Katsaus tieteessä Jukka H. Meurman professori, ylilääkäri HYKS, Kirurginen sairaala, suu- ja leukasairauksien klinikka jukka.meurman@helsinki.fi Pekka Paavolainen ortopedi, professori h.c. Sairaala Orton, Invalidisäätiö Hammasperäisten tekonivelinfektioiden ehkäisy Tekonivelleikkauksiin liittyy infektioriski, jonka syy voi löytyä huonosta hampaistosta. Infektiomekanismi on suun mikrobien leviäminen veriteitse. Potilaan suu ja hampaisto on syytä tutkia ja hoitaa kuntoon ennen leikkausta sekä korostaa hyvän suuhygienian merkitystä. Hampaisto ja siihen kohdistuvat toimenpiteet aiheuttavat lähinnä myöhäisinfektioita leikkauksen jälkeen. Antibioottiprofylaksia harkitaan tekonivelpotilaan suun invasiivisissa toimenpiteissä, varsinkin jos potilaalla on infektioille altistava sairaus. Aikaisempi tekonivelleikkauksen jälkeinen aikarajoitus on poistettu. Vertaisarvioitu VV Tekonivelinfektioiden esiintyvyys lonkan elektiivisen tekonivelleikkauksen jälkeen on vaihdellut 0,8 0,9 % ja vastaavien polvileikkausten jälkeen 0,8 1,9 % (1,2,3,4). THL:n sairaalainfektioiden seuranta-aineistossa vuosilta 1999 2007 syviä haavainfektioita ja tekonivelinfektioita ilmeni 0,85 % lonkan ensileikkausten, 0,89 % lonkan uusintaleikkausten, 0,85 % polven ensileikkausten ja 1,3 % polven uusintaleikkausten jälkeen (www.thl.fi). Vuosina 2008 2009 nivelrikon vuoksi tehdyistä polven primaaritekonivelleikkauksista 71 (0,4 %) ja vastaavista lonkan leikkauksista 49 (0,4 %) oli vuoden 2010 loppuun mennessä jouduttu uusimaan infektion takia. Tiedot ilmenevät Suomen endoproteesirekisteristä. Nämä luvut koskevat lähinnä varhaisvaiheen tekonivelinfektioita. Myöhäisvaiheen, yleensä verenkierron kautta levinneiden, infektioiden lukumäärästä ei ole luotettavaa tietoa. Infektioiden riskitekijöitä on tutkittu runsaasti, mutta tulokset ovat ristiriitaisia. Hyvin harvoin varhaisvaiheen infektion syy löytyy huonosta hampaistosta, mutta myöhäisvaiheessa hammasperäisten infektioiden osuus kasvanee, ja tällöin suun mikrobit ovat levinneet hematogeenisesti infektoiden tekoniveltä ympäröivän kudoksen. Maaliskuussa 2012 tehdyssä PubMed -haussa löytyi hakusanoilla hip prosthesis, orthopaedic surgery, endoprosthesis, dental, dental infection, oral infection 23 234 osumaa hakusanayhdistelmästä riippuen. Suurin osa julkaisuista, jotka ajoittuivat vuosille 1976 2012, oli joko tapausselostuksia tai katsausartikkeleita. Hyviä tuoreita katsausartikkeleita ovat mm. Uckay ym (5), Aminoshariae ja Kulild (6), Olsen ym. (7) sekä Dunbar ja Richardson (4). Alkuperäistutkimuksia löysimme vain 7, ja niistäkin kolme oli kyselytutkimuksia, joissa tiedusteltiin kollegojen mielipiteitä antibioottiprofylaksin tarpeellisuudesta eri tilanteissa. Yhtään satunnaistettua hoitotukimusta ei aiheesta löytynyt. Mainittakoon, että Käypä hoito -suositus Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet ilmestyi 27.5.2011 (8). Bakteeriendokardiitin uusin antibioottiprofylaksipäivitys on julkaistu vuonna 2008 (9). Tekonivelpotilaiden hammasperäinen bakteremia Rubinin ym. vuonna 1976 julkaisemat kolme tapausselostusta hammashoidon jälkeisestä tekonivelinfektiosta lienee ensimmäinen tutkimus aiheesta (10). Vuoteen 1980 mennessä kirjallisuudessa esiintyy kuitenkin jo huoli hammasperäisen bakteremian aiheuttamista tekonivel infektioista. Jacobsen ja Murray (11) kuvasivat 1 855:n tekonivelpotilaan aineistossa 33 infektiotapausta, joista hammasperäisen riskin suuruudeksi tosin arvioitiin vain 0,05 %. Staphylococcus aureus oli infektoituneista lonkan tekonivelistä useimmiten eristetty mikrobi. Suomessa asiaan kiinnittivät ensimmäisinä huomiota Christian Lindqvist ja Per Slätis julkaisemassaan kolmen potilaan tapausselostuksessa, joissa infektion aiheuttaja oli Streptococcus viridans (12). Kaikilla potilailla oli ollut vaikea parodontiitti, ja he olivat olleet hammashoidossa ennen lonkkainfektion puhkeamista. 139
