Päivystystyöryhmän loppuraportti hallitukselle

Päivystystyöryhmän loppuraportti hallitukselle 11.4.2011 TYÖRYHMÄ: Antti Tamminen, puheenjohtaja Raija Niemelä Olli Lappalainen Ulla Palmu Tom Silfvast Mervi Kattelus Jukka Vänskä Maarit Rantala, sihteeri ad. 6/2010 Heikki Pärnänen, sihteeri 6/2010 alk

Tiivistelmä Lääkäriliiton hallitus asetti 22.1.2010 päivystystyöryhmän tehtävänään valmistella Lääkäriliiton näkemyksiä lääkäripäivystyksen järjestämisestä. Työryhmä on tutustunut aiempiin lääkäripäivystystä koskeviin työryhmäselvityksiin samoin kuin asiaa koskevaan tutkimusaineistoon, ja kuullut asiantuntijoita useissa kokouksissaan. Työskentelynsä pohjalta työryhmä on päätynyt tässä raportissaan esittämiinsä johtopäätöksiin ja niistä nouseviin toimenpide-ehdotuksiin. Työryhmä haluaa korostaa lääkäripäivystyksen tarkastelua kokonaisuutena sitä kehitettäessä, ja erityisesti perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon saumattoman yhteistyön tärkeyttä myös päivystyksen järjestelyissä. Keskeisimpinä toimenpideehdotuksinaan työryhmä esittää seuraavia: 1. Erikoissairaanhoidon päivystyksen tulee rakentua 14 17 ympärivuorokautiseen päivystysyksikköön, joissa on myös perusterveydenhuollon keskitetty päivystys (ns. yhteispäivystys). HYKS lasketaan kokonaisuudessaan yhdeksi päivystysyksiköksi. 2. Em. päivystysyksiköissä tulee olla edustettuna ainakin seuraavat erikoisalat: kirurgia (traumatologian ja gastroenterologisen kirurgian osaaminen); anestesiologia ja tehohoito; naistentaudit ja synnytykset; lastentaudit; sisätaudit; neurologia; psykiatria; radiologia; yleislääketiede. 3. Erikoissairaanhoidon keskitettyjen ympärivuorokautisten päivystysyksiköiden toiminta tulee hoitaa ensisijaisesti julkisen terveydenhuollon omana toimintana. 4. Päivystysyksikköjen sijoittelussa tulee ottaa huomioon harvaanasutun maamme liikenneyhteydet ja sekä pysyvät että ajalliset väestökeskittymät siten, että päivystysyksikön saavutettavuus on enintään kahden tunnin ajomatkan päässä. 5. Sairaanhoitopiirien järjestäessään ensihoidon ja tehdessään sitä koskevat palvelutasopäätökset on erityisesti otettava huomioon alueen päivystävien terveydenhuollon yksiköiden sijainti ja suunniteltava ensihoitopalvelut siten, että yhteistyö eri toimijoiden kesken on mahdollisimman saumatonta. Suunnitelmassa on huomioitava harvaanasutut alueet ja ajallisesti muuttuvat väestökeskittymät. 6. Pitkäaikaislaitoshoidossa olevien potilaiden toimittaminen päivystysyksikköön on ratkaistava ajantasaisten hoitosuunnitelmien pohjalta, harkiten tarvittaessa ensihoitohenkilöstön osaamisen hyödyntämistä päätöksenteossa. 7. Päivystysyksiköissä henkilökunnan ja potilaiden turvallisuus on taattava vartioinnin järjestämisellä, ja päihdepotilaille varatuille erillisillä riittävän valvonnan mahdollistavilla tiloilla. 8. Terveydenhuollon toimintayksiköiden työ ja henkilöresursointi on suunniteltava siten, että päivystyspotilaiden hoito toteutuu sujuvasti myös virka-aikana, ja että elektiivisiä potilaita ei siirretä päivystysyksiköiden vastuulle. 9. Päivystykseen tulee varata riittävästi päivystäviä lääkäreitä eri vuorokauden aikoina. Yhden päivystysvakanssin hoitaminen edellyttää vähintään 10 12 alan erikoislääkärin virkaa. 10. Kansallisen työaikalainsäädännön muutokseen lähivuosina tulee varautua. Lääkäripäivystyksen järjestäminen edellyttää päivystäviltä toimintayksiköiltä nykyistä selvästi suurempia päivystävien erikoisalojen lääkärien virkamääriä. 11. Erikoislääkärikoulutuksen valtakunnallista koordinaatiota on lisättävä. Lääkäriliitto ehdottaa valtakunnallisen erikoislääkärikoulutuksen neuvottelukunnan perustamista. 12. Lääkärin työ koostuu jatkossakin toiminnallisesti ja sisällöllisesti toisistaan poikkeavista virka-ajan työstä ja päivystystyöstä. Tämä tulee ottaa huomioon päivystystyötä suunniteltaessa ja hinnoiteltaessa.

Saatuaan työnsä valmiiksi työryhmä jättää raporttinsa Lääkäriliiton hallitukselle esittäen toimenpide-ehdotusten hyväksymistä Lääkäriliiton kannoiksi lääkäripäivystystä järjestettäessä. Helsingissä 11. päivänä huhtikuuta 2011 Antti Tamminen, puheenjohtaja Olli Lappalainen Raija Niemelä Ulla Palmu Tom Silfvast Mervi Kattelus Jukka Vänskä Heikki Pärnänen, sihteeri

Sisällysluettelo 1. Työryhmän asettaminen... 6 2. Työryhmän työskentely... 6 2.1. Kokoukset... 6 2.2. Aiemmat lääkäripäivystystä koskevat selvitykset... 7 2.3. Asiantuntijakuulemiset... 8 3. Suomalaisen päivystysjärjestelmän nykytilan kuvaus... 8 3.1. Päivystys perusterveydenhuollossa... 9 3.2. Päivystys erikoissairaanhoidossa... 9 3.3. Lääkärien osallistuminen päivystämiseen... 9 3.4. Päivystyskorvaukset... 10 3.5. Päivystyksen terveysvaikutukset ja kuormittavuus... 11 3.6. Lääkärimäärä nyt ja tulevaisuudessa... 11 4. Työaikadirektiivin muutossuunnitelmien eteneminen... 13 5. Työryhmän johtopäätökset ja toimenpide-ehdotukset niiden pohjalta... 14 5.1. Päivystyksen järjestäminen erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa... 14 5.2. Erityisryhmien (vanhus- ja lapsipotilaat) päivystys; päihdepotilaat... 16 5.3. Ensihoidon järjestäminen... 16 5.4. Pitkäaikaishoitolaitosten päivystys... 17 5.5. Sosiaalityön päivystys... 17 5.6. Yksityinen palvelutuotanto päivystyksessä... 17 5.7. Lääkärien päivystysvelvollisuus ja osallistuminen päivystykseen... 18 5.8. Lääkärityövoiman riittävyys päivystyksessä... 18 5.9. Työaikadirektiivin nykytilan vaikutukset lääkäripäivystykseen... 19 5.10. Lääkäripäivystyksen työaikamallit ja päivystystyön palkkaus... 20 5.11. Ylläpidettävä päivystystä koskeva tietopohja... 20 LIITE 1. Tilastot.... 22 Taulukko 1. Erikoissairaanhoidon päivystysvakanssit vuosina 1999, 2002, 2005 ja 2009.... 22 Taulukko 2. Aktiivipäivystysvakanssit suurimmilla erikoisaloilla 1999, 2002, 2005, 2009.... 22 Taulukko 3. Erikoissairaanhoidon virkojen täyttötilanne lokakuussa 2010.... 22 Taulukko 5. Erikoislääkärien työvoimanäkymät vuoteen 2025 eräillä aloilla ja erikoislääkäriyhdistysten ilmoittamat arviot omalla erikoisalalla tarvittavien ympärivuorokautisten päivystyspisteiden lukumäärästä.... 23 Kuvio 1. Terveyskeskusten päivystysjärjestelyt 2010... 24 Kuvio 2. Terveyskeskusten päivystysjärjestelyt 2010 ja 2005... 24 Kuvio 4. Suomessa asuvien lääkärien ikäjakauma... 25 LIITE 2. Karttaesimerkki työryhmän kriteerit täyttävästä päivystysyksiköiden sijoittelusta.... 27

