Milloin, mitä ja kuinka kauan lääkitystä Alzheimerin tautiin?

Näin hoidan Kimmo Määttä ja Timo Strandberg Milloin, mitä ja kuinka kauan lääkitystä Alzheimerin tautiin? Alzheimerin tauti on tavallisin vanhuusiän dementian muoto, ja sen etiologia on monitekijäinen. Taudin kehittymiseen vaikuttavat ikääntyminen, perintötekijät, riskitekijät (verenpaine, kolesteroli, diabetes) ja muut aivoja vaurioittavat tekijät, kuten valtimomuutokset. Hoito on toistaiseksi oireenmukaista. Oireiden etenemistä voidaan hidastaa lääkkeillä. Lääkitystä on syytä kokeilla kaikille Alzheimer-potilaille diagnoosin varmistuttua, ellei erityisiä vasta-aiheita ole. Lääkehoidon tavoitteena on taudin lievässä vaiheessa tilanteen vakiinnuttaminen ja pidemmälle edenneessä vaiheessa toimintakyvyn ylläpito ja käytösoireiden hallinta. Pelkästään laitoshoitoon joutuminen ei ole syy lopettaa lääkehoito, vaan lääkityksen aiheita on arvioitava yksilöllisesti. Edenneessä dementiassa merkittävä rasitus ovat käytösoireet, ja niitä lääkkeet voivat lievittää. Siksi lääkehoidon jatkaminen dementian vaikeassakin vaiheessa on aiheellista. Lääkehoito lopetetaan, jos ilmaantuu vaikeita haittavaikutuksia, vaihtoehtoisiin lääkkeisiin ei ilmaannu vastetta tai tauti on jo loppuvaiheessa. Duodecim 2007;123:2117 23 K ognitiivinen heikentyminen ja dementia ovat merkittävä kansanterveysongelma, jonka on arvioitu yleistyvän väestön ikääntyessä (Kivipelto ja Viitanen 2006). Dementiadiagnoosin kriteereihin kuuluu muistin tai muun tiedonkäsittelyn (kognition) häiriön ohella myös toimintakyvyn heikkeneminen. Lievä kognitiivinen heikentyminen on oirekokonaisuus, jonka etiologia on monitekijäinen. Siinä potilas itse tai hänen omaisensa on havainnut yhden tai useamman kognition osa-alueen heikentymisen, mutta päivittäisistä toiminnoista suoriutumisessa ei ole tapahtunut selviä muutoksia. Kognitiivinen häiriö on kuitenkin objektiivisesti osoitettavissa. Henkilöistä, joilla on todettu muistipainotteinen lievä kognitiivinen heikentyminen, noin 10 15 % sairastuu vuosittain Alzheimerin tautiin (AT) (Blennow ym. 2006). Vuonna 2005 Suomessa oli noin 120 000 dementiaa sairastavaa, ja heistä noin 85 000 poti keskivaikeaa tai vaikeaa dementiaa. Vuosittain runsaat 13 000 yli 64-vuotiasta henkilöä sairastuu dementoivaan tautiin (Viramo ja Sulkava 2006). Lisäksi Suomessa on arviolta 60 000 henkilöä, joiden kognitiivinen toimintakyky on lievästi heikentynyt (Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito: Käypä hoito -suositus 2006). Dementiapotilaista vähän yli puolet on yli 80-vuotiaita ja pitkäaikaishoidossa olevista kaksi kolmannesta on vähintään keskivaikeasti dementoituneita. Vähintään keskivaikeasti dementoituneista 65 70 %:lla oireiston pääasiallinen aiheuttaja on AT (Viramo ja Sulkava 2006). Alzheimerin tauti on degeneratiivinen aivosairaus, joka etenee tasaisesti ja tyypillisin vaihein. Muistitoimintojen häiriintyminen on taudin keskeinen piirre. Tautiin kuuluvat hermosolukato 2117

