Lumbaalinen pedikkeliruuvausavusteinen posterolateraalinen fuusio Yli 10 vuoden seuranta: KYS:ssa vuosina 1992 1997 leikatut lanneselän fuusiopotilaat Veli Turunen 1, Timo Nyyssönen 1, Hannu Miettinen 1, Olavi Airaksinen 2, Timo Aalto 3, Juhana Hakumäki 4, Heikki Kröger 1 1 Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka, KYS 2 Fysiatrian klinikka, KYS 3 Kyyhkylän kuntoutuskeskus, Mikkeli 4 Kliinisen radiologian yksikkö, KYS Few studies have investigated instrumented posterolateral lumbar fusion results after over ten years follow-up. In Kuopio University Hospital 152 lumbar transpedicular instrumented fusions were performed during the years 1992 to 1997. We examined 106 patients who were divided into four groups. Group 1 was degenerative spondylolisthesis with spinal stenosis, Group 2 was isthmic adult spondylolisthesis, Group 3 was failed back syndrome after 1-5 discectomies and Group 4 was failed back syndrome after 1-3 laminectomy operations. The patients were examined by an independent orthopaedic surgeon and they fulfilled ODI and VAS questionnaires. The patients also estimated their own operation results. After about 11 13 years of follow-up the overall result was that 80,9 % of the patients were satisfied. Group 1 was the best and Group 3 was the weakest in this study. Lumbar extension-flexion x-ray pictures and CT-scans were also taken and are under analysis. Johdanto Lumbaalinen transpedikulaarinen fuusio on yleistynyt viimeisten kahden-kolmen vuosikymmenen aikana standardileikkaukseksi selkäkipupotilailla, joilla ajatellaan kivuliaan liikesegmentin jäykistämisen olevan hyödyllistä (1). Toisaalta tiedetään, että liikesegmenttien fuusio muuttaa selän biomekaniikkaa ja voi rappeutumamuutosten edelleen kehittyessä johtaa viereisen nikamavälin ongelmiin (Adjacent segment disease, ASD) (2). Alkuvaiheen kivuton hyvä tulos saattaa kadota pahimmillaan muutamassa vuodessa. Degeneratiiviset muutokset kehittyessään välilevyssä ja pikkunivelissä voivat aiheuttaa stenoosia, prolapseja ja nikamansiirtymiä. Riskitekijät jaetaan potilaasta ja kirurgiasta johtuviin tekijöihin. Potilaasta johtuvia ovat tupakointi, ylipaino, geneettiset tekijät ja sacrumin inklinaatio. Kirurgisia tekijöitä ovat fuusion pituus, lordoosin väheneminen, sagittaalinen imbalanssi ja fasettinivelen kapselin perforaatio leikkauksessa. Instrumentoidun spondylodeesin jälkeisiä yli 10 vuoden seurantoja on julkaistu vähän. Vuonna 2008 Andersen totesi lumbaalisen fuusion tuloksen RCTtutkimuksessa kestävän suotuisana vielä 11 13-vuoden seurannassa; 70 % potilaista oli seurantakyselyn mukaan tyytyväisiä (3). 42 SOT 1 2009 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32