6 1. Työryhmän asettaminen Lääkäriliiton hallitus asetti kokouksessaan 22.1.2010 päivystystyöryhmän tehtävänään 1. kerätä liiton eri tutkimuksissa ja selvityksissä oleva tieto lääkäripäivystykseen liittyvistä asioista, ja kartoittaa ja toteuttaa työryhmän tehtävän kannalta mahdollisesti tarvittavat lisäselvitykset; 2. analysoida ja raportoida em. tietoaineisto liiton päivystystä koskevien kannanottojen valmistelua varten; 3. pohtia, mitä päivystyksen järjestämiseen ja päivystämiseen liittyviä tietoja ja selvityksiä liiton tulisi jatkuvasti ylläpitää; 4. pohtia päivystyksen järjestämisen kannalta tarkoituksenmukaista palvelurakennetta osaltaan julkistettavan STM:n raportin pohjalta ja tehdä ehdotukset liiton kannanmuodostukseksi asiassa; 5. valmistautua työaikalainsäädännön muutoksiin valmistellen liiton kantoja lääkärien työaikakysymysten ratkaisemiseksi sekä 6. valmistella mahdollisessa uudessa tilanteessa päivystystyön korvausjärjestelmän uudistamista niin, että päivystystyön korvaukset vähintäänkin säilyvät ennallaan. Työryhmän puheenjohtajaksi nimettiin Antti Tamminen ja jäseniksi Raija Niemelä, Olli Lappalainen, Ulla Palmu, Tom Silfvast, Mervi Kattelus, Jukka Vänskä ja Heikki Pärnänen, sekä sihteeriksi Maarit Rantala. Maarit Rantalan erottua liiton palveluksesta työryhmän sihteerinä on toiminut Heikki Pärnänen 06/2010 alkaen. Työryhmän tuli asettamispäätöksen mukaan jättää väliraporttinsa hallitukselle vuoden 2010 toukokuun loppuun mennessä ja loppuraporttinsa 31.12.2010 mennessä. Hallitus jatkoi kokouksessaan 18.11.2010 työryhmän määräaikaa 31.3.2011 saakka. 2. Työryhmän työskentely 2.1. Kokoukset Työryhmä on kokoontunut kevään ja syksyn 2010 ja alkuvuoden 2011 aikana yhteensä kolmetoista kertaa: 18.3.2010, 13.4.2010, 6.5.2010, 7.6.2010, 30.8.2010, 21.9.2010, 26.10.2010, 2.12.2010, 25.1.2011, 17.2.2011, 22.3.2011, 29.3.2011 ja 11.4.2011. Työryhmän ensimmäisessä kokouksessa käytiin läpi työryhmän tehtävät, jaettiin työryhmän jäsenille päivystystä koskevaa aineistoa mm. liiton tutkimuksista ja suunniteltiin työryhmän työskentelyä. Toisessa kokouksessa käytiin läpi terveydenhuollon työvoimaennusteita, keskusteltiin ylläpidettävästä tietopohjasta ja laadittiin kysymykset asiantuntijakuulemisia varten. Kevään 2010 kahdessa viimeisessä kokouksessa ja syksyn 2010 kahdessa kokouksessa kuultiin asiantuntijoita. Muissa kokouksissa työryhmä keskusteli toimeksiantoonsa liittyvistä tehtävistä, kävi läpi päivystykseen liittyvää materiaalia ja asiantuntijakuulemisten tuloksia ja valmisteli raporttinsa kannanottoja. Kaikissa kokouksissa on käsitelty EU:n työaikadirektiivin valmistelun ajankohtainen tilanne. Työryhmän kokousten lisäksi Hannu Halila, Jukka Vänskä ja Heikki Pärnänen ovat valmistelleet lääkärityövoiman tarvetta koskevan tiedon keruuta. Lisäksi Antti Tamminen, Teppo Heikkilä, Jukka Vänskä ja Heikki Pärnänen ovat suunnitelleet erikois-

7 alayhdistyksille lääkärityövoimatarpeesta järjestettävän keskustelutilaisuuden ohjelman. Tilaisuus pidettiin 21.9.2010. Työryhmä jätti työskentelynsä käynnistymistä ja kerättyä materiaalia kuvaavan väliraporttinsa hallitukselle 30.8.2010. 2.2. Aiemmat lääkäripäivystystä koskevat selvitykset Raportti Lääkäripäivystyksen rationalisointimahdollisuuksista ja lääkäreiden työsidonnaisuudesta 1991 Raportin valmistelussa olivat mukana Lääkäriliiton ja Kunnallisen työmarkkinalaitoksen lisäksi Kuntaliitto ja STM. Työryhmäraportin keskeiset suositukset tuolloin, 20 vuotta sitten, olivat: 1. Perustetaan alueellinen päivystyksen johtoryhmä; 2. laaditaan alueellinen päivystyssuunnitelma; 3. päivystyksen vastuualueita laajennetaan; 4. luodaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyksiä; 5. yö- ja viikonloppupäivystystä keskitetään vielä enemmän; 6. operatiivinen päivystys, ainakin viikonloppuisin, keskitetään vain keskussairaaloihin; 7. pienten erikoisalojen päivystys keskitetään pääosin vain yliopistosairaaloihin. Kahden vuosikymmen aikana raportin ehdotuksista selkeimmin on tähän mennessä toteutunut yhteispäivystysten perustaminen, perusterveydenhuollon yöaikaisen ja viikonloppujen päivystyksen keskittyessä erikoissairaanhoidon yksikköihin, viime vuosina myös aitoina yhteispäivystyspisteinä mm. Oulun seudulla, Hämeenlinnassa, Jyväskylässä, Tampereella, Seinäjoella ja Porissa. Erikoissairaanhoidon päivystys Suomessa vuonna 2010 Lääkäriliitossa laadittiin talven 2007 2008 aikana 2.4.2008 julkaistu suositus erikoissairaanhoidon päivystysjärjestelyistä. Suosituksessa keskityttiin sellaiseen lääkäripäivystystoimintaan, joka on tarkoitettu kotoa päivystykseen kiireellisen hoidontarpeen vuoksi tuleville potilaille. Jo tuolloin todettiin, että alueellisessa tarkastelussa haasteelliseksi muodostuvat Kainuu ja Lappi selvästi muuta maata pitempien etäisyyksien vuoksi. Työryhmän keskeisiä suosituksia olivat erityisvastuualueille perustettava päivystyksen ja ensihoidon ohjausyksikkö, alueellisen päivystyssuunnitelman laatimisvelvoite, päivystyksen vastuualueiden laajentaminen ja päivystyksen keskittäminen, ja erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteistyömahdollisuuksien selvittäminen. Työryhmä esitti myös ensihoidon ja sairaankuljetuksen järjestämisvastuun siirtämistä sairaanhoitopiireille. Työryhmän mielestä erikoissairaanhoidon laaja päivystystoiminta tulisi järjestää sairaaloissa, joiden väestöpohja on vähintäänkin 150.000. Laajaan päivystystoimintaan sisältyy synnytysten hoito, ja kirurgisen päivystyksen osalta valmius erilliseen pehmytosa- ja ortopedistraumatologiseen päivystykseen. Alle 150.000 asukkaan väestöpohjan sairaalat toimisivat alueensa perusterveydenhuollon päivystyskeskuksina muodostaen useimmiten ns. terveyspiirin jäsenkuntiensa terveyskeskusten kanssa. Erikoissairaanhoidon päivystystoiminnan laajuus näissä yksiköissä ratkeaa anestesiologisen päivystysvalmiuden poh-