erityisesti mediaalisen ohimolohkon alueella ja aivojen tyvitumakealueelta aivokuoreen suuntautuvien kolinergisten hermoratojen vaurio. Vaurioista johtuva synaptisen hermoviestinnän välittäjäaineen asetyylikoliinin määrän väheneminen liittyy AT:n aiheuttamiin kognitiivisiin häiriöihin. Tautiin liittyy myös glutamaattivälitteisen hermoviestinnän häiriö, joka ilmeisesti on yhteydessä muistijäljen syntymisen häiriöön. Vaikka AT:ssä esiintyy tyypillisiä neuropatologisia muutok- Dementian hoidon vuosittaisiksi kustannuksiksi on sia (amyloidiplakit, arvioitu Suomessa noin neurofibrillikimput, 24 000 e potilasta kohden hermosolukato) sen kliininen taudinkuva on kuitenkin vanhuusiässä yleensä monitekijäinen. Hermosolukadon merkitykseen vaikuttaa käytettävissä olevien reservien määrä, ja myös esimerkiksi samanaikaiset valtimomuutokset vaikuttavat taudinkuvaan. Geneettinen alttius, joista tärkein on apolipoproteiini E:n e4-alleelin (ApoE4) kantajuus, lisää Alzheimerin tautiin sairastumisen riskiä ja aikaistaa taudin kehittymistä. Dementiaprosessin syvällisempi ymmärtäminen tarjoaa epäilemättä tulevaisuudessa uusia mahdollisuuksia AT:n ehkäisyyn ja hoitoon (Blennow ym. 2006). Nykyisin käytössä olevien AT:n lääkkeiden vaikutuksen katsotaan perustuvan hermostovälittäjäaineiden (asetyylikoliini, glutamaatti) häiriön korjaamiseen Parkinsonin taudin hoidon tapaan. Tästä syystä niiden teho on väistämättä rajallinen hermosolukadon edetessä. Muitakin mahdollisia vaikutusmekanismeja on kuitenkin esitetty (aivojen verenkierron koheneminen sekä antioksidantti- ja anti-inflammatoriset vaikutukset), ja ne saattavat selittää sitä, miksi lääkkeet voivat vaikuttaa myös muusta syystä kuin Alzheimerin taudista johtuvassa dementiassa. Sairausvakuutuksen peruskorvausoikeuden AT:n lääkkeisiin sai vuonna 2005 noin 8 700 potilasta ja korvausta saaneita oli yhteensä runsaat 25 400. Tämä ei kuitenkaan vastaa AT:n lääkehoidossa olevien kokonaismäärää, koska mukana eivät ole Kansaneläkelaitoksen korvausten ulkopuolella olevat laitosten pitkäaikaispotilaat. AT:n lääkehoitoa on arvioitu potilaalle varsin kalliiksi. Vuonna 2005 keskimääräiset potilaskohtaiset kustannukset olivat 1 290 euroa, josta sairausvakuutus kattoi 825 euroa (Virta ym. 2006). Vaikka lääkkeen hinta on potilaalle tärkeä, se ei kuitenkaan kokonaisuuden kannalta ole ratkaiseva, sillä dementian diagnostiikan ja AT:n lääkehoidon osuus dementiahoidon kokonaiskustannuksista on melko pieni (Sulkava 2006). Kaikkein kalleimmaksi dementian hoito onkin arvioitu niissä tapauksissa, joissa taudin syytä ei ole selvitetty eikä hoito ole asianmukainen. Tutkimuksia ja hoitoa ei siis pidä laiminlyödä taloudellisin perustein. Dementian hoidon vuosittaisiksi kustannuksiksi on arvioitu Suomessa noin 24 000 e potilasta kohden. Tässä summassa eivät ole mukana omaisille aiheutuneet epäsuorat kustannukset. Suorista kustannuksista 60 80 % syntyy pitkäaikaisesta laitoshoidosta. AT:n lääkehoidon kustannusvaikuttavuudesta tehtyjen tutkimusten tulokset ovat olleet osin ristiriitaisia. Kohdennetun lääkehoidon todellisesta kustannusvaikuttavuudesta onkin mahdotonta tehdä päätelmiä. Laitoshoitoon siirtymisen viivästyminen tuo säästöjä, mutta koska lääkehoidon vaikutusta eliniänodotteeseen ei tunneta, vaikutusta laitoshoidon kestoon ei tietenkään voida arvioida. Todennäköistä kuitenkin on, että AT:n kohdennettu lääkehoito on kustannusvaikuttavuudeltaan edullista ja vähintään neutraalia. Mitä varhaisemmassa taudin vaiheessa hoito aloitetaan, sitä todennäköisemmin saavutetaan myös kustannushyötyjä (Viramo ja Frey 2006). AT:n lääkehoidon kustannusvaikuttavuudesta ja sen arvioinnin