Kivulla on monta syytä, syynmukaisen hoidon lisäksi sitä voidaan lievittää monella tavalla Kivun hoito Pekka Hannonen Keski-Suomen keskussairaala 12.10.2016 Kivun hoito Esitykseni ei käsittele seuraavia tärkeitä aiheita Akuutti kipu (vatsakipu, rintakipu jne.) Päänsärky Kipu erikoistilanteissa (lasten kipu, kipu raskauden ja imetyksen aikana) Syöpäkipu Krooninen kipuoireyhtymä (F45.4) Kivun kirurginen hoito 1
Sidonnaisuudet - yhteistyötahot Abbvie Astra-Zeneca BMS GSK MSD Novartis Pfizer Roche Professio Finland UCB KEVA Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Kansaneläkelaitos Ritva, Minttu, Lotta, Anna, Julius, Joonatan, Meeri, Otso, Lassi, Milka Olen suomalainen, keskisuomalainen, jyväskyläläinen En omista terveydenhuollon piirissä toimivien yhtiöiden osakkeita Käsiteltäviä aiheita 1. Johdattelua 2. Kivun patofysiologiasta 3. Kroonisen kivun hoito Kipupotilaan kohtaaminen ja lääkkeetön hoito Kivun lääkehoito 4. Lopuksi 2
Kipu (Kansainväinen kivuntutkimus yhdistys) Kipu on epämiellyttävä kokemus, joka liittyy kudosvaurioon tai sen uhkaan tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein. Kipua voidaan pitää kroonisena, jos sen kesto ylittää kudosvaurion paranemiseen tarvittavan ajan (3 6 kk). Akuutti kipu on osa elimistön suojajärjestelmää, jonka avulla pyritään välttämään niitä ärsykkeitä ja tilanteita, joiden on opittu tai oletetaan tuottavan elimistölle vaurioita. Krooninen kipu ei palvele elimistöä vaan rasittaa sitä ja haittaa elämää. Potilaslähtöinen kivun määritelmä: Kipu on mikä tahansa sellainen kokemus, jonka ihminen määrittelee kivuksi ja on olemassa, kun hän niin sanoo. Margot McCaffery 3
Terveydenhuollon eettinen (hierarkinen) arvopohja Krooninen kipu haittaa ihmisen elämää sen kaikilla tasoilla. Niinpä sen ehkäisyn ja hoidon tulisi ulottua terveydenhuollon jokaiseen kerrokseen 1. Terveyden edistämiseen 2. Toimintakyvyn ja elämänlaadun ylläpitämiseen 3. Sairauksien ehkäisyyn ja hoitoon 4. Kärsimyksen lievittämiseen Tosiasioiden tunnustaminen on kaiken viisauden alku; miten yleistä kipu on Suomessa ja mitä siitä seuraa? 1. Noin 20% aikuisväestöstä kärsii toimintakykyä haittaavasta kroonisesta kivusta (tuki- ja liikuntaelinsairaudet, tapaturmien ja toimenpiteiden jälkitilat, hermovauriokivut, tarkemmin määrittämätön laaja-alainen kipu) 2. Krooniset kipupotilaat kuluttavat runsaasti terveydenhuollon voimavaroja Kipu on johtava syy hakeutua tutkimuksiin ( 40% yleislääkärin potilaista) 3. Lähes 90% kroonisesta kivusta johtuvat kustannukset ovat epäsuoria (sairauslomat, ennenaikaiset työkyvyttömyyseläkkeet) 4. Terveys 2000 tutkimuksen mukaan 8% Suomen aikuisväestöstä piti terveyttään huonona (krooninen kipu tärkein yksittäinen selittäjä) Krooninen kipu on valtava haaste yksilölle, kansanterveydelle, terveydenhuoltojärjestelmälle ja kansantaloudelle! 4
Terveydenhuoltojärjestelmän tavoite on tuottaa terveyttä ja edistää hyvinvointia, ja sen tehtäviin kuuluu sairauksien ehkäisy sekä sairastuneiden (potilaiden) hoito ja kuntoutus. Kroonisesta kivusta kärsivien potilaiden terveyspalvelut on organisoimatta koskien 1. Kivuttomuuden edistämistä 2. Kivun kroonistumisen ehkäisyä 3. Kroonisen kivun hoitoa ja kuntoutusta Käsiteltäviä aiheita 1. Johdattelua 2. Kivun patofysiologiasta 3. Kroonisen kivun hoito Kipupotilaan kohtaaminen ja lääkkeetön hoito Kivun lääkehoito 4. Lopuksi 5