katsaus Kirjallisuutta 1 Huotari K. Surveillance of surgical site infections following major hip and knee surgery in Finland. KTL:n A7/2007. Kansanterveyslaitos, Helsinki 2007. 2 Remes V, Eskelinen A, Huopio J, Kettunen J, Virolainen P, toim. Hyvä hoito lonkan ja polven tekonivelkirurgiassa 2010. Suomen artroplastiayhdistys, Helsinki 2010. 3 Jämsen E, Huhtala H, Puolakka T, Moilanen T. Risk factors for infection after knee artrhroplasty. A register based analysis of 43,149 cases. J Bone Joint Surg (Am) 2009;91:38 47. 4 Dunbar MJ, Richardson G. Minimizing infection risk: fortune favours the prepared mind. Orthopedics 2011;34:467 9. 5 Uçkay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008;90:833 8. 6 Aminoshariae A, Kulild J. Premedication of patients undergoing dental procedures causing bacteremia after total joint arthroplasty. J Endod 2010;36:974 7. 7 Olsen I, Snorrason F, Lingaas E. Should patients with hip joint prosthesis receive antibiotic prophylaxis before dental treatment? J Oral Microbiol 2010;30:2. 8 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä. Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet. Käypä hoito -suositus 27.5.2011. www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset 9 Meurman JH, Lumio J, Valtonen V ym. Bakteeriendokardiitin uusi antibioottiprofylaksisuositus. Suom Lääkäril 2008;63:2792 4. 10 Rubin R, Salvati EA, Lewis R. Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976;41:18 23. 11 Jacobsen PL, Murray W. Prophylactic coverage of dental patients with artificial joints: a retrospective analysis of thirty-three infections in hip prostheses. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1980;50:130 3. 12 Lindqvist C, Slätis P. Dental bacteremia--a neglected cause of arthroplasty infections? Three hip cases. Acta Orthop Scand 1985;56:506 8. 13 Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986;61:413 7. 14 Strazzeri JC, Anzel S. Infected total hip arthroplasty due to Actinomyces israelii after dental extraction. A case report. Clin Orthop Relat Res 1986;210:128 31. 15 Rajasuo A, Perkki K, Nyfors S, Jousimies-Somer H, Meurman JH. Bacteremia following surgical dental extraction with an emphasis on anaerobic strains. J Dent Res 2004;83:170 4. Jacobson ym. (13) tutkivat 2 693:n tekonivelpotilaan aineiston kahdesta yhdysvaltalaisesta sairaalasta. Potilaista 30 (1,1 %) oli saanut tekonivelinfektion yli 6 kk:n kuluttua leikkauksesta, mutta näistä vain yksi sopi ajallisesti hammashoidon jälkiseuraamukseksi. Tutkijat päättelivät, ettei hammashoito lisännyt tekonivelinfektion riskiä. Tässäkin aineistossa suurimmassa osassa tapauksista aiheuttajamikrobi oli S. aureus (13). Infektioita voivat kuitenkin aiheuttaa myös harvinaisemmat mikrobit, joista esimerkkinä Actinomyces israelii. Strazzerin ja Anzelin julkaisemassa tapausselostuksessa hampaan poisto johti kyseisen bakteerin aiheuttamaan lonkkainfektioon (14). Käytännössä kaikissa