perusteista käydään jatkuvaa keskustelua (www.nice. org.uk/ta111, O Brien 2006). Milloin lääkettä? Potilasta tai hänen läheisiään huolettavat muistiongelmat on otettava vakavasti, ja niiden syy tulee selvittää. Perusterveydenhuollon tehtävänä on selvittää muistihäiriön luonne ja päivittäisiin toimintoihin aiheuttama haitta. Alkukartoituksessa auttavat erilaiset mittarit (mm. Mini-mental state examination, MMSE), ja niitä kannattaa opetella käyttämään joustavasti ja 2118 K. Määttä ja T. Strandberg

jopa rutiinimaisesti stetoskoopin tapaan vanhuspotilaita tutkittaessa. Hyvänä apuna selvittelyssä on muistihoitaja. Epäily muistisairaudesta antaa aiheen ohjata potilas jatkotutkimuksiin, sillä AT voidaan diagnosoida tyypillisen oirekuvan perustella ennen kuin dementia kehittyy. AT:n diagnostiikka ja hoidon arviointi vaativat kokemusta ja erityisosaamista, ja sen takia on hyödyllistä keskittää ne erityispoliklinikoihin. Erityisesti vanhuksille tarkoitettuja muistipoliklinikoita on viime vuosina perustettu myös perusterveydenhuoltoon, sillä erikoissairaanhoidon resurssit eivät ole riittäneet vastaamaan lisääntyneeseen tarpeeseen. Kliinisesti todettu AT tarkoittaa sitä, että potilaalla on merkittävä toiminnallinen haitta. Lääkehoitoa tulee tällöin aina harkita, sillä lääkitys on osa dementian kokonaisvaltaista hoitoa. Vaikka aivojen kuvantamisessa havaitaan verisuonimuutoksia, on lääkitystä kuitenkin harkittava, jos dementian pääasialliseksi aiheuttajaksi katsotaan AT. Lääkitys aloitetaan, mikäli potilaan yleinen terveydentila sen sallii ja toimintakyvyn heikkenemisen muut syyt on huomioitu eikä lääkehoidolle ole erityisiä vastaaiheita (taulukko 1). Ilman lääkekokeilua ei lääkehoidon hyödyllisyyttä ole mahdollista todeta. AT:n lääkehoito voidaan aloittaa missä taudin vaiheessa tahansa, mutta siitä on eniten hyötyä silloin, kun se aloitetaan taudin lievässä vaiheessa. Tämä korostaa varhaisen diagnostiikan ja hoidon arvioinnin tärkeyttä. Suomalainen käytäntö eroaa näin brittiläisen NICEn (National Institute of Clinical Excellence) tuoreesta suosituksesta (www.nice.org.uk/ta111), jonka mukaan lääkehoito lähinnä kustannusvaikuttavuusperustein on syytä rajata taudin edenneeseen vaiheeseen (MMSE pisteet 10 20). Tätä näkemystä on kritisoitu (O Brien 2006), koska näin meneteltäessä saatetaan menettää merkittäviä hyötyjä taudin alkuvaiheessa. Toisaalta lääkitystä ei pidä aloittaa, jos dementian diagnoosi on epäselvä, eikä nykykäsityksen mukaan myöskään silloin, kun kyseessä on kognition lievä heikentyminen. Muistipoliklinikoiden diagnoositarkkuus on siis pidettävä hyvänä. Lääkehoidon tavoite on yhteydessä siihen, kuinka pitkälle AT on edennyt. Lievässä taudissa tavoitellaan tilanteen vakiinnuttamista ja keskivaikeassa sekä vaikeassa AT:ssä toimintakyvyn ylläpitämistä ja käytösoireiden hallintaa. Hoitoa aloitettaessa potilaalle ja hänen omaisilleen on kerrottava selkeästi lääkehoidon mahdollisista hyödyistä ja haitoista. AT:n lääkehoidon aloituksen esteenä ei saa olla yksinomaan potilaan ikä (Soininen 2006). Lääketutkimuksista on yleensä suljettu pois hyvin iäkkäät ja muita sairauksia potevat. Näin tieteellinen näyttö lääkehoidon hyödystä puuttuu näiden potilaiden osalta. Kliiniset kokemukset viittaavat kuitenkin siihen, ettei heidän vasteensa lääkitykseen ole huonompi