Kuopion yliopistollisessa sairaalassa lanneselän instrumentoidut fuusiot aloitettiin 1990-luvun alkupuolella, ja leikkausten kokonaismäärä on ollut vuosittain 30 40. Ensimmäisissä fuusioissa transpedikulaarisena implanttina toimi Dickin internifiksaatiolaite, joka poistettiin rutiinisti noin vuoden kohdalla fuusioleikkauksen jälkeen. Pieni osa potilaista on leikattu käyttäen FMV-Malaga- sekä CCD-instrumentaatioita. Vuodesta 1994 lähtien on käytössä ollut pääasiassa USS-intsrumentaatio. Tämän seurantatutkimuksen tarkoituksena oli selvittää fuusioleikkauksen kliinisiä pitkäaikaistuloksia sekä leikkauksen jälkeen kehittyvien radiologisten ASD-muutosten yleisyyttä. Aineisto ja menetelmät Kuopion yliopistollisessa sairaalassa tehtiin vuosina 1992 1997 152 potilaalle lanneselän fuusioleikkaus käyttämällä transpedikulaarista kiinnitystä ja posterolateraalista luunsiirrettä, joka otettiin säännönmukaisesti samasta ihoavauksesta subkutaanisesti oikeasta takakristasta. Ennen leikkausta potilailla oli radikulaarista ja paikallista selkäkipua. ODI- ja VAS- kaavakkeet täytettiin ennen operaatiota (4). Konservatiivista hoitoa kuntoutuksineen oli useimmiten kokeiltu ja tuohon aikaan jonot tutkimuksiin ja leikkauksiin olivat nykyistä hoitotakuun aikaa pitempiä. Leikkauspäätöksen teki pääasiassa yksi ortopedi, joka leikkasi myös valtaosan (92 %) potilaista. Leikkauspäätös tehtiin oireiden, statuslöydösten ja näihin sopivien kuvantamislöydösten (natiivi lanneselkäröntgen, tarvittaessa taivutuskuvaus, myelografia, TT tai MRI) perusteella. Fuusioitavat välit päätettiin radiologisten löydösten ja potilaan statuslöydösten perusteella. Fuusio (1-3 segmenttiä) pyrittiin tekemään mahdollisimman lyhyeksi; kuitenkin kaikki oireita mahdollisesti aiheuttavat välit sisällytettiin fuusioalueelle. Osalle potilaista käytettiin rutiininomaista tromboosiprofylaksiaa, mutta vuoden 1994 jälkeen siitä luovuttiin sattuneen postoperatiivisen hematoomakomplikaation takia. Potilaat saivat antibioottiprofylaksiana kefuroksiimia, jota jatkettiin 2 vuorokautta leikkauksesta. Potilaat mobilisoitiin tuon ajan käytännön mukaan extensiotuen kanssa 2. postoperatiivisena päivänä ja istumarajoitusta kesti kolme kuukautta. Postoperatiivinen kliininen tutkimus ja lanneselän natiiviröntgenkuvaus oli kaksi ja neljä kuukautta sekä vuoden kohdalla leikkauksesta poliklinikalla. Seurantatutkimuksessa, joka toteutettiin vuosina 2005 2008, kävi kaikkiaan 106 potilasta (69,7 %). Potilaat tutki ortopedikollega, joka ei osallistunut primaarihoitoon. Hän teki kliinisen tutkimuksen ja arvion leikkaustuloksesta. Potilas esitti oman arvionsa leikkaustuloksesta ja vastasi kysymykseen olisiko suostuvainen uudestaan samaan operaatioon. Radiologisina tutkimuksina tehtiin lanneselän taivutuskuvaus sekä lanneselän TT-tutkimus. Lisäksi fysioterapeutti teki toimintakykytestaukset potilaille. Tilastolliset analyysit tehtiin SPSS-ohjelmalla. Tutkimuksella on KYS:n eettisen toimikunnan lupa. Leikatut potilaat jaettiin seuraaviin neljään ryhmään leikkausaiheen perusteella (taulukot 1 ja 2). Degeneratiivisen spondylolisteesin aiheuttama stenoosi (ryhmä 1) oli leikkausindikaationa 47 potilaalla. Näille potilaille tehtiin myös tarvittavat dekompressiot stenoottisiin väleihin. Yksi iäkäs sydänsairas potilas kuoli noin 3 viikkoa operaation