Kipurata Ääreiskudoksissa tunnetaan kipuaistimus (nosiseptio), mikä on osa elimistön aistimusjärjestelmää vrt. kosketus-, asento-, lämpöaistimus) Keskushermostossa koetaan kipukokemus (perseptio) Aistimus siirtyy hermosoluissa ääreishermoja ja selkäydintä pitkin kemiallisten välittäjäeineiden välityksellä aivoihin (samalla hermosolujen pinnalla etenee sähköisen latauksen aalto) Kipukokemuksessa aivot yhdistelevät aistimustietoa monipuolisesti Sensorinen aivokuori; aistiminen, erottelu (voimakkuus, sijainti) Limbinen järjestelmä; Tunteet, autonominen hermosto (kiinnostuksen herääminen, tunnelataus, motivaatio) Em. rakenteiden sekä aivojen otsalohkon aivokuoren ja talamuksen (aistinratojen väliasema) yhteistyö; älyllinen arviointi (huomiointi, ennakointi, aistimuksen merkityksellisyys) 6
Kipuratoja kulkee sekä ääreiskudoksista keskushermostoon (ensisijaisesti kipuaistimusta lisäävät radat) että aivokeskuksista alemmille tasoille (ensisijaisesti kipuaistimusta estävät radat ns. kivun modulaatio) Esim. voimakas stressi aktivoi sympaattisen hermoston ja stressihormonijärjestelmän (fight or flight), mitkä yliaktivoivat moduloivat radat (isoakaan kudosvauriota ei aistita kipuna) Mitä tämä tarkoittaa Kivunsäätelyjärjestelmä tasapainottelee jatkuvasti 1. elimistön suojaamisen (kipuaistin herkistymisen) ja 2. toiminnan sallimisen (kipuaistin vaimentamisen) välillä. 7
Kivun kroonistuminen Krooninen kipu ei ole pitkään jatkunutta akuuttia kipua. 1. Nosiseptoreiden ärsytyskynnys madaltuu (hermopäätteet alkavat rekisteröidä ärsytystä valikoimattomasti ja ns. hiljaiset nosiseptorit aktivoituvat). 2. Samalla kipuilu laajenee vaurioalueen ulkopuolelle, ja kosketusärsytys tulee kivuliaaksi (allodynia). 3. Kroonisen kipupotilaan kipuradoissa on osoitettu toiminnallisia muutoksia myös sentraalisesti, mm. talamuksessa, somatosensorisella aivokuorella, prefrontaalikorteksilla ja insulassa. 4. Krooninen kipu muuntaa myös tuntoaivokuoren organisaatiota ja aiheuttaa kipuratoihin ja aivorakenteisiin myös rakenteellisia muutoksia. Kipuradan herkistyminen selittää, miten potilas voi lopulta kokea kipua ilman ulkoista ärsykettä (nosiseptiota). Toimintakyky Elämänlaatu Kipu Elämänhallinta Kipumekanismit kipuluokka 1. Mielekäs, elämää säilyttävä ja elimistöä varjeleva kipu esimerkki Ärsytyskipu (mekaaninen, lämpötila, kemiallinen) Kudosvauriokipu Suojelee elimistöä Edistää paranemista 2. Epätarkoituksenmukainen, elimistöä vahingoittava kipu Neuropaattinen kipu (hermovauriokipu) Vaurio tai tauti kipuradassa 1. Ääreishermostossa 2. Keskushermostossa Toiminnallinen (idopaattinen) Kipuradan herkistyminen 8
Tavallisimpia neuropaattisia kiputiloja 1. Ääreishermon vaurio Selkärangan sairauden aiheuttama hermojuuren vaurio Ääreishermovamma Diabeettinen neuropatia Muut kivuliaat polyneuropatiat (esim. alkoholin aiheuttama) Hermopinteet 2. Hermovaurio keskushermostossa MS-taudin aiheuttama hermovauriokipu Aivoverenkiertohäiriöiden jälkeinen neuropaattinen kipu 3. Sekä sentraalinen että perifeerinen hermovaurio Vyöruusun jälkeinen kipu Amputaation jälkeinen kipu (tynkäkipu ja aavesärky) Selkäydinvammaan