kuin nuoremmilla. Iäkkään potilaan kokonaistilanteen huomioiminen on kuitenkin ensisijaista. Hoitomyöntyvyys, muu lääkehoito ja monisairastavuus ovat haasteita vanhusten AT:n lääkehoidossa. Mahdolliset sydänongelmat on huomioitava. Suosittelemme EKG:n rekisteröintiä ennen lääkityksen aloitusta, jotta mahdolliset johtumishäiriöt voidaan todeta. Suhtautuminen muihin häiriöihin kuin sai- Taulukko 1. Vasta-aiheita Alzheimerin taudin lääkehoidolle (Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito. Käypä hoito suositus 2006). Asetyylikoliiniesteraasin estäjät Memantiini Ehdottomat vasta-aiheet Todettu yliherkkyys valmisteelle Todettu yliherkkyys valmisteelle Sairas sinus -oireyhtymä, ellei potilaalle ole tahdistinta Tuore mahahaava tai suolistoleikkaus (alle 6 kk sitten) Käyttöä syytä välttää tai suurta varovaisuutta noudatettava Vaikea astma tai keuhkoahtaumatauti Munuaisten tai maksan vaikea vajaatoiminta Tuore sydäninfarkti (alle 3 kk sitten) Yhdessä sopimattoman muun lääkityksen kanssa Munuaisten vaikea vajaatoiminta Yhdessä sopimattoman muun lääkityksen kanssa Milloin, mitä ja kuinka kauan lääkitystä Alzheimerin tautiin? 2119

ras sinus -oireyhtymään (ilman tahdistinta) on kuitenkin vakiintumatonta (Malone ja Lindesay 2007). Tarvitaan siis yksilöllistä harkintaa hyödyistä ja haitoista. Mitä lääkettä? AT:n oireenmukaiseen hoitoon on käytössä kolme asetyylikoliiniesteraasin (AKE:n) estäjää (donepetsiili, galantamiini ja rivastigmiini) ja glutamaattijärjestelmään vaikuttava memantiini. AKE:n estäjät tehostavat kolinergisen järjestelmän toimintaa lisäämällä asetyylikoliinin määrää synapsiraossa, ja memantiini puolestaan vähentää liiallisen glutamaatin aiheuttamaa hermovälityksen häiriintymistä. AT:n lääkehoito suositellaan aloitettavaksi AKE:n estäjällä, joiden virallinen käyttöaihe on lievän tai kohtalaisen vaikean AT:n oireenmukainen hoito. Näiden lääkkeiden tehosta on vahvin näyttö. Kohtalaisen vaikean tai vaikean taudin oireenmukainen hoito voidaan aloittaa myös memantiinilla. AKE:n estäjien farmakologiset vaikutukset poikkeavat osaksi toisistaan, mutta erojen merkitys on epäselvä eikä lääkkeillä ole kliinisiä tehoeroja AT:n pitkäkestoisessa hoidossa (Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito: Käypä hoito -suositus 2006). Jos AKE:n estäjät ovat vasta-aiheisia, hoito voidaan aloittaa memantiinilla. AKE:n estäjiä käytettäessä pyritään suurimpaan potilaan sietämään annokseen. Aloitusannoksesta lähtien annosta suurennetaan kuukauden välein. Donepetsiililla annosportaita on kaksi (5 ja 10 mg kerran päivässä), galantamiinilla kolme ( 8, 16 ja 24 mg kerran päivässä) ja rivastigmiinilla neljä (1.5, 3, 4.5 ja 6 mg kahdesti päivässä). Galantamiinin ja rivastigmiinin aloitusannos ei ole vielä tehoava. Memantiinin aloitusannos on 5 mg kerran päivässä. Annosta suurennetaan viikon välein määrään 10 mg kahdesti päivässä. AT:n lääkkeet ovat yleensä turvallisia ja hyvin siedettyjä. EKG on ennen hoidon aloitusta syytä tarkistaa erityisesti johtumishäiriöiden varalta, ja se on hyvä vertailukohta, jos hoidon aikana syntyy epäilyjä sydänvaikutuksista. AKE:n estäjien mahdolliset haittavaikutukset ovat annokseen liittyviä kolinergisiä vaikutuksia. Ne ilmaantuvat yleensä hoidon aloitusvaiheessa ja ovat useimmiten ohimeneviä. Tavallisimpia ovat