jälkeen jatkohoitopaikassa. Viisi potilasta oli kuollut seuranta-aikana muista syistä. Kaksi potilasta oli muuttanut pois sairaanhoitopiirin alueelta. Kolme potilasta kieltäytyi tutkimuksesta ja 5 ei pystynyt muiden sairauksien tai vammojen vuoksi osallistumaan. Sairauskertomusten perusteella tutkimuksesta poisjääneistä oli leikattu uudestaan 3 potilasta; yhdelle jatkettu spondylodeesia, yhdeltä poistettu ruuvien malposition takia USS-laite ja yhdelle tehty viereisen välin dekompressio. Elossa olevista 41 potilaasta osallistui tutkimukseen 31 (75,6 %). Fuusioita tehtiin lyyttisen spondylolisteesin ja sen aiheuttaman juuriaukkokaventuman (ryhmä 2 ) vuoksi kaikkiaan 43 potilaalle. Näistä kahden peräkkäisen välin spondylolyysi ja -olisteesi oli viidellä potilaalla. Potilaille tehtiin dekompressiivinen laminektomia deesin lisäksi. Seuranta-aikana kaksi potilasta oli kuollut selkäsairaudesta riippumattomista syistä. Kahden potilaan liikuntakyky on huonontunut neurologisen sairauden vuoksi ja yhdelle on tehty reisiamputaatio ASO:n vuoksi ja 5 ei osallistunut muista syistä tutkimukseen. Näistä tutkimuksesta poisjääneistä potilaista yhdelle on tehty respondylodeesi pseudoartroosin vuoksi, yhdelle respondylodeesi pseudoartroosin vuoksi sekä myöhemmin spondylodeesin jatkaminen ja yhdelle redekompressio fuusioalueelle. Tutkimukseen osallistui 33 potilasta (80,5 % elossa olevista). 29 potilasta leikattiin aikaisempien välilevynpullistumaleikkausten (1-5 operaatiota) jälkeisten oireiden vuoksi (ryhmä 3). Tarvittaessa tehtiin lisäksi juuridekompressio. Seuranta-aikana 4 potilasta oli kuollut Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32 1 2009 SOT 43
Taulukko 1. KYS:ssa 1992-97 leikatut instrumentoidut lanneselän fuusiot (N=152) Leikkausaihe Potilaita Leikkaus-ikä vuotta Ryhmä1. Degeneratiivinen spondylolisteesi ja stenoosi Ryhmä2. Lyyttinen spondylolisteesi ja juuriaukkoahtauma Ryhmä3. Välilevytyräleikkausten Ryhmä4. Laminektomialeikkausten 47 miehiä 4 naisia 43 43 miehiä 20 naisia 23 29 miehiä 13 naisia 16 33 miehiä15 naisia 18 Yhteensä 152 miehiä52 naisia 100 39-78 ka 59 26-70 ka 45 35-67 ka 46 41-79 ka 59 26-79 ka 52 Kuolleet Jälkitutkittuja 6 31 75,6 % 2 33 80,5 % 4 22 88,0 % 6 20 74, 1% 18 106 79,1 % Oireita preop kuukautta 6-180 ka 34 6-20 ka 26 5-84 ka 24 1-96 ka 27 1-180 ka 28 Taulukko 2. Jälkitutkitut potilaat (N=106) Leikkausaihe Potilaita Seurantaaika kk Ryhmä1. Degeneratiivinen spondylolisteesi ja stenoosi Ryhmä2. Lyyttinen spondylolisteesi ja juuriaukkoahtauma Ryhmä3. Välilevytyräleikkausten Ryhmä4. Laminektomialeikkausten 31 miehiä 3 naisia 28 33 miehiä17 naisia 16 22 miehiä10 naisia 12 20 miehiä 9 naisia 11 Yhteensä 106 miehiä 39 naisia 67 124-186 ka 156 117-166 ka 136 100-168 ka 130 102-171 ka 133 100-186 ka 140 Leikkausikä 39-77 ka 56 30-62 ka 44 36-67 ka 47 41-76 ka 55 30-77 ka 50 Merkittävät sairaudet Sydäns. DM Syöpä OA Neurol.s. 6 5 6 7 3 2 2 2 6 1 6 5 2 8 1 4 2 4 4 18 14 14 25 5 muista syistä. Tutkimuksesta poisjääneistä yhdelle