8 jalta, mutta pääsääntöisesti näissä sairaaloissa olisi jakamaton konservatiivinen ja operatiivinen päivystys, ja psykiatrinen ja yleislääketieteen päivystys. Em. lisäksi työryhmä esitti, että harvaanasutuilla alueilla, jossa etäisyys sairaalaan on pitkä, tulisi järjestää erikoissairaanhoidon tukema perusterveydenhuollon päivystystoiminta siten, että potilaiden välitön hoito voidaan turvata tai potilaat voidaan hoitaa turvallisen siirron edellyttämään kuntoon ennen siirtoa varsinaiseen hoitavaan yksikköön. Tällaisia terveyskeskuksia maantieteellisen sijaintinsa perusteella työryhmä arvioi olevan Nurmes, Kuhmo, Kuusamo, Kemijärvi, Sodankylä, Kittilä ja Inari. 2.3. Asiantuntijakuulemiset Työryhmä on kuullut asiantuntijoina erikoissairaanhoidon edustajina ylilääkäri Eero Hirvensaloa HUS:sta ja apulaisylilääkäri Susanna Wileniä PKSSK:stä (6.5.2010), perusterveydenhuollon edustajina osastonylilääkäri Heikki Janhusta K-SSHP:stä ja ylilääkäri Jarmo Kantosta MedOne Oy:stä (7.6.2010), ensihoidon asiantuntijoina ylilääkäri Jouni Kurolaa P-SSHP:stä ja ylilääkäri Sami Mäenpäätä Kainuun maakuntakuntayhtymästä sekä ylilääkäri Leena Varesmaa-Korhosta haja-asutusalueiden terveyskeskustyön asiantuntijana (30.8.2010). 26.10.2010 pidetyssä kokouksessa olivat lisäksi kuultavina lääkintöneuvos Timo Keistinen STM:stä, sairaanhoitopiirin johtaja Pertti Palomäki PKSSK:sta ja johtajaylilääkäri Aino-Liisa Oukka OYS:sta. Kokouksessa keskusteltiin päivystyksen valtakunnallisesta järjestämisestä tulevaisuudessa. 3. Suomalaisen päivystysjärjestelmän nykytilan kuvaus Sosiaali- ja terveysministeriön vetämän työryhmän loppuraportissa on kuvattu yksityiskohtaisesti suomalaisen päivystysjärjestelmän erityispiirteet 1. Päivystystoiminta on Suomessa jaettu perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystykseen. Erikoissairaanhoidon päivystystoiminnan järjestävät pääosin sairaanhoitopiirit, mutta myös terveyskeskusten järjestämissä päivystyksissä saattaa olla erikoissairaanhoitoa. Terveyskeskukset järjestävät pääosin perusterveydenhuollon päivystystoiminnan joko yksin tai useamman kunnan yhteistyönä. Kunnat ovat voineet tuottaa päivystyspalvelut itse, sopia päivystyspalveluiden tuottajaksi sairaanhoitopiirin tai ulkoistaa päivystyspoliklinikan toiminnan yksityiselle palveluntuottajalle joko osittain tai kokonaan. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välinen työnjako päivystystoiminnassa vaihtelee alueittain riippuen lääkäreiden koulutuksesta, alueen perinteistä ja käytettävissä olevista resursseista. Päivystystoiminnassa on tapahtunut 2000-luvulla suuria muutoksia, kun päivystystoimintoja on keskitetty suurempiin yksiköihin, yhteispäivystysmalleja on kehitetty ja potilasohjausta on pyritty tarkastelemaan alueellisesti. Lähes kaikilla alueilla on ollut käynnissä päivystykseen liittyviä rakennus- ja kehittämishankkeita. Potilaiden syyt hakeutua päivystykseen vaihtelevat merkittävästi. Hyvinkään yhteispäivystyksessä vuonna 2008 kerätyn aineiston perusteella tiedetään, että suurimman ryhmän, yli viidenneksen, muodostivat potilaat, jotka hakeutuivat päivystykseen pienten vammojen ja tukielinoireen takia. Seuraavaksi suurimmat ryhmät olivat flunssa/ kurkku- 1 Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet. Työryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:4.

9 kipu sekä vatsakipu. Hyvinkään aineistossa vuoden 2008 aikaiset päivystyskäynnit (N=52 000) luokiteltiin tulosyyn perusteella. Eri päivystysyksiköissä tulosyiden jakauma voi vaihdella mm. alueellista eroista johtuen. 3.1. Päivystys perusterveydenhuollossa Perusterveydenhuollon päivystysjärjestelyt ovat hyvin kirjavia. Yhä harvempi terveyskeskus järjestää päivystyksen kokonaan omana toimintana: vuonna 2010 oli vain viisi sellaista terveyskeskusta, joissa omat lääkärit päivystivät kaikkina ajankohtina oman terveyskeskuksen toimitiloissa. Väestöön suhteutettuna 2 % väestöstä asuu näiden terveyskeskusten alueella. Joka kolmannessa terveyskeskuksessa arki-iltojen päivystys on hoidettu omien lääkärien toimesta. Yleisin tapa järjestää yöpäivystys arkisin tai viikonloppuna on ostaa se toiselta kunnalliselta terveyskeskukselta tai sairaalalta. Näin toimii joka toinen terveyskeskus. Vastaavasti joka neljäs terveyskeskus hoitaa yöaikaisen päivystyksen seutukunnallisena yhteystyönä. Yksityisten palveluntuottajien merkitys päivystysten järjestämisessä on kasvanut 2000- luvulla. Yritysten osuus perusterveydenhuollon päivystyksestä on suurin viikonloppuisin. Lähes 40 % terveyskeskuksista hankkii viikonloppupäivien ja iltojen päivystyspalvelut yksityiseltä yritykseltä. Väestöön suhteutettuna osuudet ovat selvästi suurempia. Esimerkiksi viikonloppuina ja arkiöinä lähes puolet väestöstä on yksityisiltä yrityksiltä ostettujen päivystyspalveluiden piirissä. Arki-iltoina vastaava osuus on noin kolmannes (Liite 1, kuviot 1 ja 2). 3.2. Päivystys erikoissairaanhoidossa Lääkäriliiton selvityksen mukaan erikoissairaanhoidon päivystystä järjestettiin vuonna 2009 kaikkiaan 47 toimintayksikössä 566 päivystysvakanssin voimin (Hyksin eri päivystyspisteet on laskettu erillisiksi toimintayksiköiksi). Päivystysvakanssien kokonaismäärä on hieman kasvanut viimeisen 10 vuoden aikana. Aktiivipäivystysvakansseja on aiempaa enemmän, kun taas vapaamuotoisen päivystyksen ja muun työpaikkapäivystyksen vakanssien määrät ovat vähentyneet. Erityisesti ovat lisääntyneet anestesiologian ja tehohoidon aktiivipäivystysvakanssit (Liite 1, taulukot 1 ja 2). Aktiivipäivystysvakansseista yli puolet (56 %) on raskaita vakansseja (aktiivityötä yli 85 %), ja joka neljännessä vakanssissa aktiivisuusasteeksi on määritelty alle 75 %. Tässä suhteessa eri erikoisalat poikkeavat selvästi toisistaan. 3.3. Lääkärien osallistuminen päivystämiseen Päivystäminen on keskeinen osa julkisella sektorilla toimivan lääkärin työtä. Päätoimisesti sairaaloissa toimivista lääkäreistä 73 % eli noin 5 700 lääkäriä päivystää osana päätyötään. Terveyskeskuslääkärit osallistuvat päivystykseen tätä harvemmin, ja vuoden 2009 maaliskuussa joka toinen terveyskeskuksessa toimiva lääkäri (N = 1 700) ilmoitti päivystävänsä. Ulkoistamisten myötä terveyskeskuslääkärien päivystäminen on vähentynyt selvästi: vuonna 2002 noin 75 % terveyskeskusten lääkäreistä ilmoitti työhönsä sisältyvän päivystämistä 2. 2 Suomen Lääkäriliitto: Lääkärikyselyt 2002 ja 2009.

