HELSINGIN JA UUDENMAAN JOHTAJAYLILÄÄKÄRIN 8 / 2016 1 (6) Lääkehoitosuunnitelman laatiminen HUS:ssa Lääkehoidon turvallisuus Oikein toteutettu, tehokas, turvallinen, taloudellinen ja tarkoituksenmukainen lääkehoito on keskeinen osa hoidon laatua ja potilasturvallisuutta. Lääkehoidon turvallisuus on noussut keskeiseksi potilasturvallisuuden kehittämiskohteeksi sekä kansainvälisesti että Suomessa. Merkittävä osa kaiken annetun hoidon haitoista liittyy lääkitykseen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) oppaan Turvallinen lääkehoito. Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa. Ohjaus 14/2015. (julkaistu 18.2.2016) mukaan lääkehoidon toteuttaminen perustuu toiminta- tai työyksikössä laadittuun lääkehoitosuunnitelmaan, joka on osa terveydenhuoltolain 8 :ssä säädettyä laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelmaa. Kaikkien lääkehoitoa toteuttavien sosiaalija terveydenhuollon yksiköiden tulee laatia lääkehoitosuunnitelma. Lääkehoitosuunnitelma käsittää yksikön lääkehoidon kokonaisuuden suunnittelun ja toteutuksen sekä siinä tapahtuneiden poikkeamien seurannan ja raportoinnin. Sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköissä johto kantaa kokonaisvastuun turvallisen lääkehoidon toteutumisesta ja edellytyksistä yksiköissään. Johto määrittelee tarvittavat resurssit, keinot ja vastuunjaon, joiden mukaan lääkehoitosuunnitelma laaditaan ja sen toteutumista ohjataan ja valvotaan. Tarvittaessa johto puuttuu esimerkiksi vaaratapahtumaraportoinnin avulla havaittuihin epäkohtiin, käsittelee ne yhdessä henkilökunnan kanssa ja käynnistää korjaavat toimenpiteet. Johdon on myös varmistettava, että henkilöstön osaamisen taso on riittävä turvallisen lääkehoidon toteuttamiseksi. Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) suosittelee THL:n oppaan käyttöä kaikissa sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä, joissa toteutetaan lääkehoitoa. Oppaan tarkoituksena on yhtenäistää laadukkaan lääkehoidon toteuttamisen periaatteet, selkeyttää lääkehoidon toteuttamiseen liittyvää vastuunjakoa ja määrittää vähimmäisvaatimukset, joiden tulee täyttyä kaikissa lääkehoitoa toteuttavissa yksiköissä. THL:n opas tukeutuu STM:n vuonna 2006 julkaiseman Turvallinen lääkehoito - oppaan keskeisiin linjauksiin ja sosiaali- ja terveysministeriön ohjaukseen. THL:n oppaan suositukset tulee huomioida HUS:ssa lääkehoitosuunnitelmia laadittaessa. Viranomaisvalvonta Erikoissairaanhoitolain (1989/1062) mukaan aluehallintovirastolle kuuluu erikoissairaanhoidon suunnittelu, ohjaus ja valvonta toimialueellaan. Aluehallintovirastot valvovat lääkehoitosuunnitelmien olemassaoloa. Lääkehoitosuunnitelmien täytäntöönpano kuuluu kuitenkin ensisijaisesti
HELSINGIN JA UUDENMAAN JOHTAJAYLILÄÄKÄRIN 8 / 2016 2 (6) HUS lääkehoitosuunnitelma omavalvonnan piiriin, mutta vakavissa laiminlyönneissä esimerkiksi kantelun pohjalta, pyytävät valvontaviranomaiset lisäselvityksiä ja voivat suorittaa myös tarkastuksia. Viranomaisvalvonnan lisäksi on hyvin tärkeää, että organisaatio tai toimintayksikkö itse tunnistaa ja arvioi toimintaansa liittyviä riskejä esimerkiksi vaaratapahtumailmoitusten perusteella ja tarkastelemalla säännöllisesti omia prosessejaan ja korjaa niissä havaittavia puutteita myös ennen mahdollisia virhetilanteita. Tässä johtajaylilääkärin (JYL) ohjeessa HUS:n organisaatiosta käytetään