liittyvä hermovauriokipu Hermojuuriperäinen kipu vaurion alapuolella Toiminnalliset (idiopaattiset) kivut Kivun kuvauksen perusteella toiminnallista kipua ei voida erottaa muista kipumekanismeista. Kivun neuroanatomia ei ole loogista. Terveen henkilön kipuratojen toiminta Toiminnallisesta kivusta kärsivän potilaan kipuratojen toiminta Toiminnallisessa kivussa ensisijaisesti laskevat, kipua hillitsevät radat toimivat vaillinaisesti (osin kipua edistävät nousevat radat voivat olla yliaktiivisia) 9
Miten meidän pitää ajatella kroonisesta kivusta? 1. Krooninen kipu voi kehittyä myös kudosvauriosta riippumattomana oireyhtymänä, jossa liiallisesti herkistynyt kipurata synnyttää ja ylläpitää kipua itsenäisesti. 2. Krooninen kipu on usein eri mekanismeilla syntyvää 3. Kivunhoito pyrkii rauhoittamaan epätasapainoon ajautunutta kivunsäätelyjärjestelmän toimintaa. Käsiteltäviä aiheita 1. Johdattelua 2. Kivun patofysiologiasta 3. Kroonisen kivun hoito Kipupotilaan kohtaaminen ja lääkkeetön hoito Kivun lääkehoito 4. Lopuksi 10
Kipupotilaan kohtaaminen Potilaan kohtaaminen on terveydenhuollon ydintoiminto. Hoito käynnistyy kohtaamisesta. Potilaan tavoite on fyysisen ja psyykkisen hyvinvoinnin (elämänlaadun) säilyttäminen (edistäminen) Fyysisen ja psyykkisen hyvinvoinnin edellytyksiä 1. kivuttomuuden lisäksi ovat 2. jaksaminen (unen laatu) 3. sopeutuminen sairauteen, koherenssi (coping) 4. toimintakyvyn säilyminen (edistäminen) Tutkimus ja hoidot tulee kohdentaa potilaalle tärkeiden asioiden edistämiseen. 11
Mitä potilaat haluavat terveydenhuollolta? Detsky AS JAMA 2011;306:2500-1 Mitä ihmiset ensisijaisesti haluavat 1. Vähemmän oireita, potilas haluaa tulla parempaan kuntoon. 2. Potilaat haluavat päästä tutkimuksiin ja hoitoon mieluiten heti. 3. Potilaat kaipaavat empatiaa ja kunnioitusta. 4. Huonoennusteisetkin potilaat haluavat tietää mahdollisimman tarkan ennusteen ja kaikki haluavat, ettei heitä tuomittaisi toivottomiksi tapauksiksi. 5. Potilaat haluavat saman tiimiin ja verkoston hoitoa (se on turvallisinta). 6. Yksityisyyttä ja parasta hoitoa toisten kustantamana. 7. Mahdollisimman vähän hoitoja, missä pitää muuttaa elämäntapoja. Mitä potilaat eivät juurikaan toivo Detsky AS JAMA 2011;306:2500-1 Tuskin toiveita. 1. Potilaita ei kiinnosta, miten jokin hoito tutkimusten mukaan auttaa keskimäärin, vaan sitä, miten se auttaa minua. 2. Sairastuessaan ihminen unohtaa tasavertaisuuden ja muuttuu minä ensin tyypiksi. 3. Niin kauan kuin hoidosta on itselle hyötyä, potilaat eivät ole kiinnostuneita, maksimoiko hoitava lääkäri tai sairaala sillä omia intressejään. Ei voisi vähempää kiinnostaa 1. Ihmisiä ei kiinnosta ne kustannukset, joista ei itse tarvitse huolehtia. 2. Prosenttiosuutta terveydenhuoltoon lohkaistusta bruttokansantuotteesta, kansainvälisiä vertailuja terveydenhuollon tuottavuudesta, valtiontalouden (kunnan) velkataakasta tms. ei koeta minua koskeviksi. 12