10 3.4. Päivystyskorvaukset Noin 5 000 sairaalassa ja 330 terveyskeskuksissa toimivaa lääkäriä osallistuu ympärivuorokautiseen päivystykseen. Sairaaloissa ympärivuorokautisesti päivystävien lääkärien osuus on 88 % kaikista päivystävistä lääkäreistä. Terveyskeskuksissa vastaava osuus on huomattavasti matalampi, noin 19 %. Neljä kymmenestä (37 %) sairaaloiden lääkäreistä eli noin 2 900 lääkäriä osallistuu aktiivipäivystykseen. Hieman alle 60 % aktiivipäivystäjistä teki vähintään kolme päivystystä kuukaudessa. Joka kymmenes aktiivipäivystykseen osallistuvista lääkäreistä päivystää yli neljä kertaa kuukaudessa. Raskaita päivystyksiä (aktiivityön osuus > 85 %) ilmoitti tekevänsä noin 75 prosenttia aktiivipäivystäjistä. Heistä joka kymmenes tekee yli neljä raskasta päivystystä kuukaudessa. Reilu kolmannes (35 %) terveyskeskusten lääkäreistä eli noin 1 200 lääkäriä tekee vähintään yhden aktiivipäivystyksen kuukaudessa. Yli 60 % terveyskeskusten aktiivipäivystäjistä tekee yhden tai kaksi aktiivipäivystystä kuukaudessa. Vapaamuotoinen päivystäminen terveyskeskuksissa on harvinaista: noin 300 lääkäriä eli harvempi kuin joka kymmenes lääkäri takapäivystää terveyskeskuksessa osana virkatyötään. Lähes kaksi kolmasosaa näistä päivystäjistä teki vain yhden tai kaksi vapaamuotoista päivystystä kuukaudessa. Yli 40 % kaikista sairaaloiden lääkäreistä eli yli 3 300 lääkäriä osallistuu vapaamuotoiseen päivystykseen kuukausittain. Heistä noin 57 % oli vähintään kolme vapaamuotoista päivystystä kuukaudessa. Kajantie, Vänskä, Avela ym. (2007) 3 tutkivat tarkemmin sairaaloiden lääkärien päivystyssidonnaisuutta ja lääkäriryhmien välisiä eroja päivystykseen osallistumisessa. Käytännössä lääkäriin kohdistuva päivystysvelvoite määräytyy pitkälti lääkärin työpaikan ja erikoisalan mukaan. Nykyinen päivystysjärjestelmä on muotoutunut sellaiseksi, että aktiivipäivystyksen eturintamassa työskentelevät nuoret erikoistuvat lääkärit. Noin 70 % erikoistuvista lääkäreistä osallistuu aktiivipäivystykseen. Joka neljäs erikoistuva lääkäri ilmoitti myös osallistuvansa vapaamuotoiseen päivystykseen. Yleensä takapäivystäjinä toimivat erikoislääkärit, joita aktiivipäivystäjät voivat tarvittaessa konsultoida puhelimitse tai hälyttää paikalle. Noin 60 % erikois- ja osastonlääkärin tehtävää hoitavista osallistuu takapäivystykseen. Ylilääkäreistäkin joka toisella työhön sisältyy takapäivystystä. Erikois- ja osastonlääkäreistä joka kolmas osallistuu myös aktiivipäivystykseen, ylilääkäreistä joka kuudes. Päivystyskuormituksessa on merkittäviä eroja erikoisalojen välillä: päivystyssidonnaisuus on korkeinta anestesiologian ja tehohoidon, naistentautien ja synnytysten sekä kirurgisten alojen erikoislääkäreillä. Kolme neljästä anestesiologista tekee aktiivipäivystyksiä säännöllisesti. Muista aloista poiketen anestesiologien päivystysrasite säilyy suurena työuran loppuvuosiin asti, koska myös kokeneet anestesiologian erikoislääkärit joutuvat osallistumaan aktiivipäivystykseen. Seuraavaksi eniten aktiivipäivystykseen osallistuvia lääkäreitä on naistentautien ja synnytysten erikoisalalla (42 %). Kirurgisten alojen lääkäreillä on eniten vapaamuotoista päivystystä. Heistä yli 80 % ilmoitti takapäivystävänsä. Päivystyksestä saadut korvaukset ovat merkittävä osa lääkärin palkanmuodostusta. Keskimäärin neljännes sairaaloiden lääkäreiden kokonaisansioista muodostuu päivystyskorvauksista. Tässä suhteessa on merkittäviä eroja esimerkiksi erikoisalojen tai eri tehtä- 3 Kajantie M, Vänskä J, Avela R ym. Sairaalalääkärien päivystys 2006. Suom Lääkäril 48/2007 vsk 62, 4545-4550.

11 vänimikkeiden välillä. Päivystyskorvausten osuus kokonaisansioista voi olla huomattavasti keskimääräistä suurempikin, jopa 40 50 %. Perusterveydenhuollon päivystysten ulkoistaminen on johtanut siihen, että virkaa hoitavilla lääkäreillä päivystyskorvausten merkitys on selvästi pienempi, ja vain noin 5 6 % kokonaisansioista on peräisin päivystyksestä 4. 3.5. Päivystyksen terveysvaikutukset ja kuormittavuus Yöaikaiseen työhön liittyy yleensä pitkäkestoista valvomista ja elimistön perusvuorokausirytmin häiriintymistä. Näistä johtuu sekä toimintavirheitä että terveyshaittoja. Univajeen on todettu heikentävän toimintakyvyn arviointia, hidastavan päättelyä ja kasvattavan taipumusta riskinottoon. Keskeisimpiä yötyön aiheuttamia terveysriskejä ovat mm. sydän- ja verenkiertoelimistön sairaudet, lisääntymisterveyden huononeminen, aineenvaihdunnan häiriöt ja kohonnut riski sairastua rintasyöpään. Yöaikaiseen työskentelyyn liittyy lisäksi suurentunut onnettomuusriski ei ainoastaan työpaikalla, vaan myös välittömästi työvuoron jälkeen 5. Anestesiologian erikoislääkäreille kohdistettu kyselytutkimus osoitti päivystyskuormituksen olevan yhteydessä mm. työperäiseen stressioireiluun, sairaslomiin sekä perheen ja työn yhteensovittamisen ongelmiin. Päivystysstressin lieventämiseksi anestesiologit ehdottivat tutkimuksessa päivystyskertojen vähentämistä, päivystysrupeamien lyhentämistä, pakollista kahden päivän viikkovapaata ja yläikärajan (50 vuotta) asettamista päivystyspakolle 6. Päivystysten keskittäminen harvempiin toimintayksiköihin on johtanut siihen, että päivystyspisteistä on tullut erittäin raskaita. Tämä on ollut omiaan karkottamaan lääkäreitä pois päivystysaloilta. Lääkärien haluttomuus päivystää on lisääntynyt lääkärien keskuudessa viime vuosina. Kohtuullinen päivystysrasitus on yksi keskeinen kriteeri, jonka perusteella nuoret lääkärit valitsevat erikoisalansa 7. Myös lääkärikunnassa tapahtunut muutos elämän arvoissa, jossa perhe ja vapaa-aika ovat saaneet yhä merkitsevämmän osan, vaikuttaa varmasti päivystysalojen tämänhetkiseen tilanteeseen. 3.6. Lääkärimäärä nyt ja tulevaisuudessa Lääkärimäärä on kasvanut viime vuosina voimakkaasti, ja suhteellisesti eniten kasvu on kohdistunut yksityiselle sektorille ja työterveyshuoltoon (Liite 1, kuvio 3). Vuoden 2010 alussa maassamme asui noin 19 000 työikäistä alle 65-vuotiasta lääkäriä. Tämä vastaa noin 16 500 lääkärin kokoaikaista työpanosta. Lääkärimäärän lisäyksestä huolimatta julkisella sektorilla on lääkärivajetta, joka on suuruudeltaan 535 kokoaikaista lääkärintehtävää erikoissairaanhoidossa ja 222 perusterveydenhuollossa (Liite 1, taulukko 3 ja 4). Työvoimatilanne vaihtelee alueellisesti ja alakohtaisesti. Lääkärikoulutuksen lisäämisen johdosta terveyskeskusten lääkäritilanne on parin viime vuoden aikana parantunut, kun kunnat ovat pystyneet rekrytoimaan erityisesti sijaistyövoimaa. Terveyskeskusten parantunut lääkäritilanne on pysäyttänyt ulkoistamisten kasvun ja vähentänyt tilapäistä ostopalvelua. 4 Tilastokeskus: Kuntasektorin palkat 2009. 5 Suomen Lääkäriliitto 2005: Suositus yötyön ja pitkien työrupeamien aiheuttamien haittojen ehkäisystä. 6 Lindfors P. Work-related well-being of Finnish anesthesiologists. Finnish Institute of Occupational Health 2010. Research reports 88. 7 Heikkilä T, Hyppölä H, Vänskä J ym. Lääkäri 2008, Kyselytutkimus vuosina 1997-2006 valmistuneille lääkäreille. STM: Julkaisuja 2009:19.