hammashoidon toimenpiteissä voi aiheutua ohimenevää bakteremiaa kuten myös aivan normaalissa elämässä, esimerkiksi ruokaa pureskeltaessa tai hampaita harjatessa. Hammasperäinen bakteremia voi kestää yli 30 minuuttia, ja sen aiheuttajina hampaan poiston jälkeen voivat olla paitsi tavanomaisella veriviljelyllä tunnistettavat mikrobit, myös yli 70 %:ssa tapauksista esiintyvät runsaat anaerobiset bakteerit verenkierrossa (15). On syytä korostaa, että myös ns. noninvasiiviset hammashoidon toimenpiteet aiheuttavat bakteremiaa. Esimerkiksi Kaar ym. (16) ovat raportoineet, kuinka hampaiden puhdistus ilman antibioottisuojaa johti muuten terveen miehen tekonivelen infektioon. Sen aiheutti suuperäinen S. intermedius/milleri -ryhmän bakteeri. Terveelle ihmiselle suuperäisestä bakteremiasta ei ole haittaa, mutta altistavat yleissairaudet on otettava huomioon. Kotimainen endokardiittiprofylaksisuositus sekä Käypä hoito -ohjeet antavat osviittaa niiden potilaiden osalta, joiden yleisterveys on vakavasti heikentynyt ja joille kannattaa harkita antibioottiprofylaksia ennen hammashoidon toimenpiteitä (8,9). Schaafin ja Yoderin julkaisemassa kyselytutkimuksessa ilmeni, että kefalosporiinit saattaa olla suositeltavin antibioottiryhmä pyrittäessä ehkäisemään hammastoimenpiteistä johtuvia tekonivelinfektioita (17). Tämä onkin sittemmin vakiintunut käytännöksi ja sisältyy mm. Yhdysvaltojen ortopediyhdistyksen (AAOS) suosituksiin (18). Mutta antibioottiprofylaksi ei aina suojaa potilasta infektiolta, varsinkaan mikäli valittu lääke ei ole suositusten mukainen. Skiest ja Coykendal (19) ovat julkaisseet tapausselostuksen, jossa erytromysiiniresistentti Streptococcus oralis osoittautui lonkan tekonivelinfektion aiheuttajaksi potilaan saatua erytromysiiniä ennen hammashoidon alkua. Sopivimman profylaksiin soveltuvan antibiootin valinta ei vuosien varrella ole ollut yksinkertaista (20). Irlantilaisten ortopedien ja hammaslääkärien kyselytutkimuksessa ortopedit pitivät useimmiten hammashoitoa edeltävää antibioottiprofylaksia tarpeellisena, kun taas hammaslääkärien yleisin vastaus oli en tiedä (!) (21). Aikaisemmin Yhdysvalloissa tehdyssä vastaavanlaisessa kyselytutkimuksessa sekä ortopedit että hammaslääkärit olivat pitäneet hammashoitoa edeltävää antibioottiprofylaksia tarpeellisena, mutta kyseessä olivat siis vain mielipiteet (22). Yhdysvaltojen ortopediyhdistyksen ensimmäinen asiaa koskeva suositus julkaistiin vasta vuonna 2003, joten sikäli irlantilaisten hammaslääkärien yllä mainittu vastaus on ymmärrettävä. Yhdysvalloissa 2 973:n lonkan tekonivelpotilaan aineistossa infektioita ilmaantui yli 6 kk:n kuluttua leikkauksesta 52:lle potilaalle (1,7 %), joista kolmella hammasperäinen syy-yhteys katsottiin vahvaksi. S. viridans löytyi infektiokohdasta kahdelta ja Peptostreptococcus yhdeltä potilaalta. Kahdella potilaista oli kuitenkin altistava syy: yhdellä oli diabetes, toisella nivelreuma (23). Tätä tutkimusta edelsi jo vuonna 1997 julkaistu vastaava retrospektiivinen analyysi 3 490 polven tekonivelpotilaan aineistosta vuosilta 1982 93. Siinä 62 potilaalla todettiin polven tekonivelen infektio myöhäisvaiheessa (yli 6 kk leikkauksesta). Näistä 7 (11 % infektioista ja 0,2 % primaarileikkauksista) oli selkeästi yhteydessä edeltävään hammastoimenpiteeseen lähinnä aiheuttajabakteerin mukaan arvioituna (24). Tietääksemme ensimmäinen tapaus-verrokkitutkimus hammasinfektioiden merkityksestä