pahoinvointi, ruokahaluttomuus ja ripuli. Niitä esiintyy 10 20 %:lla potilaista. Lääkkeen otto ruokailun yhteydessä voi lievittää näitä oireita. Sentraaliset haittavaikutukset (huimaus, väsymys, unettomuus, levottomuus ja agitaatio) ovat Taulukko 2. Alzheimerin taudin lääkkeiden interaktiot ja käyttöön liittyvät varotoimet (Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito: Käypä hoito suositus 2006). Asetyylikoliiniesteraasin estäjät Yhteisvaikutus mahdollinen sellaisten lääkkeiden kanssa, jotka hidastavat sydämen syketaajuutta (digoksiini, beetasalpaajat) Ei tule käyttää samanaikaisesti muiden kolinomimeettien kanssa Ei tule yleensä käyttää yhdessä voimakkaiden antikolinergien kanssa Maksan P-450-järjestelmään vaikuttavat lääkkeet saattavat vaikuttaa donepetsiilin ja galantamiinin pitoisuuksiin CYP-2D6:n estäjät voivat suurentaa pitoisuuksia (kinidiini, paroksetiini, fluoksetiini ja fluvoksamiini) CYP-3A4:n estäjät saattavat suurentaa pitoisuuksia (ketokonatsoli, itrakonatsoli, erytromysiini) Entsyymi-induktorit saattavat pienentää pitoisuuksia (rifampisiini, fenytoiini, karbamatsepiini, alkoholi) Synergistinen vaikutus mahdollinen suksinyylikoliinin ja muiden hermolihasliitoksen salpaajien kanssa Memantiini Ei tule käyttää yhdessä muiden NMDA-antagonistien (amantadiini, dekstrometorfaani, fluoksetiini) kanssa Saattaa voimistaa L-dopan ja dopaminergisten agonistien vaikutusta Saattaa voimistaa antikolinergien vaikutusta Saattaa heikentää neuroleptien vaikutusta Interaktio mahdollinen sellaisten lääkkeiden kanssa, jotka käyttävät munuaisissa samaa kationikuljetusjärjestelmää kuin amantadiini (simetidiini, ranitidiini, prokaiiniamidi, kinidiini, kiniini ja nikotiini) Virtsan ph:ta suurentavat tekijät, kuten antasidin erittäin runsas käyttö, saattavat heikentää eliminaatiota munuaisen kautta 2120 K. Määttä ja T. Strandberg

huomattavasti harvinaisempia. Voimakkaiden haittavaikutusten ilmaantuessa AKE:n estäjän annosta on syytä pienentää ja lisätä annosta tavanomaista hitaammin. Vaihtoehtoisesti voidaan kokeilla toista AKE:n estäjää 7 14 vuorokauden»wash out» -jakson jälkeen. Iäkkäillä potilailla annoksen lisäys AKE:n estäjän käyttöä aloitettaessa on syytä tehdä tavanomaista hitaammin haittavaikutusten välttämiseksi. Memantiinin haittavaikutukset ovat tutkimuksissa olleet lumelääkettä vastaavia. AT:n lääkkeillä on vain vähän kliinisesti merkittäviä interaktioita muiden lääkkeiden kanssa. AKE:n estäjiä tulee kuitenkin käyttää varovasti sydämen sykettä hidastavien lääkkeiden (digoksiinin ja beetasalpaajien) kanssa, eikä niitä tule yleensä käyttää yhdessä voimakkaiden antikolinergien kanssa (taulukko 2). AT:n lääkkeiden teho on osoitettu kliinisissä lääketutkimuksissa. NNT-lukujen perusteella AKE:n estäjillä hoidettaessa joka seitsemännen potilaan tila stabiloituu tai tulee paremmaksi ja joka kahdennellatoista yleisvaikutelma paranee. Vaikka tutkimusnäyttö vaikean AT:n hoidosta AKE:n estäjillä on vähäinen, mikään ei viittaa siihen, että nämä lääkkeet olisivat vähemmän tehokkaita vaikean kuin lievän AT:n hoidossa (Birks 2006). Memantiini kohentaa kognitiota, yleisvaikutelmaa ja omatoimisuutta osalla kohtalaisen vaikeaa tai vaikeaa AT:tä sairastavista (Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito. Käypä hoito -suositus 2006). Käytännön kokemusten