12 Pohjoismaisten lääkäriliittojen yhteisesti laatimassa ennusteessa maamme lääkärimäärän arvioidaan jatkavan kasvuaan. Lääkärimäärän kasvu hidastuu vuoden 2017 jälkeen suurten lääkäri-ikäluokkien tullessa eläkeikään. Eläkehuippu saavutettaneen vuosien 2018 2022 välillä, jolloin eläkeiän saavuttaa noin 600 lääkäriä vuosittain (Liite 1, kuvio 4). Myös lääkärityövoiman kysynnän ennakoidaan kasvavan tulevaisuudessa. Hitaamman kasvun ennusteessa, jossa lääkärityövoiman kysyntä kehittyy ennustettua väestönkasvua (+0,45 % vuodessa) vastaavasti, kokoaikaisen lääkärityövoiman tarjonta ylittäisi kysynnän jo muutaman vuoden kuluttua. Nopeamman kasvun skenaariossa (+1 % vuodessa) työvoiman kysyntä kasvaa huomattavasti tarjontaa nopeammin (Liite 1, kuvio 5). Erikoisalakohtaiset tarkastelut osoittavat, että erikoislääkärikoulutus nykyisellä tasollaan ei riitä kaikilla aloilla korvaamaan kiihtyvää eläkepoistumaa. Pitkään lääkärivajeesta kärsineen psykiatrian erikoislääkärimäärä näyttää vähenevän selvästi. Naistentautien ja synnytysten erikoislääkärien määrä on myös hienoisesti supistumassa. Sisätautien ja kirurgisten erikoisalojen lääkärimäärien ennakoidaan kasvavan merkittävästi. Suurista erikoisaloista myös työterveyshuollon, anestesiologian ja tehohoidon, sekä kirurgiassa varsinkin ortopedian ja traumatologian erikoislääkärimääriin voidaan arvioida suurta kasvua 8. Lääkäriliitto pyysi eri alojen erikoislääkäriyhdistyksiä arvioimaan alakohtaisesti erikoislääkärityövoiman tarvetta vuoteen 2025 ja tulevaisuudessa tarvittavien oman alan ympärivuorokautisten päivystyspisteiden lukumäärää. Kyselyyn saatiin vastauksia yli 30 erikoislääkäriyhdistykseltä ja lähes kaikki päivystyksen kannalta tärkeät erikoisalat esittivät näkemyksensä. Erikoislääkäriyhdistysten arvioiden perusteella on nähtävissä, että lääkärityövoimaan kohdistuva kysyntä ei jakaannu tasaisesti koko lääkärikuntaan, vaan kysynnässä on merkittäviäkin eroja eri erikoisalojen välillä. Erityisesti väestön ikääntyminen, hoitomahdollisuuksien lisääntyminen ja palvelujärjestelmän muutosten nähtiin johtavan lisääntyvään palvelukysyntään. Päivystyksen järjestämisen kannalta erityisesti naistentautien ja synnytysten erikoislääkärien työvoimanäkymät ovat huolestuttavia. Näyttäisi siltä, että nykyisellä koulutusvolyymilla ja -rakenteella ko. alan erikoislääkärien määrä pysyisi nykyisellä tasollaan, kun samanaikaisesti alan työvoimatarpeen arvioidaan kasvavan merkittävästi. Anestesiologian ja tehohoidon lääkärien kohdalla tilanne on päinvastainen. Lisääntyvästä tarpeesta huolimatta nykyinen koulutusvolyymi tullee johtamaan lievään ylitarjontaan. Lastentautien ja neurologian aloilla uusien valmistuvien lääkärien määrä näyttäisi riittävän suurelta paikkaamaan eläkkeelle siirtyvien määrän. Näiden alojen erikoislääkäriyhdistysten arvioiden mukaan lääkäritarve tulee kuitenkin todellisuudessa olemaan suurempi (Liite 1, taulukko 5). Erikoislääkäriyhdistyksiltä pyydettiin myös näkemystä siitä, kuinka monta ympärivuorokautista oman alan päivystyspistettä tarvitaan jatkossa. Synnytysten järjestämiseen arvioitiin tarvittavan 20 ympärivuorokautisesti päivystävää yksikköä. Sisätautipäivitystä arvioitiin tulevaisuudessa järjestettävän 14 16 päivystyspisteessä. Kardiologian ja gastroenterologisen kirurgian ympärivuorokautisten päivystyspisteiden lukumääräksi arvioitiin 10 12. Monilla muilla aloilla, kuten neurologiassa ja monilla kirurgisilla aloilla, yliopistosairaaloissa järjestettävä ympärivuorokautinen päivystys arvioitiin riittäväksi (Liite 1, taulukko 5). 8 Ruskoaho J, Halila H, Vänskä J: Erikoislääkärimäärien ennusteet vaihtelevat erikoisaloittain. Suom Lääkäril 46/2010. )

13 4. Työaikadirektiivin muutossuunnitelmien eteneminen Keväällä 2009 epäonnistuneen sovittelun jälkeen työaikadirektiivin käsittelyssä seurasi vuoden tauko, joka päättyi maaliskuussa 2010. Tuolloin komissio antoi tiedonannon (COM(2010) 106), joka käynnisti ensimmäisen vaiheen eurooppalaisten työmarkkinajärjestöjen kuulemisessa. Toinen, joulukuussa alkanut kuuleminen päättyi helmikuun 2011 lopussa. Tässä kuulemisessa komissio halusi vastauksen kysymykseen tulisiko lainsäädäntömuutoksissa keskittyä vain päivystysaikaan ja korvaavaan lepoaikaan (suppea lähestymistapa) vai käsitellä muitakin työaikadirektiiviin liittyviä kysymyksiä, kuten yksilölliset työaikajoustot eli opt-out, työ- ja perhe-elämän yhteensovittaminen, vuosiloma, uudet työnteon muodot, itsenäisessä työntekijäasemassa olevien työaika sekä työaikasäännösten soveltaminen silloin, kun henkilöllä on useita työsopimuksia (laaja lähestymistapa). EU-tason työmarkkinajärjestöt (työntekijöitä edustava ETUC ja työnantajapuolta edustavat Businesseurope, UEAPME ja CEEP) ovat ilmoittaneet varovaisen myönteiset kantansa neuvottelujen aloittamiselle. Toisaalta työntekijöiden ja työnantajien näkemykset ovat edelleen kaukana toisistaan. ETUC on ollut laajan lähestymistavan kannalla ja Businesseurope suppean. Tarkempia neuvottelutavoitteita ei vielä ole asetettu ja ETUCin hallituksen vaihtuminen toukokuussa viivästyttää neuvottelujen aloittamista. Työmarkkinaosapuolilla on yhdeksän kuukautta aikaa neuvotella. Aikaisintaan komission ehdotus mahdollisen sopimuksen mukaisiksi direktiivimuutoksiksi on siten odotettavissa Tanskan puheenjohtajakaudella, eli alkuvuodesta 2012. Eurooppalaisten lääkärijärjestöjen pääviesti kuulemisissa on ollut, että direktiivin muutosta ei tarvittaisi, vaan jäsenvaltioiden tulisi noudattaa direktiiviä sen mukaisesti, miten EU-tuomioistuin on sitä tulkinnut. Lääkärijärjestöt haluavat poistaa opt-outin eli mahdollisuuden yksilölliseen poikkeamiseen 48 tunnin maksimiviikkotyöajasta, joka nyt on käytössä 16 EU-maassa. Lääkärijärjestöt katsovat EU-tuomioistuimen kantojen mukaisesti, että kaikki päivystysaika on katsottava työajaksi ja että korvaava lepoaika on annettava välittömästi työrupeaman jälkeen. Suomen Lääkäriliitto on eri yhteyksissä korostanut kansallisen sopimusvapauden säilyttämistä päivystysajan ja korvaavan lepoajan määrittämisessä. Komissio on tiedonannoissaan ilmoittanut, että em. neuvottelu- ja lainsäädäntöprosessista riippumatta se jatkaa oikeudellista prosessia niitä EU-maita kohtaan, jotka eivät noudata nykyistä direktiiviä. Erityisesti tämä koskee tapauksia, joissa liiallisten työtuntien teettämisellä on ilmeisiä negatiivisia vaikutuksia työntekijöiden terveyteen ja turvallisuuteen.