eri sairaanhoitopiiristä olevalle potilaalle oli ilmoituksensa mukaan tehty lisätoimenpiteitä toisessa sairaalassa. Lopuista poisjääneistä yhdelle on tehty implantin poisto, ja tulos sairaskertomuksen mukaan on edelleen huono. Seurantatutkimukseen osallistui 22 potilasta (88 % elossa olevista). Ryhmän 4 muodostivat 33 potilasta, joille aikaisemmin tehdyn laminektomian (1-3 operaatiota) jälkeen kehittyi uusia oireita johtaen kliiniseen instabiliteettiin tai uuteen stenoosiin. Heille tehtiin deesin lisäksi hermojuurten dekompressio. Potilaista 77-vuotias monisairas mies kuoli aivohalvaukseen parin viikon kuluttua toimenpiteestä. Viisi potilasta on kuollut muista kuin selästä johtuvista syistä. Kolme potilasta ei huonon terveydentilansa vuoksi osallistunut tutkimukseen ja neljä ei muista syistä. Sairauskertomusten perusteella poisjääneistä on tehty yhdelle torakaalialu- 44 SOT 1 2009 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32
Taulukko 3. Jälkitutkittujen potilaiden ODI- ja VAS-arvot sekä niiden keskiarvot (N=106) Potilaita Preop ODI MyöhäisODI Preop VAS Myöhäis VAS Ryhmä 1 31 14-76 ka 46,97 0-78 ka 26,21 0,5-10 ka 6,5 0-6,5 ka 1,9 Ryhmä 2 33 8-68 ka 41,52 0-72 ka 28,75 p<0.003 3,0-9,5 ka 7,0 0-10 ka 4,1 Ryhmä 3 22 26-72 ka 49,47 2-68 ka 37,18 p<0.011 4,0-10 ka 7,6 0,5-10 ka 5,6 p<0.002 Ryhmä 4 20 32-68 ka 49,47 0-78 ka 29,70 2,0-10 ka 7,0 0-10 ka 3,7 p<0.003 Kaikki 106 8-76 ka 46,27 0-78 ka 30,06 0,5-10 ka 7,0 0-10 ka 3,0 Taulukko 4. Arvio leikkaustuloksesta (N = 105) Ortopedin arvio Potilaan arvio Erinom. Hyvä Kohtal. Huono Erinom. Hyvä Kohtal. Huono Ryhmä 1 14 13 2 1 13 15 2 Ryhmä 2 12 14 6 1 13 13 5 2 Ryhmä 3 5 14 3 4 10 8 Ryhmä 4 8 8 2 2 6 12 2 Yhteensä 39 49 13 4 36 40 15 4 Taulukko 5. Komplikaatiot ja uusintaleikkaukset seuranta-aikana (N =106) Ryhmä1. Degeneratiivinen spondylolisteesi ja stenoosi Ryhmä2. Lyyttinen spondylolisteesi ja juuriaukkoahtauma Ryhmä3. Välilevytyräleikkausten jälkitila, failed back Ryhmä4. Laminektomialeikkausten jälkitila, failed back Tulehdus Implanttikomplikaatio Hermovaurio Menetelmään kuulumaton implantinpoisto Redekompressio Redeesi Deesin jatkaminen 3 1 2 4 2 3 Epiduraalistimulaattori 2 1 4 3 4 2 1 2 2 Yhteensä 11 1 2 8 10 4 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32 1 2009 SOT 45
een meningeoomaleikkaus myöhemmin. Ryhmästä 4 tutkimukseen osallistui 20 potilasta (74,1 % elossa olevista). Aineiston analysointi on meneillään ja julkaisemme nyt alustavia tuloksia lähinnä potilaiden voinnin ja työkyvyn suhteen sekä ODI- ja VAS-kyselyn tulokset. Tulokset Potilaiden keski-ikä seurantahetkellä oli 50 vuotta (vaihtelu 30 77 vuotta). Ryhmän 1 potilaista 4 oli terveitä, ryhmän 2 potilaista 12 tervettä, ryhmän 3 potilaista 7 tervettä ja ryhmän 4 potilaista 3 tervettä. Muilla potilailla oli pitkäaikaissairauksia, joista tärkeimmät näkyvät taulukossa 2. Taulukossa 3 esitetään ryhmäkohtaiset ODI- ja VAS-tulokset. Keskimäärin ODI laski 16,2 yksikköä () ja VAS lyheni 4 cm (). Ryhmän 1 potilailla laski