mukaan suurin osa AT:tä sairastavista hyötyy AKE:n estäjistä mutta osaan potilaista lääkkeet eivät vaikuta lainkaan. Vastetta ei voida arvioida ilman lääkekokeilua. AT:n lääkkeet ovat rajoitetusti peruskorvattavia, ja peruskorvaus edellyttää B-lausuntoa erikoissairaanhoidon neurologian tai geriatrian yksiköstä tai kyseisten erikoisalojen erikoislääkäriltä. Selvissä tapauksissa voidaan hyväksyä muunkin AT: n hoitoon perehtyneen lääkärin lausunto, kunhan hoitoa aloitettaessa diagnoosin ja hoidon tarpeen arvion on tehnyt neurologi tai geriatri tai ne on tehty kyseisten erikoisalojen erikoissairaanhoidon yksikössä. Peruskorvaus voidaan myöntää ilman määräaikaa, joten jatkolausuntoja ei tarvitse tehdä. Korvauksen saamiseksi potilaalla tulee olla merkittävää toiminnallista haittaa aiheuttava dementia, jonka pääasiallinen syy on Alzheimerin tauti. Korvattavuus on mahdollista saada, vaikka tutkimuksissa paljastuisi myös verisuoniperäisiä piirteitä. Tämä on järkevää, koska sekamuodot ovat yleisiä varsinkin iäkkäämmillä AT-potilailla. Kokonaishoidon kannalta on tärkeää myös pyrkiä vähentämään antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden määrä minimiin, koska niillä on Alzheimer-lääkkeiden tehoa heikentävää vaikutusta ja ne saattavat vaikuttaa muutenkin epäedullisesti kognitioon. Hoidon toteutuminen on syytä tarkistaa 2 3 kuukauden kuluttua aloittamisen jälkeen, jolloin tarkistetaan lääkityksen siedettävyys ja annoksen sopivuus. Haittavaikutusten vuoksi annosta voidaan joutua pienentämään ja annoksen lisäysvauhtia hidastamaan. Hoitovastetta on tässä vaiheessa vielä vaikea arvioida. Puolen vuoden kuluttua lääkityksen aloituksesta voidaan seurantakäynnillä arvioida jo lääkityksen tehoakin siedettävyyden lisäksi. Tämän jälkeen tilannetta tarkkaillaan 6 12 kuukauden välein. Dementiapotilaiden alati lisääntyvän määrän ja muistipoliklinikoiden resurssien rajallisuuden vuoksi AT:n lääkehoidon toteutumisen ja tehon seuranta siirtyy yleensä avoterveydenhuollon vastuulle. y d i n a s i a t Muistioireen syy on selvitettävä ikään katsomatta. Alzheimerin tautiin on aina harkittava lääkehoitoa. Asetyylikoliiniesteraasin estäjät ovat lääkkeettömän hoidon jälkeen ensisijaislääkkeitä dementian käytösoireiden hoidossa (masennusta lukuun ottamatta). Pelkästään laitoshoitoon joutuminen ei yksin ole syy lopettaa Alzheimerin taudin lääkehoito. Milloin, mitä ja kuinka kauan lääkitystä Alzheimerin tautiin? 2121

Kuinka kauan lääkitystä jatketaan? AT:n lääkkeet voivat lievittää käytösoireita ja lykätä niiden ilmaantumista Riittävän varhaisessa vaiheessa aloitettu AT:n lääkehoito hidastaa onnistuessaan oireiden etenemistä, pitää yllä aktiivisuutta, vireyttä ja keskittymiskykyä, kohentaa aloitteellisuutta, helpottaa arkitoimista selviytymistä ja lievittää käytösoireita. Hoito on kuitenkin oireenmukaista, ja sairaus etenee johtaen kuolemaan. Oireiden lisääntyminen ei yleensä kuitenkaan merkitse sitä, että lääkehoito olisi hyödytöntä. Seurantakäynneillä on keskeistä potilaan ja hänen omaistensa haastattelu, jossa arvioidaan potilaan omatoimisuutta ja mahdollisia käytösoireita. Kognition arviossa käytetään apuna MMSE- tai CERAD-testiä (Consortium to establish a registry for Alzheimer s disease) ja taudin lievässä vaiheessa tarvittaessa neuropsykologisia testejä. Ilman