Kipupotilaan kohtaaminen Tavoitteena on Ei periaatteessa eroa muiden potilaiden kohtaamisesta 1. Luoda luottamuksellinen yhteistyösuhde 2. Hahmottaa potilasta vaivaavat kiputyypit 3. Pyrkiä mahdollisimman tarkkaan diagnoosiin 4. Luoda hoitostrategia kivun laannuttamiseksi Mikko Ijäs, omakuva Toteuttaa strategiaa yhdessä potilaan (omaisten) ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten kanssa Karl von Clausewitz Asenne kohdalleen Vastaanottotilanteen avaintehtävä on potilaan luottamuksen saavuttaminen. Keinovalikoima: 1. Välittäen luottava suhtautuminen (potilaan huolten kunnioittaminen) 2. Tarpeettomien diagnostisten tutkimusten välttäminen (ne lisäävät turhia pelkoja ja lisäävät väärinkäsityksiä) 3. Riittävän seurannan järjestäminen (vastuun jakaminen, myötä kulkeminen) 13
Strategia hyvään terapeuttisen yhteistyöhön potilaan kanssa Vastaanottotilanteessa lääkäri 1. Kuuntelee potilasta tarkalla korvalla ja on empaattinen, varmistaa toistamalla ja tiivistämällä, että ymmärtää potilaan käsitykset. 2. Rekisteröi potilaan väärinkäsitykset, ajatusten ja käyttäytymisen vääristymät sekä aiemmin annetut epämääräiset tiedot (varoo lisäämästä väärää informaatiota!). 3. Selvittää potilaan tavoitteet. 4. Tekee huolellisen kliinisen tutkimuksen ja selittää löydökset selkeästi. 5. Kertoo oman käsityksensä potilaan tavoitteiden reaalisuudesta. 6. Johdattele keskustelua vastakkainasettelua välttäen, ei ryhdy väittelemään. Jotta kaikki tämä mahdollistuisi, vastaanoton on oltava rauhallinen ja siihen on varattava riittävästi aikaa. Strategia hyvään terapeuttisen yhteistyöhön potilaan kanssa Vastaanoton tavoitteena on yhteisymmärrys diagnoosista, potilaan tilasta ja tarvittavista toimenpiteistä, minkä jälkeen 1. Lääkäri tukee potilaan kykyjä (aktiivisuutta, pystyvyyttä, vastuuta, uskoa, optimistisuutta) 2. Antaa selvät ohjeet mitä pitää tehdä (ei korosta, mitä ei saa tehdä) 3. Antaa tarvittaessa ohjeet kirjallisina (tai ainakin selvittää onko potilas ymmärtänyt ohjeet) 4. Järjestää riittävän seurannan 14
Vielä kerran 1. Kipupotilasta varten varataan riittävästi aikaa, kuunnellaan potilasta kuulemalla (empaattisesti). Oireiden ja niiden aiheuttamien toimintarajoitusten lisäksi tiedot potilaan sosiaalisesta elämästä auttavat usein diagnostisessa prosessissa ja hoidon suunnittelussa. 2. Potilas tutkitaan kunnolla ja löydökset selitään selkeästi. 3. Potilaan oma käsitys kivusta ja sen syistä sekä potilaan tavoitteet (vastaanotosta, arjessa ja työelämässä selviämisestä) pyritään selvittämään. 4. Potilaan kipua voimistavia ajatuksia, uskomuksia tai käyttäytymismalleja pyritään hälventämään. Kipuun liittyvät pelot ja haitalliset uskomukset Välttämiskäyttäytyminen Katastrofiajatukset Kipua on pyrittävä hoitamaan syyn mukaisesti jos se ei ole mahdollista 1. Akuutti kipu, tehokas oirehoito ensisijaista 2. Krooninen kipu, potilaan hoito ensisijaista, kivun oirehoito toissijaista ruumis mieli; kartesiaanisuus ei ole tätä päivää 15
L Ä Ä K K E E T Ö N L Ä Ä K E Kroonisesti kipeän potilaan hoidon kulmakivet 1. Viivyttelemätön diagnoosi (tärkeä osa hoitoa) 2. Elämäntilanteen kartoitus (koti, työ) 3. Täsmällinen (mutta yksilöllisesti mitoitettu) informaatio 4. Fyysisen kunnon kohentaminen (mieluiten testaukseen perustuva kestävyys- ja lihaskuntoharjoittelu) 5. Rentoutumisharjoitukset ja unihuolto 6. Psykologiset menetelmät ; ns. kognitiivis behavioraalinen terapia (asenteet, tunteet, ennakkokäsitykset, uskomukset, ihmissuhteet ja käyttäytyminen vaikuttavat kivun kokemiseen ja toiminnanvajauksen asteeseen) 7. Apuvälineet, tuet, lämpö, kylmä, sähkö-, akupunktio yms. oheishoito 8. Lääkehoito Hoito on moniammatillista työtä 16