lonkan ja polven tekonivelinfektioissa on vasta vuodelta 2010 (25). Tässä tutkimuksessa kaikkiaan 339 potilasta oli ollut osastolla tekonivelen infektion vuoksi, kun taas 339:lla verrokilla ei ollut infektiota. Kaikki ajateltavissa olevat riski tekijät analysoitiin tilastollisesti, mukaan lukien leikkausta edeltävä hammashoito. Hammastoimenpiteillä ei osoittautunut olevan merkitystä infektoitumisen kannalta. Vaarasuhde hammashoitoa saaneiden osalta oli 0,8 (95 %:n LV 0,4 1,6) kun taas ei hammashoitoa saaneilla 140
tieteessä 16 Kaar TK, Bogoch ER, Devlin HR. Acute metastatic infection of a revision total hip arthroplasty with oral bacteria after noninvasive dental treatment. J Arthroplasty 2000;15:675 8. 17 Schaaf JE, Yoder KM. Antibiotic prophylaxis for dental patients with prosthetic joints. Indiana Med 1989;82:960 6. 18 American Academy of Orthopaedic Surgeons. Antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replacements 2010. www.aaos. org/about/papers/advistmt/1033. asp 19 Skiest DJ, Coykendall AL. Prosthetic hip infection related to a dental procedure despite antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995;79:661 3. 20 Sanderson PJ. Infection in orthopaedic implants. J Hosp Infect 1991;18:367 75. 21 Kingston R, Kiely P, McElwain JP. Antibiotic prophylaxis for dental or urological procedures following hip or knee replacement. J Infect 2002;45:243 5. 22 Shrout MK, Scarbrough F, Powell BJ. Dental care and the prosthetic joint patient: a survey of orthopedic surgeons and general dentists. J Am Dent Assoc 1994;125:429 36. 23 LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81:56 9. 24 Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Total knee arthroplasty infections associated with dental procedures. Clin Orthop 1997;343:164 72. 25 Berbari EF, Osmon DR, Carr A ym. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infection: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50:8 16. 26 Skaar DD, O Connor H, Hodges JS, Michalowicz BS. Dental procedures and subsequent prosthetic joint infections: findings from the Medicare Current Beneficiary Survey. J Am Dent Assoc 2011;142:1343 51. 27 Zimmerli W, Sendi P. Antibiotics for prevention of periprosthetic joint infections following dentistry: time to focus on data. Clin Infect Dis 2010;50:17 9. 28 Barrington JW, Barrington TA. What is the true incidence of dental pathology in the total joint arthroplasty population? J Arthroplasty 2011;26:88 91. 29 Fletcher N, Sofianos D, Berkes MB, Obremskey WT. Current concepts review. Prevention of perioperative infection. J Bone Jt Surg (Am) 2007;89:1605 18. 30 James M, Marinez EA. Antibiotics and perioperative infections. Best PRC Anest 2008;22:571 84. 31 Council on Dental Therapeutics. Management of dental patients with prosthetic joints. J Am Dent Assoc 1990;121:537 8. se oli 0,6 (0,4 1,1). Hammashoitoa edeltäneellä antibioottiprofylaksilla ei myöskään ollut merkitystä proteesi-infektion estossa: vaarasuhteet tekonivelinfektion kannalta olivat antibioottia saaneiden suuren ja pienen riskin potilailla 0,9 (0,5 1,6) ja 1,2 (0,7 2,2). Kirjoittajat toteavatkin, että hammastoimenpiteisiin liittyvän antibioottiprofylaksin merkitystä lonkan tai polven tekonivelpotilaille on syytä arvioida kriittisesti (25). Yhdysvalloissa Skaar ym. selvittivät Medicare-rekisteritutkimuksessa hammastoimenpiteiden merkitystä tekonivelinfektioissa (26). Tutkijat