14 5. Työryhmän johtopäätökset ja toimenpide-ehdotukset niiden pohjalta Työryhmä esittää lääkäripäivystystä koskevina johtopäätöksinään, ja niiden pohjalta keskeisinä toimenpide-ehdotuksinaan seuraavaa: 5.1. Päivystyksen järjestäminen erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa Terveydenhuollon päivystyspalvelut ovat keskeinen osa terveydenhuollon palvelujärjestelmää. Perustason palveluiden järjestämisessä tärkeää on läheisyys, erikoissairaanhoidon palveluiden järjestämisessä laadun ja potilasturvallisuuden korostaminen, vaihteleviin ja hoidollisesti vaativiin tilanteisiin varautuminen, ja siten hyvät tutkimus- ja hoitomahdollisuudet. 1.5.2011 voimaan astuvan terveydenhuoltolain 10 mukaan kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä tarpeen mukaiset palvelut asukkailleen yhdenvertaisesti koko alueellaan, ja lähellä asukkaita silloin, jos palvelujen alueellinen keskittäminen ei ole perusteltua palvelujen laadun turvaamiseksi. Saman lain 33 mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittamisesta. 34 mukaan sairaanhoitopiirin kuntien on laadittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelma, jossa on sovittava mm. päivystyksen järjestämisestä. Lain nojalla annetussa asetuksessa (9 ) säädetään, että päivystyspisteistä ja niiden välisestä työnjaosta sovittaessa on otettava huomioon alueen ensihoitopalvelu, väestön palvelutarve ja päivystyspisteiden väliset etäisyydet. Vastaavasti lain 42 43 mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on järjestettävä alueensa erikoissairaanhoito yhteistyössä. Niiden yksimielisesti hyväksymässä erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa on sovittava sairaanhoitopiirien työnjaosta ja toiminnan yhteensovittamisesta siten, että työnjako edistää laatua, potilasturvallisuutta, vaikuttavuutta, tuottavuutta ja tehokkuutta. Lisäksi on varmistuttava, että hoitoa antavassa yksikössä on riittävät resurssit ja osaaminen. Lain nojalla annetun asetuksen 13 todetaan, että sopimuksessa on sovittava erikoissairaanhoidon erikoisalakohtaisista päivystyspisteistä. Tällöin on varmistettava yllä 9 määriteltyjen perusteiden lisäksi päivystyksen tehtävien edellyttämien riittävien voimavarojen ja osaamisen olemassaolosta. Lain 39 41 ja 46 säädetään ensihoidosta. Sairaanhoitopiirin on järjestettävä alueensa ensihoitopalvelu alueellisesti toimivana kokonaisuutena. Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on sovittava ensihoitokeskuksen tehtävien järjestämisestä. Ensihoitokeskuksen tehtävänä on mm. vastata alueensa ensihoitopalvelun lääkäritasoisesta päivystyksestä. Lain nojalla annetussa ensihoitoasetuksessa määrätään, että sairaanhoitopiireissä on oltava ensihoitopalvelusta vastaava lääkäri, samoin kuin erityisvastuualueella on oltava ympäri vuorokauden päivystävä ensihoitolääkäri. Päivystystä koskeva asetus tullaan tietojen mukaan antamaan vasta tulevana syksynä. Siinä määriteltäneen kriteerit erikoissairaanhoidon ympärivuorokautisen päivystyksen järjestämiselle. Työryhmän näkemyksen mukaan ympärivuorokautisesti päivystäviltä erikoissairaanhoidon yksiköiltä edellytetään mahdollisuutta ylläpitää leikkaustoimintaa jatkuvasti. Tämä edellyttää myös teho-osastotoiminnan, verikeskustoiminnan ja päivystyksen toimintaa tukevien laboratorio- ja kuvantamispalveluiden käytettävissä oloa ympärivuorokautisesti. Synnytysten järjestäminen on yksi keskeinen erikoissairaanhoidon päivystysjärjestelyihin vaikuttava toiminto. Asianmukaisen synnytysturvallisuuden takaaminen edellyttää pääsääntöisesti toimintayksikköjä, joissa on välitön operatiivinen valmius. Tämä edellyttää sairaalapäivystyksen järjestämistä naistentautien ja synnytysten sekä anestesiologian ja

15 tehohoidon erikoisaloilla. Lisäksi näissä yksiköissä on huolehdittava lastentautien päivystyksen järjestämisestä. Mainituilla perusteilla Manner-Suomeen tarvitaan viiden yliopistosairaalan ohella 9-12 muuta erikoissairaanhoidon ympärivuorokautisesti päivystävää toimintayksikköä (keskussairaalaa). Kaikissa näissä yksiköissä on oltava valmius kirurgian osalta traumatologian ja gastroenterologisen kirurgian osaamisen järjestämiseen. Päivystäviä erikoisaloja näissä yksiköissä olisivat siten vähintään seuraavat: - kirurgia a) traumatologian osaaminen b) gastroenterologisen kirurgian osaaminen - anestesiologia ja tehohoito - naistentaudit ja synnytykset - lastentaudit - sisätaudit - neurologia - psykiatria - radiologia - yleislääketiede Erikoissairaanhoidon päivystyksen keskittäminen tulee samalla merkitsemään myös kiireettömän erikoissairaanhoidon keskittymistä samoille sairaalapaikkakunnille. Rakennettavilla päivystysjärjestelyillä on turvattava myös sairaaloiden sisäinen päivystys. Erikoissairaanhoidon päivystysyksiköissä tulee olla myös perusterveydenhuollon keskitetty päivystys, ns. yhteispäivystys. Tämän lisäksi maahan tarvitaan erillisiä perusterveydenhuollon erikoissairaanhoitoon tukeutuvia ympärivuorokautisia päivystysyksiköitä siten, että terveydenhuollon päivystävän toimintayksikön saavutettavuus on ruuhka- Suomessa noin tunnin ja harvaanasutuillakin alueilla enintään kahden tunnin ajomatkan päässä. Perusterveydenhuollon ympärivuorokautisten päivystysyksiköiden kokonaismääräksi muodostunee siten reilut kaksikymmentä. Tämän lisäksi osan vuorokaudesta avoinna olevia ja mahdollisesti viikonloppuisin palvelevia perusterveydenhuollon päivystysyksikköjä jäänee pääasiallisesti nykyisen keskus- ja aluesairaalaverkon pohjalle rakentuneena. Valtakunnan raja-alueilla Pohjois-Suomessa tulee jatkaa ja kehittää rajat ylittävää päivystysyhteistyötä (Ruotsi, Norja). Toimenpide-ehdotus 1: Erikoissairaanhoidon päivystyksen tulee rakentua 14 17 ympärivuorokautiseen päivystysyksikköön, joissa on myös perusterveydenhuollon keskitetty päivystys (ns. yhteispäivystys). HYKS -sairaanhoitoalueen yksiköt lasketaan yhdeksi päivystysyksiköksi. Toimenpide-ehdotus 2: Em. päivystysyksiköissä tulee olla edustettuna ainakin seuraavat erikoisalat: kirurgia (traumatologian ja gastroenterologisen kirurgian osaaminen), anestesiologia ja tehohoito, naistentaudit ja synnytykset, lastentaudit, sisätaudit, neurologia, psykiatria, radiologia ja yleislääketiede. Toimenpide-ehdotus 3: Päivystysyksikköjen sijoittelussa tulee ottaa huomioon harvaanasutun maamme liikenneyhteydet ja sekä pysyvät että ajalliset väestökeskittymät siten, että päivystysyksikön saavutettavuus on enintään kahden tunnin ajomatkan päässä.

16 Toimenpide-ehdotus 4: Perusterveydenhuollon ympärivuorokautisia päivystysyksiköitä on oltava maassa noin 20, sisältäen yhteispäivystysyksiköt erikoissairaanhoidon ympärivuorokautisissa päivystysyksiköissä. Toimenpide-ehdotus 5: Yksi esimerkki tavasta toteuttaa em. periaatteet ympärivuorokautisesti päivystävistä terveydenhuollon yksiköistä (erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto) esitetään oheisessa kuvassa (liite 2). Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteispäivystysyksiköitä olisi yhteensä 17. Tämän lisäksi harvaanasutussa ja pitkien etäisyyksien Itä- ja Pohjois-Suomessa olisi 5 perusterveydenhuollon vahvasti erikoissairaanhoitoon tukeutuvaa ympärivuorokautista päivystysyksikköä. 5.2. Erityisryhmien (vanhus- ja lapsipotilaat) päivystys; päihdepotilaat Erillisiä päivystyslinjoja vanhuksille ja lapsipotilaille ei tarvita, mutta erilliset odotus- ja tutkimustilat ovat tarpeen näille erityisryhmille. Vanhuspotilaiden sekavuuden välttämiseksi heidän oleskeluympäristönsä myös päivystyksessä tulisi olla rauhallinen. Heidät tulee pyrkiä saamaan nopeasti pois päivystysalueelta, ja heidän hoitoprosessinsa sujuvuuteen tulee kiinnittää erityistä huomiota laitosoleskelun keston minimoimiseksi ja siten pitkäaikaisen laitoshoidon riskin pienentämiseksi. Päihtyneille potilaille tarvitaan riittävän valvontamahdollisuuden omaavat tilat päivystysyksiköissä. Vartioinnilla voidaan vaikuttaa päivystysyksiköiden turvallisuuteen niin potilaiden kuin henkilökunnan osalta. Toimenpide-ehdotus 6: Päivystysprosessin sujuvuuteen on kiinnitettävä erityistä huomiota vanhusten kohdalla laitostumisriskin minimoimiseksi. Toimenpide-ehdotus 7: Päivystysyksiköissä henkilökunnan ja potilaiden turvallisuus on taattava vartioinnin järjestämisellä, ja päihdepotilaille varatuille erillisillä riittävän valvonnan mahdollistavilla tiloilla. 5.3. Ensihoidon järjestäminen Terveydenhuoltolaki siirtää sairaankuljetuksen järjestämisvastuun kunnilta sairaanhoitopiireille. Samalla toiminta määritellään ensihoitopalveluksi, joka integroidaan tiiviisti osaksi terveydenhuollon päivystysjärjestelmää. Sairaanhoitopiirin tulee suunnitella ensihoitopalvelu siten, että se muodostaa toimivan alueellisen kokonaisuuden muun päivystystoiminnan kanssa. Sairaanhoitopiirit tekevät ensihoitopalvelun palvelutasopäätöksen, jossa mm. asetetaan tavoitteet potilaiden tavoittamisajoille ja määritellään henkilöstön pätevyysvaatimukset. Päivystyksen keskittäminen asettaa aiempaa suuremmat vaatimukset ensihoitopalvelulle. Ensihoitohenkilöstön toiminta painottuu jatkossa yhä enemmän potilaan hoidon tarpeen arvioimiseen ja myös kotisairaanhoidon hoitotoimien toteuttamiseen. Lisäksi ensihoito joutuu huolehtimaan potilaasta entistä pitempään kuljetusetäisyyksien kasvaessa. Tarkoitus on, että paikalla suoritetun potilaan tilan ja hoidon tarpeen arvioinnin jälkeen potilas kuljetetaan suoraan tarkoituksenmukaisimpaan hoitopaikkaan.