Lääkkeetön hoito on kroonisen kivunhoidon perusta Lääkkeetön hoito on kroonisen kivunhoidon perusta tarkkaavaisuuden suuntaaminen pois kivusta tieto: hyväksyvä asennoituminen kipuun mielihyvää tuottavat asiat rentoutuminen, hengitysharjoitukset Liikunta, ohjattu harjoittelu unihuolto lääkkeiden tarkoituksenmukainen käyttö Kroonisen kivun hoito on moniammatillista yhteistyötä 17
KROONISEN KIVUN LÄÄKEHOIDOSTA Täsmäkipulääkettä ei ole. Kivun lääkehoito on pääsääntöisesti oireiden hoitoa. OLEN VOINUT PALJON PAREMMIN SEN JÄLKEEN, KUN TEILTÄ SAADUT PILLERIT LOPPUIVAT! Primum non nocere 18
Kivun lääkehoidon vaihtoehtoja Perussairauden hoito (esim. infektio, syöpä, nivelreuma...) on aina parasta kivun hoitoa. Lääkkeetön hoito on tärkeä osa hoitoa. Lääkevaihtoehtoja: 1. Glukokortikoidi (esim. lihasreuma, nivelreuma ym. tulehdustaudit) 2. Paikallinen glukokortikoidi-injektio on joskus ylivertainen kipulääkehoitomuoto (tulehtunut nivel, jännetuppi ym.). 3. Puhtaat kipulääkkeet (parasetamoli morfiini) ovat hyviä vaihtoehtoja erityisesti akuutissa (ja terminaalisessa) kivussa. 4. Kalsitoniini sopii esim. luun haurastumisesta johtuneen murtumakivun hoitoon. 5. Bisfosfonaatit ja muut osteoklastien toimintaa estävät lääkkeet toimivat paikallisen monimuotoisen kivun hoidossa. 6. Triptaanit ovat migreenin täsmähoitoa. 7. Tulehduskipulääkkeet auttavat parhaiten tarkoituksenmukaisessa kivussa. 8. Paikalliset voidemuotoiset kipulääkehoidot sopivat esim. pikkunivelten nivelrikkokivun ja lihasruhjeiden hoitoon. 9. Masennus(kipu)-, kaksoistakaisinoton estäjä- ja epilepsialääkkeiden ensisijainen käyttöaihe on epätarkoituksenmukainen kipu.... Porrasteinen tarkoituksenmukaisen kivun lääkehoitokaavio hyvänlaatuinen nosiseptio ja inflammatio maligni kipu KIPU VAHVAT OPIOIDIT ERIKOIS- TEKNIIKAT parasetamoli ja NSAIDit selekoksibi etorikoksibi ibuprofeiini naprokseeni jne. HEIKOT OPIOIDIT tramadoli Kodeiini? KESKIVAHVAT OPIOIDIT buprenorfiini morfiini fentanyyli oksikodoni kipupumppu paikallishoidot, ravinnelisät, vaihtoehtoiset hoitomuodot jne. 19
Parasetamolista Parasetamolin vaikutusmekanismia ei tunneta, mutta sen uskotaan vaikuttavan keskushermoston kautta. Kaikkia kroonista kipua aiheuttavien sairauksien hoitosuositukset esittävät parasetamolin ensilinjan kipulääkitykseksi. Syyksi esitetään sen parempi turvallisuus esim. tulehduskipulääkkeisiin nähden. Parasetamolin yleisin haitta on sen riittämätön teho. Parasetamoli on maksamyrkky. Parasetamolin terapeuttinen turvallisuus on kapea (maksimi suositeltava päiväannos 3g, mutta jo 10 g kerta-annos voi aiheuttaa maksavaurion). Tulehduskipulääkekäytöstä taustatietoa Kipu on yleisin syy sekä hakeutua lääkärin tutkimuksiin että käynnistää lääkehoito. Suomessa n 1.3 milj. ihmistä saa vuosittain tulehduskipulääkereseptin. Yli puolet käyttäjistä oli > 60 vuotiaita. Tulehduskipulääkehaitat muodostavat n. 20% kaikista lääkehaitoista. Väestö ei riittävän hyvin tiedä lääkkeiden käyttöön liittyvistä haitoista. Osa potilaista käyttää samanaikaisesti käsikauppalääkkeitä. Päällekkäiskäytön laajuutta ei tarkkaan tiedetä. n.10% suomalaisista käyttää päivittäin särkylääkkeitä ja 14% useana päivänä viikossa. >70 vuotiaista jo lähes puolet käyttää päivittäin kipulääkitystä. Turunen ym. 2005 20