lääkehoitoa lievän AT:n vaiheessa MMSE-tulos heikkenee 1 3 pistettä vuosittain ja keskivaikeassa dementiassa 3 6 pistettä (Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito: Käypä hoito suositus 2006). Jos tilanne säilyy vakaana, lääkehoitoa tulee jatkaa, vaikka muisti ja ennen pitkää muutkin kognition alueet hiljalleen heikkenevät. Lääke tulee vaihtaa, jos siihen ei ilmaannu vastetta puolen vuoden kuluessa tai tila heikkenee vakaan jakson jälkeen suhteettoman nopeasti ilman muuta selittävää syytä. Tällöin lääke vaihdetaan ilman taukoa. Jos käytössä on ollut AKE:n estäjä, kannattaa tilalle vaihtaa ensisijaisesti toinen AKE:n estäjä, sillä lääkkeiden tehossa ja haittavaikutuksissa on yksilöllisiä eroja. AKE:n estäjän vaikutuksen heiketessä hoitoon on mahdollista yhdistää memantiini. AT:n lääkehoidon tulee olla katkeamatonta myös silloin, kun potilas joutuu sairaalaan tai muuhun laitokseen AT:n tai jonkin muun sairauden vuoksi (Pitkälä 2003). Etenkään yli kuuden viikon pituisia taukoja ei ole syytä pitää, koska teho voidaan menettää lopullisesti. Käypä hoito suosituksen mukaan AT:n lääkehoito lopetetaan, jos sen valvonta ei onnistu, vaikeita haittavaikutuksia esiintyy lääkkeen vaihdoista huolimatta tai uuteen lääkitykseen ei ilmaannu vastetta kuuden kuukauden kuluessa sen aloittamisesta. Lääkehoidon lopettaminen ei ole aiheellista pelkästään sen vuoksi, että dementia on edennyt vaikeaan vaiheeseen tai potilas joutuu laitoshoitoon. Pitkälle edenneessä dementiassa merkittävin omaisia rasittava tekijä ja laitoshoitoon joutumisen syy ovat tautiin liittyvät käytösoireet (Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito: Käypä hoito suositus 2006). Niitä esiintyy suurimmalla osalla dementiapotilaista jossain taudin vaiheessa. Keskivaikeassa ja vaikeassa dementiassa ne ovat erityisen yleisiä. Näitä oireita on totunnaisesti hoidettu psykoosilääkkeillä ja anksiolyyteillä, vaikka näyttö näiden lääkkeiden tehosta on heikko. Ainoastaan risperidonilla käyttöaiheena on vaikeiden dementiaan liittyvien käytöshäiriöiden hoito. Psyykenlääkkeiden käytön seurauksena kognitio ja toimintakyky saattavat entisestään heiketä. AT:n lääkkeet voivat lievittää käytösoireita ja lykätä niiden ilmaantumista (Alhainen 2006), ja tästä syystä lääkehoidon jatkaminen myös dementian vaikeassa vaiheessa on yleensä aiheellista. Dementoituneilla laitoshoitopotilaillakin nämä lääkkeet näyttävät pitävän yllä toimintakykyä ja lievittävän käytösoireita (apatia, levottomuus, masennus, harhat ja harhaluulot). Näin ne vähentävät psykotrooppisten lääkkeiden tarvetta (Tariot ym. 2001, Rösler 2002). Laitoshoitoon joutuminen on dementiapotilaalle kriisivaihe, jonka yhteydessä AT:n lääkehoitoa ei tule lopettaa. Jos toimintakyky on vielä tyydyttävä tai aikaisemmin on esiintynyt vaikeita käytösoireita, lääkitystä tulisi jatkaa laitoshoidossakin. AT:n vaikeassakin vaiheessa hoidon tärkein tavoite on elämänlaadun ylläpito, olipa potilas avohoidossa tai laitoksessa. Oireiden hyvä hallinta, vähäinenkin omatoimisuus ja kyky nauttia pienistäkin asioista ovat tällöin järkeviä tavoitteita. AT:n kohdennetulla lääkehoidolla lienee mahdollista vaikuttaa näihin kaikkiin. Vaikean dementian vakaassa vaiheessa lääkityksen lopettamista voidaan kuitenkin kokeilla. Jos toimintakyky ei huonone merkittävästi eivätkä käytös- 2122 K. Määttä ja T. Strandberg

