year age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir. J 2012;40: Kainu A, Timonen KL, Toikka J, Qaiser B, Pitkäniemi J, Kotaniemi JT, Lindqvist A, Vanninen E, Länsimies E, Sovijärvi AR. Reference values of spirometry for Finnish adults. Clin Physiol Funct Imaging Mar 27. Doi: /cpf (Epub ahead of print) Kainu A. Timonen KL, Vanninen E, Sovijärvi AR, Reference values of inspiratory spirometry for Finnish adults. Scand J Clin Lab Invest 2018 Mar 7:1-8 [Epub ahead print] Wikipedia kuvia (Huai river Qinling vuoristo-linja) Medikron viitearvotaulukot ja valikot Medikron koulutusmateriaali Moodi 3 b 2015 liittyen Seinäkartta H.W.Stiefel. D Lenting, Felix-Wankel-Ring 13 a. II/27 Pöytäkartta Cartography Department Touring Club Italiano Touring editore S.rl. MILAN License January 2005