Tulehduskipulääkehaitat Vaikutusmekanismista johtuvat 1. Suolistohaitat 2. Munuaisten vajaatoiminta 3. Suolan ja veden kertyminen (verenpaine, sydämen vajaatoiminta) 4. Valtimoiden tukosvaaran lisääntyminen 5. Hedelmättömyys 6. Keuhkoputkiston supistuminen 7. (Tulehduksellisten suolistosairauksien paheneminen) Muilla mekanismeilla syntyvät 1. Ihottumat 2. Maksahaitat 3. Interstitielli nefriitti 4. Lääkeainenefropatia 5. Luuydinvaurio 6. Neuropsykiatriset ongelmat 7. Keuhkoreaktio... Molekyylispesifiset lääkeaineinteraktiot farmakokinetiikka farmakodynamiikka farmakogenetiikka Tulehduskipulääkkeet: Eivät poikkea muista myyntiluvan saaneista tutkituista oirelääkkeistä Oikein käytettynä hyödyt voittavat haitat! 1. Oikea indikaatio (ne eivät auta hermovauriotai toiminnallisessa kivussa) 2. Pienin vaikuttava annos 3. Lyhin tarvittava hoitojakso 4. Huomioidaan potilaan yksilölliset ominaisuudet 21
Vahvan opioidilääkityksen aloittamisen edellytykset muussa kuin syöpäkivussa Kiputilan syy on tunnettu (kudos- tai hermovaurio) Muut kivunhoitomenetelmät on kokeiltu, mutta kipu on silti vaikea Potilaan taustat tunnetaan (potilaalla ei ole ollut päihde- tai hoitamatonta psykiatrista ongelmaa) Potilas on yhteistyökykyinen, motivoitunut hoitokokeiluun ja sitoutunut hoitosopimukseen Jatkohoito on turvattu Kodeiinikin on vahva opioidi! Siihen syntyy helposti riippuvuus. Muut kipulääkeryhmät 1. Masennuskipu- (esim. amitriptyliini, duloksetiini, milnasipraani...), 2. lievillä opioideilla (tramadoli), 3. epilepsia- (gabapentiini, pregabaliini...) ja 4. Parkinssonin tautilääkkeillä (pramipeksoli, ropinoroli...) Auttavat usein sekä neuropaattisessa että toiminnallisessa kivussa. Vasteet ovat yksilöllisiä eikä niitä voida ennustaa Usein lääkkeiden käyttöä rajoittavat niiden keskushermostohaitat (uneliaisuus, toistaitoisuus, pahoinvointi, huimaus) Osa epätarkoituksenmukaisesta kivusta kärsivistä potilaista ei saa riittävää apua mistään lääkehoidosta 22
Epätarkoituksenmukaisen kivun lääkehoidon porrastus? Tri- ja tetrasykliset masennuskipulääkkeet, kaksoistakaisinoton estäjät, epilepsialääkkeet, Parkinssonin taudin lääkkeet... Paras lääke löytyy kokeilemalla ja hoitoannos titraamalla: Lääkitys on viisasta myös purkaa asteittain. Lääkkeitä voidaan käyttää myös yhdistelminä. Toiminnallisen kivun hoitoon sopivia ja sopimattomia lääkkeitä. Lääke Käyttö Perustelu Amitriptyliini (nortriptyliini) Duloksetiini ja milnasipraani (venlafaksiini) Pregabaliini (gabapentiini) Tramadoli Ensilinjan vaihtoehto, jos ei ole mielialaongelmaa. (Sopii erityisesti uupuneille ja unesta virkistymättömille) Ensilinjan vaihtoehto, jos on samanaikainen ahdistuneisuus tai masennus. Ensilinjan vaihtoehto ahdistuneille. Synerginen duloksetiinin kanssa. Toissijainen lääkehoidon vaihtoehto Rauhoittaa sentraalista hyperalgesiaa kaksoitakaisinottoestolla ja salpaamalla natriumkanavia. Väsyttävä vaikutus auttaa nukahtamaan. Amitripyliinin vaihtoehtona voidaan käyttää nortriptyliinia. Milnasipraanin analgeettinen unta parantava vaikutus on duloksetiinia heikompi, mutta joidenkin potilaiden kohdalla