17 Toimenpide-ehdotus 8: Sairaanhoitopiirien järjestäessään ensihoidon ja tehdessään sitä koskevat palvelutasopäätökset on erityisesti otettava huomioon alueen päivystävien terveydenhuollon yksiköiden sijainti ja suunniteltava ensihoitopalvelut siten, että yhteistyö eri toimijoiden kesken on mahdollisimman saumatonta. Suunnitelmassa on huomioitava harvaanasutut alueet ja ajallisesti muuttuvat väestökeskittymät. 5.4. Pitkäaikaishoitolaitosten päivystys Pitkäaikaishoitolaitosten päivystyksen järjestämisessä keskeistä on päiväaikaisen toiminnan järjestäminen ja ei-päivystyksenaikainen toiminnan suunnittelu. Usein päivystysaikaan esille tulevat ongelmat eivät ole lääketieteellisiä vaan hoidettavuuteen ja resurssipulaan liittyviä ongelmia. Kuoleman muodollisella toteamisella ei myöskään ole mitään kiirettä. Etukäteen laadituissa kirjallisissa hoitosuunnitelmissa on otettava kantaa myös päivystysajan hoitojärjestelyihin kunkin hoidettavan kohdalla. Erityisesti harvaanasutuilla alueilla ensihoidon henkilöstön hoitosuunnitelmien pohjalta suorittama hoidontarpeen arvio päivystysyksikön konsultaatiotarpeesta on paikallaan. Pitkäaikaispotilaiden tarpeettomia laitossiirtoja on vältettävä, mutta raskashoitoisille avohoidon potilaille (kotisairaanhoidon potilaat) on mahdollistettava helppo ja yksinkertainen, ennalta sovittu mahdollisuus päästä päivystysaikana terveyskeskuksen tai sairaalan vuodeosastolle kuormittamatta päivystysyksikön toimintaa silloin, kun potilaan terveydentila ei sitä nimenomaan vaadi. Toimenpide-ehdotus 9: Pitkäaikaislaitoshoidossa olevien potilaiden toimittaminen päivystysyksikköön on ratkaistava ajantasaisten hoitosuunnitelmien pohjalta, harkiten tarvittaessa ensihoitohenkilöstön osaamisen hyödyntämistä päätöksenteossa. 5.5. Sosiaalityön päivystys Kaikissa terveydenhuollon keskitetyissä päivystysyksiköissä tarvitaan sosiaalityön oma, 24/7 päivystys. Tämän tehtävänä on puuttua erityisesti vanhusten ja vammaisten akuutin tehostetun avohoidon tarpeeseen, hoitaa kotiutusjärjestelyjä, vastata päihdeongelmien hoidontarpeesta ja lastensuojelun ongelmista niin, että terveydenhuollon ammattilaiset voivat keskittyä omaa ammattiosaamistaan vaativaan toimintaan päivystysyksiköissä. Toimenpide-ehdotus 10: Sosiaalityön päivystys on järjestettävä vähintäänkin kaikissa terveydenhuollon yhteispäivystysyksiköissä. Tämä takaa potilaalle tarpeenmukaiset päivystykselliset sosiaalipalvelut ja mahdollistaa samalla sen, että terveydenhuollon ammattihenkilöt voivat keskittyä omaan, osaamisensa mukaiseen työhön. 5.6. Yksityinen palvelutuotanto päivystyksessä Päivystys on terveydenhuollon ydintoimintaa. Yleensä ydintoiminnot pyritään hoitamaan omana toimintana toimialasta riippumatta, ulkoistaen ensisijaisesti tukitoimintoja tai rutiininomaista tuotantoa erityisesti kysyntäruuhkien osalta. Ainakin erikoissairaanhoidon päivystystoiminta tulisi hoitaa ensisijaisesti julkisen terveydenhuollon omana toimintana (keskitetyt yhteispäivystyspisteet). Perusterveydenhuollon erillistä päivystystä voidaan herkemmin ulkoistaa, mutta aina toimintoja ulkoistetta-

18 essa on kilpailutuskriteereinä korostettava toiminnan laatua, jonka tulee olla samalla tasolla kuin julkisen sektorin omana toimintana harjoittamassa palvelutuotannossa. Ajallisista ruuhkahuipuista/väestökeskittymistä esimerkiksi Lapin turistikeskuksissa, saaristossa ja Saimaan altaan alueella aiheutuvaa perusterveydenhuollon päivystyspalvelujen normaalitilanteesta poikkeavaa ylimääräistä palvelukysyntää voi olla tarkoituksenmukaista pyrkiä hoitamaan yksityissektorin voimin. Toimenpide-ehdotus 11: Erikoissairaanhoidon keskitettyjen ympärivuorokautisten päivystysyksiköiden (yhteispäivystyspisteet) toiminta tulee hoitaa ensisijaisesti julkisen terveydenhuollon omana toimintana. Toimenpide-ehdotus 12: Järjestämisvastuussa olevan julkisen toimijan oman henkilöstön ulkopuolisen työvoiman käyttö on tarvittaessa mahdollista yhteispäivystysyksiköissäkin, kunhan toiminnan johto on järjestämisvastuussa olevalla toimijalla. 5.7. Lääkärien päivystysvelvollisuus ja osallistuminen päivystykseen Julkisessa virassa toimivilla lääkäreillä on päivystysvelvollisuus, Lääkärivirkaehtosopimuksenkin määräysten mukaan. Perusteetonta päivystysvelvollisuudesta vapauttamista ei tule käyttää esimerkiksi rekrytointikeinona sen järjestelmän toimintaa ja kollegiaalisuutta rapauttavan vaikutuksen vuoksi. Päivystystyön houkuttelevuuden lisäämiseksi on tarpeellista perustaa akuuttilääketieteen erikoisala. Päivystystyö on tehtävä lääkäreille muutenkin houkuttelevaksi esimerkiksi palkkauksen keinoin ja järjestämällä päivystysvuorot sekä kestoltaan että työkuormitukseltaan inhimillisiksi, samoin kuin antamalla yksittäisille lääkäreille vaikutusmahdollisuuksia päivystysvuoroja järjestettäessä. Lisäksi päivystyksen houkuttelevuutta voidaan lisätä tarjoamalla nuoremmille kollegoille riittävästi kokeneiden lääkärien tukea niin päivystystyötä aloitettaessa kuin myöhemminkin päivystystyössä. Toimenpide-ehdotus 13: Työnantajan tulee huolehtia päivystysvelvollisten päivystysosaamisen ylläpitämisestä. Toimenpide-ehdotus 14: Lääkärin vapauttamiseen päivystysvelvollisuudesta tulee olla perustellut syyt. Toimenpide-ehdotus 15: Akuuttilääketieteen erikoislääkärien tehtävänä on päivystämisen ohella vastata päivystystoiminnan johtamisesta, kehittämisestä ja koordinoimisesta, sekä päivystystyöhön kouluttamisesta yhteistyössä muiden päivystävien erikoisalojen kanssa. 5.8. Lääkärityövoiman riittävyys päivystyksessä Nykyinen lääketieteellisen peruskoulutuksen määrä on riittävä päivystyspalvelujen järjestämiseksi tulevaisuudessa, eikä lääkärikoulutuksen aloituspaikkoja tule lisätä. Lääkärikunnan eläköitymisen kiihtyminen tulevina vuosina tullee aiheuttamaan paikallisia ja erikoisalakohtaisia vaikeuksia palvelujen järjestämiselle. Erikoislääkärien riittävyyden turvaamiseksi on lisättävä erikoislääkärikoulutuksen valtakunnallista koordinaatiota, ja erikoisaloittaiset työvoimanäkymät on otettava paremmin huomioon koulutusvirkamäärien suunnittelussa.