HUS suoritekäsikirjan 2016 määrittelyä, jonka mukaan HUS jakaantuu viiteen sairaanhoitoalueeseen, jotka ovat: Helsingin seudun yliopistollisen keskussairaalan (HYKS:n), Länsi-Uudenmaan, Lohjan, Hyvinkään ja Porvoon sairaanhoitoalueet. Sairaanhoitoalueet ovat itsenäisiä HUS:n tulosalueita. Kukin sairaanhoitoalue on organisoitunut tulosyksiköihin, joiden sisällä toimivat omat vastuualueet (klinikkaryhmä), vastuuyksikköryhmät (osastoryhmä) ja vastuuyksiköt. Vastuualueorganisaation alaisena ja organisatorisesti rinnakkaisena toimivat klinikat ja osastoryhmät. HUS:ia koskevan ohjeen lääkehoitosuunnitelman laatimisesta hyväksyy HUS lääkeneuvottelukunta. Lääkeneuvottelukunta hyväksyy myös HYKS:n tulosyksiköiden lääkehoitosuunnitelmat ja Länsi-Uudenmaan, Lohjan, Hyvinkään sekä Porvoon sairaanhoitoalueiden lääkehoitosuunnitelmat, jotka se arvioi ja tarkistaa vuosittain. Lääkeneuvottelukunnalla on oikeus tarvittaessa esittää lisävaatimuksia näille lääkehoitosuunnitelmille. Tämä JYL ohje koskee myös sairaanhoidollisia liikelaitoksia, kuten HUS- Kuvantaminen, niiltä osin kuin niissä toteutetaan lääkehoitoa. HUS lääkeneuvottelukunta hyväksyy liikelaitoksen lääkehoitosuunnitelman. 1 HUS lääkehoitosuunnitelman malli HUS:ssa kaikkien tahojen tulee käyttää HUS lääkeneuvottelukunnan toimesta laadittua lääkehoitosuunnitelman lomakepohjaa, joka on tämän johtajaylilääkärin ohjeen liitteenä (liite 1). Toisena liitteenä olevan Hyvinkään sairaanhoitoalueen lääkehoitosuunnitelman tarkoitus on toimia käytännön esimerkkinä ja havainnollistaa sitä, millaisia asioita tulee huomioida, kun HYKS:n tulosyksiköissä ja Länsi-Uudenmaan, Lohjan, Hyvinkään sekä Porvoon sairaanhoitoalueilla sekä HUS:n vastuuyksiköissä ja mahdollisesti liikelaitoksissa sovelletaan lomakepohjaa omia lääkehoitosuunnitelmia päivitettäessä (liite 2).
HELSINGIN JA UUDENMAAN JOHTAJAYLILÄÄKÄRIN 8 / 2016 3 (6) HUS lääkeneuvottelukunta ja HUS-Apteekki tarkistavat vuosittain yhdessä onko HUS lääkehoitosuunnitelman lomakepohjaan lisättävää tai muutettavaa esimerkiksi lainsäädännön tai HUS:n ohjeiden muutosten seurauksena ja konsultoivat tässä tarkistustyössä HUS:n Hoitohenkilöstön lääkehoidon ohjausryhmää ja HUS potilasturvallisuuden ohjausryhmää. Kun HYKS:n tulosyksiköissä ja Länsi-Uudenmaan, Lohjan, Hyvinkään sekä Porvoon sairaanhoitoalueilla ja HUS:n liikelaitoksissa sekä vastuuyksiköissä päivitetään lääkehoitosuunnitelmia, tulee käyttää viimeisintä lääkeneuvottelukunnan ja apteekin tarkistamaa lomakepohjaa, joka on päivitettynä HUS intranetissa JYL-ohjeen liitteenä. 2 Toimintayksikön (sairaanhoitoalue, tulosyksikkö, liikelaitos) lääkehoitosuunnitelma Terveydenhuollon toimintayksikkö määritellään laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (1992/785, 4 ) ja se voi olla esimerkiksi sairaanhoitoalue tai sairaala. Työyksiköllä tarkoitetaan terveydenhuollon toimintayksikön yksittäistä työyksikköä, esimerkiksi poliklinikoita ja osastoja tai ensihoitoa. Tässä JYL ohjeessa työyksiköstä käytetään termiä vastuuyksikkö. Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä johto kantaa kokonaisvastuun turvallisen lääkehoidon toteutumisesta ja edellytyksistä yksiköissään. Lääkehoitosuunnitelman laatimisen organisoinnista, toteuttamisesta ja seurannasta vastaa sairaanhoitoalueella sairaanhoitoalueen johtaja, tulosyksikössä toimialajohtaja ja liikelaitoksessa toimitusjohtaja. Lääkehoidon kokonaisuudesta vastaa toimintayksikön terveydenhuollosta tai lääketieteellisestä toiminnasta vastaava lääkäri, joka hyväksyy myös toimintayksikön lääkehoitosuunnitelman. Toimintayksikön, samoin kuin vastuuyksikön, lääkehoitosuunnitelma tulee tarkistaa vähintään kerran vuodessa, ja se on päivitettävä aina säädösten, toiminnan tai olosuhteiden muuttuessa. Toimintayksikön lääkehoitosuunnitelma on lähtökohtana laadittaessa vastuuyksikkökohtaista lääkehoitosuunnitelmaa. Sekä toimintayksikön että vastuuyksikön lääkehoitosuunnitelmat tulee laatia käyttäen HUS lääkehoitosuunnitelman lomakepohjaa. Sairaanhoitoalueen lääkehoitosuunnitelman laatimiseen tulee sairaanhoitoalueen johdon ja lääketieteellisestä toiminnasta vastaavan lääkärin lisäksi osallistua hoitotyöstä vastaava johtava ylihoitaja, farmasian asiantuntija lääkehuollon edustajana sekä lääkehoitoa toteuttavan henkilöstön edustaja(t). HYKS:n tulosyksikössä tulosyksikön johtajan tulee lääkehoitosuunnitelman vastuuhenkilönä nimetä lääkehoitosuunnitelman valmistelutyöryhmä, johon kuuluvat lääketieteen edustaja(t), hoitotyön edustaja(t) sekä farmasian asiantuntija. Sairaanhoidollisessa liikelaitoksessa tulisi johtavan ylilääkärin osallistua lääkehoitosuunnitelman laatimiseen.
HELSINGIN JA UUDENMAAN JOHTAJAYLILÄÄKÄRIN 8 / 2016 4 (6) HUS lääkehoitosuunnitelmien toteuttamisen vastuunjako HUS lääkeneuvottelukunta Valvoo kuntayhtymän osalta suunnitelman toteutumista. Yhtymähallinto Johtajaylilääkärin ohje. Hyväksyy HYKS:n tulosyksiköiden ja Länsi-Uudenmaan, Lohjan, Hyvinkään sekä Porvoon sairaanhoitoalueiden ja sairaanhoidollisten liikelaitosten lääkehoitosuunnitelmat. Sairaanhoitoalue (tulosalue) Tulosyksikkö Vastaa omalla alueellaan yleissuunnitelman laatimisesta ja toteuttamisesta sekä raportoinnista lääkeneuvottelukunnalle. Vastaa tulosyksikön vastuuyksikkökohtaisten suunnitelmien laatimisen tasosta ja toteuttamisesta. Lisäksi HYKS:n tulosyksiköt laativat omat suunnitelmansa ja raportoivat lääkeneuvottelukunnalle. Vastuuyksikkö Laatii ja toteuttaa vastuuyksikkökohtaisen suunnitelman. Sairaanhoidollinen liikelaitos Laatii ja toteuttaa lääkehoitosuunnitelman ja raportoi siitä lääkeneuvottelukunnalle. HUS:ssa toimintayksikön lääkehoitosuunnitelman tulee sisältää vähintään seuraavat asiat: lääkehoitoon liittyvien riskien tunnistaminen ja niihin varautuminen* - turvalliseen lääkehoitoon perehdyttäminen* - henkilöstön vastuut, velvollisuudet ja työnjako* - lääkehuollon järjestäminen* - lääkehoidon toteuttaminen ja siihen liittyvät lupakäytännöt* - opiskelija lääkehoidon toteuttajana* - lääkehoidon vaaratapahtumissa toimiminen* - potilaan ja omaisten ohjaus ja neuvonta** - dokumentointi ja tiedonkulku* - seuranta- ja palautejärjestelmät* - lääkehoidon osaamisvaatimukset, osaamisen varmistaminen ja ylläpito - lääkehoidon vaikutusten arviointi. Lääkehoitosuunnitelmaa tehtäessä tulee huomioida THL:n Turvallinen lääkehoito oppaassa olevat lisätiedot ja suositukset. velvoittava normi: *STM asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta 341/2011 ** Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992/785, 4