havaitsivat, että tuhannesta potilaasta 42:lle oli tehty invasiivinen hammastoimenpide 90 vrk:n sisällä tekonivelinfektion puhkeamisesta, kun taas 142 infektiopotilaalla ei ollut edeltävää hammashoitoa, jolloin tapaus-verrokkivaarasuhteeksi tuli 0,56 (0,18 1,74). Toistaiseksi joudumme luottamaan vain tapaus-verrokkitutkimusten antamaan informaatioon profylaksin tehosta, koska todellisen prospektiivisen kontrolloidun tutkimuksen laatiminen näinkin harvoin ilmaantuvassa komplikaatiossa on lähes mahdotonta. Teoreettisesti on laskettu, että vaikka antibioottiprofylaksi pystyisi estämään 80 % hammashoidon jälkeisistä tekonivelinfektioista, niin absoluuttisesti riski pienenisi vain noin 0,08 % ja NNT-arvo olisi 1 250 potilasta (27). Kuinka yleisiä hammassairaudet ovat lonkan tekonivelleikkauksen jälkeen? Asian selvittämiseksi tutkijat Yhdysvalloissa lähettivät 100 perättäistä lonkkapotilasta hammashoitoon. Potilaista 23:lla oli hoidettavaa hampaistossa, 2 9 toimenpidettä vaativaa ongelmaa potilasta kohden mitkä sitten hoidettiin. Yhdellekään potilaalle ei tullut infektiota lonkkaleikkauksen jälkeen (28). Kirjallisuudesta ei löydy muita vastaavia prevalenssilukuja hammassairauksien yleisyydestä tällä potilasryhmällä, ja kuten mainittu, tutkittua tietoa ei myöskään Suomesta ole saatavilla. Profylaksi ennen tekonivelleikkausta Tekonivelleikkauksen yhteydessä annetun antibioottiprofylaksin teho on osoitettu useissa prospektiivisissa ja kaksoissokkotutkimuksissa. Selkeä yhteisymmärrys vallitsee siitä, että tekonivelleikkauksen yhteydessä tulee aina käyttää antibioottiprofylaksia. Ensisijainen antibiootti on kefuroksiimi (3 g 1 alle 60 min ennen leikkausta tai 1,5 g 3). Mikäli kefuroksiimi ei sovi, sen sijasta voidaan käyttää klindamysiiniä (600 mg 4) tai vankomysiiniä (0,75 1 g 1) (2). Jos tekonivelen kiinnitykseen käytetään sementtiä, tulisi siihen olla sekoitettuna antibioottia (29,30). Suomessa pidetään aiheellisena tehdä hampaiston preoperatiivinen tarkistus aikaisintaan kolme kuukautta ennen suunniteltua leikkausta. Kela korvaa osan yksityishammaslääkärin toimenpiteistä. Vaikka varsinaista tilastoa tämän tarkastuksen pohjalta hammashoitoihin johtaneista tapauksista ei ole saatavilla, on käytäntö osoittanut, että varsin usein hoidettavaa löytyy potilaiden hampaistosta. Leikkausta joudutaan sen vuoksi jopa usein siirtämään (28). On muistettava, että hammashoito saattaa vaatia useita käyntikertoja ja vie siten aikaa. Huonokuntoisen ja pahoin karioottisen hampaan osalta paras hoito on hampaan poisto, jolloin tekonivelleikkaus voidaan tehdä turvallisesti jo kahden viikon kuluttua toimenpiteestä, kun poistokuoppa on epitelisoitunut. Profylaksi tekonivelleikkauksen jälkeen Hammasinfektioiden ja myöhäisvaiheen tekonivelinfektioiden välinen syy-yhteys nousee aina ajoittain keskusteluun. Yhdysvaltojen hammaslääkäriliitto (ADA) kiinnitti huomiota tekonivelpotilaiden hammasperäisiin infektioihin ensimmäisen kerran vuonna 1990 (31). Liitto on vuonna 2010 päivittänyt antibioottiprofylaksisuositukset, jotka liittyvät tekonivelpotilaiden hammastoimenpiteisiin (18). Uutta on suositus harkita profylaksia ennen invasiivisia, bakteremiaa aiheuttavia, toimenpiteitä kaikille tekonivelpotilaille aikaisempi tekonivelleikkauksen jälkeinen aikarajoitus on siis poistettu. Toisaalta profylaksia kehotetaan harkittavaksi varsinkin, mikäli anamneesissa on aikaisempi tekonivelinfektio, tai