Niina Matikainen Sidonnaisuudet Asiantuntijapalkkiot: Novo Nordisk, Novartis, Sanofi Aventis, BMS Kokousmatkoja useiden eri lääkeyhtiöiden kustantamana Yksityislääkäri: Lääkärikeskus Aava 1
Nainen ja kilpirauhanen Niina Matikainen Sisätautien ja endokrinologian el, LT Endokrinologian pkl, HUS 19.10.2012 1
Kilpirauhasen anatomiaa Sternocleidomastoid muscle 2
Mikä voi mennä pieleen: kilpirauhasen sairaudet 1. Hypotyreoosi 2. Hypertyreoosi 3. Struuma 4. Kyhmy 5. Lääkkeiden tai vaikean sairauden aiheuttama toiminnan muutos, laboratoriomenetelmän ongelma, sairauden pelko 3
Kilpirauhashormonien säätely Tutkimukset: TSH, T4-v, (T3-v), TSHR-ab, TPO-ab ja palpaatio, UÄ(+onb), kartta 4
Elin Sydän Hypertyreoosi Takykardia, eteisvärinä, pieni pulssipaine, sydämen vajaatoiminta Keskushermosto Hermostuneisuus, ärtyneisyys, vapina Iho Hikoilu, lämmin ja kostea iho Muskuloskeletaali Gastrointestinaaali Genitourinaari Muut Heikkous, myopatia, osteporoosi Ruokahalun kasvu, ulostusfrevenssin kasvu, painonlasku Oligomenorrea Luomiretraktio, Basedowin taudin silmäoireet, hyperglykemia 5
Hypertyreoosi vai tyreotoksikoosi? Ohimenevä TYREOTOKSIKOOSI Kroonisen tyreoidiitin pahenemisvaihe Postpartum tyreoidiitti Painless thyroiditis = subakuutti autoimmuunityreoidiitti Subakuutti tyreoidiitti Lääkkeen aiheuttama tyreoidiitti Jodi, amiodaroni, litium, interferoni, TKI-inhibiittorit I trim ohimenevä hypertyreoosi Todellinen HYPERTYREOOSI Basedowin tauti 80 % Toksinen kyhmystruuma 15 % Toksinen adenooma 2 % Harvinaisia syitä: TSH:ta tuottava aivolisäkeadenooma Pituitaarinen resistenssi Struuma ovarii/trofoblastituumori Follikulaarinen kilpirauhaskarsinooma Tyroksiinin salakäyttö 6
Kilpirauhaskartta hypertyreoosin diagnostiikassa Kartta negatiivinen: tyroidiitti, jodialtistus 7
Basedowin tauti - Yleisin hypertyreoosin aiheuttaja - Autoimmuunisairaus: TSHR-ab ja/tai TPO-ab positiisuus 80% Ensiavuksi: -salpaaja + tyreostaatti: TSH, T4-v (T3-v), pvk+nf 1-4 kk välein Hoidoksi: 1.Propyylitiourasiili tai karbimatsoli (12-) 18 kk (uusii 50%, neutropenia) 2. RAJ (annoksen valinta, säilyn välittömät / pitkäaikaishaitat) 3. Leikkaus (rekurrenspareesi, pysyvä tyroksiinin tarve) T1DM, keliakia, reumasairaudet yleisiä Remissio usein raskauden aikana ja relapsi post partum 8
Basedowin silmäoireyhtymä 1. Vältetään : Tupakka, RAJ, hypotyreoosi 2. I.v. kortikosteroidipulssit, seleeni? 3. Sädehoito, dekompressiokirurgia 4. Kosmeettinen kirurgia, prismalasit 4. Dekompressioleikkaus 5. Luomikirurgia 9
Subakuutti tyreoidiitti de Quervainin tyreoidiitti Jättisolutyreoidiitti Granulomatoottinen tyreoidiitti Etiologia: tuntematon, infektio? sikotauti coxsackie influenssa ECHO adeno bakteeri-infektio Naisilla yleisempi 40-50 v. RAJ-kertymä pieni sairaassa lohkossa 10
Kilpirauhashormoneja on paljon varastossa Kudostuho vapauttaa kilpirauhashormoneja 11
Oireet ja löydökset Kaulakipu, aristava kyhmy, kilpirauhasen arkuus Kuumeinen yleistauti Ohimenevä tyreotoksikoosi-hypotyreoosi Normaali toiminta 6-12 kk:ssa Hypersedimentaatio, korkea CRP Kilpirauhaskartassa ei kertymää Ei kilpirauhasvasta-aineita ONB: jättisoluja, granuloomia Hyvä hoitovaste steroidille 12
Kyhmystruumaan liittyvä subkliininen hypertyreoosi: riskit Eteisvärinä ja LVH Kuolleisuus Slovis, C. et al. BMJ 2002;324:1320-1323 Osteoporoosi ja Murtuma Hoitoarvio: TSH < 0.1 mu/l pysyvästi, muilla seuranta vuosittain 13