HELSINGIN JA UUDENMAAN JOHTAJAYLILÄÄKÄRIN 8 / 2016 5 (6) 3 Vastuuyksikön (poliklinikka, osasto, ensihoito tai vastaava) lääkehoitosuunnitelma Vastuuyksiköiden esimiehet (osastonylilääkäri ja osastonhoitaja) vastaavat siitä, että vastuuyksikössä on tulosyksikön tai sairaanhoitoalueen lääkehoitosuunnitelman pohjalta laadittu ja sen kanssa linjassa oleva lääkehoitosuunnitelma, joka soveltuu omaan yksikköön ja sen lääkehoidon riskeihin ja vastaavat sen ajantasaisuudesta ja päivityksestä. Vastuuyksikön lääkehoitosuunnitelma on tarkistettava vähintään kerran vuodessa. Osastonylilääkärin ja osastonhoitajan tulee lääkehoitosuunnitelman vastuuhenkilöinä nimetä moniammatillinen lääkehoitosuunnitelman valmistelutyöryhmä, jossa on päivittäin lääkehoitoa toteuttavan henkilöstön edustajia (lääketieteen edustajat eri erikoisaloilta, hoitotyön edustaja(t) sekä mahdollisuuksien mukaan farmasian asiantuntija). Lääkehoitoon liittyvästä työnjaosta, tehtävistä ja yhteistyöstä päättävät nimetyt vastuuyksikön lääkehoidosta vastaavat henkilöt. Vastuuyksikön lääkehoitosuunnitelmassa määritellään työntekijöiden lääkehoidon osaamisvaatimukset ja osaamista arvioidaan, ylläpidetään ja kehitetään säännöllisesti. Kukin vastuuyksikkö määrittelee omasta toiminnastaan käsin, mitkä ammattiryhmät ovat oikeutettuja toteuttamaan lääkehoitoa, minkälaista koulutusta toteuttamisluvat edellyttävät ja miten osaaminen todennetaan ja miten sitä valvotaan. Osaamisvaatimukset ja lupakäytännöt tulee kuvata myös vastuuyksikkökohtaisesti. Henkilöt, joilla on oikeus myöntää/allekirjoittaa iv-luvat ja nimikesuojattujen terveydenhuollon ammattihenkilöiden lääkehoitoluvat, nimetään vastuuyksiköittäin lääkehoitosuunnitelmassa. Näytöistä, todistuksista ja luvista ks. tarkemmin johtajaylilääkärin ohje Lääkehoidon toteuttamisen edellyttämä osaaminen ja lupakäytännöt HUS:ssa. Henkilöstörakenteen tulee olla työyksikön vaativuustason ja siellä toteutettavan lääkehoidon erityispiirteiden mukainen, jotta jokaisessa työvuorossa on mahdollista toteuttaa lääkehoitoa turvallisesti (Terveydenhuoltolaki, 4 ) myös lomien ja sairauspoissaolojen aikana. Lääkehoitosuunnitelmassa kuvataan työyksikön tunnistetut ja potentiaaliset lääkehoidon riskit ja suunnitelma niihin varautumisesta sekä poikkeamien ja vaaratilanteiden käsittelytavat ja seuranta. Ks. myös johtajaylilääkärin ohje 3/2013 Potilasturvallisuutta parantavien toimintatapojen noudattaminen. Uudet työntekijät ja opiskelijat perehdytetään lääkehoitosuunnitelmaan heti työsuhteen tai harjoittelujakson alkaessa. Työntekijöiden vastuulla on toimia lääkehoitosuunnitelman mukaisesti. Vastuuyksikön lääkehoitosuunnitelman tulee olla mahdollisimman konkreettinen, jotta sitä voidaan hyödyntää uusien työntekijöiden ja opiskelijoiden lääkehoidon perehdytyksessä.
HELSINGIN JA UUDENMAAN JOHTAJAYLILÄÄKÄRIN 8 / 2016 6 (6) 4 Voimaantulo Tämä ohje tulee voimaan välittömästi. Markku Mäkijärvi johtajaylilääkäri LIITTEET - HUS lääkehoitosuunnitelman malli Hyvinkään sairaanhoitoalueen lääkehoitosuunnitelma Viitteet Turvallinen lääkehoito. Opas lääkehoitosuunnitelman tekemiseen sosiaali- ja terveydenhuollossa. Ohjaus 14/2015. THL STM asetus laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta laadittavasta suunnitelmasta 341/2011 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992/785, 4 Erikoissairaanhoitolaki 1.12.1989/1062 STM asetus lääkkeen määräämisestä 2.12.2010/1088, 8 Terveydenhuoltolaki, 4 Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785 Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 30.3.2009/298