19 Erikoislääkärien työvoiman kysynnän ja tarjonnan kehittymistä on arvioitava myös paikallisesti. Arvioinnissa on otettava huomioon uuden terveydenhuoltolain ja EU:n työaikadirektiivin tuomat palvelujärjestelmän muutokset. Päivystykseen tulee varata riittävät henkilöresurssit. Yhden päivystysvakanssin hoitaminen edellyttää 10 12 alan erikoislääkärin virkaa päivystyksen järjestävässä yksikössä. Raskaissa aktiivipäivystyksissä virkoja tarvitaan tätäkin enemmän. Päivystyksen sujuvuus edellyttää, että myös päiväaikainen toiminta päivystysyksiköissä on mitoitettu päivystyspotilaiden hoitamista varten ja toisaalta, että päivystysaikana hoidetaan vain välitöntä hoitoa vaativia potilaita. Terveydenhuollon toimintayksiköiden elektiivinen toiminta on suunniteltava ja resursoitava siten, että elektiivisiä potilaita ei siirretä virka-ajan loputtua päivystysyksiköiden vastuulle. Toimenpide-ehdotus 16: Erikoislääkärikoulutuksen valtakunnallista koordinaatiota on lisättävä. Lääkäriliitto ehdottaa valtakunnallisen erikoislääkärikoulutuksen neuvottelukunnan perustamista. Toimenpide-ehdotus 17: Terveydenhuollon toimintayksiköiden työ ja henkilöresursointi on suunniteltava siten, että päivystyspotilaiden hoito toteutuu sujuvasti myös virkaaikana, ja että elektiivisiä potilaita ei siirretä päivystysyksiköiden vastuulle. Toimenpide-ehdotus 18: Päivystykseen tulee varata riittävästi päivystäviä lääkäreitä eri vuorokauden aikoina. Yhden päivystysvakanssin hoitaminen edellyttää vähintään 10 12 alan erikoislääkärin virkaa. 5.9. Työaikadirektiivin nykytilan vaikutukset lääkäripäivystykseen Nykydirektiivi EU-tuomioistuimen tulkitsemalla tavalla edellyttää, että kaikki työpaikallaoloaika tulee laskea tunti tunnista periaatteella työajaksi. Tämä koskee myös työpaikalla vietettyä ei-aktiivista aikaa. Työpaikan ulkopuolella tapahtuva päivystys katsotaan työajaksi vain aktiiviajalta. Komissio on viimeisimmässä tiedonannossaan ehdottanut ratkaisua, jonka mukaan kaikki työpaikallaoloaika katsotaan työajaksi, mutta päivystysajat voitaisiin joillakin aloilla laskea eri tavalla. Kysymys ei siten olisi aina tunti tunnista laskenta, mutta kuitenkin sovellettaisiin maksimiviikkotyöaikaa, ja työntekijän suojelusta tulisi huolehtia. Lisäksi on otettava huomioon EU-tuomioistuimen vahvistama tulkinta, jonka mukaan saamatta jäänyt vuorokausilepo täytyy antaa heti, kun poikkeuksellinen työvuoro päättyy ja joka tapauksessa ennen kuin seuraava työvuoro alkaa. Direktiivi, EU-tuomioistuimen tulkinnat ja komission näkemykset eivät anna kovin paljon joustovaraa. Ne johtanevat jatkossa lyhyempiin yhtäjaksoisiin työrupeamiin. Jos linjaukset korvaavasta lepoajasta säilyvät jatkossa niin, ettei siitä ole mahdollista kansallisesti työmarkkinaosapuolten välillä sopia toisin, päivystyksen järjestäminen nykyisellä mallilla tulee hyvin hankalaksi nykyisen julkisen terveydenhuollon lääkärivakanssien riittämättömyyden vuoksi. Toimenpide-ehdotus 19: Kansallisen työaikalainsäädännön muutokseen lähivuosina tulee varautua. Lääkäripäivystyksen järjestäminen edellyttää päivystäviltä terveydenhuollon toimintayksiköiltä nykyistä selvästi suurempia päivystävien erikoisalojen lääkärien virkamääriä.

20 5.10. Lääkäripäivystyksen työaikamallit ja päivystystyön palkkaus Lääkäripäivystyksen kuormittavuus muodostuu päivystysfrekvenssistä (päivystyskertojen lukumäärä kuukaudessa, ja niiden jakautuminen), päivystysvuoron pituudesta ja päivystysvuoron kiireellisyydestä (päivystysyksikön erikoisalakohtainen resursointi). Vanhakantainen tapa järjestää päivystys normaalin päivätyön lisäksi siten, että raskaimmissakin päivystyspisteissä työvuorojen kestot ovat 22 26 tuntia, on aikansa elänyt. Lääkäripäivystys tulee järjestää siten, että työvuorojen kestot ovat enintään 17 ja pääsääntöisesti 10 12 tuntia kerrallaan riippuen päivystysvakanssin raskaudesta. Työvuoron jälkeen lääkärille on taattava riittävä vuorokausilepo ennen seuraavan työvuoron alkua. Tämä on välttämätöntä jo yhteisötason voimassaolevan työaikalainsäädännönkin vuoksi. Päivystyksen muututtua lähes jatkuvaksi työnteoksi 3-4 päivystystä kuukaudessa lääkäriä kohden on ehdoton maksimimäärä. Lääkäriliitto kerää vuoden 2011 aikana tiedot erilaisista perinteisestä päivystystyöstä poikkeavista paikallisista päivystysjärjestelyistä ja niistä saaduista kokemuksista, samoin kuin niitä mahdollisesti koskevista palkkausjärjestelyistä valmistautuen työryhmätyön aloittamiseen yhdessä Kunnallisen työmarkkinalaitoksen kanssa lääkärin päivystystyön uuden työaikamallin ja sitä koskevien palkkausmääräysten aikaansaamiseksi. Jatkossakin lääkärin päivystystyö tulee nähdä erityiseksi, normaalista päiväajan työstä poikkeavaksi työksi, jonka työaikajärjestelyt ja palkkausmallit poikkeavat normaalin päiväajan työn vastaavista. Toimenpide-ehdotus 20: Lääkärin työ koostuu jatkossakin toiminnallisesti ja sisällöllisesti toisistaan poikkeavista virka-ajan työstä ja päivystystyöstä. Tämä tulee ottaa huomioon päivystystyötä suunniteltaessa ja hinnoiteltaessa. Toimenpide-ehdotus 21: Lääkäriliitto valmistautuu tiedonkeruulla virkaehtosopimustyöryhmän perustamiseen 2012 alkavalle sopimuskaudelle. Työryhmän tehtävänä on tehdä ehdotus lääkäripäivystyksen työaikamalliksi ja sitä koskeviksi palkkausmääräyksiksi. Toimenpide-ehdotus 22: Lääkäriliiton hallitus asettaa liiton sisäisen työryhmän valmistelemaan em. työryhmän työtä ja toimimaan sen taustatyöryhmänä. 5.11. Ylläpidettävä päivystystä koskeva tietopohja Lääkäriliiton merkitys päivystyksen järjestämistä, lääkärien päivystykseen osallistumista sekä päivystyksen ja työhyvinvoinnin yhteyttä koskevan tiedon tuottajana on keskeinen, koska nämä aihealueet eivät kuulu viranomaistahojen tai tutkimuslaitosten tilastoinnin piiriin. Lääkäriliitolla tulee olla oman toimintansa ja kannanmuodostuksensa tueksi systemaattista tilastotuotantoa em. aihealueista myös tulevaisuudessa. Tietoa kerätään sekä osana omia kyselytutkimuksia että muiden tutkimustahojen kanssa toteutettavissa yhteishankkeissa. Liiton on huolehdittava enenevissä määrin siitä, että tehtyjen selvitysten tulokset saadaan osaksi päivystysjärjestelmien kehitystyötä. Parhaiten tämä onnistuu kehittämällä julkaisutoimintaa ja tiivistämällä entisestään yhteistyötä eri sidosryhmien kanssa. Tällä hetkellä on varsin rajallisesti tietoa raskaiden päivystysten jakamisesta ja muiden työaikakokeilujen olemassaolosta sekä vaikutuksista toimintojen sujuvuuteen, lääkärien työviihtyvyyteen ja palkanmuodostukseen. Tietoa voidaan kerätä esimerkiksi luottamus-