oireet pahene, ei lääkehoitoa ole syytä jatkaa. Oireiden pahentuessa entinen lääkehoito on mahdollista aloittaa turvallisesti uudelleen. Erittäin vaikean dementian vaiheessa, jolloin potilas on menettänyt omatoimisuutensa eikä tiedosta elinympäristöään, lääkehoito voidaan lopettaa. Kirjallisuutta Alhainen K. Alzheimer-lääkkeet ja niiden käyttö. Kirjassa: Erkinjuntti T, Alhainen K, Rinne J, Soininen S, toim. Muistihäiriöt ja dementia. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2006, s. 481 500. Alzheimerin taudin diagnostiikka ja lääkehoito [verkkoversio]. Käypä hoito suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriatrisen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2006 [päivitetty 29.3.2006]. www.kaypahoito.fi Birks J. Cholinesterase inhibitors for Alzheimer s disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD005595 Blennow K, de Leon MJ, Zetterberg H. A. Alzheimer s disease. Lancet 2006;368:387 403. Kivipelto M, Viitanen M. Vanhus ja muisti. Vanhuudenöperyyttä vai orastavaa dementiaa? Duodecim 2006;122:1513 20. Malone DM, Lindesay J. Cholinesterase inhibitors and cardiovascular disease: a survey of old age psychiatrists practice. Age Ageing 2007;36:331 3. O Brien J. NICE and anti-dementia drugs: A triumph of health economics over clinical wisdom? Lancet Neurology 2006;5:994 6. Pitkälä K. Milloin dementialääkityksen voi lopettaa? Duodecim 2003; 119:817 8. Rösler M. The efficacy of cholinesterase inhibitors in treating the behavioural symptoms of dementia. Int J Clin Pract Suppl 2002;127:20 36. Soininen H. Mikä on näyttö yli 80-vuotiaiden dementian hoidosta? Suom Lääkäril 2006;61:4215 7. Sulkava R. Muistisairauksien taloudelliset vaikutukset. Erikoislääkäri 2006; 16:217 20. Tariot PN, Cummings JL, Katz IR, ym. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of donepezil in patients with Alzheimer s disease in the nursing home settings. J Am Geriatr Soc 2001;49:1590 9. Viramo P, Frey H. Dementian terveystaloustieteellinen merkitys. Kirjassa: Erkinjuntti T, Alhainen K, Rinne J, Soininen S, toim. Muistihäiriöt ja dementia. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2006, s. 40 52. Viramo P, Sulkava R. Muistihäiriöiden ja dementian epidemiologia. Kirjassa: Erkinjuntti T, Alhainen K, Rinne J, Soininen S, toim. Muistihäiriöt ja dementia. Hämeenlinna: Kustannus Oy Duodecim, 2006, s. 23 39. Virta L, Viramo P. Alzheimer-lääkityksen aloittavien määrän kasvu pysähtyi. Suom Lääkäril 2006;61:5336 8. KIMMO MÄÄTTÄ, LL, geriatriaan erikoislääkäri kimmo.maatta@rovaniemi.fi Rovaniemen terveyskeskus Sairaalakatu 1, 96100 Rovaniemi TIMO STRANDBERG, geriatrian professori Oulun yliopiston, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos ja OYS:n yleislääketieteen yksikkö PL 5000, 90014 Oulun yliopisto Sidonnaisuudet Kimmo Määttä: Osallistunut ulkomaiseen koulutustilaisuuteen lääkealan yrityksen (Novartis) kustantamana.. Timo Strandberg Toistuvia luentoja lääkealan yritysten kanssa yhteistyössä järjestetyissä koulutustilaisuuksissa ja/tai osallistunut lääkealan yritysten järjestämien koulutustilaisuuksien suunnitteluun (AstraZeneca, Boehringer, GSK, Janssen-Cilag, Leiras, Lundbeck, Novartis, Pfizer, Suomen MSD). Lääkealan yrityksen neuvottelukunnan jäsen (AstraZeneca, Suomen MSD).