Struuma: Suurentunut kilpirauhanen 1) Atoksinen Normaali toiminta 2) Toksinen - Hypertyreoosi 3) Hashimoton tyreoidiitti - Hypotyreoosi Perinnöllinen alttius Goitrogeenit Jodin puute Nielemisvaikeus Palan tunne kurkussa Käheys Hengitysvaikeus Kasvojen turvotus ± Hyper/hypotyreoosin oireet 14
Hoitovaihtoehdot Seuranta: TSH, T4-v, oireet RAJ Kilpirauhasen poisto Pysyvä tyreostaatti /tyroksiini Ei apua: dominoivan kyhmyn poisto 18 kk tyreostaatti 15
Elin Hypotyreoosi Hypertyreoosi Sydän Keskushermosto Vähentynyt rasituksen sieto, bradykardia, suuri pulssipaine, kardiomegalia Hitaaat refleksit, parestesiat, hidastunut puhe, depressio, Takykardia, eteisvärinä, pieni pulssipaine, sydämen vajaatoiminta Hermostuneisuus, ärtyneisyys, vapina Iho Kylmä, kuiva ja kalpea iho, karvojen turpeus, hiusten karheus ja hauraus, alopesia, vähentynyt hikoilu Hikoilu, lämmin ja kostea iho Muskuloskeletaali Heikkous, myalgia, lihaskrampit, Heikkous, myopatia, osteporoosi Gastrointestinaaali Ruokahalun lasku, ummetus, painon nousu Ruokahalun kasvu, ulostusfrevenssin kasvu, painonlasku Genitourinaari Menorragia, fertiliteetin lasku Oligomenorrea Muut Palelu, korkea kolesteroli, normosytaarinen anemia, hypoglykemia Luomiretraktio, Basedowin taudin silmäoireet, hyperglykemia 16
Hypotyreoosin syyt
Hypotyreoosin mahdollisuus 18
Hypotyreoosin hoito Aina: TSH > 10 mu/l Harkitse: TSH toistetusti yli viitteen ja oireita, 3-6 kk hoitokokeilu Ensisijainen hoito: riittävä annos tyroksiinia Prohormoni muunnetaan kohdekudoksessa T3:ksi fysiologisen tarpeen mukaan Pitkä puoliintumisaika => vakaa pitoisuus Hoito halpaa ja helppo seurata : Vuosittain TSH, T4-v Yhdistelmähoidosta T4 +T3 hyötyviä ei osata tunnista TSH, T4-v ja T3-v Ei raskauden aikana Eläinperäisestä tyreoideavalmisteesta ei ole tutkimuksia Ei raskauden aikana 19
Oikea tyroksiiniannos on tärkeä 17684 tyroksiinin käyttäjää seurattiin yli 75 000 v Jos TSH < 0.03 mu/l TAI >4 mu/l Riski kasvaa: kardiovaskulaaritapahtumat Rytmihäiriöt Murtumat
Raskaus ja kilpirauhassairaudet Sikiö riippuvainen äidin T4- tuotannosta H 18-20 saakka Chan SY et al. (2009) Nat Clin Pract Endocrinol Metab doi:10.1038/ncpendmet1026
Hypo/hypertyreoosi ja raskauskomplikaatiot Hypotyreoosi (0.3-0.5%), subkl hypotyreoosi (ad 5%): - Infertiliteetti - Keskenmenot - Hypertensio - Istukan ablaatio, vuodot Hypertyreoosi (0.1-0.4%): - Keskenmenot, pre-eklampsia, SGA, CHF, sikiökuolema - Sikiön hypertyreoosi (TSHR-ab) - Sikiön hypotyreoosi (ylihoito) - Anomaliat (MMI/Karbimatsoli) - Ennenaikaisuus, SGA, RDS - Neuromotorinen kehitys, IQ
TPO+ 10-20% fertiili-ikäisistä
TPO-va ja ennenaikaisen synnytyksen riski: meta-analyysi
Raskaudenaikaiset TSH:n viitearvot 8 tutkimusta
Kilpirauhashormonit ja HCG
Seulonta? TSH < 2.5 mu/l ennen raskautta
Hypertyreoosi ja raskaus
Suositus: Propyylitiourasiili I trim (maksa) jos saatavilla, muuten Karbimatsoli (epämuodostumat, agranulosytoosi)
Tai uusintamittaus 4 vkoa 32
Jodin saanti ja suositus FINRISKI 2002: - naiset 172 µg -Miehet 204 µg - 30 % jodin eritys alle suosituksen Suomessa jodin lievä puute mahdollinen riskiryhmillä: -Raskaana olevat ja imettävät - Suositus kokonaissaanti 250 µg/l ja substituutio 150 µg
Kilpirauhassairaudet ovat naisilla yleisiä Tyypilliset oireet ja laboratoriolöydökset = tavanomainen hoito Ristiriita oireiden ja toimintakokeiden välillä = muista harvinaiset syyt hypo- ja hypertyreoosiin Raskauden suunnittelu ja alkuraskaus kriittisiä vaiheita raskauskomplikaatioiden ja sikiön kehityksen kannalta -TSH-mittaus riskiryhmiltä -Jodin saannin varmistaminen -Hypotyreoosin varhainen hoito -Post partum-tyreoidiitti ja depressio?