potilaalla on jokin infektioille altistava sairaus. Suosituksen takana ei toki vieläkään ole vahvaa tieteellistä näyttöä, vaan se perustuu siihen, että proteesi-infektiosta aiheutuu sekä potilaan että yhteiskunnan kannalta usein katastrofaalisia, pitkäkestoisia ja kalliita seuraamuksia. Näiden ehkäisemiseksi on pyrittävä tekemään kaikki mahdollinen. Kliinikoiden keskinäistä konsultaatiota yksittäisen potilaan kohdalla on myös syytä korostaa, mikäli on epäilystä siitä onko profylaksi tarpeen vai ei (32). 141
katsaus 32 Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc 2010;141:667 71. 33 Riggio MP, Dempsey KE, Lennon A, Allan D, Ramage G, Bagg J. Molecular detection of transcriptionally active bacteria from failed prosthetic hip joints removed during revision arthroplasty. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010;29:823 34. 34 Témoin S, Chakaki A, Askari A ym. Identification of oral bacterial DNA in synovial fluid of patients with arthritis with native and failed prosthetic joints. J Clin Rheumatol 2012;18:117 21. 35 Goffart J, Gillet P. Endodontic biofilms and secondary infection of total hip arthroplasty. Rev Med Liege 2007;62:736 42. 36 Fujimura S, Sato T, Kikuchi T, Zaini J, Gomi K, Watanabe A. Efficacy of clarithromycin plus vancomycin in mice with implant-related infection caused by biofilm-forming Staphylococcus aureus. J Orthop Sc 2009;14:658 61. sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Jukka Meurman: Luentopalkkiot (Meda Ab, GABA AG). Pekka Paavolainen: Ei sidonnaisuuksia. Päätelmät Lukuisissa katsausartikkeleissa todetaan, että hammashoitoa edeltävän antibioottiprofylaksin tieteellinen näyttö on olematonta lonkka- tai muuhun tekonivelleikkaukseen menevän potilaan postoperatiivisen infektion estossa (7). Uusilla molekyylitekniikoilla on kuitenkin osoitettu, että tekonivelinfektioihin liittyvissä biofilmeissä on myös suun bakteereja uusimpana tulokkaana Lysobacter gummosus, mitä löytyy myös kielen pinnalta (33). Fusobacterium nucleatum ja Serratia proteamaculans ovat toinen esimerkki mikrobeista, joita on DNA-tekniikalla identifioitu sekä infektoitunutta tekoniveltä ympäröivästä kudosnesteestä että potilaan hammasplakista (34). Niin suussa kuin tekonvelinfektioissa mikrobikasvusto muodostaa biofilmiä, johon antibiootit tehoavat heikosti (35,36). Tätäkin seikkaa on tulevaisuudessa syytä tutkia tarkemmin. Oleellisimmaksi tekijäksi näyttää nousevan hyvä hampaiston ja suun hygienia sekä ennen tekonivelleikkausta että sen jälkeen. Myös päivittäisen hyvän hampaiden hoidon sekä säännöllisten hammaslääkärin ja suuhygienistin kontrolli- ja hoitokäyntien merkitystä tekonivelpotilaan jatkohoidossa on korostettu. Berbarin ym. tapaus-verrokkitutkimuksessa todettiin säännöllisten kontrollikäyntien vähentävän myöhäisinfektion riskiä riippumatta siitä, oliko antibioottiprofylaksia käytetty (25). Tärkeä huomio, jonka merkitystä tulee potilaille korostaa, sillä potilaat saattavat jopa karttaa käyntejä hammashoidossa tekonivelinfektion pelossa (27). Lopuksi Vahvempaa tieteellistä tutkimusnäyttöä hammasinfektioiden merkityksestä tekonivelpotilaille odotellessa kliinikon on syytä pitäytyä hippokratelaisessa etiikassa primum non nocere, tärkeintä on olla vahingoittamatta. Keskeistä hammasperäisten infektioiden ehkäisyssä on korostaa potilaan päivittäistä suuhygienian hyvää ylläpitoa ja että mahdolliset infektiopesäkkeet on hoidettava