se on paras vaihtoehto päiväaikaisen uupumuksen hoitoon. Rajoittaa sentraalista hyperalgesiaa sulkemalla ylitoimivia kalsiumkanavia. Lisäksi parantaa unen laatua ja lievittää ahdistuneisuutta. Pregabaliinin sijasta voidaan käyttää gabapentiinia. Saattaa koukuttaa. Tramadoli tuottaa sentralistaanalgesiaa SNRI-vaikutuksella. Saattaa koukuttaa. Dopamiiniagonistit Erityistapauksissa Erityisesti fibromyalgiapotilaille, jos heillä on samanaikainen levottomien jalkojen oireyhtymä Opioidit Älä käytä Opioidilääkitykseen liittyy idiopaattisen kivun hoidossa vain haittoja. Tulehduskipulääkkeet Älä käytä Puhtaassa toiminnallisessa kivussa tulehduskipulääkkeiden ja glukokortikoidien käyttöön liittyy ainoastaan haittoja. 23
Käsiteltäviä aiheita 1. Johdattelua 2. Kivun patofysiologiasta 3. Kroonisen kivun hoito Kipupotilaan kohtaaminen ja lääkkeetön hoito Kivun lääkehoito 4. Lopuksi Kroonisesti kipuilevan potilaan hoidon painopiste on perusterveydenhuollossa Pitkäkestoisen kivun hoito perustuu hyvään hoitosuhteeseen omaan lääkäriin (hoitotiimiin) ja biopsykososiaaliseen hoitootteeseen. Kipupotilaiden ensisijainen hoitovastuu on perusterveydenhuollossa, josta konsultoidaan tarvittaessa erikoissairaanhoitoa. Terveydenhuoltolaki 2011 24
Terveydenhuollon palvelujärjestelmä ei ole valmis 5% potilaista käyttää 50% terveydenhuollon resursseista (20% käyttää 80%) Tyypillistä näille potilaille on 1. Valtaosalla potilaista on lukuisia sairauksia ja oireyhtymiä 2. Useimpien potilaiden tutkimus- ja hoitokierre on katkaistavissa, mutta 3. se edellyttäisi sairaustilojen perinpohjaisempaa tuntemusta, 4. potilasryhmien tutkimukseen perustuvien kustannusvaikuttavien hoitoohjelmien laatimisen ja 5. niiden laajamittaisen hyödyntämisen terveydenhuoltojärjestelmässä. Monet kroonisesta kivusta kärsivät potilaat kuuluvat tähän potilasryhmään. Tosiasioiden tunnustaminen on kaiken viisauden alku Missä ollaan, mitä pitäisi tehdä? Kroonisesta kivusta kärsivät potilaat ovat tyytymättömiä saamaansa hoitoon Koska kroonisen kipuongelman psykobiologista kokonaisuutta ei hahmoteta, pitkittyneeseen kipuun suhtaudutaan edelleen usein vain oireena, johon on oltava parannettavissa oleva syy kudoksissa tai hermoissa. Niinpä potilas lähetetään katkeamattomalle tutkimus- ja konsultaatioradalle (millä kipu varmasti kroonistuu). Pahimmassa tapauksessa potilas hylätään. 1. Koulutusta tulisi lisätä terveydenhuollon ammattilaisten perusopetuksessa ja jatkokoulutuksessa. 2. Terveydenhuoltojärjestelmään tulee suunnitella kipupotilaiden hoitoketjut. 25
Mitä vielä Hoidon onnistumisen seuranta edellyttää mittaamista Jo 30% kivun lievitys on hyvä ja 50% lievitys erinomainen hoitotulos kroonisessa kivussa Jos pystyt mittaaman sen mistä puhut ja ilmaisemaan sen numeroin, tiedät siitä jotakin. Mutta jos et pysty mittaamaan sitä, jos et voi ilmaista sitä numeroin, tietosi on vähäistä ja epätyydyttävää laatua: se saattaa olla tiedon alku, mutta tuskin olet ajatuksissasi päässyt tieteelliselle tasolle, olipa asia mikä tahansa. (Lordi Kelvin 1824-1907) Vihoviimeiseksi On tärkeää pitää mielessä, että potilaan oireet ovat lähtökohtaisesti totta. Terveydenhuollon henkilöstön tehtävä ei ole kyseenalaistaa niitä, vaan arvioida niiden merkitys. 26