ODI 20,7 yks () ja VAS lyheni 4,7cm (). Ryhmän 3 lasku oli pienin: ODI 12,6 yksikköä (p<0.011) ja VAS 2,0 cm (p<0.002). Leikkaustuloksen arvioivat sekä potilaat tutkinut lääkäri että potilas itse vähintään hyväksi 85 tapauksessa (80,9 %) seurantatutkituista. Huonoiksi tuloksiksi luokiteltuja oli 4 (3,8 %) tutkituista, nämä potilaat olisivat myös kieltäytyneet operaatiosta uudelleen kysyttäessä (taulukko 4). Ryhmässä 1 lääkäri arvioi tuloksen 90,0 % potilaista erinomaiseksi tai hyväksi, ja 3,3 % huonoksi. Potilaista 93,4 % arvioivat tuloksensa erinomaiseksi tai hyväksi ja 6,6 % kohtalaiseksi. Lääkärin huonoksi arvioiman hoitotuloksen potilas ei olisi suostunut uudelleen samanlaiseen leikkaukseen. Ryhmässä 2 lääkäri luokitteli tuloksen 78,8 % potilaista erinomaiseksi tai hyväksi, 18,2 % kohtalaiseksi ja 3 % huonoksi. Potilaista 78,8 % piti tulostaan erinomaisena tai hyvänä, 15,2 % kohtalaisena ja 6 % huonona ja yksi ei olisi suostunut samaan toimenpiteeseen uudelleen. Ryhmässä 3 lääkäri luokitteli tuloksen 86,4 % potilaista erinomaiseksi tai hyväksi ja 13,6 % kohtalaiseksi. Potilaista 63,6 % piti tulostaan erinomaisena tai hyvänä ja 36,4 % kohtalaisena. Kaikki olisivat olleet valmiita uudelleen samaan toimenpiteeseen. Ryhmässä 4 lääkäri piti tulosta 80 % potilaista erinomaisena tai hyvänä, 10 % kohtalaisena ja 10 % huonona. Potilaista taas tulosta piti 90 % erinomaisena tai hyvänä ja 10 % huonona. Huonon leikkaustuloksen potilaat eivät olisi suostuneet enää samaan operaatioon. Seurantatutkituista potilaista 21 (19,8 %) joutui seuranta-aikana vähintään yhteen toimenpiteeseen oireiden pahentuessa. Suunniteltuja implantinpoistoja oli 16. Ryhmässä 1 tehtiin ennalta suunnittelemattomia leikkauksia 2 potilaalle yhteensä 3 uusintatoimenpidettä, ryhmässä 2 viidelle potilaalle yhteensä 6 toimenpidettä, ryhmässä 3 10 potilaalle yhteensä 14 toimenpidettä ja ryhmässä 4 neljälle potilaalle yhteensä 4 toimenpidettä (taulukko 5). Yhdelle ryhmän 1 potilaalle tuli deesin viereisen välin dekompression jälkeen Pasteurella multifocidan aiheuttama syvä infektio, joka johti ylimääräiseen revisioleikkaukseen. Muita vakavia infektioita ei todettu. Ryhmän 2 potilaalla todettiin primaarileikkauksen jälkeen postoperatiivinen hematooma, joka evakuoitiin 3. po päivänä, eikä haitannut potilaan paranemista. Seurantatutkituilla ei ole todettu tromboembolisia komplikaatioita. Ruuvien katkeamisia ja implantin rikkoontumisia todettiin kaikkiaan 11 potilaalla. Hermovaurio, pysyviä kaudaoireita todettiin yhdellä ryhmän 4 potilaalla. Hänellä on ollut leikkauksen jälkeen virtsausongelmia ja hän joutuu ajoittain katetroimaan virtsarakkoa (taulukko 5). Pohdinta ODI- ja VAS-keskiarvojen muutosten perusteella näyttävät spondylolisteesipotilaat (ryhmä 1 ja 2) hyötyneen fuusioleikkauksesta enemmän kuin ryhmien 3 ja 4 potilaat (failed back). Mahdollisesti ryhmä 3 potilailla on geneettinen taipumus DDD sairauteen, joka altistaa ASD-ongelmille (5). Aikaisemmat leikkaukset voivat huonontaa myös kahden