ajoissa. Tapauskohtaisesti on harkittava antibioottisuojan tarpeellisuus elektiivisiä tekonivelleikkauksia edeltävissä hammashoitotoimenpiteissä, mutta etenkin potilaan hoidossa leikkauksen jälkeen. Uuden suosituksen mukaisesti tämä harkinta kattaa potilaan koko loppuiän, mikäli potilaan yleisterveys on heikentynyt. Tekonivelinfektion estäminen on toisessa vaakakupissa, toisessa on antibioottilääkitykseen liittyvät haitat: resistenssiongelmat ja pahimmillaan anafylaktiset reaktiot. Taulukossa 1 on Yhdysvaltojen ortopediyhdistyksen suosituksen mukaisesti lueteltu potilasryhmiä, joiden suhteen kannattaa olla varuillaan. Mainittakoon lopuksi, että jos potilaan ortopedisessa leikkauksessa on käytetty esim. murtumien korjausruuveja ja -levyjä, jotka eivät joudu kosketuksiin synoviaalinesteen kanssa, nivelinfektion riskiä ei ole. Tällaisille potilaille antibioottiprofylaksi ei siis ole tarpeen. Taulukossa 2 on tämänhetkinen antibioottiprofylaksisuositus. n taulukko 1. Potilasryhmiä, joilla saattaa olla suurentunut tekonivelinfektion riski (mukailtu viitteestä 18). Tekonivelpotilaat (yleensä) Immunosuppressiopotilaat ja potilaat, joiden puolustuskyky on muuten huonontunut, esimerkiksi HIV-positiiviset Tulehduksellisia nivelsairauksia, kuten reumaa ja systeemistä lupus erythematosusta sairastavat Syöpäpotilaat Diabetespotilaat Potilaat joilla on ollut tekonivelinfektio Hemofiliapotilaat Ylipainoiset potilaat Tupakoivat potilaat English summary www.laakarilehti.fi > in english Antibiotic prophylaxis before dental treatment of patients with joint replacements taulukko 2. Tekonivelpotilaalle annettava antibioottiprofylaksi. Lääke annos ajoitus kesto Kefaleksiini 1,5 g suun kautta Tunti ennen toimenpidettä Kerta-annos riittää useimmiten. Harkinnan mukaan lääkitystä jatketaan 24 tuntia Amoksisilliini 2 g suun kautta Tunti ennen toimenpidettä toimenpiteen jälkeen suuren riskin potilaille. 142
tieteessä english summary Jukka H. Meurman Professor, Head Physician Helsinki University Central Hospital, Department of Oral and Maxillofacial Diseases jukka.meurman@helsinki.fi Pekka Paavolainen Professor, Orthopaedic Surgeon Orton Hospital pekka.paavolainen@fimnet.fi Antibiotic prophylaxis before dental treatment of patients with joint replacements The prevalence of prosthetic joint infections is low in general: 0.8-0.9% after hip surgery, and 0.8 1.9% after knee surgery. There is general agreement in orthopaedic surgery that antibiotic prophylaxis is mandatory before the operation, but less so after the surgery. Haematogenic spread of oral microorganisms from carious teeth and inflamed periodontal tissue is common and occasional prosthetic joint infections through this mechanism have been reported. Consequently, the American Academy of Orthopaedic Surgeons has given recommendations for antibiotic prophylaxis before invasive dental treatment of patients with joint replacements. According to the recommendations cefalexin (or amoxycillin) 2g 1 h before treatment should be given to dental patients, particularly if the patient is prone to infection due to a systemic disease or has a history of prosthetic joint infection. Unlike previously, the recommendation now holds true for the rest of the patient s life following the endoprosthetic surgery. However, scientific evidence for the recommendation is weak and thus all cases should be critically assessed by the clinician. 142a