viimeksi mainitun ryhmän tuloksia. Tutkimus ei ole täysin kattava kaikkien elossa olevien 134 potilaan suhteen. Kahdeksan (28,6 %) tutkimuksen ulkopuolelle jääneistä 28 potilaasta on leikattu uudestaan lanneselästä seuranta-aikana. Osalla poisjääneistä myös muut iän tuomat sairaudet huonontavat toimintakykyä. Leikatuista 152 potilaasta kaikkiaan 29 (21,6 %) joutui uuteen lanneselän toimenpiteeseen seurantaaikana. Eniten uusintaleikkauksia tehtiin ryhmässä 3 (välilevytyräleikkauksen jälkitila); 12 potilaalle (41,4 %) ja vähiten ryhmässä 1 (10,6 %). Ryhmässä 2 uusintaleikkaukseen seuranta-aikana joutui 12 (18,6 %) ja ryhmässä 4 2 potilasta (12,1 %) (6). Leikkauksen suotuisa vaikutus näkyy kaikissa ryhmissä vielä 11 13 vuoden seurannan jälkeen haastat- 46 SOT 1 2009 Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32
telun (keskimäärin 80,9 % potilaista tyytyväisiä tulokseen), ODIn () ja VAS-janan () perusteella. Ryhmän 3 (välilevytyräleikkauksen jälkitila) potilaiden leikkaustulos on heikoin ODI:n (p<0.011) ja VAS-janan (p<0.002) perusteella sekä potilaan itsensä arvioimana. Lääkärin arvioi hoitotuloksen tässä ryhmässä potilaiden arviota selvästi paremmaksi. Tämän ryhmän potilaiden uusintaleikkauksia tehtiin suhteessa 2-4 kertaa enemmän kuin muille, mikä kannattaa mielestämme ottaa fuusioleikkausta suunnitellessa huomioon. Ilmeisesti runsaasta oireilusta johtuen ryhmän 3 potilaat osallistuivat myös aktiivisimmin seurantatutkimukseen. 1990-luvun alkupuolella ei osattu neuropaattista kipua hoitaa nykyisillä menetelmillä. Mielestämme moniammatillinen lähestymistapa näiden potilaiden tutkimisessa ja hoidossa on tarpeen sekä pre-että postoperatiivisessa vaiheessa. Fuusioleikkauksen hyöty on näillä potilailla kyseenalainen. Jatkossa analysoidaan radiologisten tutkimusten tulokset ja saadaan tarkempaa tietoa esim. ASD-muutoksista sekä fuusion onnistumisesta. Kirjallisuus 1. Esses SI, Huler RJ: Indications for lumbar spine fusion in the adult. Clin Orthop Rel Res. 1992;279:87-100. 2. Cheh G, Bridwell KH, Lenke LG, Buchovski JM, Daubs MD, Kim Y, et al: Adjacent segment disease following lumbar/thoracolumbar fusion with pedicle scew instrumentation. A minimum 5-year follow-up. Spine. 2007;32:20:2253-2257. 3. Andersen T, Videbaek TS, Hansen ES, Bünger C, Christensen FB: The positive effect of lumbar spinal fusion is preserved at long-term follow-up: a RCT 11-13 year follow-up. Eur Spine J. 2008;17(2):272-280. 4. Fairbank JCT, Couper J, Davies JB, O Brien JP: The Oswestry low back pain disability questionnaire. Physiotherapy. 1980;66:8:271-272. 5. Park P, Garton H, Gala VC, Hoff JT, McGillicuddy JE: Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: Review of the literature. Spine. 2004;29:17:1938-1944. 6. Seitsalo S, Sund R, Österman H, Malmivaara A, Keskimäki I: Pannaanko selkä kerralla kuntoon? Uusintaleikkausriski lanneselän luudutuksen jälkeen. Suom Ortop Traumatol. 2007;3:174-179. Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 32 1 2009 SOT 47